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Full text of "Nouveau traité de chirurgie clinique et opératoire"

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n.LE DENTU ET P.DELBET 



NOUVEAU TRAITÉ de CHIRURGIE 



CORPS THYROÏDE 
GOITRES 

CnHCERS THYROÏDIENS 



H) 



XX 



CORPS thyroïde 

MYXOEDÈMES, THYROIDITES ET STRL MITES 

GOITRES 

CANCERS THYROÏDIENS 



COLLABORATEURS 



ALBARRAN (J.), professeur à la Faculté de médecine, chirurgien de l'hôpital Necker. 

ARROU ( J.), chirurgien de l'hôpital Hérold (Enfants-Malades). 

AUVRAY, professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien des hôpitaux. 

BÉRARD (Léon), professeur agrégé à la Faculté de médecine de Lyon, chirurgien des 
hôpitaux de Lyon. 

BRODIER (H.), ancien chef de clinique chirurgicale à la Faculté de médecine de Paris. 

CAHIER (L.), médecin principal de l'armée, professeur agrégé au Val-de-Grâce. 

CASTEX (A.), chargé du cours de laryngologie, otologie et rhinolofrie à la Faculté de 
médecine de Paris. 

CHEVASSU (Maurice), prosecteur à la Faculté de médecine de Paris. 

CUNÉO (B.), professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien des hôpitaux de 
Paris. 

DELBET (Pierre), professeur agrégé à la Facuiié de médecine, chirurgien de l'hôpital 
Laënnec 

DUJARIER (Charles), chirurgien des hôpitaux de Paris. 

DUVAL (Pierre), professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien des hôpitaux. 

FAURE (J.-E.), professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien de l'hôpital 
Cochin. 

GANGOLPHE (Michel), professeur agrégé à la Faculté de médecine de Lyon, chirur- 
gien de l'Hôtel-Dieu. 

GUINARD (Aimé), chirurgien de l'Hôtel-Dieu. 

JABOULAY (M.), professeur de clinique chirurgicale à la Faculté de médecine de 
Lyon, chirurgien de l'Hôtel-Dieu. 

LAUNAY (Paul), chirurgien des hôpitaux de Paris. 

LEGUEU (Félix), professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien de l'hôpital 
Tenon. 

LUBET-BARBON (F.), ancien interne des hôpitaux de Paris. 

MAUCLAIRE (Pl.), professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien de la Maison 
municipale de santé. 

MORESTIN (H.), professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien de la Maison 
municipale de santé. 

OMBRÉDANNE (L.), professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, chirurgien 
des hôpitaux de Paris. 

PATEL (Maurice), professeur agrégé à la Faculté de médecine^de Lyon. 

RIEFFEL (H.), professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, chirurgien des 
hôpitaux, chef des travaux anatomiques. 

SCHWARTZ (Anselme), ancien prosecteur, chef de clinique chirurgicale à la Faculté 
de médecine. 

SEBILEAU (P.), professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien de l'hôpital 
Lariboisière, directeur des travaux anatomiques. 

SOULIGOUX (Ch.), chirurgien des hôpitaux de Paris. 

TERSON (Albert), ancien chef de clinique ophtalmologique de la Faculté de méde- 
cine. 

VEAU (Victor), chirurgien des hôpitaux de Paris. 

VILLAR (Francis), professeur à la Faculté de médecine de Bordeaux, chirurgien 
des hôpitaux. 



913-i-06. — CuRBEii.. InipriiiieiiL- I.d. Crété. 



NOUVEAU TRAITE DE CHIRURGIE 

Publié eh fascicules 

sous LA DIRECTION DE 

A. LE DENTU PIERRE DELBET 

Professeur de clinique chirurgicale à la Faculté Professeur agrégé k la Faculté de médecine, 

de médecine. Chirurgien 

Chirurgien de IHôtel-Dieu. de l'hôpital Laënnec. 



CORPS thyroïde 

YXŒDÈMES, THYROÏDITES ET STRIMITES 

GOITRES 

(:am:p.hs thyroïdiens 

PAR 

Léon BÉRARD 

rROFESSElR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE LVOX. 
CHIRLR(;iEN DES HÔPITAUX. 



Avec 112 figures intercalées dans le texte 



PARIS 
LIBRAIRIE J.-B. BAILLIÈRE et FILS 

19, Rue Hauteleuille, près du Boulevard Saint-Germain 

1908 

Tous droits réservés. 



Digitized by the Internet Archive 

in 2010 with funding from 

University of Ottawa 



http://www.archive.org/details/nouveautraitde20lede 



NOUVEAU TRAITÉ DE CHIRURGIE 

PUBLIÉ SOUS LA DIRECTION DE 

MM. A. LE DENTU et PIERRE DELBET 



CORPS thyroïde 



M. LÉON BÉRARD, 

Professeur agrégé à la Faculté de Médecine de Lyon 
Clùriirgien des hôpitaux. 



I. — DONNÉES GÉNÉRALES. 

L'exposé de quelques notions anatomiques et physiologiques est 
indispensable, comme introduction à la pathologie thyroïdienne. Si 
la description macroscopique delà glande thyroïde principale, encore 
appelée le corps thyroïde, se trouve suffisamment claire et précise 
dans les traités classiques (I), il nen est pas de même pour l'embryo- 
logie, Ihistologie et la physiologie soit de la glande principale, soit 
des glandes accessoires, soit des glandules paratiu/roïdes, dont l'en- 
semble constitue le système thyroïdien. 

A propos de ces divers organes et de leurs fonctions, des acqui- 
sitions récentes ont modifié suffisamment les données anciennes pour 
que le lecteur doive souhaiter de les trouver indiquées ici en un 
tableau succinct. 

DÉVELOPPEMENT DU SYSTÈME THYROÏDIEN. —L'examen d'une 
coupe frontale et verticale d'embryon, après la deuxième semaine, 
montre sur les côtés de l'extrémité céphalique quatre bourrelets 
saillants ou arcs branchiaux, superposés et séparés les uns 'des autres 
par les sillons branchiaux. Ces arcs symétriques s'avancent d'arrière 

(1) Vov.Tbstut, Traité d'anatomie humaine, 4« édit., t. IV, p. 485. — Poirier, id., 

t. IV, p. 566. SoBOTTA, Atlas d'anatomie descriptive, édition française par A. Des- 

jârdin, Paris, 1906, t. II, p. 299, 361 et suiv., pi. XXXVI et XXXVII. 

Chirurgie. XX. ^ 



2 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

en avant et de dehors en dedans, à la rencontre de leurs homologues, 
mais avec un mouvement plus rapide pour le premier arc : la soudure 
des suivants sefTectue successivement de haut en bas. Si bien que, 
lorsqu'on étudie par sa face pharyngée la paroi cervicale antérieure, 
on voit entre les deuxième, troisième et quatrième arcs un espace 
triangulaire, dont le sommet antérieur répond à la symphyse maxil- 
laire, et dont la base postérieure se trouve au voisinage du cœur; 
c'est le champ inésohranchial de His(r. 

Au sommet du triangle apparaît une saillie médiane, le liibercu- 
liim impar de His, premier rudiment de la pointe et du corps de la 
langue. Un peu en arrière et au-dessous, se dessine une autre saillie, 
suivant un V ouvert en avant : c'est le tubercule laryngé ou furcula 
de His, origine du larynx et de la base de la langue. Les deux tuber- 
cules savancent peu à peu à la rencontre l'un de l'autre, puis se sou- 
dent, d'abord latéralement, en gagnant progressivement la ligne 
médiane : entre eux subsiste un cul-de-sac médian, qui s'approfondit 
peu à peu, pour donner le ca«o/ thyrolingual ou cluctus thyreoglossus 
de His. Tandis que l'extrémité supérieure de ce canal reste ouverte 
à la surface de la langue, au niveau du foramen cœcum, qui occupera 
plus tard la pointe du V lingual, lextrémité inférieure s'allonge, se 
bifurque et constitue par ses bourgeons un organe glandulaire, qui 
deviendra la portion moyenne de la glande thyroïde. 

D'ordinaire, cette évagination thyroïdienne perd vite sa lumière et 
se transforme en un cordon épithélial plein. Puis ce tractus se frag- 
mente en deux tronçons, l'un supérieur et l'autre inférieur : cette 
division a lieu dans la région de l'os hyoïde, mais avant l'apparition 
de celui-ci. A la fin de la cinquième semaine, l'os hyoïde se montre 
commeune masse cartilagineuse, interposée entre les deux segments 
du tractus thyréoglosse (His) (2), au niveau de l'angle très obtus 
ouvert en arrière, que dessinent ces segments : le segment supérieur 
s'étend alors du foramen cœcum au bord supérieur de l'os, sur lequel 
il s'étale; le segment inférieur, ou thyroïdien, est fixé à la face postéro- 
inférieure de l'hyoïde. Beaucoup plus rarement, le tractus thyréo- 
glosse reste continu et sans interruption : dans ce cas, il passe 
derrière l'os hyoïde (fig. 1). 

Habituellement, le tractus thyréoglosse forme l'isthme et la portion 
attenante des lobes thyroïdiens, en se bifurquant au-devant du larynx. 
La pyramide de Lalouette s'implante à angle droit sur l'isthme. Mais 
la bifurcation peut se faire dès le fond du foramen cœcum, ce qui 
donnera deux pyramides indépendantes, implantées sur un isthme 
unique, ou deux pyramides indépendantes, en continuité chacune avec 
un lobe thyroïdien, sans isthme. On a même vu l'une des bifurcations 

(1) His, Anatomie der menschlichen Embryonen. Bd. III, p. 97-102, Leipzig, 1885. 

(2) His, Der Tractus thyreoglossus und seine Beziehungen zum Zungenbein 
(Arch. f. Anat. und^EntwickeL, 1891, p. 26, 32). 




DÉVELOPPEMENT DU SYSTÈME THYROÏDIEX. 3 

donner toute la glande, lautre persistant comme un kyste mucoïde 
à éphithélium cylindrique, relié par son pédicule au foramen reeciim 
et étalé au-devant de la 
trachée (Marshall, Fre- 
det et Chevassu). 

A côté de cette ébau- 
che médiane du système 
thyroïdien, les embryo- 
logistes ont signalé des 
ébauches latérales, pro- 
venant du troisième et 
du quatrième arc bran- 
chial. Aujourd'hui en- 
core, ils ne sont pas 
daccord sur la part que 
prennent ces ébauches 
latérales à la formation 
de la glande principale, 
des glandes parathyroï- 
diennes, des glandules 
accessoires et du thy- 
mus. 

Pour Prenant (1), les 
ébauches latérales supé- 
rieures, fournies par le troisième sillon branchial, donnent un 
ticule ventral qui produirait 
le thymus, et un diverticule 
dorsal qui serait l'origine de 
la glandule carotidienne. En 
même temps, du troisième 
sillon proviendraient les glan- 
des parathijro'ides externes 
ou thymiques, que l'on trouve 
après la naissance au voisi- 
nage du lobe latéral, vers son 
pôle inférieur (fig. 2). 

Les ébauches latérales in- 
férieures ont une destination 
également discutée. Pour Pre- 
nant, les bourgeons prove- 
nant de la partie ventrale 
du quatrième sillon donnent 
à la fois une portion des lobes 



Fig. 1. — Développement du tractus thyréoglosse, 
d'après His. — 1, cavité stomodéale ; 2, tuberculum 
impar (portion antérieure de la langue); 3, foramen 
csecum; 4, pharynx; 3, cavité laryngotrachéale ; 
6, os hyoïde, interrompant la continuité du tractus 
thyréoglosse ; 7 , portion sus-hyoïdienne du tractus thy- 
réoglosse ; 1', portion sous-hyoïdienne du tractus, avec 
son renflement thyroïdien médian ; 8-9, thymus. 




Fig. 2. — 1, tuberculum impar; 2, tractus 
thyréoglosse; 3, thyroïde médiane; 4, glan- 
dule thymique ou parathyroïde externe ; 
5, thymus; 6, glandule thyroïdienne ou para- 
thyroïde interne ; 7, thyroïde latérale 
(d'après Tourneux et Testut.) 



(1) Prenant, Contribution à l'étude du développement du thymus, de la glande 
thyroïde, etc. (La cellule, 1894). 



4 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

ihqro'idiens latéraux et les glandes paralhijro'ides internes, qui che- 
minent côte à côte, pour s'accoler définitivement, parfois avec péné- 
tration de la parathyroïde dans la thyroïde. Pour Benjamins (1), Tour- 
neux et Verdun, les parathyroïdes émanent toutes de la partie dorsale 
du quatrième sillon, qui ne fournirait rien à la glande principale. 

De même, Bum, Nicolas, pensent que la thyroïde provient uni- 
quement, et en totalité, de son ébauche médiane, et que les bourgeons 
des troisième et quatrième sillons aboutissent, les ventraux à la for- 
mation du thvmus, les dorsaux à la formation des parathyroïdes. 

Quoi qu'il en soit de ces subtilités embryologiques, ce que le 
chiruro-ien doit retenir, c'est que tous les organes cervicaux, prove- 
nant des sillons branchiaux, sont à leur origine étroitement accolés 
les uns aux autres et émanent d'éléments identiques. Il ne faut donc 
pas s'étonner si l'on rencontre des amas épithéliaux thyroïdiens épars 
sur tout le territoire du champs méso-branchial et des sillons bran- 
chiaux, c'est-à-dire dans la région qui sétend du plancher de la 
bouche, du pharynx et de l'oreille moyenne en haut, jusqu'à la base 
du péricarde, en bas. 

STRUCTURE DE LA GLANDE THYROÏDE ET DES PARATHY- 
ROÏDES. — Le système thyroïdien présente les variations les plus con- 
sidérables, non seulement d'un sujet à un autre, mais encore d'une 
période de l'existence à l'autre. Rudimentaire chez l'enfant, où, à dix- 
huit mois, son poids moyen n'excède pas 2 ou 3 grammes, il se déve- 
loppe et se perfectionne surtout activement dans la seconde enfance 
et à la puberté, pour atteindre le poids moyen de 15 grammes 
chez l'adulte ; il régresse à l'approche de la vieillesse. 

Glande principale. — Des trois portions de la glande principale, 
isthme et lobes latéraux, c'est l'isthme qui offre les aspects les plus 
chano-eants, depuis une simple languette jetée entre les deux lobes, 
au-devant du premier anneau de la trachée, jusqu'à un véritable lobe 
mouen qui absorbe à lui tout seul presque toute la glande et qui 
envoie vers l'os hyoïde la pyramide de Lalouette. 

Étroitement fixée à la trachée et au larynx par des ligaments 
médians et latéraux, ainsi que parles feuillets émanés de l'aponévrose 
cervicale moyenne, la glande thyroïde est enfermée dans une capsule 
propre, sur laquelle court un lacis veineux toujours très développé. A 
travers cette capsule, elle apparaît avec une coloration brun rougeâtre 
plus ou moins foncée, suivant que la circulation est plus ou moins 
active à son intérieur. De même la tranche de section, grenue et 

(1) GuiARD, Étude sur la glande thyroïde dans la série des Vertébrés, Thèse de Paris, 

lg96. TouRNEUx et Verdun, Sur les premiers développements de la thyroïde, 

du thymus, des parathyroïdes chez l'homme {Journal de l'anat. et de la physioL, 1897, 

p. 33). Herrenschmidt, Carcinomes pavimenteux du corps thyroïde. Interprétation 

par la théorie des tumeurs d'origine basale, Thèse de Paris, 1903-1904. 



STRUCTURE DE LA GLANDE THYROÏDE 5 

poisseuse, a une coloration orangée, chamois ou brunâtre, suivant 
Tétat oongestif et lactivité fonctionnelle de la glande au moment ou 

on Ta examinée. 

Wôlfler (1) le premier a décrit, dans la glande principale, deux zones 
distincte^ bien visibles sur une tranche de section frontale, dans la 
thyroïde du fœtus à terme et de lenfant : la zone corlicale et la zone 
médullaire. La zone médullaire est la première en date ; elle est 
constituée dabord chez le fœtus par des amas de cellules épitheliales 
pleins entre lesquels circulent des capillaires embryonnaires, réduit 
à leur endothélium. Plus tard, de plus gros vaisseaux pénètrent cet 
amas, allongés en cvlindres bourgeonnants ; ils s'orientent autour des 
follicules, en les encerclant de rameaux méridiens et équatoriaux. 
Alors peu'à peu la zone corticale se difl'érencie : au moment de la nais- 
sance, elle apparaît séparée de la zone médullaire par une bande plus 
ou moins épaisse de tissu conjonctif, dans laquelle les vaisseaux san- 
guins et lymphatiques se ramifient. 

Tandis que la plupart des follicules évoluent vers la disposition 
vésiculeuse que nous étudierons plus loin, certains amas cellulaires 
gardent leur type fœtal, avec de gros noyaux entourés d un mince 
protoplasma, au milieu de capillaires rudimentaires. Surtout 
abondants dans la zone corlicale, ces amas épithéliaiix résiduels se 
trouvent parfois aussi dans la zone médullaire: on les y voit, iso es 
ou groupés en floccules sans bordure basale : et on risquerait de les 
confondre avec des amas de cellules conjonctives jeunes, si on ne 
tenait pas compte de leurs réactions colorantes, identiques à celles 
de répithélium thvroïdien. Ces amas, pour Wôlfler, sont de la plus 
haute importance, car ils fournissent par leur multiplication, a un 
moment donné, toutes les tumeurs appelées adénomes iœlaux et 
nombre d'autres goitres (fig. 3). • i t 

Anatomiquement et pathologiquement, les deux zones corticale et 
médullaire semblent jouir dune indépendance assez grande vis-à-vis 
lune de T autre : les tumeurs de lune n-englobent pas d'emblée les tissus 
de l'autre : bien plus, quand l'une est partiellement détruite par un 
processus inflammatoire ou néoplasique, fréquemment l'autre est le 
siège d une hypertrophie compensatrice. 

Chez l'enfant à la naissance, dans toute la glande, on reconnaît une 
lobulation très nette, avec une orientation générale des éléments 
épithéliaux autour des centres de ramifications vasculaires, d'où par- 
tent, avec les vaisseaux, des bandes conjonctives plus ou moins déliées, 
formant des séparations entre les lobules. Chez l'adulte, cette disposi- 
tion lobulée disparaît presque totalement : les vésicules, beaucoup 
plus grosses, contiennent beaucoup plus de substance colloïde et sont 
étroitement juxtaposées les unes aux autres (fig. 4). Chez le vieillard, 

(1) Wôlfler, Entwickelung und Bau des Kropfes, Berlin, 1883. 



6 LÉON ^BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

le lissu conjonctif reparaît de plus en plus dense, avec des fibres de 




Fig. 3. — Coupe de la zone corticale du corps thyroïde chez un fœtus à terme. — 
a, a, amas épithéliaux séparés des lobules /, /, par les travées conjonctives émanées 
de la capsule et des espaces périvasculaires. 

Dans ces amas épithéliaux, beaucoup d'éléments n'évolueront pas vers la vésicule 
adulte et constitueront des amas résiduels de Wôlfler. (Gross. : 75 diam.) 

plus en plus épaisses et des cellules fixes de plus en plus rares: les 







- -3 










-_1 



Fig. 4. — Coupe du corps thyroïde. — Dans le tissu conjonctif (1) sont disséminés 
des amas épithéliaux pleins (2), et tubulaires (3), limitant une cavité (4), remplie 
de substance colloïde. Les amas tubulaires répondent aux vésicules thyroïdiennes. 
(Gross. : 465 diam.) 

vésicules se réduisent peu à peu à des conglomérats de cellules atro- 
phiées, à petit noyau et à sécrétion rare. 



STRUCTURE DE LA GLAXDE THYROÏDE. 7 

Ces restrictions établies, on peut dire que le corps thyroïde est 
constitué essentiellement par des follicules ou vésicules, sphériques 
et tubulés, de 10 à 100 a de diamètre, groupés en petits amas ou 
lobules, que séparent des vaisseaux sanguins et lymphatiques, avec 
de minces cloisons conjonctives, émanées de la capsule propre. 

Sur une coupe passant par leur centre, les vésicules apparaissent 
comme des cercles bordés par une mince basale I\ sur laquelle repose 
une seule assise de cellules épithéliales et qui contiennent une quan- 
tité variable de substance colloïde. Chez l'enfant et à létat de repos 
de la glande, les cellules sont cubiques, assezhautes : l'acinus, vu dans 
son ensemble, ressemble à une sphère cellulaire pleine. 

LangendorlT avait admis d'abord dans la vésicule deux types de 
cellules distincts : les plus nombreuses, claires, pauvres en granula- 
tions, étaient appelées cellules principales, par opposition aux cellules 
colloïdes, plus foncées, granuleuses, que Ton voyait çà et là entre elles. 
Anderson et Galeotti ont poursuivi plus loin celte division : pour eux, 
parmi les granulations des cellules, les unes chromophobes doivent 
fournir la substance colloïde. les autres chromophiles donnent le fer- 
ment thyroïdien. M. Renaut a montré ['1\ qu'il est hasardeux de pré- 
tendre à tant de précision; en effet, dans la vésicule au repos, on peut, 
à laide d'artifices de préparation, mettre en évidence un seul des 
types ou les deux types de cellules, en partant des mêmes éléments. 
De même, W'anner (3) a prouvé que l'anémie expérimentale de la 
glande transformait les cellules principales en cellules colloïdes ; il 
n'y a donc pas deux espèces cellulaires dilïérentes, mais seulement des 
aspects et des états différents d'une seule et même espèce de cellule. 

Le centre de la vésicule est occupé par la substance colloïde, que 
Téosine colore en rose et le pricrocarmin en jaune d'or : à mesure 
qu'elle s'accumule dans la lumière de l'élément, elle refoule et tasse 
progressivement les cellules de bordure, jusqu'à les réduire à l'épai- 
seurde leur noyau, qui n'apparaît plus entouré que d'une mince couche 
de protoplasma. Chez l'adulte, et dans une glande en état de sécrétion 
très active, les vésicules peuventacquérir des dimensions dix et quinze 
fois plus considérables que celles de l'enfant. En même temps que la 
vésicule se distend par l'accumulation à son intérieur des produits de 
sécrétion, les cellules, d'abord claires, deviennent déplus en plus gra- 
nuleuses ; certaines desquament et tombent dans la flaque colloïde 
centrale. 

Lorsque la vésicule est trop distendue, elle laisse échapper au 
dehors la substance colloïde, qui passe dans les capillaires lympha- 
tiques, accolés au pied des éléments sécréteurs. 

Glandules parathyroïdes. — Signalés pour la première fois par 

(1) L'existence de la basale n'est même pas admise par tous les histologistes. 

(2) Traité d'histologie, t. II, art. «Corps thyroïde». 

(3) Wax.ner, Archiv. de Virchow, 1899. 



8 LEON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

Sandstrom, en 1880, et dénommés depuis glandiiles paralhyroïdes, 
par Gley, Cristiani, Vassale, Prenant, ces petits organes, qui ne 
dépassent pas les dimensions d'un grain de blé ou d'un pois, chez 
Thomme et chez les grands mammifères, sont disposés par paires, de 
chaque côté de la trachée, au noml>re de quatre, plus rarement de six 
ou de huit (1). 

Les parathyroïdes externes, ou glandules Ihijmiqiies de Prenant, sont 
situées, dans la plupart des cas, sur la face postérieure des lobes thy- 
roïdiens latéraux, plus près du pôle inférieur que du supérieur, soit 
immédiatement accolées à la capsule, soit séparées d'elle par une cer- 
taine épaisseur de tissu conjonctif. 

Les para thyroïdes internes, ou glandules thyroïdes de Prenant, sont 
placées d'ordinaire au contact même du lobe latéral, sur son bord 
interne, au voisinage plus ou moins immédiat de la trachée. 

Au point de vue de leur structure liistologique, les glandules para- 
thyroïdes sont toutes semblables les unes aux autres. Elles présentent 
à la coupe des cordons épilhéliaux plus denses que les follicules de la 
thyroïde, en connexion étroite comme eux avec les vaisseaux, mais 
surtout avec les capillaires sanguins. Les cellules sont plus petites que 
celles de la thyroïde ; elles semblent plus voisines de l'état embryon- 
naire, avec leur gros noyau arrondi et leur protoplasma peu 
abondant, clair ou chargé de granulations, dont quelques-unes se 
colorent par les réactifs comme les grains colloïdes. A côté de ces 
cordons pleins, on trouve aussi des vésicules: mais elles diffèrent de 
celles de la thyroïde par leurs cellules cylindriques ou prismatiques 
et par leur lumière très étroite : ces vésicules contiennent également 
une substance, qui a les réactions de la thyrocolloïde. Pour 
Sandstrom, il y a des rapports étroits, aussi bien dorigine que de 
fonctionnement et de suppléance possible, entre la thyroïde et les 
glandules. Gley, Jacoby, Kohn, au contraire, attribuent aux glandules 
une origine autonome et une évolution propre ; ce n'est pas l'avis de 
Kishi, de Saint-Vincent et Jolly. qui ont vu évoluer des parathyroïdes 
vers le type de la vésicule thyroïdienne adulte. 

D'après Pepere(2), toutes les cellules de la parathyroïde proviennent 
d'un même type épithélial à protoplasma daiv (cellules fondamentales ., 
sécrétant une substance hyaline, qui serait reprise par les lympha- 
tiques. Quelques-uns de ces éléments deviennent un peu plus consi- 
dérables et se chargent de fines granulations, colorées en rose vif par 
l'éosine; ce sont les cellules chromophiles, qui élaborent une substance 
colloïde très analogue à celle de la thyroïde et l'excrètent par les 
capillaires sanguins. 

(1) V. Verdun, Contribution à l'étude des dérivés branchiaux chez les Vertébrés 
supérieurs, Thèse de doctorat es sciences, Paris, 1898. 

(2) Pepere (de Pise), Les glandules parathyroïdes, Turin, 1906, in-4. C'est l'ouvrage 
le plus considérable et le plus complet, comme documents bibliographiques, sur les 
parathyroïdes. 



DONNÉES PHYSIOLOGIQUES. 9 

Il n'y a. en somme, soit au point de vue des types cellulaires, soit du 
fait des réactions colorantes, aucune caractéristique essentielle, qui 
puisse difîérencier absolument aujourd'hui les éléments de la thyroïde 
de ceux des parathyroïdes. C'est pourquoi on n'a pas pu encore, 
comme on l'a fait pour le rein et les capsules surrénales, distinguer 
nettement parmi les tumeurs thyroïdiennes celles qui proviennent de 
la glande principale et celles qui sont édifiées par les glandules : des 
tentatives dans ce sens ont pourtant été faites par Paoli et Pepere. 

DONNÉES PHYSIOLOGIQUES. — >< La glande thyroïde principale, 
développée primitivement comme une glande en grappe, a perdu 
secondairement ses conduits excréteurs : le tissu conjonctif, péné- 
trant entre les acini, les a entourés de toutes parts et s'est chargé de 
l'excrétion. Or, bien que la thyroïde soit une glande à sécrétion interne 
comme la surrénale, la cellule sécrétoire est construite sur le type de 
celle des glandes salivaires. Elle est bipolaire : la matière colloïde sort 
de la cellule par le point opposé à celui qui est en contact avec les vais- 
seaux; elle s'accumule dans une cavité, limitée parles cellules sécré- 
tantes. Cette cavité a embryologiquement la valeur d'un acinus : elle 
représente l'extrémité dilatée du canal épithélial qui a formé, en se 
ramifiant, lépithélium thyroïdien: elle dilTère de l'acinus en ce que 
le canal lui-même a disparu. La matière colloïde, pour sortir des 
vésicules, emprunte les canalicules lymphatiques; quand le cercle 
épithélial qui l'enfermait s'ouvre, elle se déverse dans les espaces 
conjonctifs et distend les lymphatiques, qui la conduisent dans le 
torrent circulatoire. » 

« La cellule a conservé ses deux pôles; son pôle sécrétoire est resté 
distinct de son pôle vasculaire... On doit penser que la sécrétion de 
la colloïde n'est pas la seule fonction thyroïdienne: à côté du produit 
qui remplit les vésicules, d'autres substances sécrétées doivent être 
reprises immédiatement par le sang; celles-là s'échappent par le 
pôle vasculaire de la cellule, pendant que la colloïde sort par le pôle 
sécrétoire : elles représenteraient ainsi la véritable sécrétion interne 
de la glande » (Garnier) (1). 

Ces produits ne nous sont pas encore tous connus; pourtant voici 
les notions déjà précieuses que nous avons acquises depuis quinze 
ans. 

Suc thyroïdien (2). — Les principes actifs contenus dans les 
glandes thyroïdes et parathyroïdes sont essentiellement des composés 
organiques iodés. On en a retiré aussi de l'arsenic (Gauthier), du brome 
(Baldi et du phosphore (Oswald). Quant aux ferments thyroïdiens 
soluhles enzymes , admis par nombre de physiologistes et de médecins 

(1) Marcel Garnier, Les sécrétions thyroïdiennes (Presse méd., 12 décembre 1906). 

(2) MoRAT et DoYON, Physiologie de la thyroïde et des parathyroïdes (in Traité 
de physiol., t. I, p, 463 et suiv., et Index bibliographique). 



10 LÉO^ BÉRARD. — CORPS THYROÏDE- 

avec Xotkine, on en discute encore lexistence; et on s'est demandé 
récemment si leur rôle n'était pas rempli simplement par Tiode à 
l'état colloïdal. 

La présence de Tiode dans la thyroïde fut démontrée par Bau- 
mann (l) (de Fribourg) (1895). Bien avant lui. elle avait été soupçonnée 
par les médecins qui, depuis Coindet et Maunoir, avaient appliqué 
au goitre le traitement iodé. 

L'iode ne se trouve pas dans la glande à létat lilu'e ou en combi- 
naison minérale: mais il est englobé dans une albumine composée, 
qu'Oswald avait appelée t/iyréoglobaline. La thyréoglobuline est en 
rapport avec la quantité de matière colloïde; elle peut représenter le 
quart ou la moitié du poids sec de l'organe. Par dédoublement de 
cette substance, Baumann obtint une albumine moins complexe et 
un composé organique iodé, qu'il appela thijro'iodine, ou iodolhyrine. 
La quantité de thyroïodine qui se trouve dans les glandes thyroïdes 
d'une même espèce animale varie d'un individu à l'autre, et les 
recherches de Baumann sur ce point ont révélé plusieurs faits fort 
curieux. En examinant les glandes thyroïdes d'individus qui avaient 
succombé dans les hôpitaux de Fribourg, de Hambourg et de Berlin, 
originaires de ces villes, ou les habitant, il a constaté que la richesse 
des glandes thyroïdes en thyroïodine ou en iode varie avec la localité. 
Ainsi, à Fribourg ! Suisse), où le goitre est fréquent et les glandes 
thyroïdes volumineuses, sur 26 glandes thyroïdes d'adultes, 7 ne 
contenaient que des traces d'iode, et la quantité moyenne d'iode par 
glande thyroïde était de 2 milligrammes; deux fois seulement, on 
trouva des glandes qui en contenaient plus de 4 milligrammes. 
Sur 27 glandes thyroïdes provenant d'habitants de Hambourg, 
10 contenaient plus de 4 milligrammes d'iode chacune, et la quantité 
movenne d'iode par glande thyroïde était de 3 milligrammes un quart. 
Enfin, dans 4 glandes thyroïdes d'adultes de Berlin, Baumann trouva 
des quantités d'iode allant de 5"s^3 à 8'"«,I. A Lyon, Monéry obtint 
comme moyenne de ses examens 4""*^', 5 par glande sèche (2). 

Cette influence du pays siu' la proportion de thyroïodine ou d'iode 
contenue dans les glandes thyroïdes ressort encore davantage, quand 
on examine les glandes thyroïdes des enfants. Ainsi, sur 17 enfants de 
Fribourg, âgés de unjour à sept ans, 5 fois l'iode a pu être décelé, 7 fois 
il n'y en avait que des traces, et 5 fois on trouva des quantités allant 
de 0"=,07 à 0™?,3. Par contre, chez 5 enfants de Hambourg, les 
fî-landes thvroïdes renfermaient constamment de l'iode dans la 
proportion de 0"^,10 à 0'"^,45 (Romme). 

L'âge semble execcer une certaine influence sur la quantité d'iode 

(1) Baumann, Ueber das normale Vorkommen des lods im Thierkôrper. Der Jod- 
gehalt der Schilddrûsen von Menschen und Thieren (in Zeitschnft /. physiol. Chemie, 
Bd. XXII, t. I). 

(2) Monéry, Recherches nouvelles sur la fonction iodée de la glande thyroïde, 
Thèse de Lyon, 1903. 



DONNÉES PHYSIOLOGIQUES. 11 

que renferme la glande thyroïde. Chez les enfants et les vieillards, on 
en trouve de très petites quantités; c'est surtout entre vingt-cinq et 
cinquante-cinq ans qu'on en trouve le plus. 

Les maladies de la glande ont eu général pour effet de diminuer la 
quantité d'iode dans la substance colloïde ; dans les goitres paren- 
chymateux notamment, Kocher a constaté cette diminution dans la 
proportion de 1 à et même à 10. De même, il y a beaucoup moins 
d'iode dans la thyroïde des crétins, des crétineux, et dans celle des 
enfants issus de mères cachectiques ou intoxiquées (Charrin). Par 
contre, chez les individus qui pendant la vie. ou avant Topération 
de leur goitre, avaient suivi un traitement ioduré iodure de potas- 
sium, teinture d'iode, iodoforme, etc.), la glande thyroïde renfermait 
des quantités d'iode vingt à trente fois plus considérables qu'à l'état 
normal. Ona pu ainsi provoquer artificiellement l'accumulation de la 
thyroïodine dans la glande thyroïde des animaux; et, chez un chien 
soumis pendant quelque temps à des frictions iodoformées sur la 
peau du ventre, Baumann trouva une glande thyroïde qui renfermait 
30 milligrammes diode (Romme:. 

Dans les glandules parathyroïdes, d'après Gley et Lafayette (1900), 
la quantité d'iode en combinaison est encore plus considérable. Pour 
Chenu et Morel (1904\ au contraire, la parathyroïde externe du chien 
contient quatre fois moins d'iode que la glande elle-même. 

A côté de la thyréoglobuline, Oswald avait signalé, dans la substance 
colloïde, une autre nucléoalbumine, contenant du phospore, la nucléo- 
protéide. D'après Kocher, la nucléoprotéide active par son phosphore 
le fonctionnement normal de la glande : et l'administration de phos- 
phore aux goitreux a pour effet de relever le taux de l'iode dans leur 
corps thyroïde (1 . 

Effets de l'ablation de la g-lande thyroïde. — On ne put avoir 
de notions précises sur l'action de ces divers produits de la sécrétion 
thyroïdienne qu'après une longue série d'expériences de laboratoire, 
inaugurées par Schiffen 1854-1856. Schiff pratiqua le premier l'abla- 
tion totale de la glande thyroïde chez le chien et le lapin. 

La suppression totale du corps thyroïde, avec conservation des 
glandules parathyroïdes ("2), provoque des troubles trophiques, com- 
patibles, le plus souvent, avec une survie très longue : plus l'animal 
opéré est jeune, plus les accidents sont précoces et accentués (Moussu, 
Horsley, Morat et Doyon). 

Chez les Jeunes animaux, on constate un arrêt de développement 
considérable, qui porte à la fois sur le squelette, sur les organes 

(1) Kocher, Communication sur le goitre (Congrès de la Société allemande de chi- 
rurgie, 1901). 

(2) Quelques précautions que Ton prenne, il est impossible expérimentalement de 
respecter complètement les glandules internes dans l'ablation de la glande principale ; 
mais on ménage facilement les glandules externes. 



12 LEON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

génitaux, sur lintelligence et qui presque toujours coïncide avec 
divers troubles trophiques. 

Le jeune éthyroïdé reste un nain (1) ; ses os cessent de croître aussi 
bien en hauteur qu'en largeur, ce qui lui donne un aspect trapu et 
comme tassé. Le cartilage de conjugaison, arrêté dans sa prolifération 
et dans son évolution vers le tissu osseux, renferme surtout des 
cellules vésiculeuses mal colorées : dans le nanisme thyroïdien, les 
diaphyses courtes et grêles ne se soudent que très tardivement et 
incomplètement aux épiphyses (Eiselsberg, Moussu). 

Les glandes génitales restent au stade infantile : les testicules, 
petits, ne descendent pas ou ne sécrètent pas ordinairement de 
spermatozoïdes; les ovaires sont atrophiques ou sclérokystiques. 
Comme conséquence, le larynx n'arrive pas à ses dimensions adultes: 
la voix, eunukoïde, reste faible et cassée. 

Les troubles psychiques sont constants : apathiques, mornes; les 
animaux éthyroïdés demeurent immobiles à l'endroit où on les pose; 
ils séjournent dans leurs ordures et souvent ne savent plus prendre 
la nourriture que l'on a placée à leur portée. Leurs mouvements 
deviennent de plus en plus lents et maladroits. 

Du côté des téguments, les altérations varient : tantôt la peau est 
rugueuse, ridée, comme flétrie, plaquée sur les plans profonds. Mais 
beaucoup plus souvent elle s'épaissit, en s'infdtrant d'un oedème dur 
et résistant, qui est dû à l'accumulation dune substance visqueuse, 
analogue à la mucine : d'où le nom àe myxœdème. Cette infdtration 
ne s'observe pas seulement dans le tissu cellulaire sous-cutané, mais 
aussi dans les muscles, dans les nerfs et dans le parenchyme de diffé- 
rents viscères. 

Les échanges respiratoires et les processus d'oxydation sont dimi- 
nués. Les sujets deviennent anémiques : souvent leur température 
baisse progressivement jusqu'à la mort. 

Tous ces troubles se développent lentement, progressivement, 
quelques semaines après l'ablation de la glande, pour aboutir à la 
cachexie et à l'inanition mortelles en quelques mois. Chez certains 
animaux, la chèvre, le lapin, le chat, les oiseaux, la cachexie est 
surtout atrophique. ('hez le chien, le porc, le myxœdème prédomine. 
Tous ces animaux résistent mal au froid et aux infections (Horsley, 
Charrinj. 

L'ablation de la thyroïde chez les animaux adultes entraine les 
mêmes troubles trophiques et psychiques, mais beaucoup moins 
accentués. 

Parfois même, cette ablation ne semble produire aucun résultat 
fâcheux, aucune perturbation fonctionnelle : c'est qu'il existait, à 
côté de la glande principale, des thyroïdes accessoires que l'expéri- 

(1) Denis, Influence de la glande thyroïde sur le développement du squelette, Thèse 
de Lyon, 1897. 



DONNÉES PHYSIOLOGIQUES. 13 

mentateur a respectées sans s'en douter et qui suppléent, en s'iiyper- 
Irophiant peu à peu. à lor^'ane extirpé. 

Eflfets de rablatioii des griandules parathyroïdes seules 
ou de l'appareil thyroïdien tout entier. — Les accidents provo- 
qués ainsi sont toujours très graves, à marche rapide, et mortels 
dans un bref délai (Gley, 1891). La tétanie, localisée ou généralisée, est 
le symptôme dominant. Elle survient par accès, avec des contrac- 
tures fibrillaires de certains muscles, ou des contractures globales de 
tout un groupe musculaire; parfois même, on observe de véritables 
crises épileptiformes, avec des paralysies persistantes, qui rendent 
la démarche raide, titubante et la station debout impossible (Gley, 
Moussu. BiedI, Adler, Kassowitz) il). 

Pendant les crises, la température s'élève brusquement et peut 
atteindre, chez certains animaux, jusqu'à 43 à 44*' (SchifT, Albertoni 
et Tizzoni. Gley. Moussu, Herzen . 

La respiration est courte, superficielle, accélérée, jusqu'à deux 
cents mouvements par minute (Gley) : le maximum de la dyspnée 
correspondant à peu près aux accès convulsifs. En même temps, le 
pouls devient tumultueux, parfois si précipité qu'il est incomptable. 

La soif est vive, la mastication et la déglutition difficiles. Il y a du 
ptyalisme sanglant, des vomissements mucobilieux, de la diarrhée 
fétide et sanguinolente. 

Les signes d'intoxication sont complétés par du prurit, par de 
l'hyperesthésie, qui, au moindre contact, occasionne des cris, de 
l'agitation, des contractures. 

Dans l'intervalle des crises, les animaux somnolent. 

Les urines sont rares ; souvent elles contiennent de lalbumine. 
Leur toxicité, variable, augmente toujours a})rès les crises épilep- 
tiformes. 

Le sang renferme moins de globules rouges ; par contre, les polynu- 
cléaires augmentent de nombre. 

On a signalé des lésions valvulaires du cœur, de la congestion aiguë, 
et, quand les accidents se prolongent, de la dégénérescence granulo- 
graisseuse des épilhéliums du rein et du foie. 

Les accidents, brusques ou progressifs, débutent en général vingt- 
quatre heures après l'opération. La mort survient d'ordinaire, au 
cours d'une crise ou dans le coma, de trois à cinq jours après l'abla- 
tion des glandules, exceptionnellement de huit à quarante- cinq 
jours. 

La mort est la règle après l'alilation de toutes les parathyroïdes, 
même si l'on a respecté la glande thyroïde : au contraire, avec la con- 
servation d'une seule glandule, la survie est possible sans tétanie 
(chez le chien , ou du moins avec des crises légères ou transitoires. 

(1) Voy. la discussion sur la Tétanie thyréoprive à la Société impéro-royale des méde- 
cins de Vienne, 15 et 22 juin 1906, 



14 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

Mais alors la température reste élevée, le cœur accéléré, avec de la 
dyspnée au moindre effort, exactement comme dans certains cas de 
maladies de Basedow, qui semblent relever d'une insuffisance para- 
thyroïdienne. 

Qu'elle soit faite en un temps ou en plusieurs séances successives, 
Tablation des glandules est toujours aussi grave ; elle a des eflets 
d'ordinaire plus immédiatement redoutables que Textirpation simul- 
tanée de la glande et des glandules. Moins foudroyants chez les 
animaux adultes que chez les jeunes, les accidents ne sont pas nota- 
blement influencés par l'Age, quant à leur issue. Ils présentent leur 
maximum dans fétat de grossesse, et leur tableau est alors si caracté- 
ristique que Moussu, Charrin, Jeandelize ont interprété par de l'in- 
suffisance parathyroïdienne certaines éclampsies sans albumine, 
observées chez les femmes enceintes. Adler et Thaler ont démontré 
expérimentalement que l'extirpation de portions même relativement 
minimes des glandes parathyrokles chez les femelles en gestation 
entraîne, dans tous les cas, l'apparition immédiate d'une tétanie 
grave, alors que, chez des femelles non gravides, l'extirpation des 
mêmes quantités de glandes n'est suivie d'aucun accident. 

Les glandes et les glandules ne semblent pas susceptibles de se 
suppléer les unes les autres. Après les ablations, partielles ou 
totales, on a trouvé de l'hypertrophie ou de l'atrophie du thymus et 
des lésions variables de l'hypophyse. 

En résumé, la majorité des physiologistes admettent actuel- 
lement que la suppression de la sécrétion thyroïdienne 
entraîne des troubles chroniques de la nutrition, surtout 
accentués au niveau du squelette et du tissu cellulaire (myxœ- 
déme), avec un ralentissement plus ou moins considérable 
des fonctions organiques et psychiques. La suppression de la 
sécrétion parathyroïdienne entraîne des troubles convulsifs 
rapidement mortels, avec l'hyperthermie, la tachycardie, la 
dyspnée des intoxications aiguës Jeandeli/.e (1), .Moral cl Doyon, 
in thèse de .Jouty . 

Ainsi que le dit Jeandelize, glandes et glandules représentent des 
organes différents, mais fonctionnellement associés: ce qui explique 
qu'après l'ablation de la thyroïde on ait pu noter parfois des accidents 
aigus rappelant la tétanie, et après l'ablation des parathyroïdes des 
accidents chroniques rappelant le myxœdème (2). 

(1) Jeandelize, Insuffisance thyroïdienne et parathyroïdienne. Étude expérimen- 
tale et clinique, Thèse de Nancy, 1902. 

(2) Dans un travail récent du Journal of Phijsiology (vol. XXXIV, 1906, p. 295, 305), 
SwALE, ViNCEiS'T et JoLY sc refuseut à accorder une fonction spécifique aux parathy- 
roïdes, qui pourraient, en cas de nécessité, suppléer la glande thyroïde. 

Ces auteurs tirent de l'ensemble de leurs travaux les conclusions suivantes : 
« Les thyroïdes, pas plus que les parathyroïdes, ne peuvent être considérées comme 
des organes absolument essentiels pour la vie. Les rats et les cobayes ne semblent 



DONNÉES PHYSIOLOGIQUES. 15 

Effets du rétablissement ou de la suppléance artifi- 
cielle des sécrétions thyroïdiennes. — Greffes. — En 1884, 
alors que les communications récentes de Reverdin et de Kocher sur 
le myxredème postopératoire (1) venaient de rappeler l'attention sur 
les thyroïdectomies expérimentales pratiquées par lui trente ans 
auparavant, Schiff tenta d'atténuer les elTets désastreux de Vathyroï- 
(lisme, en pratiquant des greffes de fragments de la glande dans le 
péritoine des chiens. Il n'eut jamais de succès définitifs : ses grefles 
se résorbaient en quatre ou cinq semaines : du moins, durant cet 
intervalle, les accidents thyréoprives se trouvaient fort amendés. 
Bien mieux, quand les greffes avaient précédé de quelques jours la 
th}Toïdectomie, cette opération n'entraînait plus ses conséquences 
fâcheuses habituelles. I^lus lard, von Eiselsberg. Fano et Zanda, 
Cristiani, Kocher, furent plus heureux; ils réalisèrent des greffes 
fragmentaires définitives et purent garder ainsi leurs animaux long- 
temps vivants après la thyroïdectomie. Ces greffes, qui réussissent 
même entre animaux d'espèces différentes, demandent en général 
trois mois pour reprendre complètement : elles subissent d'abord une 
résorption partielle; plus les fragments sont petits, plus4es mani- 
pulations ont été rapides, plus on aura de chances de réussir. 

Les greffes des parathyroïdes se comportent, au point de vue de la 
reprise, comme les greffes de la thyroïde (Cristiani et Ferrari : les 
phénomènes observés dans ces conditions n'ont pourtant pas fourni 
de documents nouveaux sur les fonctions des glandules, car les acci- 
dents de tétanie paralhyréoprive évoluent trop rapidement pour 
donner au semis le temps de reprendre, lorsque l'animal a été privé 
au préalable de toutes ses glandules. 

Avec les progrès croissants de la technique opératoire et de l'asep- 
sie, on arriva peu à peu à réaliser des greffes plus considérables et 
même de véritables transplantations totales de tout un lobe thyroï- 
dien, ou dune parathyroïde entière. Payr, en 1906. rapporta, au 
Congrès de la Société allemande de chirurgie, les résultats de l'in- 
clusion d'un lobe thyroïdien dans la rate de divers animaux : chien 

pas souffrir à la suite de l'extirpation de ces glandes. Les singes présentent des acci- 
dents nerveux transitoires. Les blaireaux en souffrent peu ; par contre, les chats, les 
chiens, les renards en meurent. 

Lorsque la parathyroïdectomie a un résultat fatal, ce résultat est causé probable- 
ment par une lésion simultanée de la thyroïde. Les thyroïdes et les parathyroïdes 
doivent être considérées comme constituant un appareil physiologique unique, les 
deux espèces de tissus étant intimement associées embryologiquement et agissant 
ensemble physiologiquement. Quand la thyroïde est supprimée, les parathyroïdes 
se montrent capables de les suppléer fonctionnellement dans une certaine mesure, et 
leur structure histologique se modifie en même temps. 

Dans aucune espèce animale, pas même chez les singes, nous n'avons pu provoquer 
de gonflements du tissu sous-cutané, ce qui est le fait caractéristique du myxœdème 
chez l'homme. Nous pensons donc que la pathologie du myxœdème doit avoir des 
causes beaucoup plus complexes qu'une simple insuffisance thyroïdienne. » 

(1) Voy. plus loin l'article ' Myxœdème ». 



16 LEON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

chat, lapin ; quelques jours ou plusieurs mois après cette inclusion, 
il avait enlevé lautre lobe thyroïdien, sans aucun préjudice pour 
l'animal. Par contre, lahlation ultérieure de la rate avait entraîné 
constamment des accidents mortels. 

Biedl (1) pratiqua des inclusions analogues de parathyroïdes dans 
la rate : chez un de ses chiens, l'extirpation ultérieure detoutTappa- 
reil thyroïdien n'eut aucun résultat fâcheux. Leischner eut des 
résultats semblables fvvec Tinclusion des glandules parathyroïdes 
entre le péritoine et le grand droit de l'abdomen, chez le rat (1907). 

Enfin, grâce aux données établies par Murphy (1897), Payr (1901), 
Carrel (1902) (2), sur les anastomoses vasculaires et sur les greffes à 
distance des organes avec leurs vaisseaux, la transplantation inté- 
grale de la thyroïde put être tentée par Carrel (3) à Lyon, en 1902, 
puis par Carrel et Guthrie, en Amérique, en 1905, cette fois avec 
renversement de la circulation. Ces premières expériences n'eurent 
pas de sanction pratique : cependant le chien opéré par Carrel et 
Guthrie était encore vivant en 1907. 

En janvier 1907, Slich et Makkas purent présenter à l'Associa- 
tion silésienne pour l'avancement des sciences un chien qui avait 
subi, plusieurs mois auparavant, l'ablation de la thyroïde, avec la 
transplantation immédiate du lobe gauche sur la carotide et la jugu- 
laire droites : l'animal n'avait présenté à aucun moment de cachexie 
ou de tétanie thyréoprive : mais on n'avait pas fait la preuve anato- 
mique de la survivance du lobe implanté. 

Chez l'homme, la greffe thyroïdienne, tentée pour la première fois 
par Lannelongue en 1890, n'aboutit d'abord qu'à des échecs ; infec- 
tion, nécrose, élimination, tels furent les résultats pendant plus de 
dix ans. Et, quand la technique se fut améliorée, les fragments de 
thvroïde animale greffés sur Ihomme, même avec une asepsie parfaite, 
se résorbaient encore rapidement : Kocher n'avait même eu que des 
améliorations temporaires, à cause de cette résorption, bien qu'il 
eût utilisé des fragments de thyroïde humaine pour faire ses ense- 
mencements dans le péritoine des myxœdémateux. 

Cependant, en 1906, grâce à son procédé d'inclusion inlrasplénique, 
Payr avait pu améliorer d'une façon durable une crétine de six ans, 
chez laquelle il avait greffé un fragment de corps thyroïde prélevé 
sur la mère de la malade. La même année, Charrin et Cristiani 
publiaient des résultats non moins intéressants, en utilisant la méthode 
des greffes par ensemencement, au moyen de fragments gros comme 
des grains de blé que l'on insère dans le tissu cellulaire sous-cutané. 
Leur malade était une myxœdémateuse, privée de son corps thyroïde 

(1) Biedl, Leischner, Société des médecins de Vienne, 10 mai 1907; 17 mai 1907. 

(2) A. Carrel, La technique opératoire des anastomoses vasculaires et la trans- 
plantation des viscères {Lyon méd., 1902). 

(3) Voy. sur cette question : A. Carrel, The surgery of blood vessels (The John 
Hopkins Hospital Bulletin, vol. XVIII, n» 190, January 1907). 



DONNÉES PHYSIOLOGIQUES. 17 

par une ablation totale à l'âge de dix-sept ans, et insuffisamment 
améliorée par l'absorption permanente de tablettes thyroïdiennes. 
Deux séries de grefTes par ensemencement permirent, au bout de 
deux ans, de réduire peu à peu la dose de thyroïde ingérée. Sur ces 
entrefaites, cette femme devint enceinte ; elle mena sa grossesse à 
terme et accoucha d'un enfant normal : fait curieux, au cours de la 
grossesse, quelques-unes des greffes présentèrent une hypertrophie 
passagère, comme il arrive pour la glande en place (1). 

Ingestion ou injection de produits thyroïdiens. — Dès 1891, 
Vassale et Gley avaient démontré, chacun séparément, que l'injection 
intraveineuse de l'extrait aqueux thyroïdien, répétée à des intervalles 
suffisamment rapprochés, avait sur le myxœdème expérimental des 
effets aussi heureux que les greffes de Schiff (;2). 

Après eux, Moussu, Charrin, Cristiani, Hutchinson essayèrent de 
préciser l'action des divers principes actifs contenus dans ce suc 
thvroïdien ; il seml)le bien prouvé aujourd'hui que le suc de la thij- 
ro'ide agit surtout contre les accidents de cachexie chronique, tandis 
que le suc des parathijroïdes, sans effet sur le myxœdème, combat au 
contraire la tétanie. 

Presque toujours, c'est le produit de la sécrétion globale que Ton 
a expérimenté : dans le myxœdème, l'amélioration obtenue a toujours 
été nette, à condition que l'administration de suc thyroïdien ait été 
continuée durant toute la vie, ou tout au moins durant le temps 
nécessaire pour permettre à des glandes accessoires de s'hypertrophier 
par suppléance. Après l'ablation totale desparathyroïdes, au contraire, 
malgré le traitement par le suc thyroïdien, la mort survient fata- 
lement, après une série plus ou moins longue d'accidents aigus téta- 
niques. 

Que l'on utilise l'injection du suc aqueux sous la peau, dans le 
péritoine, dans les veines, comme l'ont fait Vassale et Gley, ou son 
ingestion par voie gastrique suivant la méthode d'Howitz, les résultats 
sont sensiblement les mêmes chez les animaux thyro'idectomisés. 
Les troubles trophiques viscéraux et cjitanés s'amendent ; le myxœ- 
dème s'atténue ; les téguments recouvrent leur souplesse ; les poils 
repoussent plus soyeux et plus denses ; le squelette reprend sa crois- 
sance interrompue ; les échanges vitaux sont activés ; les globules 
rouges deviennent plus nombreux ; les reins excrètent une plus 
grande quantité d'urine, d'urée, de chlorures; le cœur s'accélère, en 
même temps que s'abaisse la pression artérielle. 

(1) Cristiani, Greffe thyroïdienne par ensemencement (Rev. méd. de la Suisse 
Romande, octobre 1902). — Charrin et Cristiani, Greffes thyroïdiennes (myxœdème 
et grossesse) {Comptes rendus de VAc^.d. des Se, 2 juillet 1906). 

(2) D'après Oswald et de Cyon (iîec. générale des se., 1901), l'injection intra- 
veineuse d'une solution de thyréoglobuline amène une chute caractéristique de la 
pression sanguine ; quoique la systole soit renforcée, le cœur se ralentit. Elle augmen te 
l'excitabilité du nerf vague, des dépresseurs et des vaso-moteurs. Elle abaisse en mOi le 
temps celle des accélérateurs et vaso-constricteurs. 

Chirurgie. XX. * 



18 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

Le produit le plus actif est celui que l'ou obtient en hachant la 
glande et les glandules mélangées. 

C'est à tort que Baumann avait considéré l'iodothyrine comme la 
seule substance active ; elle améliore les symptômes du myxœdème 
et de Tinsuffisance thyroïdienne ; elle active les échanges, provoque 
laugmentation de l'excrétion azotée et l'amaigrissement; mais elle 
est sans action sur la tétanie. L'action de l'iodothyrine est également 
un peu difîérente de celle des préparations médicamenteuses, où 
l'iode entre à la môme dose. 

Contrairement à l'iodothyrine, la thyroantitoxine extraite par 
Frânkel des substances albuminoïdes de lappareil thyroïdien provo- 
querait, à la dose de quelques milligrammes, la cessation momentanée 
des accidents conrulsifs, de la dyspnée et de la tachycardie, observés 
après l'ablation des parathyroïdes. 

Trop prolongée, ou effectuée à des doses trop considérables, l'admi- 
nistration du suc thyroïdien détermine des accidents multiples. On a 
noté un amaigrissement parfois très rapide avec de l'irritabilité, des 
palpitations et des insomnies rebelles: oubien lesvertiges, l'amaigris- 
sement et l'asthénie prédominent. Assez souvent aussi, se sont pro- 
duites des contractures musculaires, des crises épileptiformes avec 
ou sans paralysies, de la céphalée, de l'hyperthermie, des troubles 
urinaires, polyurie, glycosurie, albuminurie, et même la mort dans 
le collapsus, après une phase d'agitation comme celle qui suit l'abla- 
tion des parathyroïdes. De ces accidents, un certain nombre semblent 
revenir à l'intoxication par Viode même : dans l'ivresse iodique aiguë, 
on a de même des signes d'excitation cérébrale, avec suractivité de 
la circulation sanguine et de la sécrétion urinaire: dans l'iodisme 
constitutionnel, on a de l'amaigrissement rapide, des palpitations, de 
l'irritabilité, du tremblement, comme dans l'hyperthyroïdie d'origine 
thérapeutique, ou comme dans la maladie de Basedow. 

Ewald pense que, si une partie des troubles objectifs peuvent 
être mis sur le compte de V accroissement excessif des phénomènes de 
désassimilation, de la fonte des tissus adipeux et albuminoïdes, on ne 
peut guère rejeter l'idée d'une action directe sur les centres nerveux. 
D'un autre côté, certains troubles accessoires, comme les érythèmes, 
l'urticaire, la salivation, la céphalée, le tremblement, etc., que l'on 
a notés dans le thyroïdisme aigu, paraissent se rattacher pour lui à 
l'action de quelque principe toxique, contenu accidentellement dans 
les diverses préparations Ihyroïdiennes. 

Rôle physiologique du système thyroïdien. — Avant que 
l'on eût étudié expérimentalement les effets produits par l'ablation 
de la thyroïde et des parathyroïdes, puis l'action du suc thyroïdien 
injecté dans l'organisme des animaux, sains ou éthyroïdés, le rôle 
phvsiologique du système thyroïdien semblait se borner à régulariser 
la circulation encéphalique^Guyonjet à régénérer les hématies (Zesas). 



DONNÉES PHYSIOLOGIQUES. 19 

Lorsqu'on eut des notions plus précises sur le fonctionnement de 
ces glandes ù sécrétion interne, on attribua à leurs produits diverses 
propriétés : comme de déverser dans le sang des matériaux néces- 
saires au maintien de l'équilibre des échanges, de détruire sur 
place, dans la glande même, et tout au moins de neutraliser les 
substances toxiques provenant des déchets de ractivité cellulaire, ou 
simplement de l'alimentation. 

Pour Schiir, la thyroïde abandonnait aux capillaires sanguins une 
substance nécessaire à la régularité des échanges^ dans le tissu con- 
jonctif et dans le système nerveux central. 

Pour Notkine, le produit thyroïdien le plus important était un 
ferment, l'enzyme, destiné à neutraliser la thgroprotéide, substance 
albuminoïde toxique, provenant des déchets cellulaires, et accumu- 
lée dans la thyroïde par la circulation sanguine. 

Pour de Cyon, la fonction principale de l'appareil thyroïdien con- 
siste à transformer les sels iodiques, parvenus dans le sang, en une 
combinaison organique inoffensive, liodotligrine, et à débarrasser 
ainsi les centres nerveux d'une substance toxique excessivement dan- 
gereuse pour eux. Tandis que, par ses puissants vaso-moteurs, la 
thyroïde devient Yécluse des carotides et peut emmagasiner une 
quantité importante du sang destiné à la tète, elle fabrique en même 
temps l'iodotliyrine, qui supprime Taclion paralysante, exercée pai- 
liode à l'état libre, sur les centres des nerfs dépresseur et pneumogas- 
trique. Par l'intermédiaire des deux rameaux (nerfs de Cyon) qu'il 
envoie aux nerfs laryngés, le cœur règle lui-même cette production de 
riodothyrine (1). 

Pour Louis Dor, dans Tiodothyrine, Tiode qui se trouve à Vétot 
colloïdal n'a plus les réactions du métalloïde, mais joue le rôle d'un 
ferment. La glande transforme l'iode des aliments en une combinai- 
son organique iodée, qui est nécessaire au métabolisme de toutes les 
cellules de l'organisme. 

Pour INI. Gauthier, la thyroïde aurait en outre pour fonction de 
centraliser l'arsenic, qui serait ensuite cédé à la circulation pour être 
éliminé, par les menstrues chez la femme, par les poils et les produc- 
tions cutanées chez l'homme : chez la femme, après la ménopause, 
le mode d'élimination serait le même que chez l'homme : pendant la 
grossesse, l'élimination se fait par formation de nucléo-albumines 
arséniquées, qui passent au fœtus. 

Enfin, plus récemment, Blum, Kishi (2), ont encore présenté d'autres 
hypothèses. Pour Blum, la thyroïde neutralise surtout les poisons 
venus du tube digestif, et spécialement les produits de transforma- 

(1) OswALD, Die Chemie und Physiologie des Kropfes, Virchow's Archiv. Bd. CLXIX, 
1902. 

(2) Kishi, Beitrag zur Physiologie der Schiiddruse, Virchow's Archiv, Bd. GLXXVJ, 
1904. 



20 LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 

lion des substances albuminoïdes : ce qui le prouve, c'est que les 
accidents thyréoprives sont d'autant plus marqués que Ton soumet 
les animaux à Talimentation carnée. Pour Kishi, ce produit de trans- 
formation des albuminoïdes est une nucléo-protéide, qui vient du 
noyau des cellules ingérées : fixée par la thyréo-globuline, cotte 
nucléo-protéide est transformée en des substances inoffensives, qui 
seront éliminées par la lymphe et par le sang. 

Il nous est impossible, sans sortir du cadre de cet ouvrage, de tenter 
une discussion critique de ces interprétations physiologiques ; nous 
aurons à les rappeler fréquemment au cours de l'étude des maladie 
thyroïdiennes, que nous allons maintenant entreprendre. 



II. — MALADIES PAR INSUFFISANCE DES SECRETIONS 
THYROÏDIENNES ET PARATHYROÏDIENNES. 

MYXŒDKMES, CRÉTIMSMK. NAMSME THYROÏDIEN. TLT.VME. 

MÉDICATION THYROÏDIENNE. 

Les données générales qui viennent d'être exposées étaient indis- 
pensables, pour la compréhension des maladies par insuffisance 
thyroïdienne, qui, jusqu'à ces dernières années, avaient été ignorées 
dans leurs causes, ou tout au moins Jécrites comme des entités mor- 
bides nettement distinctes les unes des autres (1). 

Déjà, dans Hippocrate et plus tard dans les écrits des médecins 
grecs, on trouve signalées les tares de certaines races aux formes 
épaisses, à l'esprit lourd, dont la vie misérable se rapproche plus de 
celle de la bète que de celle de l'homme. Il s'agit là du myxœdème 
lié au goitre endémique, qu'étudièrent plus tard, sous le nom de 
crétinisme, Josias Simler dans le Valais (1574) et Félix Platner dans 
le canton de Bâle (1614). De nos jours, les travaux de Saint-Lager 
(1867) (2), de Baillarger (1873), de Kocher (1892), de Combe, de 
Thibierge (1898), etc., ont bien établi que, chez tous les crétins, les 
troubles observés sont dus à une insuffisance de la sécrétion 
thyroïdienne. 

En 1873, GuU (de Londres) décrivait, d'après cinq observations, re- 
cueillies chez des femmes âgées, un syndrome caractérisé par l'empâ- 
tement et l'épaississement de la peau, par l'idiotie crétinoïde et par 
la cachexie progressive. En 1877, Ord proposait pour ce syndrome le 
nom de myxœdème, à cause de la grande quantité de mucine que 

(1) Voy., pour l'historique et la bibliographie générale du myxœdème, les mono- 
graphies de Co.MBE, Le myxœdème, Rey et Malavallon, éditeurs à Genève, 1897, — 
et de Thibierge, Le myxœdème, Masson et C"^, éditeurs, Paris, 1898. 

(2) Saint-Lager, Études sur les causes du crétinisme et du goitre endémique, 
ouvrage fondamental où l'on trouvera la bibliographie, jusqu'en 1867. J.-B. Baillière 
et fils, éditeurs, Paris, 1867. 



MYXŒDÊMES.— CRÊTINISME.— NANISME THYROÏDIEN. 21 

Texamen des téguments de tels malades lui avait révélée. Dix ans plus 
tard, en France (1879), Charcot étudiait à son tour le myxœdème 
spontané, sous le nom cachexie pachy dermique. En 1883, Mayor 




Fig- 5- — Myxœdème et nanisme. 

Le nainTde Charles-Quint, d'après Morro (Musée du Louvre). 

(Photo. Braun et Clément.) 



(de Genève), groupait dans un mémoire important tous les faits de 
cet ordre connus jusque-là. L'année suivante, la Commission du 
myxœdème, nommée par la Société médicale de Londres, pouvait 
en réunir 119 cas. 

Parmi ces cas, déjà, on avait reconnu que le myxœdème spontané 
n'est pas seulement lapanage de la vieillesse, comme l'avait supposé 



22 LÉON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

Gull, mais qu'il peut également se rencontrer chez l'enfanl, où la 
cliexie s'aggrave encore d'idiotie. En 1880, Bourneville et Ollier ( 
publièrent leur première observation de cachexie pachydermique: 
six ans plus tard, Bourneville présenta, en collaboration avec Bricon, 
une étude d'ensemble de \ idiotie myx œdémateuse, d'après 25 ob- 
servations, et montra ses relations avec le myxœdème atrophique de 
l'adulte. Un excellent mémoire de Voisin, en 1893, — la mono- 
graphie de Thibierge, en 1898, — la thèse de Gauthier (de Lyon), 
inspirée en 1899 par le professeur Weill, complétèrent ces documents, 
qui s'enrichirent en outre, depuis 1900, d'innombrables communica- 
tions. 

Hertoghe, en 1899, attira l'altenlion sur les états myxœdémateux 
frustes, tandis que, l'année précédente, Brissaud avait tenté une 
étude comparative des myxœdèmes spontanés, thyroïdien et para- 
thyroïdien. 

A côté de ces myxœdèmes spontanés, vient se j)lacer le myxœdème 
postopératoire. Le 13 septembre 1882, à la Société médicale de 
(ienève, le professeur Jacques Reverdin présentait certains malades 
auxquels il avait enlevé la totalité ou la plus grande partie du corps 
thyroïde pour des goitres, et qui, en quelques semaines, avaient pris 
le faciès myxœdémateux des crétins. En 1883, J. et A. Reverdin décri- 
virent, d'après ces faits et d'autres analogues, le myxœdème post- 
opératoire. Kocher, déjà, en 1874, avait rapporté, dans la Deulsclie 
Zeitschrifl fur Chirurgie, l'observation d'vin cas de crétinisme déve- 
loppé après l'extirpation d'un goitre; mais il n'en avait tiré alors 
aucune déduction pathogénique. En 1883, il publia à son tour sa 
statistique de 25 extirpations totales de la thyroïde, avec 18 opérés 
atteints consécutivement de myxœdème crétinoïde : Kocher dénomma 
cette complication postopératoire la cachexie strumiprive. 

De 1883 à 1886, les faits recueillis en Suisse par Julliard, Borel, 
— en Allemagne, par Kônig, Bruns, Eiselsberg, — en Angleterre, 
par Stokes, Gordon, — en France, par Poncet, s'élevaient déjà au 
nombre de 69. Depuis vingt ans, bien que l'on ait pris la précaution 
de ne plus faire de thyroïdectomies totales que dans les cas d'absolue 
nécessité, de nombreuses observations ont allongé cette première 
liste ; on a reconnu en outre que, chez certains individus, atteints 
congénitaleraent de faiblesse thyroïdienne, en particulier chez les 
descendants de goitreux, il suffisait de l'ablation d'une portion, 
même minime, de la glande pour amener la perturbation des 
échanges, caractéristique du myxœdème. 

Qu'il s'agisse du myxœdème endémique des crétins, du 
myxœdème spontané de l'adulte, de l'idiotie myxœdéma- 
teuse de l'enfant, du myxœdème postopératoire ou cachexie 

(1) Bourneville el Oi.LiEr,, Progrès méd., 1880. 



MYXŒDÈME SPONTANÉ INFANTILE. 23 

striimiprive, il est aujourd'hui de notion certaine que tous ces 
états, dystrophiques ou cachectiques, relèvent d'une insuffi- 
sance de la sécrétion des glandes thyroïdes et parathyroïdes. 

Pour s'en convaincre, il suffit de se reporter au tableau des acci- 
dents déterminés expérimentalement chez tous les animaux par l'ex- 
tirpation partielle ou totale de l'appareil thyroïdien : de même que 
la thyroïdectomie chez les jeunes animaux, l'atrophie spontanée de 
la glande chez le fœtus humain ou chez l'enfant détermine un myxoe- 
dèrae, aggravé d'idiotie et de troubles squelettiques. Au contraire, les 
lésions de la glande à l'âge adulte, chez l'animal comme chez l'homme, 
s'accompagnent de perturbations moins graves dans les échanges. 

Dans l'étude ra|)ide que nous ferons de ces divers myxœdèmes, nous 
commencerons donc par celui qui s'accompagne de la déchéance la 
plus profonde : le myxœdème infantile. 

1° MYXŒDÈME SPONTANÉ INFANTILE, IDIOTIE MYXŒDÉ- 
MATEUSE, NANISME THYROÏDIEN. 

CAUSES. — Les causes se divisent en héréditaires^ qui produisent 
l'agénésie thyroïdienne, et en acquises^ qui atrophient la glande en 
formation durant l'enfance. 

Parmi les causes héréditaires, l'alcoolisme, même chez le père seul, 
la tuberculose, la si/philis sont les plus habituelles (Bourneville et 
Bricon, Meye, Mendel, Riehl). On a incriminé plus rarement le palu- 
disme. Si ces diverses infections et intoxications agissent sur des 
parents déjà goitreux, ou hypothyroïdiens, leurs elTets sont encore 
plus certains. 

Les maladies de la grossesse, surtout les maladies pyrétiques, sont 
à redouter, et particulièrement quand elles amènent une thyroïdite 
chez la mère. 

La dystocie a une inflence indéniable, par les congestions thyroï- 
diennes, que produit chez le fœtus un accouchement laborieux. 

Quand le myxœdème débute spontanément, en apparence, chez 
l'enfant, c'est presque toujours dans le cours des deux premières 
années ; sur 9 cas. Combe en avait trouvé 2 congénitaux, 3 dans la 
première année et 4 dans la seconde. Sans doute, beaucoup de 
myxœdèmes congénitaux passent d'abord inaperçus; car, tant que 
dure l'alimentation lactée, la plupart des signes thyréoprives restent 
latents. Dans la première enfance, il faut incriminer comme causes 
principales les altérations infectieuses thyroïdiennes liées à l'en- 
térite, à la coqueluche, à la rougeole, à la pneumonie, etc. (Roger 
et Garnien. 

Les filles semblent atteintes deux fois plus souvent que les garçons. 

Comme répartition géographique, mis à part le myxœdème congé- 
nital endémique des crétins, goitreux ou non, le myxœdème spontané 



24 LËON BËRARD. — CORPS THYROÏDE. 

infantile ne semble obéir à aucune loi spéciale; jusqu'en 1900, on Ta 
signalé plus souvent en France que dans les autres pays, simplement 
parce qu'il y était mieux étudié. 

SYMPTOMES. — Aux troubles trophiqiies habituels du myxœdème, 
il faut ajouter ici le nanisme par arrêt de développement du sque- 
lette ; et Vidioiie, par arrêt de développement de Tintelligence ; si 
Fenfant naît myxœdéraateux, ces deux dernières caractéristiques 
se trouvent à leur maximum . 

L'aspect de ces enfants est tel qu'on ne l'oublie pas. Sur un corps 
de gnome, rabougri et comme gonflé, la tête énorme, asymétrique, 
frappe d'abord le regard. 

La face, inerte, est ligée dans une expression d'hébétude absolue. 
Sous le front bas et fuyant, parfois au contraire sous une voûte crâ- 
nienne bombante et dénudée, les paupières bouffies s'entr'ouvrent à 
peine sur des yeux morts (fîg. 6). 

Entre les jouespendantes, flasques, plissées, on distingue mai le nez 
court, épaté du bout. La bouche, bordée de lèvres énormes, bleuâtres, 
ne peut contenir une langue épaisse, violacée, sèche malgré l'écoule- 
ment perpétuel de la salive. Les dents sont absentes, ou peu nombreuses, 
irrégulières, rapidement cariées; la seconde dentition ne se fait pas. 
De larges oreilles épaisses donnent encore un aspect plus bestial à 
cette face lunaire. Elles s'attachent lourdement au-dessus d'un cou 
engoncé, que bossellent latéralement des amas lipomateux, tandis 
qu'en avant on cherche vainement le relief de la thyroïde absente. 

Le thorax mal venu, au rachis dévié, aux côtes aplaties, semble 
écrasé parla tête. Le ventre, proéminent, parfois plissé en tablier, 
débordele bassin rétréci dans tous sesdiamètres. Du périnée émergent 
de vagues apparences d'organes génitaux. 

Les membres courts, maladroitement modelés, parfois tout en lar- 
geur, ou au contraire ridiculement grêles, décrivent lentement des 
gestes incoordonnés. Les mains, gonflées, aux doigts courts et bou- 
dinés, ont parfois l'aspect en bêche de l'achondi-oplasie. Les pieds 
tassés, courts, aux orteils rudimentaires, supportent mal des jambes 
de pachyderme : ou bien ils semblent trop lourds pour les mollets en 
fuseau; ils n'assurent qu'un équilibre précaire à ces malheureux idiots. 

Si l'on passe à l'examen de détail de semblables sujets, on les trouve 
encore plus disgraciés. 

Téguments et muqueuses. — La peau, de couleur crayeuse, 
blanchâtre, est privée de souplesse et de vernis, à cause de la pau- 
vreté des sécrétions sudorales et sébacées; elle est hérissée de plis 
épais, de rides, de bourrelets gonflés par un œdème élastique et dur, 
qui ne garde pas l'empreinte du doigt. La peau de la face et des 
mains tranche sur la pâleur de l'ensemble, par la couleur violacée 
des engelures qui la crevassent. 



MYXŒDÊME SPONTANÉ INFANTILE. 25 

Les cheveux sont rares, rudes, ternes. Ils se disposent en touffes 




Fig. 6. — Myxœdème congénital avec idiotie ; hernie ombilicale 
(d'après R. Hecker et J. Trump). 

irrégulières sur le sommet du crâne, laissant le front et les tempes 
dégarnis; souvent un eczéma y étale ses squames et ses croûtes. 



26 LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 

Peu de cils, peu de sourcils, plus tard pas de barbe, pas de poils 
dans les aisselles ni sur le pubis. 

Les ongles cassants, striés, mal venus, bordent insuffisamment 
l'extrémité des phalanges et les font paraître encore plus épatées. 

Sur les muqueuses, on retrouve l'œdème induré qui infiltre les 
téguments. Leurs glandes atrophiées les laissent sèches et couvertes 
d'enduits. 

Les gencives boursouflées, la langue cylindrique, le pharynx et le 
larynx au calibre rétréci, aux parois épaisses, rendent la mastication 
lente, la déglutition maladroite, Télocution pénible, la voix assourdie 
et rauque. 

L'œdème et l'atonie du tube digestif ont été invoqués à lappui des 
troubles dyspeptiques et de la constipation opiniâtre que l'on observe 
chez de tels sujets. 

Troubles nerveux. — Tous les myxœdémateux spontanés de la 
première enfance sont des idiots (Bourneville), d'autant plus rappro- 
chés de la brute que le début de leur alFection a été plus précoce. 

Dans le myxœdème congénital, l'enfant ne dispose que des mouve- 
ments associés par les instincts primordiaux. Il respire, il digère, il 
crie lorsqu'il a faim ou lorsqu'il souffre: mais il ne sait pas prendre 
la nourriture que l'on met à sa portée. Pendant longtemps, chez quel- 
ques sujets, il faut provoquer le réflexe de la déglutition, en déposant 
les bouillies profondément vers l'isthme du gosier. Chez tous, on 
relève une répugnance invincible pour la viande, sans doute à cause 
de l'aggravation des phénomènes toxiques par l'alimentation carnée. 

Presque tous se souillent de leurs déjections. 

Leur voix, rauque, stridente ou étoullee, német que des sons inar- 
ticulés. « Aies voir figés des heures dans une inertie silencieuse, on 
arriverait à se laisser impressionner par leur attitude de solennité, si 
celte dignité de pacha ne reflétait pas uniquement le néant psychique 
de ces hommes plantes » (Rœscli). 

Lorsque le myxœdème date de la fin de la première année, ou du 
début de la seconde, l'enfant devient sensible aux bruits extérieurs, 
à la lumière ; il a peur dans l'obscurité ; il cherche à saisir les objets 
<ju"il désire : il traduit sa faim et sa soif par des signes et par des cris 
compréhensibles. Il fait un choix entre les aliments. Il arrive à con- 
naître ses parents et à leur sourire. Les mieux doués sont capables 
d'arriver à l'état de dressage d'un bon chien : d'ordinaire assez doux, 
ils obéissent à la voix et au geste, dans l'accomplissement de quelques 
tâches élémentaires : « c'est Vhomme animal » (Rœsch). 

Dans les formes infantiles tardives et frustes, les rudiments d'intel- 
ligence sont plus accentués. Chez les mieux doués de ces enfants, la 
lenteur de la compréhension et de l'élocution, la paresse de la mémoire, 
la difficulté des combinaisons de nombres, sont les seuls stigmates de 
leur lare. D'ordinaire moins altérés (|ue les fonctions intellectuelles 



MYXŒDÈME SPONTANÉ INFANTILE. 



27 



et molrices, les divers modes de sensibilité sont pourtant amoindris : 
la surdité et, par conséquent, la surdi-mutilé ne sont pas rares. La 
puberté ne se fait pas, le sujet reste glabre, avec une voix grêle et 
flùtée. 

Troubles de In nutrition générale. — La plus altérée des fonc- 




Fig. 7. — Radiographie du squelette palmaire d'un sujet de vingt ans, infantile, par 
hypothyroïdation (Hertoghe). Les cartilages de conjugaison tranchent en lignes 
claires sur la radiographie. 

lions est celle qui préside à Laccroissement du s([uelette. Tous les 
idiots myxœdémateux sont des nains ; un malade de Voisin mesurait 
76 centimètres à neuf ans. — un malade de Combe, 80 centimètres à 
quinze ans, — le Pacha de Bicètre, 90 centimètres à dix-neuf ans. Rare- 
ment les os sont courts et trapus, comme dans rachondroplasie; le 
plus ordinairement ils restent grêles, aussi peu développés en largeur 
qu'fen longueur, avec des cartilages de conjugaison à éléments atro- 
phiés, désordonnés, qui ne se soudentque très tardivement. Herthoge, 
dès 1896, l'avait démontré sur des radiographies, pour le squelette 
des mains (fig. 7). 

La paresse de la circulation se traduit par un pouls dépressible, 
mou, parune hypothermie constante, variant de 36",ojusqu'à 35°: d'où 
une extrême susceptibilité pour le froid et une répugnance invincible 
pour les mouvements. Le myxœdémateux congénital garde la position 



28 



LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 



qu'on lui a donnée, si elle est compalijjlc avec l'équilibre, jusqu'à ce 
qu'il tombe de fatigue : une fois à terre, il ne se relève pas et crie 
seulement, s'il a souffert. Dans la forme infantile plus tardive, la 
marche, possible, reste maladroite, avec un dandinement qui relève 
b la fois de la faiblesse musculaire et de certaines malformations ostéo- 
articulaires (de la cavité cotyloïde en particuliei-V Ces enfants, inha- 
biles aux besognes les plus 
simples, ne tentent que les 
efforts strictement nécessaires, 
car tout mouvement imprévu 
les oppresse. 

L'évolution de cette idiotie 
myxœdémateuse est lente, mais 
continue et sans amélioration 
spontanée. Sauf quelques ex- 
ceptions, où de tels sujets pu- 
rent atteindre quarante-cinq et 
même cinquante ans, sans au- 
cun traitement compensateur, 
d'ordinaire leur vie est courte. 
Des '25 malades de Bourne- 
ville, 12 moururent avant tren- 
te-cinq ans, des suites d'une 
alTection pulmonaire, par in- 
suffisance de Ihématose le 
plus souvent. Lorsque les 
myxœdémateux infantiles par- 
viennent à un Age avancé, 
c'est en général que toutes les 
fonctions n'ont pas été frap- 
pées également chez eux. La 
plupart ont alors un minimum 
de troubles lr(>phii[ues géné- 
raux et de retard intellectuel. 




Fig 8. — Nanisme thyroïdien, avec 
myxœdème fruste, limité à la face ; ab- 
sence de troubles psychiques (H. Hass...). 

(Photog. due à l'obligeance du prof Poncet. ) 



malgré un état de nanisme et d'infantilisme génital des plus carac- 
térisés : le nain H. Hass..., dont nous donnons la photographie 
(fig. 8) accusait cinquante et un ans, avec une taille de 0™,90 et un 
poids de 20 kilogrammes. Complètement glabre sur tout le corps, 
avec des organes génitaux des plus rudimentaires, il avait des mou- 
vements très lestes, une intelligence commerciale très développée, et 
il parlait assez couramment quatre langues ; c'est là un exemple de 
myxœdème infantile fruste. 

A raulopsie, on trouve toujours la thyroïde partiellement absente, 
ou presque complètement atrophiée par un ancien processus de sclé- 
rose. Marie a signalé, dans ce myxœdème congénital, une hypertro- 



MYXŒDÈME ATROPHIQUE DE L'ADULTE. 29 

phie manifeste du thymus. Les autres lésions les plus habituelles 
consistent dans rinfdtration des téguments et des muqueuses par la 
mucine, par des amas de tissu myxoïde ou lipomateux, et dans un 
état congestir ou scléreux de certains parenchymes, surtout du pou- 
mon et des reins. 

2° MYXŒDÈME ATROPHIQUE DE L'ADULTE. 

Cette maladie est relativement rare, quand on la recherche avec 
ses stigmates au complet : Hun (de New- York), en 1888. n'avait 
pu en trouver que 145 observations, éparses dans les publications de 
tous les pays, depuis le mémoire de Gull, en 1873. Par contre, 
les formes frustes sont des plus fréquentes : Thibierge. Hertoghe, 
surtout, ont démontré qu'une quantité de troubles neurasthéniques, 
asthéniques, psychomoteurs, avec bouffissure j)lus ou moins marquée 
des téguments, paresse de l'inteHigence, apathie physique, doivent 
être rattachés à une insuffisance partielle, passagère ou définitive de 
l'appareil thyroïdien. 

ÉTIOLOGIE. — Le début de l'affection a lieu, dans 60 p. 100 des 
cas, entre trente et cinquante ans, — et dans 37 p. 100 des cas, entre 
cinquante et soixante-dix ans. La femme est atteinte trois fois jjIus 
souvent que l'homme : 113 femmes pour 32 hommes, dans la statis- 
tique de Hun : ce qui explique pourquoi Gull avait cru d'abord ce 
syndrome spécial à la femme âgée. Cette prédisposition du sexe 
féminin est due à la fréquence des poussées congestives ou toxi-infec- 
tieuses, qui se produisent sur l'appareil thyroïdien de la femme k 
chacune des étapes de la vie sexuelle. La femme, d'autre part, est 
beaucoup plus sujette au goitre que l'homme : elle semble avoir une 
glande thyroïde plus fragile. 

Le myxœdème spontané n'a pas de caractère endémique ou épidé- 
mique net; il s'observe de préférence pourtant dans les paijs de 
goitreux, chez les descendants des sujets dont la thyroïde était déjà 
insuffisante. L'hérédité nerveuse a été plus souvent constatée que 
l'hérédité myxœdémateuse directe. 

Le séjour dans les pai/s froids et liumides aggrave les .symptômes; 
l'exposition des malades au soleil, dans une atmosphère sèche, les 
améliore ; on s'explique donc quen Angleterre la proportion des cas 
ait été beaucoup plus élevée qu'en Espagne et en Italie. 

L'influence des grands chagrins, des excès, des émotions violentes, 
de tous les ébranlements nerveux, est indéniable (Pel) ; mais ils agissent 
surtout pour accentuer l'état de dépression, déjà causé par l'insuffi- 
sance thyroïdienne. 

En réalité, les causes essentielles du myxœdème atrophique de 
l'adulte se trouvent dans toutes les maladies aiguës, ou chroniques, 



30 LËON BËRARD. — CORPS THYROÏDE. 

susceptibles de vicier la qualité et de diminuer la quantité de la 
sécrétion thyroïdienne, qu'il s'agisse d'une dégénérescence épithé- 
liale d'emblée, ou d'une sclérose interstitielle progressive. Les sup- 
purations prolongées, le rhumatisme articulaire à poussées répétées, 
l'érysipèle, la tuberculose, la syphilis, le paludisme, les intoxications 
chroniques, l'alcool surtout, sont à incriminer. 

Ces données pathogéuiques avaient été soupçonnées, dès 188 i, par 
la Commission anglaise, qui n'avait relevé comme lésion constante, 
à l'autopsie des myxœdémateux, que Vatroplûe du corps tlu/roïde. 
Auparavant, on avait cru pouvoir expliquer par l'isolement des termi- 
naisons nerveuses dans une gangue de mucine et, par la diminution 
de conduction des rameaux correspondants, la lenteur des mouve- 
ments, le retard des sensations, la torpeur et l'inertie intellectuelles ; 
mais, ainsi que le faisait observer Goodhart, chez ces malades, les 
troubles d'inertie et d'asthénie débutent souvent avant l'œdème. Pour 
Goodhart, Savage, Thon, il s'agissait d'une lésion cérébrale par infil- 
tration myxoïde. Pour Hadden, c'était une irritation des nerfs vaso- 
moteurs qui déterminait un angiospame et une stase prolongée dans 
le tissu conjonctif des éléments de déchet, tels que l'urée, l'acide 
urique, l'acide lactique, etc. Ces théories n'ont plus aujourd'hui qu'un 
intérêt historique. 

SYMPTOMES. — La dilTérence de sémiologie, entre le myxœdème 
spontané de l'enfant et celui de l'adulte, est la même que celle que 
nous avons signalée entre les résultats de la thyroïdectomie expéri- 
mentale, chez l'animal jeune et chez l'animal âgé. Le squelette, les 
nerfs, l'encéphale, tous les tissus, ont parachevé leur développement 
quand la maladie débute : les organes seront plutôt modifiés dans 
leurs fonctions que dans leur aspect macroscopique, d'où l'absence 
de troubles dans la statique, et l'atténuation considérable des pertur- 
bations d'ordre psychique. 

Le début est insidieux. Parfois sans cause apparente, parfois 
au cours de la convalescence d'une maladie infectieuse, ou bien après 
de violentes émotions, peu à peu se déclare une faiblesse progressive, 
de Vapalhie physique, de la torpeur intellectuelle, presque toujours 
avec un état (ï anémie qui peut abaisser le nombre des hématies à 
3 000000 et diminuer notablement leur valeur globulaire. 

Sous l'influence du repos, du calme, du régime lacté, ces troubles 
peuvent régresser temporairement (Thon, Ord),mais pour reprendre 
leur cours au bout de quelques semaines ou de quelques mois. Dès 
lors, la progression lente, jnais sûre, se poursuit avec ou sans phases 
nouvelles de régression, durant quatre, six, dix et même vingt ans. 

A la période d'état, la silhouette de la malade rappelle de tous points 
les traits essentiels du myxœdémateux infantile : même face étalée, 
gonflée et stupide, avec ses paupières alourdies, son nez épaté, son 



MYXŒDÈME ATROPHIQUE DE L'ADULTE. 31 

front et ses joues ridés, ses oreilles grosses, décollées et violacées, 
ses lèvres gercées et épaisses : même hébétude dans le regard : même 
induration œdémateuse empAtant les segments terminaux des 
membres, si bien que ces sujets avaient été pris d abord pour des 
brightiques, dont l'œdème plus dur ne gardait pas l'empreinte du 
doigt; même sécheresse squameuse de la peau, soulevée au cou, 
dans les aisselles, au bas-ventre, par des masses lipomateuses qui 




A ^ 

Fiff et 10 — Myxœdème <le Faclulte avec troubles du'Isystôme pileux. (Hertoghe). 
— A, avant le traitement ; B, après le traitement thyroïdien : les cheveux ont 
repoussé ; l'œdème de la face s'est résorbé. 



noient les saillies musculaires et laissent entre elles de profondes 
rides (fig. 9 et 10). 

Non seulement les poils, les cheveux, les ongles sont secs, fragiles 
cassants, mais Charcot avait noté chez quelques femmes la chute 
complète des poils de l'aisselle et du pubis, ainsi qu'une calvitie tem- 
poro-occipitale bien spéciale. 

Dans la bouche empalée, la langue se meut difiicilement : sur les 
gencives boursouflées, les dents s'ébranlent et tombent. La voix est 
étouffée, avec une articulation lente et pénible des sons. 

Comme chez l'enfanl, la dyspepsie et la constipation sont la règle; 
Hertoghe a insisté sur la fréquence de la congestion hépatique et de 
la lithiase biliaire. 

Tandis que les sécrétions cutanées sont presque abolies, la salive, 
les larmes, le mucus nasal s'écoulent à la moindre émotion, au 
moindre abaissement de température, ce qui accentue encore le carac- 



32 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

tère hébété de la physionomie. Le rétrécissement du cahbre des 
fosses nasales entraîne une céphalalgie tenace. 

Chez ràdulte, il ne peut plus être question d'idiotie myxœdémateuse. 
Cependant, même dans les cas frustes, Vinlelligence est souvent 
affaiblie^ ralentie ; la mémoire surtout devient infidèle. La volonté 
fléchit, le jugement s'obscurcit ; l'initiative disparait : c'est un mélange 
de dépression, de somnolence, avec des accès de délire et de persé- 
cution, et des hallucinations impulsives. Les mouvements hésitants, 
maladroits, deviennent d'autant plus rares, que le malade garde la 
conscience de la difficulté qu'il éprouve à les exécuter (Mayor). Le 
toucher s'émousse. Les jambes trébuchent; ce sont des chutes ou 
plutôt des elfondrements, des incoordinations, des maladresses 
incompréhensibles, alors même que la force musculaire est intacte : 
tel ce malade de Charcot, qui soulevait facilement un gros sac de 
pommes de terre, et qui ne pouvait plus saisir un verre vide sans le 
lâcher bientôt. Les réflexes sont à peine atténués. 

Comme troubles sensitifs, on ne relève que de la lourdeur de la tête 
et des fourmillements dans les membres. 

La nutrition générale souffre de cette apathie : lassé parle moindre 
effort, le malade évite tout mouvement qui ne lui paraît pas indis- 
pensable ; il se traîne d'un siège à l'autre, s'endort à table au milieu 
du repas. En été, il passe des heures assis au soleil ; en hiver, il s'en- 
gourdit encore davantage, calfeutré au coin de sou feu, les mains 
dans des mitaines, les pieds siu- une chaufferette, ce qui ne lui 
évite ni les engelures, ni les sensations de doigt mort. 

L'appétit diminué, la mastication et la déglutition laborieuses expli- 
quent pourquoi le malade espace et réduit ses repas. La sensation de 
soif disparaît (Pel). Le dégoût pour la viande est à peu près constant ; 
instinctivement cet aliment, qui aggrave les symptômes, est 
refusé. A\ec les digestions /tvî/c^s, la constipation est également la 
règle. 

La température, toujours au-dessous de la normale, aurait été con- 
trôlée à 33°, 32" et même 30° (Combe). 

Du fait du ralentissement des échanges, l'élimination de lurée en 
vingt-quatre heures tombe de 25 à 15 et même 10 grammes, avec une 
densité de l'urine aux environs de 1 010, Pas de sucre ni d'albumine, 
sauf à la période ultime de cachexie. 

Myxœdèmes frustes. — Quoique progressive, l'évolution du 
myxœdème spontané chez l'adulte est si lente, coupée de tant de 
rémissions, quepresque toujours ces sujets succombent à uneaffection 
intercurrente, surtout à une affection pulmonaire. C'est ce qui a 
permis à Thibierge et à Hertoghe (d'Anvers) de multiplier les types 
cliniques, et surtout de distraire du myxœdème complet, intégral, de 
nombreux myxœdèmes frustes, qu'Herloghe appelle hypothyroï- 
dies bénignes chroniques. Parmi ces états, il en est d'extrêmement 



MYXŒDÊME ATROPHIQUE DE L'ADULTE. 33 

atténués, dont la parenté avec le inyxœdème intégral ne peut être 
affirmée que par un observateur expérimenté. 

Chez Tenfant, déjà, Thibierge, après Brissaud, avait admis comme 
myxœdèmes frustes les états cVinfaniilisme avec réduction des pro- 
portions générales, et développement insuffisant de l'appareil sexuel. 
Hertoghe alla beaucoup plus loin, trop loin peut-être (Poncet), 
lorsqu'il écrivit que tous les « infantiles, quels qu'ils soient, même 
ceux qui ont une taille supérieure à la normale, sont des dysthyroï- 
diens » (1). Il ajoute, il est vrai : « que l'arrêt de développement porte 
sur la taille ou non, qu'il soit dû à la syphilis héréditaire, au palu- 
disme, à l'alcoolisme ou à la tuberculose des générateurs, il y a 
toujours atteinte préalable à la vitalité du corps thyroïde ». Et il cite 
comme exemple, dans la même famille, deux cas de myxœdème franc 
avec idiotie, deux cas de chondro-dystrophie grave, un nain rachi- 
tique et un cas d"ol)ésité infantile (2). Enfin, comme dernier argument, 
Hertoghe invoque lamélioration constante de toutes les formes 
d'infantilisme par le traitement thyroïdien, associé ou non au traite- 
ment bromo-ioduré. 

Maiscestchezladultesurloutqueces formes frustes ont été étudiées 
avec le plus de soin. D'après Thibierge, un état d'apathie se déve- 
loppant en même temps qu'un embompoint exagéré chez un individu 
jusque-là éveillé, lapparilion dune plaque congestive au centre 
de la joue, coïncidant avec une sensation persistante de froid, la 
diminution du volume du corps thyroïde perçue à la palpation du cou, 
suffisent pour affirmer un myxœdème franc. 

Les éléments sémiologiques du myxœdème fruste ont été réunis 
par Hertoghe d'après les méthodes d'investigation suivante : « partir 
de l'enfant nettement disthyroïdien, remonter aux parents, attribuer 
provisoirement aux désordres que présentent ces derniers une origine 
hypothyroïdienne, jusqu'à pins ample justification, puis contrôler 
les données ainsi fournies par les effets du traitement thyroïdien 
chez ces sujets, comparés d'autre part à des mj^xœdémateux francs )'. 
Chez ces derniers, il est facile de classer les symptômes, par degré 
d'importance, d'après l'ordre suivant lequel ils disparaissent par le 
traitement thyroïdien, et d'après leur ordre de réapparition lorsqu'on 
interrompt le traitement. 

Voici maintenant, d'après Hertoghe, Léopold Lévi et H. de 
Rothschild (3), Véniimé ration dea sliymales, isolés ou réunis, du my.xœ- 

(1) Hertoghe, De l'hypothyroïdie chronique bénigne {Nouv. Iconogr. de la Salpê- 
trière, 1899, t. XII, p. 263, et Acad, royale de médecine de Belgique, 27 avril 1907). 

(2) Voy. pour la critique de cette opinion d'Hertoghe les deux articles de R. Leriche 
sur le nanisme simple ou essentiel (Gaz. des hôp., 20 septembre 1904) et sur l'achon- 
droplasie chez l'adulte {Gaz. des hôp., 1904, n"^ 21 et 22). 

(3) LÉOPOLD LÉVI et H. de Rothschild, Communications à la Société de biologie, 
décembre 1906, mars, avril, mai 1907: Sur les divers aspects de rinsufFisance thyroï- 
dienne. — Discussion : Gley, A propos des phénomènes dits d' « hyperthyroïdie et 
d' « hypothyroïdie • (Soc. de hioL, 1" juin 1907). 

Cliinirjrie. XX. 3 



34 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

dème lai'vé : la céphalée frontale ou occipitale, la migraine, la 
rachialgie lomlDO-dorsale, avec ou sans asthénie, les œdèmes transi- 
toires, le" gonflement, la raideur des petites et des grandes articula- 
tions, la paresse digeslive avec la congestion du foie, la lithiase 
biliaire, la constipation ; — la paresse circulatoire, avec ressoufflemenl 
facile, avec des plaques congestives à la face, des varices aux membres 
inférieurs et même aux membres supérieurs, des hémorroïdes, des 
poussées congestives utérines; — Tatonie musculaire et ligamenteuse, 
avec la flaccidité des chairs, le relâchement des anneaux herniaires, 
les déviations utérines; — la dystrophic cutanée avec l'état plus ou 
moins ichtyosique, la sécheresse de la peau, la raréfaction des che- 
veux et des sourcils. On peut y ajouter encore chez les jeunes sujets 
l'incontinence nocturne d'urine, les végétations adénoïdes, Fincapacilé 
d'attention et d'assimilation, les faiblesses de mémoire, etc. Hertgohe 
prétend que, chez la femme, Taspect sénile précoce, les cheveux qui 
blanchissent et qui tombent avant la ménopause, les dents qui se 
carient en masse, ne doivent pas tromper sur l'origine thyroïdienne 
de ces troubles l'observateur prévenu. « Avec un peu d'habitude, il 
suffît de serrer la main d'une personne pour juger de son état de 
détresse thyroïdienne; lorsqu'une femme ayant reçu une éducation 
soignée et prolongée fait montre d'ignorance grave et mutile Tortho- 
graplie, il faut se méfier et soupçonner l'inanition thyroïdienne.... » 
Arrêtons-nous à la boutade (1). 

Myxoedèmes» thyroïdiea et parathyroïdicii. — A côlé des 
différences de quantité, on a voulu établir des dilVérences de qualité 
entre les myxœdèmes. Brissaud (2) admit, après Edmonds et contrai- 
rement à beaucoup danatomistes, que la glande thyroïde de l'homme 
représentait seulement une parathyroïde perfectionnée, avec un épi- 
Ihélium devenu plus fragile. Se basant sur les expériences dans 

(1) Gandy a communiqué en mai 1907, à la Société méd. des hôp. de Paris, une obser- 
vation très intéressante A' infantilisme tardif myxœdémateux, avec autopsie : 

Agé de trente-trois ans, le malade avait présenté, depuis quatre ans, à la suite 
d'une phase passagère de véritable diabète insipide, le tableau assez accentué du 
myxœdème ; bientôt étaient survenues la perte des facultés génésiques, l'atrophie 
des organes génitaux, la chute de la moustache, des poils, etc. Puis, tandis que se 
montrait une paralysie de l'œil droit, prédominante sur le moteur oculaire commun, 
les signes du myxœdème avaient rétrocédé sous l'influence d'un traitement opothé- 
rapique, les stigmates û" infantilisme sexuel persistant sans changement. Un incident 
intercurrent, un ictère, amena le malade à l'hôpital Bichat, où il succomba à des acci- 
dents comateux à marche rapide. 

Comme constatations en rapport immédiat avec le syndrome d'infantilisme myxœ- 
démateux tardif, on trouva une atrophie notable de la thyroïde, réduite au poids 
de 7 grammes (le quart du poids normal environ), avec de grosses lésions de sclérose 
interstitielle, d'atrophie glandulaire, et avec une inflammation nodulaire subaiguë 
particulière ; une atrophie simple des testicules, dont les tubes séminifères étaient 
à l'état de repos complet, et dont les cellules interstitielles étaient absentes, comme 
dans le testicule des jeunes garçons avant la puberté. 

(2) Brissaud, Myxœdème thyroïdien et myxœdème parathyroïdien {Presse méd., 
l^f janvier 1898), — et Brissaud, Infantilisme myxœdémateux. Leçons sur les 
maladies nerveuses. Il*" série, 1899. 



MYXŒDÈME ENDÉMIQUE OU GRÉTlNIâME. 35 

lesquelles Tablalion systématique de la glande thyroïde, sans les 
glandules, ne modifie en rien laclivité psychique des sujets et n'altère 
guère que leurs échanges organiques, Brissaud déclara que les mijxœ- 
démateux Ihyroidiens étaient ceux dont les dystrophies et l'œdème 
cutané ne s'accompagnaient pas de retard intellectuel^ tandis que 
chez les myxœdémateiix parat/iyroïdiens, privés de tout leur épi- 
thélium glandaire et glandulaire, on trouvait constamment, avec 
l'infiltration myxo'ide des tissus, un arrêt de développement intellec- 
tuel pouvant aboutir à l'idiotie crétinoide et à l'abrutissement de 
la cachexie strumiprive. Cette distinction entre les myxœdémateux 
intelligents et idiots correspond à la réalité ; mais on n'a pas encore 
prouvé que l'élément organique difîérentiel entre ces deux états 
soit celui invoqué par Brissaud : expérimentalement, la suppression 
de toutes les parathyroïdes entraîne constamment la mort rapide, 
avec des phénomènes convulsifs et tétaniques d'hyperexcitation cé- 
rébrale. On pourrait, avec plus de raison, attribuer aux lésions des 
paralhyroïdes, l'agitation, la tachycardie, les contractures, que l'on 
observe parfois chez des myxœdémateux (Apert, 1907). 



MVXoEDEMË Ë.NDEMIOCË ou CRETINISMË, 

Nous allons retrouver ici une synthèse des deux types précédents, 
infantile et adulte. Certains crétins sont des nains idiots, atteints 
de troubles organiques profonds, tels que l'hydrocéphalie, le rachi- 
tisme, la surdi-mutité; d'autres se présentent comme des myxœdéma- 
teux, à l'esprit parfois délié et de taille peu réduite. 

Les conditions de développement du crétinisme et les agents de son 
endémirité seront étudiés avec l'étiologie du goitre endémique, qui 
reconnaît exactement les mêmes causes. Cependant, alors que les 
femmes sont de trois à dix fois plus fréquemment atteintes par le 
goitre que les hommes, le nombre des crétins est constamment supé- 
rieur à celui des crétines, dans tous les pays. 

Il serait fastidieux de reprendre ici par le détail l'énumération 
des symptômes, qui ont été exposés déjà à propos du myxœdème 
de l'enlant et de l'adulte. Disons simplement que le nanisme est 
presque constant chez les crétins: 22 sur 25 d'après Mafléi; que, 
si un grand nombre d'entre eux sont porteurs d'un goitre plus ou 
moins volumineux, il n'est pas rare, chez les plus dégénérés, de 
trouver au contraire le cou vide, la glande étant congénitalement 
absente. 

Suivant le degré de leur dégénérescence, on a divisé les hypothy- 
roïdiens endémiques en : crétins, crétineux et goitreux créti- 
noïdes (fig. il). 

Le crétin, c'est le nain idiot athyroïdien, rabougri, vieillot dès 



36 



LEON BERARD. 



CORPS THYJROIDE. 



renfance, avec toutes les tares du myxœdémateux infantile, sauf 
cependant Vinfiltraiion myxœdémateuse elle-même, qui n'est pas 
constante. 

Inerte, figé dans son altitude de gravité béate au milieu de ses 
déjections, à peine capable de prendre les aliments et les boissons 
que Ton dépose à côté de lui, le crétin a une vie psychique nulle. 




Fig. 11. — Groupe de crétins de la Franconie (d'après Virchow). 



Parfois vicieux et méchant, quoique d'ordinaire sans impulsion 
violente et sans capacité génitale [nenio dat qiiod non habet), il reste 
iudillerent à la famille qui l'entoure, à tous les spectacles qui se 
déroulent devant lui, aux bons et aux mauvais traitements ; quelques 
grognements inarticulés trahissent également sa soufîrance et ses 
plaisirs. Ses mouvements ralentis, sa sensibilité obtuse en font le 
jouet inolïensif des enfants, dans les pays goitreux, où chaque village 
a son et trop souvent ses crétins. 

Le crétineux est d'ordinaire plus grand, d'aspect moins ratatiné; 
il est atteint à un moindre degré dans le développement de ses fonc- 
tions organiques et de ses facultés. Souvent impuissant, malgré une 
apparence presque normale ou même hypcrtrophique de ses organes 
génitaux, il a parfois des appétits sensuels et ne reste malheureuse- 
ment pas toujours stérile : l'exagération habituelle des tares, par 
l'hérédité, fait (|ue les enfants de ces sujets ne peuvent être que des 
crétins^ 



MYXŒDÈME ENDÉMIQUE OU CRÉTIXISME. 37 

Lourd d'esprit et de corps, le crétineux est cependant capable 
d'associer les idées élémentaires et les mouvements les plus simples. 
Certains sont employés comme bergers, comme balayeurs de rues 
(Saint-Jean-de-Maurienne); d'autres tirent le soufflet de la forge : les 
plus adroits taillent des écha- 
las ou scient du bois. Peu T 
désireux d'articuler les mots ' 
qu'ils ont fini par retenir 
après une éducation labo- 
rieuse, ils parlent le moins 
possible; presque jamais ils 
n'arrivent à apprendre à lire 
ou à écrire. 

Quant aux goitreux cré- 
tinoïdes, ils occupent dans 
l'échelle des déchéances tous 
les degrés^ depuis l'individu 
très grand, intelligent, père 
de famille fécond, barbu el 
poilu à souhait, mais aux 
mouvements lents, à la pa- 
role traînante et aux tégu- 
ments épais, jusqu'au gnome 
rabougri, dont les tares phy- 
siques sont aussi apparentes 
que celles des crétins com- 
plets, toutefois en général 
avec une atteinte moindre des 
facultés intellectuelles. 

Chez les crétins, les créti- 




neux et les goitreux crétinoi- 



Fig. 12. — Crétineux âgé de cinquante-huit 
ans (en 1906), appartenant à une famille 
dont tous les membres étaient atteints 
de goitre endémique. Développement nor- 
mal des organes génitaux. Taille : 1°',20 



des, la lésion nécessaire et 
suffisante est encore l'altéra- 
tion congénitale ou acquise de l'épithélium sécréteur du système 
thyroïdien. 

Pourquoi tous les goitreux endémiques ne sont-ils pas des crétins, 
et pourquoi, parmi les hypothyroïdiens goitreux en est-il d'intelligents, 
de bien conformés, ou d'idiots et de nains? (Vest que, sous l'appella- 
tion de goitres, on a jusqu'ici englobé les alîections thyroïdiennes 
les plus dissemblables, relevant des causes les plus diverses et déter- 
minant dans la glande les troubles les plus variés. Môme dans les 
goitres endémiques, à côté de la tumeur nodulaire ou kystique, qui 
évolue pour ainsi dire en dehors de la glande et qui peut atteindre 
un volume énorme sans altérer gravement l'épilhélium sécréteur, il y 
a les goitres parenchymaloux, les cirrhoses et les adénomes pseudo- 



38 LËON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

hyperirophiqnes qui, d'emblée, frappent laplupart desacini, troublent 
la glande dans ses échanges, dans ses produits, vicient et diminuent 
la sécrétion, en un mot réalisent toutes les conditions du myxœdème 
spontané et du crétinisme. Depuis longtemps, Socin avait noté que 
les goitres de Bâle sont d'ordinaire énucléables, nodulaires, rarement 
compliqués de myxœdème et d'idiotie; tandis que dans les Alpes 
Bernoises, dans le Valais, Kocher a trouvé beaucoup plus de goitres 
parenchymateux et a été conduit à les opérer plutôt par thyroïdec- 
tomie que par énucléaiion : dans ces régions, les crétins sont aussi 
plus nombreux. La quantité de substance colloïde acuraulée dans la 
glande ne signifie rien au sujet de l'intégrité de ses fonctions; de 
l'énorme goitre charnu de certains crétins, s'écoulent des flots de 
colloïde, mais d'une colloïde anormale, pauvre en nucléoalbumines 
et iodothyrine. 

Il peut y avoir chez le même individu des variationfi spontanées 
dans l'élat de crétinisme : sans doute nombre de ces malheureux 
naissent crétins et sont, dès le premier âge, voués à l'idiolie et à tous 
les retards de développement. Mais souvent aussi, pendant leur 
première enfance, les enfants nés de goitreux endémiques semblent 
normaux, tant qu'ils sont nourris strictement au lait; puis leur dé- 
chéance se manifeste peu après l'établissement du régime omnivore, qui 
met en circulation, dans leur économie, plus de déchets toxiques que 
n'en peut détruire la sécrétion thyroïdienne. Cette période coïncide 
d'ailleurs avec les débuts de la marche et avec les premières manifes- 
tations de la pensée. Ou bien encore ils ont traversé sans encombre 
cette première crise, et c'est à la puberté, au moment du développe- 
ment définitif des organes, que les accidents d'hypothyroïdisme se 
déclarent. On peut voir au contraire certains enfants très arriérés, 
garder des stigmates inquiétants, tant qu'ils vivent dans des régions à 
endémie goitreuse, et subir une poussée compensatrice après leur 
exode dans d'autres pays indemnes d'endémie, pourvu toutefois que 
leurs ascendants leur aient transmis un épithélium thyroïdien capable 
de ce réveil. Il y a des crétinismes larvés comme des mijxœdèmes 
frustes. 

30 MYXŒDÈME POSTOPÉRATOIRE, CACHEXIE 
STRUMIPRIVE. 

Sans doute, il peut paraître plus logique de reporter l'étude du 
myxœdème postopératoire au chapitre du traitement des goitres, 
avec les complications des ablations subtotales ou totales du 
corps thyroïde. Mais l'identité de ce syndrome avec les myxœdèmes 
spontanés, sporadiqucs ou endémiques, qui avait frappé d'emblée 
Reverdin et Kocher, nous a engagé à les rapprocher d'eux, de façon 
à rendre plus évidentes les similitudes de pathogénie et de sémio- 



MYXŒDÈME POSTOPÉRATOIRE, CACHEXIE STRUMIPRIVE. 39 

hxjie, tout en évitant pour plus tard des redites inutiles. De même 
nous verrons mieux ainsi que certains de ces accidents sont super- 
posables à ceux des thyroïdectomies et des parathyroïdcctomies 
expérimentales. 

Accidents thyréoprives. — C'est en s^énéral un on deux mois 
après lablation de la glande thyroïde goitreuse, que la cachexie stru- 
miprive s'annonce. L'opéré passe d'abord par une période d'euphorie, 
qu'il apprécie d'autant plus que souvent sa tumeur entraînait une 
dyspnée, une dysphonie ou une dysphagie plus ou moins gênantes. 
Puis il accuse peu à peu de singuliers malaises : en même temps que 
ses forces diminuent, que l'énergie physique et psyschique l'aban- 
donne, il éprouve dans tout le corps de vagues douleurs, des four- 
millefnents, des sensations de pesanteur. Les traits s'empâtent peu à 
peu ; les pieds et les mains bouffis deviennent maladroits dans les 
mouvements. La peau se dessèche, sinfdtre de masses adipeuses, 
surtout proéminentes au cou et aux aisselles. L'appétit se ralentit, 
les digestions deviennent pénibles, le froid est mal supporté. 

D'ordinaire, ces traits essentiels du mA'xœdème s'accentuent peu à 
peu et deviennent définitifs. Les téguments s'empâtent de plus en 
plus ; la face prend le type lunaire; les contours de l'individu s'alour- 
dissent ; ses mouvements sont lents, sa voix assourdie, ses idées 
confuses. La circulation, la respiration, les fonctions digestives 
deviennent de moins en moins actives; la température s'abaisse à 
35 et même 33°. 

Parfois, au bout de quelques mois, on constate seulement un 
myxœdème fruste ; ou encore, l'évolution est plus heureuse, et 
peu à peu les signes de déchéance régressent, les premiers 
apparus subsistant les derniers. C'est qu'il existe alors des glandes 
thyroïdes accessoires, ménagées par l'opérateur, ou simplement 
que des portions restantes du corps thyroïde se sont hypertrophiées 
et ont fini par suppléer au déficit momentané de la sécrétion. 

Aujourd'hui, l'on n'observe plus guère que ces mijxœdèmes transi- 
toires., car on a abandonné la thyroïdectomie totale pour les thyroï- 
dectomies partielles et les énucléations, qui respectent au moins le 
quart de la glande. Pourtant, même après des opérations écono- 
miques, on peut avoir à déplorer une cachexie strumiprive pro- 
gressive et fatale lorsqu'on est intervenu chez des sujets déjà en 
équilibre thyroïdien instable, à qui tout leur épithélium colloïde, 
malade ou sain, était indispensable. 

De même qu'après les thyroïdectomies expérimentales, les degrés 
de la déchéance varient ici, suivant que l'on a opéré des enfants, des 
adolescents ou des adultes. 

L'enfant, atteint de cachexie strumiprive, reste figé au point où 
il en était de sa croissance et subit une régression dans ses facultés 
intellectuelles. Il cesse de grandir, car ses cartilages de conjugaison 



40 LÉO^' BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

demeurent inactifs. Il garde les goûts et les distractions du jeune 
âge, tout en évitant les jeux actifs et bruyants. Son intelligence s'obs- 
curcit puis s'éteint ; il devient crétin, idiot ; tel Topéré de Sick, qui 
était à dix ans le premier de sa classe, qui subit la thyroïdectomie à 
onze ans, et qui, dix-huit ans plus tard, revu par Bruns, ne pouvait 
plus répondre qu'à des questions élémentaires. Il avait gardé à 
vingt-huit ans sa taille de onze ans; sur le corps grêle, impubère, 
sans un poil, la tète énorme semblaitavoir continué seule son dévelop- 
pement. On n'avait pu lui apprendre aucun autre travail que le tricot. 

Chez l'adolescent, au voisinage de la puberté, la croissance se 
ralentit encore beaucoup. ]Mème si la puberté était établie avant 
l'opération, on ne voit plus apparaître aucun nouveau caractère 
sexuel ; la barbe, les poils ne poussent pas : les cheveux deviennent 
rares, ternes, cassants. Ces sujets ne sombrent plus dans lidiotie, 
mais ils deviennent apathiques et paresseux; parfois ils ont con- 
science de cette régression ; une jeune fdle se mettait en colère, parce 
qu'elle ne pouvait plus parler assez vite ni trouver des réponses con- 
venables aux questions qu'on lui posait ; — un étudiant en sciences, 
opéré à dix-huit ans, était surtout affecté par son incapacité absolue 
de toute combinaison mathématique (Combe). 

A Vâge adulte, quand la croissance est accomplie et que la vie 
sexuelle est déjà commencée, la déchéance de l'opéré est parfois />/«.s 
visible que profonde. Certains sujets, thyroïdectomisés à vingt-cinq, 
trente, quarante ans, continuèrent à avoir des enfants, assez sou- 
vent, il est vrai, avec des malformations ou du myxœdème spon- 
tané. Ils poursuivirent leurs affaires, bien qu'avec plus de peine et 
moins d'entrain. On était surpris de les trouver encore si lucides, 
malgré l'aspect morne de leur physionomie, la bouffissure de leurs 
téguments, la raréfaction de leurs cheveux et de leur barbe, gri- 
sonnants et durs comme des soies de sanglier. 

Beaucoup plus souvent, par contre, la fatigue physique, la frigi- 
dité génitale, l'impuissance intellectuelle vont de pair avec l'alté- 
ration de la physionomie. Nombre de ces pauvre gens doivent aban- 
donner leur métier : tel coiffeur parce qu'il lâchait à chaque instant 
ses ciseaux et parce qu'il coupait ses clients ; telle couturière, autre- 
fois émérite, parce qu'elle gâchait ses étoffes et qu'elle confondait 
toutes ses mesures, etc. 

Accidents thyréo-parathyréoprives. — Parfois, c'est quelques 
jours après la thyroïdectomie que les accidents éclatent ; avant 
même que le malade ait quitté Thôpital, il éprouve des tiraillements 
douloureux dans les muscles, des convulsions cloniques et toniques, 
des contractures qui rappellent la tétanie. Dans le goitre exophtal- 
mique, même après des opérations partielles, on peut voir, le soir 
môme de l'intervention, le malade en proie à la manie aiguë et à la 
tétanie généralisée : poussant des cris, agité de mouvements désor- 



MYXŒDÈME POSTOPÉRATOIRE, CACHEXIE STRUMIPRIVE. 41 

donnés, puis raidi par des contractures, le visage animé, il se plaint 
d'une soif et de sensations de chaleur intolérables; brusquement 
la température s'élève k 40 et 4 J" , avec un pouls incomptable à 
160,180, et avec une di/spnée angoissante. Trop souvent ces accidents 
se terminent par la mort chez les basedowiens, comme chez les ani- 
maux auxquels on a enlevé toutes les glandules parathyroïdes. Ce 
sont là en effet des troubles parathyréoprives, dont la pathogénie est 
assez difficile à interpréter, lorsqu'on a excisé seulement chez les 
basedowiens un lobe ou une portion de lobe : il faudrait admettre 
que, chez eux, les réactions de la glande principale se rapprochent 
de celles des glandules. 

Dans le goitre ordinaire, même après des thyroïdectomies totales, 
les crises de tétanie sont rarement aussi violentes et aussi graves. 

En 1890, Billroth avait cependant rassemblé une importante statis- 
tique de thyroïdectomies totales avec l'I tétanies graves, dont 8 mor- 
telles. Après les opérations partielles^ Kocher a observé, pour 
ses 1 000 dernières thyroïdectomies, 5 tétanies seulement, tandis 
qu'Eiselsberg, en 1906, en accusait encore 16 pour 356 opérations. 
De ces 16 tétanies, d'ailleurs, aucune ne fut mortelle : dans 9 cas 
les accidents furent très légers ; dans les autres cas, plus graves, Topo- 
thérapie thyroïdienne amena la guérison ; 3 fois il y avait, déjà avant 
l'opération, des accidents tétaniques, qui furent aggravés par celle-ci, 
puis améliorés par l'opothérapie; une seule intervention fut suivie 
d'accidents très inquiétants, qui cédèrent cependant à la suite d'une 
greffe de thyroïde humaine et de l'administration de tablettes de 
thyroïdine (1). 

Quand la tétanie doit guérir, peu à peu les crises s'espacent, le 
pouls se régularise, la respiration devient plus calme, la température 
se rapproche de la normale ; puis les contractures cèdent au bout 
de dix, quinze, même vingt jours. Mais alors il se peut que la glande 
thyroïde principale soit encore insuffisante à sa tâche, et l'on peut 
assister quelques semaines plus tard au début d'un myxœdème, 
fruste ou complet, suivant que la sécrétion thyroïdienne est plus ou 
moins insuffisante. 

Tous les faits que nous venons d'exposer n'ont pas été admis et 
classés sans hésitation. Avant de rapporter ces accidents à leur véri- 
table cause, il fallut expliquer des cas en apparence paradoxaux. 
D'abord on fut troublé par Vapparition du mijxœdème à la suite de 
l'ablation de portions minimes de la glande principale ; dès 1886, 
Poncet, A. Broca, en France, Reverdin, Kocher, Girard, en Suisse, 
avaient observé la cachexie strumiprive dans ces conditions. Nous 
savons maintenant que certains sujets n'ont de thyroïde que ce qu'il 
leur en faut pour maintenir l'équilibre de leurs échanges, et qu'ils ne 

(1) Von Eiselsberg, Discussion sur la tétanie parathyréoprive {Société I. R. des 
médecins de Vienne, 15 juin 1906). 



42 LÉON BÉRARD. — CORPS THYRO'ÎDE. 

sauraient on perdre la moindre parcelle sans danger. En outre, on a 
démontré [(Wôlfler, Poncet //z thèse de Jenny (1894)] que l'ablation 
d'un seul nodule goitreux suffit parfois pour déterminer la régression 
des nodules voisins et aussi des portions encore saines de la glande, 
interposées entre les nodules. 

Inversement, on sera surpris des contingences relevées dans 
raj)p(irilion du myxœdème après les thi/roïdectomies totales : tandis 
que Kocher accusait, dans sa statistique personnelle, 24 cachexies 
strumiprives après 34 opérations totales, Tromhetta, dans une statis- 
tique d'ensemble, n'en trouvait plus que 27 p. 100. A. Broca avait 
invoqué, pour expliquer ces différences, certaines conditions eth- 
niques ; il est hors de conteste, par exemple, que le crétinisme endé- 
miqueest beaucoup plus fréquent dans le district opératoire de Berne 
que dans celui de Baie ou de Genève : il se peut donc que, chez cer- 
tains individus, dans certaines races, il y ait plus ou moins souvent 
des glandes thyroïdes accessoires, et que les parathyroïdes soient plus 
ou moins actives. Pour que le myxœdème n'éclate pas, // suffît quun 
amas thijro'idien aberrant, même lointain, entre en sécrétion compensa- 
trice, après l'ablation de la glande principale : c'est ainsi que l'on 
a noté l'apparition de goitres linguaux, péri, intra ou rétrotrachéo- 
œsophagiens, etc., chez des myxœdémateux opératoires en voie 
d'amélioration. Enfin nous devons avouer que, en fait de suppléance 
thyroïdienne, toutes les inconnues du problème n'ont pas encore été 
dévoilées et que nous savons peu de chose ou rien sur le rôle du 
thymus, de l'hypophyse, de la rate et des capsules surrénales dans 
ces conditions (1). 

Tous les états morbides que nous venons de passer en revue 
reconnaissent pour cause une insuffisance et parfois une altération 
des sécrétions thyroïdiennes et parathyroïdiennes : c'est donc en ren- 
dant à l'organisme les produits des sécrétions qui lui manquent que 
l'on doit chercher à combattre de tels accidents. 

Il est possible et même probable que, dans quelques années, les 
greffes fragmentaires, les transplantations partielles et totales de la 
thyroïde et des parathyroïdes s'etlectueront couramment, avec une 
proportion considérable de succès. Ce sera là le traitement radical, 
puisqu'on aura rendu une fois pour toutes au myxœdémateux ou au 
tétanique parathyroïdien l'organe qui lui faisait défaut : les résultats 
déjà obtenus parFanoetZanda, Eiselsberg, Christiani, Kocher, Payr, 
Carrel, Biedl, Stich et INIakkas, que nous avons rapportés à propos 
des greffes expérimentales de thyroïde (2), sont des plus encoura- 
geants. Von Eiselsberg eut le même succès avec les parathyroïdes : 
dans la paroi abdominale d'un tétanique chronique, malade depuis 

(1) William de Coulon, La glande thyroïde et la glande pituilaire chez les cré- 
tins (Virchows Arch., 1897, Bd. GXLVII, q» 1, p. 531. 
12) Yoy. p. 15, 



MÉDTCATION THYROÏDIENNE. 43 

vingt-sept ans, il pratiqua la transplantation cliine glandule parathy- 
roïde prélevée sur un goitre récemment opéré : peu à peu tous les 
accidents tétaniques s'amendèrent. 

Mais, aujourd'hui encore, il ne s'agit là que d'une méthode dans 
l'enfance; les moyens thérapeutiques dont nous usons couram- 
ment sont moins parfaits et moins radicaux. Il faut citer d'abord 
l'excitation permanente de la glande thyroïde, que Kocher, Poucet 
avaient tenté de réaliser, en abandonnant dans son parenchyme divers 
corps étrangers, tels que des chevilles d'ivoire ou des drains d'os 
décalcifié. Lesefîets de ce thyroïdo-érétlusme, consignés dans la thèse 
de Ravet (de Lyon), se sont montrés des plus inconstants; à tout 
prendre, il vaudrait encore mieux essayer de greffer dans la glande 
une portion du môme organe, prélevée chez un sujet sain, qui conti- 
nuerait à sécréter par elle-même. 



MKniCATlON TUVROmiENNE. 

Par la médication thi/roïdienne, on est du moins arrivé à pallier 
momentanément ou définitivement les symptômes les plus graves 
des divers myxœdèmes, en utilisant les propriétés du suc thyroïdien, 
que nous avons mentionnées plus haut. Les indications de cette médi- 
cation thyroïdienne et les détails de son mode d'administration ne 
sauraient être tous envisagés ici ; les travaux d'Horsley, Bouchard, 
Crisliani, Howitz, Murray, Hourneville, Ewald, Bruns, sur ce sujet 
ont été résumés par le professeur Lépine (1 . dans un travail auquel 
on se reportera avec fruit. Dans les rapports d'Ewald pour la partie 
médicale et de Bruns pour la partie chirurgicale, au Congrès de 
Wiesbaden, en 1896, ont été exposées, sur cette thérapeutique, les 
notions fondamentales qui font encore autorité aujourd'hui. 

En 1891, Murray et, peu après lui, Gley, Fenwick pratiquèrent chez 
l'homme les premières injections sous-cutanées de suc thyroïdien 
glycérine : la dose quotidienne correspondait environ au quart du suc 
fourni par une thyroïde de mouton (de '2 à 3 centimètres cubes). 

En 1893, Howitz préconisa Vingestion directe de la glande fraîche, 
crue ou à peine cuite. Il administra ainsi jusqu'à quatre lobes de 
thyroïde de mouton par jour. Ces doses fortes, utilisées aussi par 
Mackenzie, furent peu à peu réduites à 1 gramme et même 0^'',50 de 
glande fraîche (Raymond). A cause de la difficulté de se procu- 
rer pendant longtemps des glandes d'une fraîcheur absolue et sans 
mélange d'autres organes (thymus, ganglions lymphatiques, etc.), 
on fit des capsules (Vigier), puis des tablettes de glande desséchée 
(Burroughs), qui furent données à des doses équivalentes. Mais des 

(1) LÉPINE, De la médication thyroïdienne (_Semaiu£ méd., févcier 1896. a-vec 
Bibliographie), 



44 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

accidents d'intoxication et d'infection s'étant néanmoins produits, 
dès que les chimistes furent arrivés à extraire du suc thyroïdien ses 
produits actifs, ce furent ces derniers à peu près seuls que Ton 
utilisa. 

Depuis la découverte de Baumann, on n'emploie plus guère que 
Viodothyrine, non pas celle qui correspond à la formule de la /////- 
roïodine pure, mais celle que Ton obtient en additionnant la thyroïo- 
dine de Baumann de 200 ou 300 fois son poids de sucre de lait : Viodo- 
thyrine de Bayer, par exemple, est un mélange à 1 p. 300; si bien 
qu'une pastille de 0S'',2o, dose par laquelle on débute chez l'homme, 
ne renferme que O*^'"", 00008 de thyroïodine. 

Comme il s'agit toujours d'un traitement de longue haleine, il est 
inutile et parfois dangereux d'atteindre d'emblée des doses élevées. 
Sans doute ces doses peuvent être inoffensives chez certains sujets; 
Lanz et deux de ses amis ingérèrent en une fois chacun de 20 à 
30 grammesde thyroïde de mouton, sans ressentir autre chose que quel- 
ques palpitations. Becker Gensingen fut appelé auprès d'un enfanl 
de vingt-sept mois, qui avait absorbé accidentellement 90 pastilles 
de Dopcher à 0^'',30, soit 27 grammes de glande; il n'en résulta 
aucun dommage. INIême tolérance pour de hautes doses répétées, de la 
part de Buschan, qui prit en trois semaines 250 tablettes à Os'',30, et 
n'éprouva que de la courbature, de l'insomnie et des bouffées de 
chaleur; il est vrai qu'au bout d'un mois il avait maigri de 10 livres. 
Mais, à côté de ces faits heureux, des cas de mort subite furent rap- 
portés par Murray, Béclère, Allen-Starr, Schultz, GhaulTard, etc. ; 
des syncopes graves par Lunder, Crary ; du collapsus cardiaque par 
Potain ; de l'œdème pulmonaire par Carrière ; des troubles mentaux 
par Boinet; de la névrite optique par Coppez (1). 

C'est pourquoi on doit débuter toujours par des doses très faibles, 
qui ont une action suffisante ; elles correspondent chez l'enfant à 
0''''',25 de glande et à 0^'',10 d'iodothyrine commerciale Bayer, chez 
l'adulte à Os',50 de glande et à 0*'''",20 d'iodothyrine, pour arriver pro- 
gressivement à des doses doubles ou triples, que Ton ne dépassera 
guère. Raymond n'a jamais administré plus de 4 grammes, par jour, 
de glande fraîche. Le traitement peut être poursuivi pendant des 
années, sans aucun inconvénient pour la nutrition générale, à con- 
dition toutefois de V interrompre une semaine sur quatre, ou dix jours 
par mois, et surtout de l'arrêter complètement au moindre signe 
d'intolérance, pour ne le reprendre qu'avec une extrême prudence, 
lorsque tous les signes d'accumulation auront disparu (2). 

(1) Voy. Briquet (d'Armentières), Des médications thyroïdiennes, posologie, 
accidents et contre-indications (Presse méd., 7 janvier 1903). 

(2) Produits thyroïdiens et préparations pharmaceutiques de leurs dérivés (Métroz) : 
\° Corps thyroïde frais de mouton : poids moyen d'un lobe : 1 gramme à Ik'.ôO ; 
2° Thyroïdine, ou poudre desséchée de corps thyroïde : 100 grammes de corps thy- 



MÉDICATION THYROÏDIENNE. 45 

Ces signes d'accumulation ne sont autres que ramaigrissemenl 
rapide avec asthénie, les troubles toxiques, cardiaques et nerveux 
déjà décrits à propos de la physiologie thyroïdienne (p. 18). 

D'ordinaire, les crises de palpitations, l'irritabilité du sujet, son 
amaigrissement, les boulï'ées de chaleur et l'accablement qu'il accuse 
seront des symptômes de thi/roïdisme, dont il faudra tenir compte 
pour arrêter ou interrompre la médication. 

Chez les enfants et chez les adultes sans tares organiques, la tolé- 
rance est parfaite; chez les vieillards scléreux, et surtout chez ceux 
dont le fdtre rénal et le système cardio-vasculaire sont suspects, on 
devra se montrer de la plus extrême réserve. En tout cas, jamais 
aucun malade ne devra être soumis à celte thérapeutique loin du 
contrôle du médecin. 

Les effets obtenus varient un peu avec l'âge du sujet et avec le 
degré de perturbation de son système thyroïdien. 

Ainsi qu'il fallait s'y attendre, c'est dans le mi/x(C(lème spontané et 
dans le myxœdème postopératoire tardif de l'adulte que l'on a noté 
les améliorations les plus considérables : dans cette dernière caté- 
gorie de faits en particulier, on ne compte que des succès. Déjà, au 
bout de quelques jours, on constate une rapide diminution de la 
bouffissure, de la torpeur et de l'apathie; la circulation s'active, les 
téguments se colorent, deviennent plus souples, plus onctueux par 
réapparition des sécrétions sudorale et sébacée: la chute des 
cheveux et des poils s'arrête, la barl)e ap[)arait ou repousse. Les 
facultés intellectuelles sont également stimulées ; au bout de quel- 
ques semaines ou de quelques mois, les malades sont capables de 
reprendre leurs anciennes occupations, sans accuser de fatigue 
excessive. Même après des années de troubles trophiques et psy- 
chiques, Horsley, Ewald, Bruns, Kocher ont constaté des guérisons 
à peu près complètes. 

Lorsque, par une saturation progressivede l'organisme, on estarrivé 
aurésultatcherché, ilnefaut pas cesserdéfinitivementradministration 
de la substance thyroïdienne; le traitement doit être continué/>?/2f/a/?^ 
toute la rie, sous peine de rechutes. Mais c'est un traitement d'entre- 
tien , qui exige seulement tous les quatre ou cinq jours l'administra- 
tion d'un demi-lobe ou d'un lobe de glande fraîche, ou deux ou trois 
tablettes par semaine, ou encore deux doses de 0''''",'25 d'iodothyrine. 

roïde frais fournissant en poudre desséchée 27 à 28 grammes de thyroïdine. Se trouve 
en capsules et en tablettes de OsrjiO; trois ou quatre capsules ou tablettes repré- 
sentent un lobe environ ; 

Z° lodothyrine : le produit pharmaceutique vendu sous ce nom correspond à la thy- 
roiodine de Baumann (9,3 p. 100 d'iode et 0,5 p. 100 de phosphore en combinaison 
organique), mélangée au sucre de lait, de façon que : 1 gramme du mélange contienne 
3 décimilligrammes de principe iodé, quantité contenue dans 1 gramme de glande 
fraîche ; 

k° Extraits glycérines : de composition variable; aussi seront-ils utilisés très pru- 
demment en injections hypodermiques. 



46 



LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 



Le meilleur crilérium est la courbe de lempéraLure, qui doit se main- 
tenir entre 36", 5 et 37°, 5 (Combe). 

Chez Ven'fant myxœdémateux, spontanément ou après la thvroïdec- 
tomio, la même amélioration est possible dans le domaine des troubles 
fonctionnels, cutanés el osseux; Kassowitz, Dobrowsky, Hertoghe 
ont publié des observations très 
probantes d'un accroissement ' 
de la taille, atteignant 10 et 
même 20 centimètres dans l'es- 
pace de deux ans, chez des 
sujets restés jusqu'à quatorze et | 
seize ans avec la taille d'en- ( 






A B 

Fig. 13 et 14. — Myxœdème infantile chez une fille. — A, avant le traitement 
B, après le traitement par la médication thyroïdienne (Kassowitz). 



fants de dix ans ; en même temps que fondaient les masses adi- 
peuses sous-cutanées, les saillies musculaires s'accentuaient, la force 
physique et l'entrain revenaient (fig. 13 et 14). Chez les infantiles 
obèses el à développement génital insuffisant, en quelques semaines 
l'amaigrissement peut être de 3à 6 kilogrammes; la puberté s'effectue, 
les organes génitaux externes « semblent pousser », la migration du 
testicule se termine si elle n'était pas encore complètement efl'ectuée, 
les règles a{)paraissent. Chez l'enfant, les efl'els du traitement se 



MEDICATION THYROÏDIENNE. 47 

dissipent rapidement; il faut insister sur la dose d entretien, qui sera 
proportionnellement plus considérable que chez ladulte. Lebreton et 
Vaquez, Burckhardl ont ainsi amélioré énormément en trois et un 
mois des enfants myxœdémateux, dont l'autopsie, plus tard, révéla 
Tabsence de glande thyroïde. 

Sur les crétins idiols et nains arriérés, on peut voir encore de véri- 
tables métamorphoses s'opérer, dans le domaine des troubles soma- 
tiques : tels les cas de Souques et Brissaud, de Voisin, de Bour- 
neville, etc. Mais, si le myxœdème s'atténue, si le nain grandit, si 
sa peau s'assouplit, si ses fonctions s'activent, son intelligence subi 
rarement une amélioration parallèle. Une malade de Souques et 
Brissaud fut à peu près guérie à l'âge de trente-sept ans d'un 
myxœdème apparu dans les premières années de la vie; mais la 
taille resta fort au-dessous de la moyenne, les facultés psychiques 
ne se développèrent nullement ; seul, le caractère devint un peu 
plus difficile. 

Bourneville avait noté que le seul changement habituel chez les 
myxœdémateux idiots était l'apparition d'accès de colère qui, coïnci- 
dant avec de l'excitation, du tremblement, de la tachycardie et une 
légère hyperthermie, indiquaient chez eux du thyroïdisme médica- 
menteux. Raymond aurait été plus heureux, et il aurait notable- 
ment relevé le niveau intellectuel de plusieurs idiots hypothv- 
roïdiens. 

Dans la plupart des nv/.vœflèmes frustes, les eft'ets obtenus ont 
dépassé les espérances: Hertoghe et Thibiergc, notamment, ont 
étendu le domaine de l'insuffisance thyroïdienne à des quantités 
d'états morbides, que le traitement par le suc de la glande avait 
améliorés ou guéris. Outre l'obésité, les dermatoses, qui bénéfi- 
cièrent très rapidement du traitement thyroïdien, ils ont soigné par 
a thyroiodine seule, ou associée aux iodures, nombre de cépha- 
lées, d'états congestifs .foie, utérus , sur lesquels nous ne saurions 
insister. 

Les accidents que l'on tend de plus en plus aujourd'hui à rapportera 
une insuffisance de la sécrétion parathi/roïdienne, tels que la tétanie 
subaiguë ou chronique, l'hyperexcitabilité avec hyperthermie, la 
dyspnée et nombre d'autres phénomènes nerveux encore rangés dans 
le syndrome basedowien, bénéficieront sans doute du traitement par 
le suc parathyroïdien, lorsqu'on sera arrivé à doser et à régler l'admi- 
nistration de ce produit, d'un maniement encore plus délicat que le suc 
thyroïdien ou que Tiodothyrine. Nous avons indiqué le succès obtenu 
par Eiselsberg dans un cas de tétanie chronique, avec la grelïe d'une 
parathyroïde de goitreux. Jusqu'à présent, on n'avait guère tenté 
contre la tétanie, dans le domaine de l'opothérapie, que l'ingestion 
(Pel, Byron, Bramwell) ou la greffe (Gottstein) de fragments de 
thyroïde. Parfois une amélioration considérable en (Mait résultée, et 



48 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

en tout cas on n'avait pas noté, au cours de ce traitement, des 
incidents plus graves que ceux du thyroïdisme ordinaire (1). 



III. — LESIONS TRAUMATIQUES. 

L'appareil thyroïdien, protégé par les muscles qui le recouvrent, 
mobile avec le larynx sur les plans profonds, échappe assez facilement 
aux traumatismes delà région antérieure du cou. Cependant le chi- 
rurgien peut avoir à intervenir pour des contusions et pour des plaies 
du corps thyroïde par instrumenls tranchants ou par armes à feu. 

1" CONTUSIONS. 

Quand la glande est le siège d'un goitre ou d'une poussée inflam- 
matoire, les moindres traumatismes, tels que le frottement d'un col, la 
compression d'un vêtement ajusté, un simple choc, peuvent suffire 
pour la congestionner et pour déterminer des hémorragies intersti- 
tielles ou intrakystiques, parfois inquiétantes par l'augmentation 
brusque de l'organe et par la dyspnée qui en résulte. 

Sur la glande saine, il faut des contusions graves, telles que celles 
occasionnées par les tentatives de slrangiilalion et de pendaison^ pour 
entraîner des lésions appréciables. La pendaison détermine surtout 
des congestions aiguës, parfois avec des infiltrations hémorragiques 
diffuses du parenchyme, à cause de la gène delà circulation en retour, 
après un brusque afflux du sang artériel. Après la strangulation, les 
tissus directement comprimés présentent des ecchymoses multiples, 
intra et périglandulaires, parfois de la thrombose des veines super- 
ficielles ou capsulaires. Il en résulte des sillons et des plaques plus 
ou moins foncées sur les téguments, un gonflement douloureux de la 
région, et, au palper, une sensation derénitence périlaryngo-trachéale. 
Les troubles de la respiration, de la phonation et de la déglutition, 
que l'on note presque toujours en même temps, relèvent moins des 
lésions de la thyroïde que du froissement, de l'écrasement ou des 
fractures de cartilages laryngo-trachéaux. 

D'ordinaire, après quelquesjours, tous ces signesrétrocèdcnt. Pour- 
tant Schoninger, Tillaux, Bach, Kocher, Poncet ont signalé l'appa- 
rition de goitres, de Ihyroïdites suppurées et même de cancers, après 
une contusion violente de la glande. Comme suites éloignées^ Guer- 
lain-Dudon a même noté l'apparition d'un myxœdème grave chez 
un individu dont la région anlérievu^e du cou avait été écrasée par le 
passage d'une roue de voiture (2j. 

(1) Pour ce qui concerne l'utilisation de la médication thyroïdienne dans le goitre, 
voy. plus loin. 

(2) GuERLAiN-DuDOX) BulU de la Soc. de chir. de Paris, 1881, t. VITI, p, 783. 



LÉSIONS TRAUMATIQUES. 49 

2° PLAIES. 

Toutes les plaies de la glande thyroïde peuvent comporter des 
suites sérieuses, à cause de sa vascularisalion intense, surtout à cause 
de la présence du lacis des grosses veines avalvulées, qui sillonnent 
la capsule, toutes anastomosées entre elles, et avec les veines 
trachéo-œsophagiennes. 

Les plaies par instruments piquants ont été plus souvent chi- 
rurgicales qu'accidentelles. Au temps où Ton n'osait encore pas por- 
terie bistouri sur la glande, on pratiquait journellement la ponction 
des abcès et surtout des goitres parenchymaleux ou kystiques, souvent 
poury injecter ensuite des suljstances modiricatrices(alcool, teinture 
diode, etc.). Ordinairement anodines, ces ponctions, même uniques 
et effectuées aseptiquement au moyen d'une fine aiguille, comportent 
toujours quelques risques, parfois de véritables dangers. S. Duplay 
a signalé, après de simples ponctions exploratrices, des hémorragies 
veineuses périthyroïdiennes avec compression de la trachée : mais 
c'est surtout après des ponctions évacuatrices d'un abcès ou d'un 
kyste thyroïdien que l'on a noté des hémorragies graves, a vaciio^ se 
faisant dans la poche même, et pouvant aboutir à la mort par asphyxie. 
Les ponctions les plus dangereuses à ce point de vue étaient celles 
que l'on faisait suivre d injections iodées, selon la méthode de Luton, 
de Garré, etc. Bonnet, Demme, Schwalbe ont ainsi perdu des malades 
porteurs de goitres insignifiants, en quelques heures ou en quelques 
jours, par congestion aiguë et suffocation ; Luton eut les mêmes 
désastres, précédés, en plus, de la suppuration de la glande. 

Aujourd'hui, la ponction aveugle, même exploratrice, de la thyroïde 
saine ou malade, doit être interdite à tout médecin prudent ; 
l'incision large et méthodique, par le chirurgien, comporte beaucoup 
moins de risques. 

Les plaies par instruments tranchants sont presque toujours 
consécutives à des tentatives de suicide; le coup de rasoir ou de 
couteau intéresse surtout alors la corne supérieure des deux lobes, ou 
d'un seul, le gauche de préférence. Souvent il y a une blessure conco- 
mitante du conduit laryngo-trachéal, parfois de l'œsophage ou des 
gros vaisseaux. Il est exceptionnel que la glande soit ainsi lésée sans 
une des veines jugulaires antérieures ou externes. Dans quatre obser- 
vations réunies par Toussaint (1), on avait noté : 1° la section verticale 
du lobe gauche et de la veine jugulaire antérieure (Toussaint): 2" la 
section transversale presque complète de la glande sans lésion du 
pédicule artérioveineux (Speyer); 3° la section de la capsule du lobe 
droit et d'une grosse veine capsulaire (Mignon); 4" la section oblique 

(1) Toussaint, Des plaies par instrument tranchant du corps thyroïde {Rei'. de 
chir., 10 juin 1906). 

Chirurgie . XX. 4 



50 LËON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

d'un lobe gauche, ainsi que des veines superficielles du cou (Launay). 

Dans tous ces cas, il y eut une hémorragie immédiate profiise ; 
trois des malades purent être néanmoins sauvés, grâce à une inter- 
vention rapide. Ch. Bell avait publié un cas de mort par hémor- 
ragie, trois heures après la section de la pyramide de Lalouette. Il 
suffit, d'ailleurs, d'avoir pratiqué quelques opérations de goitre pour 
savoir avec quelle abondance saignent les vaisseaux de la capsule, 
même quand il s'agit de simples troncules veineux, à plus forte raison 
quand c'est un des rameaux principaux des artères nourricières qui 
a été sectionné. 

Les plaies chirurgicales de l'isthme dans la Irachéoiomie, ou des 
lobes dans les énucléations de goitre, méritent à peine aujourd'hui 
une mention; car aucun opérateur ne sectionne plus quelque portion 
que ce soit de la capsule sans avoir préalablement placé des pinces 
de part et d'autre de la ligne d'incision. 

Demême, l'opération terminée, la nécessité de lier chacun des vais- 
seaux que l'on a pinces est indiscutée. Grâce à ces pratiques, les 
complications liémorragiques postopératoires n'existent pour ainsi 
dire plus. 

Autrefois, en plus des hémorragies immédiates, il fallait se préoc- 
cuperdes hémorragies secondaires par infection : Speyer avait ainsi 
perdu une malade au bout de dix-huit jours (1832). Dans la période 
contemporaine, ces hémorragies n'ont plus guère été citées qu'après 
l'exposition prolongée â l'air des goitres exothyropexiés (Poncet, 
Jaboulay). 

Les plaies par armes à feu sont rares. Avant la période antisep- 
tique, elles comportaient un pronostic réservé, du fait de l'hémorra- 
gie, et aussi de l'infection qu'entretenaient les projectiles et les corps 
étrangers introduits avec eux : bouri'e, débris de vêlements, etc. 
Actuellement encore, il peut arriver qu'une balle de revolver, une 
chevrotine, des plombs de chasse, frappant le blessé vers la fin de leur 
trajectoire, restent enkystés dans la glande (Fischer). Mais, quand il 
s'agit de plaies de guerre, causées parles fusils modernes de très petit 
calibre, la perforation de part en part de l'organe s'effectue le plus 
souvent suivant vni étroit tunnel, presque immédiatement comblé 
parle rapprochementdes tissus. Ces plaies, assimilables à de simples 
piqûres, s'infectent rarement : pendant la guerre de Mandchourie, 
ZôgevonManteufel, Kholine, constatèrent surplusieursblessésrusses, 
frappés par la minuscule balle japonaise, de ces plaies en séton de la 
région antérieure du cou, qui, d'après leur direction, avaient sûrement 
intéressé la thyroïde, et qui n'avaient déterminé pourtant ni hémorra- 
gie extérieure ni troubles fonctionnels durables. 

Les plaies contiises par éclat de mine ou d'obus^ de même que 
les plaies par arrachement, sont heureusement exceptionnelles, car 
presque toujours elles s'accom})agnent de désordres mortels. 



LÉSIONS TUAUMATIQUES. 51 

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT. — En général, le diagnostic d'une 
plaie Ihyroïdienne ne peut être affirmé quaprès lexamen soigneux et 
le débridement des plans superficiels : c'est déjà une raison pour ne 
pas se borner, comme on le conseillait autrefois, au simple tam- 
ponnement occlusif, qui ne doit plus élre pratiqué que dans les plaies 
minimes en séton par arme de guerre, sans signe d'hémorragie, ou 
encore qui peut servir de moyen d'urgence, en attendant le chirurgien. 
L'indication à remplir est double : hémostase minutieuse et désinfec- 
tion (lu foyer. 

L'anesthésie générale est souvent utile, à cause de la longueur 
possible des manœuvres. Il faut se donner du jour vers la profondeur, 
en débridant les téguments autant qu'il est nécessaire; puis on pro- 
cédera à l'inventaire détaillé des lésions, en pinçant isolément chacun 
des vaisseaux qui saignent, soit dans les plans superficiels, soit dans 
la capsule thyroïdienne. Des pinces-longuettes peuvent être utilisées 
pour assurer l'hémostase en masse d'une tranche de section, à con- 
dition que l'on soit loin des récurrents et que l'on ne prenne jamais 
à l'aveugle le pédicule de la thyroïdienne inférieure. 

Il y a quelques années encore, on se bornait à ces précautions, et 
on laissait volontiers à de- 
meure, pendant vingt-qua- // 
tre ou quarante-huit heu- 
res, les pinces qui avaient 
servi à faire l'hémostase. 
Dans les cas urgents, on 
peut encore agir ainsi. 
Mais il est préférable de 
lier de suite tous les vais- 
seaux facilement acces- 
sibles et de terminer par 
une suture liémostatique, 
en capiton, des surfaces 
qui saignent en nappe : 
un surjet de catgut rap- 
prochera les tranches de 
section, si après une dé- 
tersion complète elles ne 
paraissent pas trop con- 
fuses. Dans tous les cas, 
un petit drain sera laissé 
à la partie déclive de la 
plaie cutanée, pendant un jour ou deux (fig. 15), 

Pour les plaies mâchées déjà infectées, ou parsemées de corps 
étrangers, après le nettoyage et la ligature des vaisseaux qui donnent 
du sang, un large drainage et le pansement à plat de toute la plaie 




Fig. 15. — Hémostase par suture d'une plaie 
thyroïde (suture hémostatique après l'énu- 
cléation d'un goitre). — i',i',i>, veines capsu- 
laires liées isolément de part et d'autre de la 
ligne d'incision capsulaire ; s, suture hémosta- 
tique en surjet ; u, suture hémostatique en ii. 



52 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

s'imposent. En aucun cas, cependant, on ne se bornera à la ligature 
des seuls pédicules vasculaires principaux, car les anastomoses cap- 
sulaires de la glande sont si nombreuses que Ton n'aurait ainsi quune 
hémostase illusoire. Pour n'avoir aucune surprise fâcheuse, si le 
blessé a été endormi, il est prudent de le laisser s'éveiller à moitié 
avant de fermer la plaie : en efl'et, par les efforts qu'il exerce alors, il 
fait saigner toutes les veines qui auraient été momentanément apla- 
ties par des tampons. 

.lamais on n'est autorisé à faire ici de l'hémostase par l'application 
du thermocautère, ou au moyen d'escarrotiques tels que le perchlo- 
rure de fer. 

Ouand le lobe blessé est profondément (léc/uqiietê, ou lorsqu'il a 
suppuré consécutivement, la question peut se poser de le véséquei- 
partiellement et même de l'extirper, à condition que l'autre lobe 
soit sain, ou du moins qu'il reste une quantité suffisante de paren- 
chyme sécréteur. Exceptionnellement, une hémorragie pi-o fuse pour- 
rait également entraîner le sacrifice d'un lobe; mais on doit tarir la 
perte de sang à moins de frais. Couramment, en etïet, on est amené, 
dans les opérations pour goitre charnu chez déjeunes sujets, à résé- 
quer une tranche en coin dans la tumeur: or la ligature des vais- 
seaux capsulaires et la suture hémostatique des surfaces avivées ont 
toujours suffi à assurer l'hémostase dans ces cas. 

IV. — CONGESTIONS THYROÏDIENNES. 

Véritable éponge vasculaire, la glande thyroïde réagit, plus faci- 
lement que les autres organes, à toutes les causes de congestion : soit 
que ces causes déterminent un afflux plus considérable de sang 
artériel {congeslion active), soit quelles agissent en gênant la 
circulation de retour [congeslion passive). 

Longtemps on a réuni, dans le même chapitre, toutes les con- 
gestions phgsiologiqaes, traumatiques et pathologiques FfMagnien, 
Guyon (1)]. Parmi ces dernières, à la vérité, il en est qui traduisent 
de simples réactions vasculaires de la glande : telles les congestions 
liées à l'évolution des tumeurs du sein ou des maladies de l'ovaire, 
telles encore les poussées congestives à répétition, que l'on ob- 
serve au début de la maladie de Basedow, et dont nous aurons à 
discuter la nature en étudiant la pathogénie de cette affection. 

Par contre, on avait confondu dans ce groupe divers processus 
réactionnels infectieux de la glande au cours de maladies aiguës, 
comme on en voit dans la variole, la dothiénentérie (G. Marchant), 
le rhumatisme articulaire, ou au cours d'infections chroniques comme 
il en existe dans la tuberculose, la syphilis, le paludisme [Greco (2), 

(1) F. Guyon, Arch. de physiol. normale et pathoL, 1868, t. I, p. 56. 

(2) Greco, Il Morgagni, Naples, 1872, t. XIV, p. 055. 



CONGESTIONS THYROÏDIENNES. 53 

[A. Broca (1)]. En réalité, il s'agit là de localisations plus ovi moins 
atténuées des microorganismes ou des toxines de la maladie initiale. 
A l'exemple de Roger et Garnier (2), nous rangerons tous ces états 
congestifs infectieux dans le cadre des thijroïdiles. en reconnaissant 
toutefois ce qu'il peut y avoir d'artificiel dans la distinction entre une 
congestion simple, qui prépare l'organe à l'infection, et une infection 
déjà réalisée, à son stade congestif. 

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — Les congestions dites physiolo- 
giques s'obserAent surtout chez la femme, à chacune des phases de 
la vie génitale. Les unes sont liées à un réflexe vaso-dilatateur, qui a 
son point de départ dans les organes génitaux, et qu'influencent 
surtout les sécrétions ovariennes, fleidenreich, Friedreich ont étudié 
ces congestions prémenstruelles, annonçjant les premières règles, qui 
s'accompagnent de gonflement, de picotements dans les seins, qui 
gênent plus ou moins la respiration, la déglutition, et qui risquent 
d'être confondues avec la « boule hystérique ». Ce sont ces Troubles 
bien connus des mères de famille qui ont inspiré les vers de Goethe : 
« Tranquillise-toi, mon enfant, Vénus ta touchée de la main, etc. » 

Les règles établies, ces poussées peuvent se répéter pendant plus 
ou moins longtemps, à chaque époque menstruelle, surtout chez les 
jeunes filles (hjsménorrhéiques par troubles de la nutrition générale 
(chlorose), ou par retard dévolution des organes génitaux (inflexion 
de l'isthme, atrésic du col;. Lorsque le flux utérin est insuffisant ou 
fait défaut, la thyroïde se gonfle encore davantage, comme s'il se 
produisait par sa congestion une action vicariante (Meckcl lappelait 
\ utérus cervical), ou comme si elle avait à détruire certains produits, 
mis en circulation par la sécrétion ovarienne : dans un cas de Slein- 
berg, le gonflement du cou subsista deux mois, fut peu iniluencé par 
le traiteinent ioduré et ne rétrocéda qu'après le rétablissement des 
règles. 

Plus encore que la menstruation, les rapports ou les excitations 
sexuels agissent sur la thyroïde : chez tous les animaux en rut. la 
glande se gonfle (3). Il est de notion courante qu'après le premier 
coït le cou grossit. Catulle, déjà, plaisantait sur le procédé au moyen 
duquel les matrones prétendaient reconnaître la virginité des jeunes 
épousées : c'est à la longueur du fil enroulé autour du cou de sa 
femme que le mari devait mesurer la vertu de celle-ci. De même, les 
peintres de tous les temps ont fait, de la courbe gracieusement proé- 



(1) A. Broca, in Traité de chirurgie de Duplay et Reclus, 2^ édition, 1898, t. V, 
p. 445. 

(2) H. Roger et M. Garmer, La glande thyroïde dans les maladies infectieuses 
(Presse méd., 19 avril 1899). — M. Garnier, La glande thyroïde dans les maladies 
infectieuses (Thèse de Paris, 1899). 

(3)W\GyT.ï{,Handnôrterbuch der Physiologie, Braunschweig. IS.'tS, Bd. IV, p. 113 



S4 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

minente du cou de cygne, un des attributs de la beauté féminine, après 
son épanouissement. 

Pendant la grossesse, Tétat congestif de la thyroïde s'observe presque 
toujours : 45 fois sur 50 femmes, d'aprt's Wolfang Freund (l). Il peut 
même compter parmi les premiers signes de présomption, quoique 
d'ordinaire il ne se manifeste nettement qu'j» partir du troisième 
mois. Dubois, Tarnier, Lawson-Tait, Kocher en ont publié des cas 
curieux, où la circonférence du cou s'était accrue de 4 et même de 
6 centimètres. En général, ce gonflement rétrocède aussitôt après la 
délivrance: mais il subit préalablement, au moment de l'accouche- 
ment, une nouveHe poussée. Rarement le cou revient à son volume 
primitif; à moins, ce qui est heureusement exceptionnel, que la glande 
ne subisse une atrophie progressive, capable d'entraîner un certain 
degré de myxœdème. Si la femme nourrit, tant que dure l'état de 
lactation, l'hypertrophie thyroïdienne subsiste ou même s'accentue. 

Pendant Y accouchement, intervient un nouvel agent causal : l'efl'ort. 
La congestion par effort relève à la fois d'une accélération initiale des 
mouvements du cœur, puis d'une gêne de la circulation veineuse, par 
augmentation de la pression intrathoracique : elle est donc active et 
passive. On sait quel rôle protecteur à l'égard de l'encéphale fut 
attribué à cette congestion par elîort : pour Liebermeister, la glande 
thyroïde est disposée sur le territoire des carotides comme un réser- 
voir de dérivation, où le sang peut s'accumuler; pour Guy on, elle con- 
stitue un tampon compresseur, qui ferme automatiquement la lumière 
des carotides, à mesure qu'il se gonfle : ainsi se trouvent protégés les 
vaisseaux et les organes encéphaliques contre toute augmentation 
brusque de pression. Il ne s'agit pas là de simples vues de l'esprit : 
on peut, en effet, constater facilement, quand la thyroïde se gonfle au 
cours d'un effort, que les pulsations de l'artère temporale superficielle 
deviennent plus rapides, plus faibles, puis cessent, pour reparaître 
graduellement quand l'effort a pris fin. 

Ces phénomènes ont été particulièrement bien observés dans les 
accouchements prolongés des primipares, dans les dystocies par 
viciation pelvienne, ou chez les éclamptiques : Tarnier, Mangin (2), 
ont signalé de véritables goitres aigus suffocants survenus dans ces 
circonstances. 

A la ménopause, on voit à nouveau des congestions réflexes, liées 
aux troubles fonctionnels utéro-ovariens. On ne connaît malheureu- 
sement que trop aujourd'hui la fréquence, à cet âge, des poussées 
congestives, qui marquent le début du cancer thyroïdien. 

Chez Vhomme, on observe des modifications du même ordre dans 
l'appareil thyroïdien, à l'approche de la puberté, quand le larynx 

(l)WoLrANG Freund, Die BeziehungderSchilddrusezudenweiblichenGeschlechsts- 
organen {Deutsche Zeitschr. /. Chir., 1885, Bd. XVIII, p. 213). 
(2) y. M.VNGiN, Thèse de doctorat, Paris, 1893-1894. 



CONGESTIONS THYROÏDIENNES. 55 

évolue vers son type adulte et que la voix mue; à cette cause, 
reviennent nombre d'hypertrophies thyroïdiennes, passagères ou 
définitives, observées chez de jeunes garçons, entre douze et seize 
ans. 

D'autres congestions réflexes ont été notées au même âge, chez 
les masturbateurs, ou chez les adolescents atteints dune affection 
cardiovasculaire latente. 

Au même groupe appartiennent les congestions brusques, déter- 
minées par l'ingestion d'eau très froide : nombre de conscrits ont eu 
recours à ce stratagème, d'ailleurs puéril, pour tenter de se faire 
réformer : ce n'est pas la température de l'eau qui importe, mais les 
éléments goitrigènes qu'elle peut contenir. 

Il faut signaler également les congestions passives par gène de la 
circulation en retour, chez les sujets qui ont le cou habituellement 
étranglé par une cravate trop serrée, ou chez ceux qui passent de 
longues heures à travailler sur des tables à dessin, le cou fortement 
tendu en avant : telles les congestions des jeunes soldats, des dente- 
lières, etc. 

Dans le sexe masculin, il s'agit surtout de congestions mécaniques, 
relevant de Yeffort : telles les congestions aiguës des coureurs que 
l'on a soumis à des épreuves trop sévères sans un entraînement suffi- 
sant; Lalouette et après lui Maignien, Bail et nous-mème ont contrôlé 
ce phénomène en sacrifiant brusquement, avec une goutte d'acide 
prussique dans l'œil, des chiens lancés à une allure forcée; chez tous 
les animaux, le volume de la glande était accru parfois du quart à la 
moitié. 

hes gymnastes, dans les exercices de renversement, présentent des 
accidents analogues. Lévy (1) a publié le cas d'un soldat qui, opérant 
un renversement aux anneaux, la tète fortement rejetée en arrière, 
lâcha les agrès et tomba sur le sol : en cinq minutes, la circonférence 
du cou passa de 37 à 43 centimètres, en même temps que le corps 
thyroïde tuméfié dessinait une forte saillie en avant et déterminait 
quelques troubles de la phonation et de la déglutition. Tout se borna 
à ces troubles: la glande, simplement douloureuse à la pression, 
revint à son volume primitif, au bout de deux mois de repos et de 
traitement ioduré (08'',23 par jour). 

Les tentatives de strangulation, même sans qu'il y ait constriction 
directe de la glande, les chutes dun lieu élevé déterminent des con- 
gestions thyroïdiennes aiguës : c'est une notion à connaître pour les 
expertises de médecine légale. Dans un cas curieux de Guyon, 
l'hypertrophie ne portait que sur le lobe du côté de la chute. 

Les chanteurs, pour avoir tenu trop longtemps des notes trop 
élevées; les offu^iers, à la suite de commandements à voix forcée; les 

(1) Lévy, Congestion aiguë du corps thyroïde dans l'exercice dit des~anneaux 
{Archives de méd. et pharm. milit., octobre 1902). 



56 LÉON BËRARD. — CORPS THYROÏDE. 

emphysémateux^ après des quintes de toux rapprochées ; les malades 
soumis à des vomissements pénibles et répétés au cours de sténoses 
du pylore, ou plutôt au cours d'occlusions intestinales et de périto- 
nites subaiguës, ont accusé fréquemment, au bout d'un ou deux 
jours, du gonflement et un peu de douleur dans la région thyroï- 
dienne. 

Chez les enfants, la congestion de la thyroïde mérite plus que la 
simple mention à laquelle on s'est borné jusqu'ici dans les classiques, 
l)ien que, dès 1850, Nicod d'Arbent (de Lyon) ait publié, dans le 
Bulletin général de tliérapeutique (t. XIX, p. 54-59), deux observa- 
tions très remarquables de congestion aiguë chez le nouveau-né. Plus 
près de nous, Diethelm (1), Diener, Bobb, Gerber, Spiegelberg, 
Fochier, Fabre, Pollosson, Commandeur, (luillemin, Audebert, etc., 
ont rapporté nombre de laits analogues, qu'on trouvera réunis daps 
les travaux de Fabre et Thévenot (2) et dans la thèse de Richard (3) 
inspirée par eux. Ces documents établissent que certains « goitres con- 
génitaux », dits du type vasculaire, doivent être interprétés comme 
des congestions aiguës ou subaiguës de la thyroïde, peut-être 
aussi fréquentes que l'hypertrophie par adénome vrai. On a incri- 
miné les accouchements prolongés ou laborieux, pendant lesquels 
le fœtus est longtemps soumis à de foites pressions, ou encore 
les accouchements qui entraînent plus directement une com- 
pression de la région cervicale du fœtus : telles les présentations 
de la face, dont l'engagement nécessite une forte déflexion de la tète ; 
telles les présentations du siège ou de l'épaule, qui exposent plus 
particulièrement à la compression ou aux circulaires du cordon 
(Kaman) : telles enfin les dystocies par viciation pelvienne, où à toutes 
ces causes s'ajoutent encore les adaptations de la partie qui 
s'engage. 

Toutes ces congestions, à quelque âge qu'elles surviennent, sont 
beaucoup plus fréquentes qu'ailleurs dans les pays cVendémie 
goitreuse, où la glande, môme normale, se trouve dans un état 
d'équilibre fonctionnel instable. A propos de l'étude du goitre, nous 
aurons à nous arrêter longuement sur l'influence de la congestion 
dans le développement de l'hypertrophie thyroïdienne, et sur les 
complications multiples que cette congestion entraîne dans l'évo- 
lution des divers goitres. C'est dans ces pays que l'on a confondu si 
souvent sous le nom de goitres aigus ou subaigus des thyroïdites, 
des adénomes vrais et de simples congestions de la glande : l'erreur 
a été commise surtout à propos de la congestion des femmes 
enceintes (Lawson-Tait) et des nouveau-nés, qui s'observe presque 

(1) Diethelm, Ueber angeborene Struma, Thèse de Zurich, 1890. 

(2) Fabre et Thévenot, Congestion de la thyroïde chez le nouveau-né {Arch. de 
méd. des Enfants, mai 1907). 

(3) Richard, Le goitre chez le nouveau-né, Thèse de Lyon, décembre 1906. 



CONGESTIONS THYROÏDIENNES. 57 

exclusivement dans les régions goilrigènes, ou tout au moins sur des 
descendants de goitreux. Demme a réuni en Suisse 53 observations 
de goitre congénital, dont plus des trois quarts ont trait à des con- 
gestions ; or, de ces 53 enfants, 16 seulement n'avaient pas de 
goitreux parmi leurs ascendants directs. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions congestives de la 
thyroïde ont été rarement étudiées à l'état isolé, du moins chez 
l'adulte : d'ordinaire, quand le chirurgien est intervenu, c'était pour 
des thyroïdites subaiguës ou pour des goitres congestionnés. Pour- 
tant, quelques examens macroscopiques et histologiques ont pu être 
pratiqués, sur des pièces recueillies chez des suicidés par précipi- 
tation et chez des femmes mortes en crise déclampsie. 

A son premier degré, la congestion est caractérisée par une dila- 
tation des vaisseaux de la capsule, dont les veines enserrent dans un 
treillis compact le parenchyme gonflé. La coupe montre le granité 
des vésicules proéminant sur la charpente conjonctive, que sillonnent 
des vacuoles remplies de sang noir. 

Dans les congestions aiguës massives, la glande a une coloration 
encore plus foncée : les veines capsulaires, énormes, recouvrent 
presque en totalité la surface des lobes, dont les couches périphé- 
riques donnent l'impression dune véritable éponge gorgée de sang: 
dans la zone centrale, les lobules saillants et comme énucléés par 
compression sont séparés les uns des autres par des lacunes pleines 
de sang, qui correspondent à des capillaires très distendus, et parfois 
même à des hémorragies interstitielles. Pourtant ces dernières, de 
même que les hémorragies capsulaires, sont surtout considérées 
comme relevant dune contusion de la glande. 

Chez le nouveau-né et chez le nourrisson, comme l'asphyxie est la 
conséquence fréquente de la congestion thyroïdienne aiguë, les lésions 
sont mieux connues. Ici les modifications de la glande sont toujours 
très marquées : à la naissance, en elTet, la thyroïde est normalement 
le siège de remaniements profonds, dans lesquels les vaisseaux ont 
une part prépondérante, car les vésicules ne sécrètent encore que de 
la thyromucoïne, en petite quantité, et ne sont pas distendues par la 
substance colloïde. En faisant abstraction des lésions asphyxiques 
banales, on reconnaît que les modifications de la glande en con- 
gestion, chez le nouveau-né, se distinguent de celles de l'adulte déjà 
par Taugmentation considérable du volume et du poids de l'organe : 
dans un cas d'Audebert, un enfant né avant terme, à sept mois et 
demi, et pesant l''^',400, avait une thyroïde de 18 grammes, alors que, 
chez un enfant à terme de 3 kilogrammes, le poids normal de la glande 
est de 5 grammes (1). On a même trouvé, chez des nouveau-nés, des 
hypertrophies thyroïdiennes congestives de 50, 70 et 100 grammes ; 

(1) AuDEBERT, Languedoc médico-chirurgical, 24 mars 1900. 



58 LEON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

mais alors il s'agissait de véritables goitres congénitaux, ayant 
subi accessoirement une poussée de congestion. 

Macroscopiqiiement , la glande semble d'alïord enfoncée sous un 
lacis vasculaire gorgé de sang noir. Les lobes, de consistance réni- 
tente, ont l'aspect de fruits charnus violacés : souvent on les a com- 
parés à des pruneaux. Egalement répartie dans toute la glande, ou 
localisée à un lobe, parfois la congestion semble surtout marquée 
au niveau de l'isthme ; il en résulte la production d'un véritable goitre 
médian, qui peut s'étrangler entre la trachée et le sternum (Com- 
mandeur). 

Au microscope, soit chez l'adulte, soit chez le nouveau-né, on recon- 
naît que les altérations concernent la disposition respective des vais- 
seaux par rapport aux vésicules, beaucoup plus que la structure cellu- 
laire même de celles-ci. Chez l'adulte, les vésicules semblent par 
place tassées et comprimées ; mais cette apparence tient pour une part 
à l'excrétion brusque de la substance colloïde, provoquée par l'afflux 
sanguin ; dans les congestions aiguës, en effet, ce qui frappe, c'est la 
diminution de quantilé de la colloïde dans les xësicules, tandis que 
les li/mphatiques intra et périlobulaires en sont gorgés et dessinent 
des flaques jaunes dans les espaces conjonctifs. 

Ces espaces se montrent <;à et là, infdtrés de globules sanguins qui 
témoignent de petites hémorragies interstitielles. En d'autres points, 
la colloïde, entraînant un certain nombre de cellules épitliéliales, s'est 
accumulée à la fois dans les vésicules et en dehors d'elles : il 
s'agit alors de congestions subaiguës ou à répétition. C'est également 
ce que l'on observe au premier stade des goitres parenchymateux ou 
colloïdes : histologiquement, voilà une preuve des liaisons étroites 
que l'on a relevées si souvent en clinique entre la congestion et le 
goitre. 

Cette hypersécrétion de la thyroïde n'a sans doute pas seulement 
une origine mécanique ou vaso-motrice; elle correspond à la nécessité, 
pour la glande, de détruire une plus grande quantité de substances 
toxiques charriées par le sang : d'où la constance de la congestion 
aux premières phases des infections thyroïdiennes. 

Chez le nouveau-né, la distension des capillaires sanguins et lym- 
phatiques, leur rupture plus fréquente et, par suite, l'abondance plus 
considérable des éléments cellulaires infdtrés dans le stroma de la 
glande, en imposeraient, au premier abord, pour des lésions inflam- 
matoires. Mais l'ordonnance intacte des boyaux et des lobules épi- 
théliaux, la persistance des réactions colorantes des cellules, font 
écarter cette hypothèse. Comme à cet âge, la glande ne sécrète que 
des quantités peu considérables de produits incomplètement élaborés: 
on ne trouve ni dans les vésicules, ni à leur pourtour, de substance 
colloïde. 

Dans ces congestions des nouveau- nés, les vaisseaux ont souv<"nl 



CONGESTIONS THYROÏDIENNES. 59 

conservfHeurr//s//77>a//o/î/ac«/K///e/6p/r//e: ils sont représentés presque 
exclusivement par dT'normes capillaires, réduits comme paroi à un 
endothélium de contours peu distincts. Au sein de ce réseau, on trouve, 
à côté des vésicules et des follicules normaux, des amas de cellules 
épithélialeséparses, sans ordonnance spéciale entre elles ou par rapport 
aux vaisseaux. Comme, dautre part, presque toutes les congestions 
thyroïdiennes des nouveau-nés se rencontrent chez les descendants 
de goitreux, et quelles s'accompagnent parfois de malformations ou 
danomalies telles que le bec-de-lièvre, les hernies congénitales, l'in- 
version partielle des viscères, la persistance du thymus, on est fondé 
à se demander si la thyroïde elle-même n'est pas restée en retard, à 
un stade encore l'œtal de son évolution, et si elle ne se trouve pas, de 
ce fait, toute préparée aux troubles circulatoires. 

Congestion expérimentale. — Les lésions congestives pures 
de la thyroïde sont ti'ès mal connues chez l'homme. Aussi nous avons 
essayé, en collaboration avec le professeur Bail, de lEcole vétérinaire 
de Lyon, de les étudier expérimentalement chez l'animal. 

a. Pour réaliser la congestion aiguë, de jeunes chiens, entraînés préa- 
lablement à tourner dans une roue, ont été soumis à une séance pro- 
longée de cet exercice, jusqu'à ce qu'ils tombent anhélants et forcés. 
Sacrifiés immédiatement par section du bulbe, ils présentèrent des 
thyroïdes ainsi modifiées : macroscopiquement, peu d'altérations : 
des vaisseaux capsulaires distendus, une coloration superficielle un 
peu plus foncée que la normale: pas d'augmentation notable du poids 
des lobes. Au microscope, par contre, déjà avec un faible grossis- 
sement, on reconnaît d'énormes flaques colorées en rose pâle par 
Ihématéine éosinée, comme la thyromucoïne : elles sont étalées entre 
les vésicules, dans les espaces lymphatiques, qui dessinent ainsi de 
véritables ruisseaux, bordés par un simple endothélium ; par places, 
la substance colloïde a fait irruption hors de ces espaces lympha- 
tiques. Tous les vaisseaux sanguins sont gorgés de globules rouges 
(fig. 16 . 

A un plus fort grossissement, les vésicules montrent des éléments 
épithéliaux à peu près intacts: mais leur lumière est occupée par des 
amas de substance sécrétée, dont la nuance varie du rose pale au 
rose foncé et au violet, exactement comme le contenu des lympha- 
tiques : le produit de sécrétion élaboré hâtivement et en quantité 
excessive n'a pas ses réactions colorantes normales. Les capillaires 
très distendus contribuent, avec les lymphatiques devenus énormes, 
à lasser les vésicules les unes contre les autres, au point que beau- 
coup d'entre elles n'ont plus de lumière visible. 

En résumé, la congestion aiguë s'est traduite par une circulation 
sanguine extrêmement active et par la sécrétion en quantité exagérée 
d'un produit incomplètement élaboré. 

h. La congestion chronique fut étudiée par nous sur plusieurs ani- 



60 



LÉON BÉRARD. — C0RPS.5THYR0IDE. 



maux; en particulier sur un cheval de course de quatre ans, entraîné 
depuis dix-huit mois à des épreuves de fond, et qui, à la fin d'un par- 
cours trèssévère, sétait fait une fracture double du bassin. Ce cheval 
fut sacrifié deux heures plus tard ; il présentait un corps thyroïde 
triple du volume [normal, (Kune coloration rouge livide, avec des 




Fig. 16. — Congestion aiguë réaiisée^expérimenlalument dans la glande thyroïde 
du jeune chien (Bail et Bérard). — Autour du vaisseau, qui occupe le centre de la 
préparation, et qui est rempli de globules rouges, se voient en clair les flaques de 
colloïde qui séparent et refoulent les vésicules. 



vaisseaux capsulaires très distendus et une consistance particulière- 
ment mollasse du parenchyme. Sur la tranche de section, un fin gra- 
nité saillant représentait les lobules encerclés par les vaisseaux qui 
dessinaient un liséré rouge à leur pourtour. 

Les altérations microscopiques consistaient ici, non plus dans une 
hypersécrétion, mais dans une prolifération anormale de tous les 
éléments de la glande, qui avait subi ainsi une véritable hypertro- 
phie^ au sens propre de ce mot : pas de prolifération conjonctive en 
excès, une capsule mince, n'envoyant pas de fines travées entre les 
vésicules ; pas de sclérose vasculaire ou périvasculaire, pas dendo 
ni de périartérite ; pas d'amas leucocytaires qui puissent témoigner 
d'une infection prolongée et de réactions inflammatoires consé- 
cutives; mais une multiplication évidente des éléments épithéliaiix, 
tassés dans l'intérieur de vésicules jeunes, de petites dimensions, avec 
peu de substance colloïde occupant leur lumière. Les cellules, avec 
un gros noyau bien coloré et un protoplasme abondant, étaient en 



CONGESTIONS THYROÏDIENNES. 



61 



outre réparties par pelits amas dans les interstices des vésicules, soit 
au hasard, soit suivant une orientation vers la disposition folliculaire. 
Et, autour datons ces groupements épilhéliaux, les capillaires énormes 
étaient distendus par des globules du sang ; ils dessinaient des cercles 
contigus avec des points renflés çà et là, au niveau de leurs anasto- 




Fig. 17. - Congestion chronique de la m.ua,- m.w...... chez le cheval (Bail et Berard 

— Vésicules de petite dimension, contenant peu de substance colloïde et rappe- 
lant la structure de la glande chez un animal nouveau-né ; amas epitheliaux 
tassés entre les vésicules, au milieu de capillaires sangums distendus. 

moses avec d'autres capillaires, orientés suivant des plans diffé- 
rents (fig. 17). 

Ce sont bien là les dispositions caractéristiques de Ihypertroplue 
d'une glande : ce sont celles que l'on décrit à propos des goitres 
hvperlrophiques purs : le rôle des congestions ()rolongéeset répétées 
dans l'apparition de tels goitres n'est plus dai Heurs à démontrer. 

SYMPTOMES, ÉVOLUTION ET PRONOSTIC. — Dans la congestion 
thyroïdienne pure, sans infection ni tumeur coexistantes, le seul 
syiTîiJtôme constant est le r/onflement du cou en masse, avec son 
maximum dans la région sons-hyoïdienne. Chez les sujets maigres, les 
lobes de la thvroïde se dessinent sous la peau, entre les veines sous- 
cutanées distendues. Mais, d'ordinaire, ce n'est quà la palpation que 
Ton reconnaît la glande, molle ou rénitenle, augmentée de volume, 
un peu douloureuse à la pression, et solidaire des mouvements du 
larvnx, bien qu'on la déplace moins facilement sur les plans profonds 



61 LEON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

qu'à l'élat normal. Dans les congestions par strangulation ou par chute 
d'un lieu élevé, un seul lobe peut être gonflé (Guyon). 

Ce gonflement se réalise en quelques minutes, ou bien il atteint 
son maximum en quelques jours, lorsque la cause déterminante pro- 
longe son action : par exemple, dans les a omissements incoercibles 
de l'obstruction intestinale subaiguc, ou dans les poussées de bron- 
chite avec quintes de toux pénibles chez les emphysémateux (Blachez). 

Les douleurs spontanées, les troubles de la phonation et de la 
déglutition sont exceptionnels, à moins qu'un petit goitre préexistant, 
mais ignoré, ne complique le syndrome et ne réalise les accidents 
graves du goitre sulTocant. Cependant, môme avec une thyroïde préa- 
lablement saine en apparence, Bach, Lebert auraient observéchez des 
éclamptiques, ou simplement chez de jeunes sujets au moment de la 
puberté, des poussées congestives brusques avec menaces d'asphyxie 
aiguë. Les cas avec terminaison fatale, signalés par Lebert dans ces 
conditions chez un garçon de dix-sept ans et chez une fille de dix- 
huit ans, exigeraient une critique dont les éléments font défaut, 
notamment en ce qui concerne la persistance possible du thymus ou 
l'existence d'un petit goitre aberrant. 

Le pronostic, chez latinité, est d'ordinaire bénin : après une ou 
plusieurs semaines de repos, en moyenne après un mois, avec ou sans 
médication sédative, le gonflement du cou rétrocède, et la glande 
revient à son état normal, si les causes de congestion ont elles-mêmes 
cessé. Si ces causes subsistent, comme dans la dysménorrhée, par 
exemple, le gonflement s'atténue peu ; ou bien il procède par véri- 
tables poussées successives, à chacune des époques menstruelles. 

Ces congestions à répétition s'observent plus volontiers chez les 
sujets prédisposés au goitre, par leur habitat ou par leurs ascendants : 
il ne faut pas s'étonner donc qu'elles aboutissent souvent à une 
hypertrophie définitive de la glande, ainsi que Schrantz (1), Wôlfler 
l'ont depuis longtemps montré. 

De même, toute congestion prédisposant à la localisation des 
infections, il n'est pas rare de voir de véritables thyroïdites, suppurées 
ou non, se développer sans transition appréciable sur les glandes en 
poussée congestive. 

Chez le nouvcau-né, l'évolution est loin d'être aussi simple. D'ordi- 
naire l'enfant naît « étonné » ou en état de mort apparente, par 
asphyxie. Le visage congestionné, les muqueuses cyanosées, le cou 
épais et comme tassé, il ne commence à respirer spontanément 
qu'après des excitations multiples : flagellation, bains chauds, trac- 
tions de la langue, etc. Dans plus de la moitié des cas, après quel- 
ques mouvements saccadés et inefficaces du diaphragme, la respi- 
ration cesse tout à fait ; le pouls, d'abord imperceptible, se relève 
un peu, puis il file et s'arrête : c'est la mort. 

(1) Schrantz, Arch. /. Min. Chir., 1886, Bd. XXXIV. 



CONGESTIONS THYROÏDIENNES. 63 

Ou bien la respiration s'établit, mais avec une foile dyspnée, 
accompagnée de tii'age et de cornage, continue ou paroxystique, 
qui empêche l'enfant de téter. Parfois même la déglutition semble 
directement gênée par compression do lœsophage. Peu à peu ces 
troubles peuvent s'atténuer, surtout si l'on a le soin de soulever 
et d'attirer en avant la thyroïde, quand la dyspnée menace de s'ac- 
croitre : en quelques semaines, de quinze jours à deux mois en 
moyenne, tout rentre peu à peu dans l'ordre. La glande, qui donnait 
d'abord au palper l'impression d'un fruit charnu et gonflé de suc, 
semble fondre d'elle-même et devient de moins en moins perceptible. 
Mais, si de telles guérisons spontanées sont heureusement assez fré- 
quentes, il n'en reste pas moins encore trop de cas où, après une ou 
plusieurs améliorations trompeuses, les crises de dyspnée se repro- 
duisent, s'aggravent, avec ou sans gonflement nouveau du cou : 
l'enfant succombe à Yasphijxie progressive ou à une si/ncope briistpie. 
Le chirurgien doit aujourd'hui prévenir de tels accidents; il dispose 
de moyens simples et efficaces pour les éviter. 

DIAGNOSTIC. — Les congestions thyroïdiennes des adultes se 
reconnaissent facilement aux caractères suivants ; chez la femme, 
elles sont d'ordinaire liées aux diverses manifestations de la vie 
génitale: chez l'homme, elles sont plutôt d'origine mécanique. En 
tout cas, le gonflement indolore du cou survient peu de temps après 
une des causes que nous avons énuraérées ; l'absence de troubles 
fonctionnels et de fièvre est habituelle; la tinneur se déplace avec le 
larynx. 

11 peut être plus difticile de préciser s'il y avait ou non un petit 
goitre préexistant; on devra toujours songer à cette éventualité, 
quand les accidents auront une gravité insolite, avec des signes 
d'asphyxie aiguë. 

La fièvre, les douleurs locales et irradiées, l'empâtement et l'œdème 
des téguments, en avant du cou, permettront de reconnaître les 
thyroïdites au début, bien que les distinctions soient subtiles entre 
certaines congestions thyroïdiennes à répétition des sujets infectés, 
et certaines inflammations de la glande à évolution subaiguë, comme 
chez les tuberculeux par exemple. 

Les hémorragies dans les petits goitres hystiques, les cancers 
aigus des jeunes sujets sont parfois plus difficiles à reconnaître; la 
gravité habituellement croissante des accidents dans le premier cas, 
la diffusion de signes à distance dans le second, commanderont au 
moins des réserves. 

La congestion par traumatisme ou par effort dilîère de la contusion 
directe de la glande par l'absence d'ecchymose et de troubles fonc- 
tionnels. La contusion de la thyroïde, en effet, laisse rarement 
indemne le conduit larviiyo-trachéal. 



64 LÉON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

Chez le noiive an-né, le diagnostic est à faire avec les autres causes 
de morl apparente; l'épaississement du cou, la constatation du gonfle- 
ment thyroïdien, sa consistance rénitente, la dyspnée avec cornage et 
tirage sont caractéristiques. Si ces signes ne frappent pas d'emblée 
l'observateur, il faut chercher la thyroïde et étudier les modifications 
de la dyspnée que peuvent amener le changement de position de la 
tète, les pressions ou les tractions légères exercées sur le cou. Une 
attitude fré({uemment signalée dans la congestion aiguë de la thyroïde 
est l'extension forcée de la tète en arrière. 

Plus tard, pendant les six premiers mois, c'est avec l'asphyxie par 
persistance du thymus ou par coexistence de petits goitres aberrants 
que la confusion devra être évitée : là encore, la palpation directe, 
le soulagement de la dyspnée, par les tractions exercées sur la 
thyroïde. fovu"niront des notions précieuses. 

TRAITEMENT. — Chez Vadulte, les indications sont simples d'ordi- 
naire et faciles à remplir. Les congestions légères de la menstrua- 
tion cèdent d'elles-mêmes, ainsi que les congestions par elïort. Pour- 
tant, quand le gonflement ne s'atténue pas au bout de quelques 
jours, le repos complet, les applications chaudes en avant du 
cou, l'administration de préparations thyroïdiennes ou iodurées, à 
faible dose, seront de mise. L'iodure n'est pas sans inconvénients; 
on ne doit pas oublier en etl'et que, chez certains sujets, des 
doses même légères de 50 centigrammes à 1 gramme par jour ont 
déterminé ou aggravé la congestion de la thyroïde (Mendel, Goun- 
dorow) (1). 

Les congestions tenaces, à répétition, liées à la dysménorrhée ou 
à la chlorose, relèvent du traitement des affections causales (toniques, 
hygiène, etc.). 

Pendant la grossesse, en cas d'asphyxie menaçante pour la mère, 
Tarnier et W. Freund ont conseillé et pratiqué Vavortement. A une 
période plus avancée, lorsqu'on avait des craintes pour la mère et 
pour l'enfant, on a eu recours de même à Vaccouchenient provoqué 
(\V. Freund). Howitz n'a pas craint de faire l'opération césarienne, 
au huitième mois, pour éviter la recrudescence des accidents con- 
gestifs liée aux efforts d'expulsion. Sauf quelques cas heureux, la 
plupart de ces interventions, commandées aussi, il est vrai, par des 
crises d'éclampsie, ont abouti à des désastres; il ne faut y recourir 
qu'en dernière analyse, et quand il sera reconnu impossible d'agir 
directement sur la thyroïde. La trachéotomie pourrait être mise en 
parallèle avec elles, si elle n'était pas aussi dangereuse ; après 
N. Guillot, plusieurs chirurgiens la firent sans succès. 

Aujourd'hui, l'on connaît bien l'action décongestionnante des inci- 

(1) GouNDORow, Thyroïdites iodiques (in Rousshy Wraich. IW^, n° 19). 



INFECTIONS thyroïdiennes. 65 

slons cervicales, qui produisent en même temps une saignée locale et 
une libération des téguments, en avant de la trachée. La dénudation 
et l'exposition à Tair de la glande par Vexotiujropexie sont encore 
plus efficaces : c'est à elles qu'il faudra avoir recours, comme 
manœuvres d'urgence, lorsqu'on aura échoué avec les petits moyens, 
tels que les applications sur le cou de sachets de glace, de cata- 
plasmes très chauds, ou les tentatives de soulèvement de la glande 
à travers les téguments. S'il le faut, on réséquera la portion du lobe 
qui semble exercer encore une compression de la trachée, après sa 
dénudation. 

Chez le nouveau-né ei le nourrisson, où il est encore plus urgent de 
prendre une détermination rapide, on s'attardera moins longtemps 
aux méthodes indirectes. Quand, après une séance de respiration 
artificielle, avec balnéation chaude et tractions rythmées de la 
langue, la respiration ne s'effectue pas librement, et quand la per- 
sistance du cornage ou du tirage peut être reliée nettement à la con- 
statation d'une augmentation de volume delà thyroïde, il ne faut pas 
attendre le retour des signes d'asphyxie imminente pour prendre une 
décision. Si les accidents congestifs ne cèdent pas le second ou le 
troisième jour, après des alternatives de calme et de dyspnée, il faut 
sans hésiter, par une incision médiane du cou, mettre la thyroïde à 
découvert. Si cette libération ne suffit pas, on pratiquera Vexothy- 
ropexie, qui a donné à MM. Fochier, Pollosson (1896) et Commandeur, 
des succès inespérés. 

La trachéotomie ne devrait être faite que si la luxation de la glande 
au dehors laissait persister ou aggravait les accidents asphyxiques ; 
mais encore dans cette hypothèse, comme il y aurait sans doute un 
étranglement circulaire de la trachée par un prolongement postérieur 
d'un des lobes thyroïdiens, on aurait peut-être avantage à réséquer 
ce lobe, ainsi que Schimmelbuch le fit chez un nouveau-né, qui 
guérit. Par contre, Madelung avait perdu de bronchopneumonie, 
au sixième jour, un enfant auquel il avait pratiqué en même temps 
une thyroïdectomie unilatérale et une trachéotomie. 

V. — INFECTIONS THYROÏDIENNES, 
THYROÏDITES ET STRUMITES. 

Tous les états infectieux, aigus ou chroniques, localisés ou géné- 
ralisés, peuvent avoir un retentissement sur l'appareil thyroïdien et 
en altérer temporairement oit définitivement la structure, ainsi que 
les fonctions. 

Les inflammations franches sont connues depuis longtemps : elles 
portent le nom de thyroïdites ou de strumites, suivant quelles évo- 
luent sur une glande saine ou préalablement goitreuse (struma); 
GhiruPLne. XX. • 5 



66 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

faut aujourd'hui décrire en outre nombre de manifestations infec- 
tieuses et toxi-infectieiises, larvées; elles ne se traduisent en clinique 
que par des signes peu précis, mais elles aboutissent à des altérations 
plus ou moins profondes du parenchyme thyroïdien. Elles donnent 
la clé des lésions tardives, sclérosantes de la glande, si souvent notées 
à la suite des maladies microbiennes, et qui sont un des principaux 
éléments du myxœdème acquis, fruste ou complet. 

Au xvn'' siècle déjà, les médecins avaient été frappés de la facilité 
avec laquelle certains goitres suppurent, et de la guérison fréquente 
du goitre lui-même après Touverture de l'abcès : IMarc-Aurèle Séve- 
rin en 1643 (1), Mauchart en 1712, Jean-Louis Petit en 1774, 
avaient rassemblé sur ce sujet des fails curieux. L'observation de 
Jean-Louis Petit concernait sa femme : il en avait colligé les détails 
pendant vingt-cinq ans (2). Plus tard, J.-P. Franck publia sa propre 
hitoire, longue et douloureuse, puisqu'il avait gardé pendant neuf ans 
une fistule cervicale : il appela la strumite du nom de Thyreophyma 
acutum (3). 

Létiologie et les formes cliniques ne furent étudiées que plus tard 
par Schœninger (1842), Weitenweber (1845) et par Porta (1849) (4). 
De 1849 à J862, Lebert (5) réunit les éléments d'une importante 
monographie, basée sur 50 observations, dont la richesse documen- 
taire, autant que la valeur critique, font encore aujourd'hui un 
ouvrage de premier ordre; entre temps, il avait inspiré la thèse de 
son élève Baumann (1856). 

A la même époque, en France, Bauchet donnait à la Gazette hebdo- 
madaire de médecine et de chirurgie (1857) une série d'articles sur la 
thyroïdite, qui résumèrent dans notre pays l'état de la question, 
jusqu'à l'apparition des doctrines microbiennes. 

Il faut arriver en effet à 1881 avec Pinchaud ((Vi, Demme (7), en 1883 
avec Gérard-Marchant, Wôlfler (8), en 1890 avec Charvot(9), en 1891 
avec Colzi(lO), Rascol, en 1892 avec Tavel(ll), Basso, pour avoir sur 

(1) Marc-Aurèle Séverin, De recondita absces. natura, in-4'', 1643. 

(2) J.-L. Petit, Traité des maladies chirurgicales, Paris, 1774, t. I, p. 211. 

(3) J.-P. Franck, De curandis hominum morbis épitome, lib. VI, p. 80, Vindo- 
bonœ, 1820. Peut-être faut-il faire des réserves sur le diagnostic de Franck ; il avait pré- 
senté une tumeur cervicale, qui commença à suppurer quand il avait sept ans ; la fistule 
ne se ferma qu'à seize ans. N'était-ce pas plutôt un kyste branchial enflammé? Les 
goitres des jeunes sujets donnent exceptionnellement lieu à des accidents semblables. 

(4) Voy., pour cette bibliographie, l'excellente Revue de Jeanselme, Thyroïdites 
et strumites infectieuses {Gaz. des hôp., 2 février 1895). 

(5) Lebert, Die Krankheiten der Schilddriise und ihre Behandlung, Breslau, 1862 

(6) Pinchaud, Des thyroïdites dans la convalescence de la fièvre typhoïde. Thèse 
de Paris, 1881. 

(7) Demme, Jahresbericht aus der Thâtigkeit des Jenners Spitals, 1881. 

(8) Wôlfler, Lleber die Entwickelung und Bau des Kropfes, 1883. 

(9) Charvot, Goitres sporadiques infectieux (Rev. de chir., 1890). 

(10) CoLzi, Contribution à l'étude de la thyroïdite suppurée post typhique (Lo Spe 
rimentale, 15 mai 1891). 

(11) Tavel, Uebe" die .^tiologie der Strumitis, Bàle, 1892. 



INFECTIONS THYROÏDIENNES. 67 

la palhogéiiie des infcclions thyroïdiennes des notions sinon défini- 
tives, du moins en accord avec les acquisitions récentes de la mi- 
crobiologie. 

D'abord limitées aux seules tlujro'idiles et strumites cliniquement 
évidentes, ces notions s'étendirent par la suite aux états infectieux 
et toxi-infectieux atténués de la, glande; les importants travaux 
publiés depuis 1898 par Roger et Garnier (1), Torri, Perrin et Dide, 
Crispino, ont éclairé ce côté de la question d'un jour tout nouveau. 

Depuis dix ans, on a surtout cherché à classer en chapitres distincts 
ces infections suivant leur étiologie : c'est ce qu'ont fait Coissard(2), 
Chesnay en 1902, Krause et Hartog en 1903 (3) pour la strumitepost- 
typhique; Heddœus (4), Honsell pour la thyroïdite à pneumocoques; 
Gaillard (5), Smelton (6) pour la thyroïdite postgrippale, etc., etc. 

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE. — Malgré la ressemblance des 
processus anatomiques et lidentité clinique apparente entre les 
infections atténuées de la thyroïde et certaines altérations d'origine 
mécanique ou toxique, il faut éliminer de ce chapitre toutes les con- 
gestions, les intoxications de la glande par l'iode, le phosphore, 
l'alcool, que l'on a volontiers confondues avec elles, qui préparent 
en réalité souvent le terrain à l'infection, mais qui ne sauraient à 
elles seules la réaliser, sans l'intervention dun agent microbien ou 
toxi-microbien. 

Pour ne pas rompre avec les habitudes scolastiques respectées 
jusqu'ici dans tous les traités, nous étudierons à part les infections 
qui dépendent de \a tuberculose, de la syphilis, de lactinomycose, 
malgré ce que celte distinction peut avoir d'artificiel. 

Causes prétlisposaiites. — Tous les âges dans les deux sexes 
sont exposés aux infections thyroïdiennes : les enfants par les 
maladies éruptives et par leurs complications, les hommes par les 
Iraumatismes, parles infections diverses ; pour les femmes, s'ajoutent 
à ces causes les poussées congestives d'origine génitale. Mais, tandis 
que chez les enfants les altérations de la glande sont le plus souvent 
temporaires, atténuées et d'ordre surtout fonctionnel, tandis que 
chez les vieillards il s'agit de l'inflammation torpide de vieux goitres, 
chez Vadulte de quinze à quarante-cinq ans les infections sont plus 
aiguës, la glande suppure plus souvent : c'est la vraie période des Ihy- 

(1) Roger et Garmer, Voy. bibliographie de Garnier, La glande thyroïde dans 
les maladies infectieuses, Thèse de Paris, 1899. 

(2) CoissARD, Infection éberthienne et glande thyroïde. Thèse de Lyon, 1902. 

(3) Krause et Hartog, Thyroïdite postthyphique, mise en évidence des bacilles 
typhiques dans le pus {Berlin, klin. Wochenschr., 18 août 1903, p. 756). 

(4) Heddœus, Strumite aiguë par diplocoque de Frœnkel (Miinsch. med. Wochen 
schr., mai 1897). 

(5) Gaillard, Thyroïdite grippale terminée par résolution (Soc. méd. des hôp. 
21 juin 1895). 

(6) Smelton, Thyroïdite grippale (Brit. med. Journ., 18 mai 1895). 



6Ô LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

roïdites. On cite à titre tfe curiosité Tobservation rapportée par 
Demme, d'une strumite suppurée congénitale, chez un nouveau-né, 
dont la mère semblait pourtant indemne de toute infection. Au même 
titre, nous dirons que nous avons eu personnellement Toccasion 
d'inciser un abcès de la thyroïde, chez un vieillard de soixante-quinze 
ans. 

La femme est plus exposée à ces infections : car, chez elle, chaque 
phase de la vie génitale, la puberté, la menstruation, la grossesse, 
l'accouchement, la ménopause, sont l'occasion d'une poussée conges- 
tive thyroïdienne. En outre, le goitre sont plus fréquent chez elle. Les 
50 observations de Lebert comprenaient 27 femmes pour 21 hommes : 
il s'agissait, il est vrai, surtout de strumites. Les thyroïdites se 
répartiraient à peu près également entre les sexes : 4 hommes sur 
7 cas de Martinache ; 10 hommes sur 22 cas de Simon. 

Toutes ces classifications anciennes n'ont qu'une valeur relative : 
jusqu'à ces dernières années, en effet, on a méconnu les thyroïdites 
frustes des enfants, et les médecins, qui n'avaient pas 1 attention 
attirée vers le goitre, ont fréquemment méconnu sa présence à l'ori- 
gine de l'infection, quand il ne s'était pas encore manifesté par des 
troubles fonctionnels gênants. 

La prédominance des strumiles suppiirées sur les thyroïdiles est en 
tout cas indiscutable, bien que Lebert ne comptât <pie 22 fois l'exis- 
tence d'un goitre dans ses 50 observations. Le goitre esl pour nous 
In cause prédisposante principale : les infections thyroïdiennes n'ont 
presque jamais été étudiées que dans les pays de goitreux. 

Parmi les autres causes, prennent place toutes les influences, tous 
les traumatismes locaux susceptibles de provoquer dans la glande de 
petites hémorragies interstitielles, ou simplement des congestions 
actives ou passives dans les vaisseaux du cou : ainsi agit le froid, 
dont l'influence a été pourtant exagérée par les vieux auteui^s. Lebert 
l'incriminait dans 19 cas sur 50; en réalité, la plupart de ces thyroï- 
dites a frigore ne dépendaient du froid que par l'intermédiaire d'une 
grippe ou d'une pneumonie. 

Les efforts habituels ou accidentels, les violentes quintes de toux, 
les chocs, ont leur importance. Schôninger, Kocher ont noté la 
fréquence des thyroïdites chez les porteurs d'eau, chez les démé- 
nageurs, chargés de lourds fardeaux sur la tête et sur la nuque ; 
Charcot, Laveran, en ont ob-ervé chez des officiers après des exer- 
cices de commandement à voix forcée, le cou serré dans le col de la 
tunique; Walther, Socin, Tillaux, chez des individus victimes de 
tentatives de strangulation. 

Causes dcterininantes. — Presque toujours l'appareil thyroï- 
dien est préparé à l'infection par les états morbides mentionnés 
ci-dessus. La localisation d'emblée d'un microbe sur la glande saine, 
chez un individu sain, est exceptionnelle; on a bien décrit des thy- 



INFECTIONS thyroïdiennes. fiO 

roïdites primitives {a frigore ou traumatiques): mais la critique de 
ces observations prouve qu'il s'agissait de sujets prédisposés aux 
localisations microbiennes par des troubles digestifs habituels, par 
de la diarrhée chronique dite catarrhale,par une intoxication ou par 
une infection latente, comme le saturnisme, le paludisme, la tuber- 
culose, la syphilis, etc. 

D'ordinaire, donc, les thvroïditesetles strumites sont secoiidaires 
soit à des maladies d'autres organes (surtout le tube digestif et l'ap- 
pareil respiratoire), soit à des infections générales septicémiques ou 
pyohémiques, soit à des fièvres éruptives. 

1° Parmi les inflammations du tube digestif, on a mis en cause 
les stomatites, les angines, les amygdalites simples ou diphtériques 
(Détrieux, Tavel) (1), les cancers ulcérés de l'œsophage, de l'estomac 
et de l'intestin, maissurtoutles infections intestinales, sur lesquelles 
Kocher, un des premiers, a beaucoup insisté : catarrhe aigu gastro-in- 
testinal (Kocher et Tavel), diarrhée chronique (Rœsch), choléra (Cru- 
veilhier), redites (Tavel. 

Les microbes qui interviennent alors sont habituellement : le stre- 
ptocoque, le staphylocoque, le Bacillus coli, purs ou associés entre 
eux, parfois aussi en symbiose avec des microbes anaérobies 
(Tavel) : la présence de ces derniers a été surtout signalée, avec celle 
du streptocoque, dans les thyroïdites gangreneuses, disséquantes ou 
putrides. 

La dothiénenltrie et les infeclions ëberl/uennes méritent une mention 
à part : après Lebert, qui le premier signala la thyroïdite typhique, 
Liebermeister (-2) publia, en 1874, avec HofTmann, une statistique de 
I 700 dothiénentéries, compliquées 15 fois de thyroïdite ou de strumite, 
6 fois avec des abcès. C'était, il est vrai, dans un pays de goitreux. 
Griesinger rapportait, en 1877, 4 nouveaux cas personnels d'abcès 
thyroïdiens, recueillis au cours de 118 autopsies de typhiques. 

Pinchaud (1881) (3), Charvot (1890) (4), Rascol (1891) (5), rassem- 
blèrent les observations françaises de Gérard -Marchant, Laveran, 
Forgue, etc. 

La plupart des suppurations thyroïdiennes survenant chez des 
typhiques déjà convalescents, on avait cru d'abord à des infections 
surajoutées, inoculées au niveau d'ulcérations cutanées, ou plutôt 
au niveau des ulcérations intestinales. Quand Gilbert et Girode 
eurent démontré les propriétés pyogènes du bacille d'Eberth, Colzi 
(1891) (6), Baatz, Kocher, Dupraz (1892), ne tardèrent pas à trouver 

(1) Voy. aussi Lublinsk, Thyroïdite aiguë comme complication des angines 
(Berlin, klin. Wockenschr., 1900, p. 939; id., 1903, n» 41). 

(2) Liebermeister, i/nnrfèHcfe von Ziemssen, 1874, Bd. II. 

(3) Pinchaud, loc. cit. 

(4) Charvot, loc. cil. 

(5) Rascol, Thèse de Paris, 1891. 

(6) Colzi, loc. ciu 



70 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

ce microbe àlétatdepurelé dans des abcès lliyroïdiens posltyphiques. 
Plus souvent, ilest vrai, on le vit associé aux microbes pyogènes(Jean- 
selme, Spirig, Chantemesse), ou au colibacille (Tavel, Brômer). 

Quand le bacille d'Eberth est seul en cause, il lui faut une viru- 
lence spéciale et un terrain préparé soit par le goitre, soit par une 
imprégnation prolongée. Roger et Garnier ont en vain essayé de 
produire des thyroïdites expérimentales, en injectant des cultures 
pures de bacille d'Eberth dans les artères de la glande du lapin. 

Cette condition du goitre préalable se trouvait réalisée chez les 
sujets qui présentèrent du ihijrolyphiis d'emblée (au moins en appa- 
rence), avec un abcès éberthien de la thyroïde év^oluantsans aucun des 
symptômes habituels de la fièvre typhoïde (cas de Tavel, de Batut 
et Niclot), ou avant toute manifestation abdominale (Laveran). 

2° Les infections des voies respiratoires (1) se compliquent éga- 
lement de thyroïdites : on en a signalé après de banales laryngo- 
trachéites et bronchites (Navarro et Jeanselme, Albert), au cours de 
l'influenza [Holz, Girard, Duguet et de Saint-Germain, Roux (de 
Lausanne)], mais surtout au décours de la pneumonie et de la pleuro- 
pneumonie (Lebert, Baumann, Nauverck, etc.). 

Le pneumocoque a été trouvé à l'état de pureté dans la thi/roïdite 
mélapneumoni(jue par Gérard-Marchant, Tavel, Lion et Bensaude 
Durante, Heddœus, Honsell (2), Dor et Bérard. Parfois il est associé 
au streptocoque, agent habituel des thyroïdites grippales. 

Dans une grippe sans complication de pneumnonie, Duguet et de 
Saint-Germain ont observé une infection à pneumocoques localisée 
sur un goitre. 

D'ordinaire, ces infections pneumococciques tendent à la suppura- 
tion : le pus qu'on en retire est épais, glaireux et verdâtre, caracté- 
ristique de l'agent causal. La résolution est cependant possible 
Legendre a communiqué, à la Société des hôpitaux de Paris, en 1892, 
un cas de thyroïdite postpneumonique, non suppurée, chez une base- 
dowienne. Heddœus enfin a signalé un fait curieux de strumite aiguë 
d'emblée par diplocoque de Frœnkel, compliqué d'une pneumonie 
métaslatique secondaire. 

3" Parmi les maladies infectieuses aiguës a microbes pyogènes 
les infections à streptocoques et les pijohémies sont celles qui reten- 
tissent le plus vivement sur la thyroïde. Dans l'érysipèle sans abcès, 
la thyroïdite est rare (cas douteux d'Oulmont). 

Déjà Lebert avait incriminé l'infection puerpérale ; apvèslui, Laure 
et Fochier (1872), Kocher, Mosetig-Moorhof, Socin, Kirmisson, Lan- 
douzy, Kummer, ont multiplié les exemples de ces strumites chez les 
femmes en couches ou au cours des infections génitales : le strep- 

(1) W. BoLTER, 44 Beobachlungen von Struraitis, Inaug. Dissert., Zurich, 1904. 

(2) Honsell, De la thyroïdite métapneumonique (Beùrage zur klin. Chir., Bd.XX, 
3, 1898). 



INFECTIONS thyroïdiennes. 71 

iocoque trouve alors sur la glande un terrain préparé par les conges- 
tions de la grossesse, de raccouchement, ou par les poussées vica- 
riantes des troubles menstruels. Dans le cas de Laure et Fochier, la 
lésion thyroïdienne avait été la première manifestation clinique delà 
septicémie puerpérale. 

Les thijroïdites pyohémiques, rares depuis lère antiseptique, sont 
du même ordre que les autres suppurations observées au cours de 
l'infection purulente, dans les glandes à circulation très active (foie, 
rein, etc.j. Juqu'en 1885, Bogeholdt, Gérard-Marchant, Kohn en 
rapportèrent encore des cas, consécutifs à des phlegmons insuffisam- 
ment drainés où à des interventions actuellement bénignes, telles 
que l'amputation de la cuisse (cas de Guthrie). Aujourd'hui ne sont 
plus en cause que les pyohémies d'emblée, dont le chirurgien ne sau- 
rait être rendu responsable : telles l'ostéomyélite à foyers multiples 
(Tavel), ou encore les suppurations cachectiques des typhiques, des 
diabétiques, des cancéreux i 1 j. 

4° Les maladies éruptives et contagieuses donnent rarement 
des suppurations thyroïdiennes, mais presque toutes ont un reten- 
tissement temporaire sur les fonctions de la glande. 

Au premier rang se place la scarlatine (Demme), à cause de ses 
associations, ou peut-être même de ses origines streptococciques. Sur 
13 autopsies de scarlatines graves, Roger et Garnier n'avaient trouvé 
que 2 fois la glande indemne. 

Sur 6 autopsies de diphtérie, les mêmes auteurs avaient noté 
6 fois des lésions thyroïdiennes, dues sans doute à des associations 
streptococciques, mais peut-être aussi aux toxines du bacille de 
Lœffler. Ces lésions, comme celles des scarlatineux, n'arrivent pas 
d'ordinaire à la suppuration : les cas d'abcès thyroïdiens postdiphté- 
ritiques de Zwicke, Witzel, Demme, sont à peu près les seuls publiés. 
Dans la rougeole, la proportion des altérations thyroïdiennes est 
moins élevée (4 fois sur 10 autopsies de Roger et Garnier). Elles 
surviennent alors au décours de la maladie, souvent après des 
complications pulmonaires, et relèvent tantôt du staphylocoque, 
tantôt du streptocoque, tantôt même du pneumocoque. 

Quant à la rarioleei aux oreillons (2), si par elles-mêmes cesaffections 
déterminent des poussées congestives toxi-infectieuses marquées sur 
la thyroïde, elles ne semblent causer des abcès thyroïdiens que con- 
sécutivement aux infections cutanées ou salivaires surajoutées, par 
le staphylocoque ou le streptocoque [cas de Liouville, Servier, 
Simonin]. 

5° Les thyroïdites rhumatismales et palustres doivent être 
rapprochées des précédentes, en ce qu'elles consistent, comme elles, 
plutôt en des congestions passagères qu'en des phlegmons réels. Pour 

(1) V. HuTWOHL, Sur la strumite, Inaug. Dissert., Heidelberg,1903. 

(2) Simonin, Thypoïdite ourlienne (Semaine méd., 1901). 



72 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

les rhunialismes, à côté des observations très suggestives d'Eu- 
lenbourg, de Raymond, de Daniel ^lollière, de Walther, de Kocher, 
de Vincent, d'Ausset (1), il en est un grand nombre qui se rattachent 
sûrement à des pseudo-rhumatismes infectieux, d'origine génitale ou 
pyophémique atténuée. 

Les thyroïditos du paludisme (2), signalées en Italie dès 1872 par 
Greco ; on Suisse par Demme (1878) et Zesas (1885) ; on France par 
Romain (1886) et Charcot (181)0) ; dans TAmérique du Nord par 
Smith-Barton ; on Indo-Chine et en Afrique par Castellaii, Huguier 
et Riebuyck, englobent également les faits les plus hétérogènes. 
Quand l'hématozoaire seul est en cause, il détermine dans la thyroïde 
des poussées à répétition, comme on on a décrit dans la rate, la 
mamelle, le testicule, los ovaires; rarement ici ces poussées abou- 
tissent à l'abcès ou à l'hypertrophie massive et durable, comme on 
l'a signalé pour le foie et pour la rate. 

6" Thyroïdites avec pus stérile. — Quelles que soient les condi- 
tions de développement de ces infections thyroïdiennes, quand elles 
suppurent, l'examen direct et l'ensemencement du pus y révèlent 
presque toujours la présence d'un microbe: il y a pourtant certains 
abcès tièdes, à évolution lorpido, que loua dénommés improprement 
aseptiques ; ce sont tanlùt des abcès tuberculeux à bacilles rares et 
difficilement colorables, tantôt des abcès amicrobiens, déjà signalés 
par Tavel, dont nous avons publié deux cas personnels, et dont Niclol 
a signalé un autre fait à propos des thyroïdites posttyphiques 
(tRèse de Goissard), Analogues aux abcès stériles du foie et des 
vieilles annexites, ils peuvent être dus soit à l'action des seules 
toxines (Calmette), soit plutôt à l'action de microbes peu virulents, 
dont la destruction par phagocytose s'est effectuée pendant la for- 
mation du pus. Lobert avait déjà signalé la guérison spontanée de 
certains abcès thyroïdiens non incisés; il avait interprété ainsi la pré- 
sence constatée parlui, dans des thyroïdes anciennement enflammées, 
de masses enkystées, comparables à du mastic. 

Voies de l'infection. — Par quelle voie s'effectue habituellement 
l'infection ? Presque toujours par la voie sanguine, puisque, à part 
de très rares exceptions, dès la vie fœtale, la thyroïde a perdu le 
conduit excréteur ou canal de Bochdaleck, qui la met d'abord en 
communication avec la cavité buccale. G'est la voie artérielle dans 
l'immense majorité des cas, la localisation primitive de l'infection se 
trouvant très éloignée de la thyroïde, dans le poumon, l'intestin, 
l'utérus, etc. La dissémination de petits abcès miliaires au voisinage 
des vaisseaux en témoigne parfois. Roger et Garnier, nous-mème, 

(1) AussET, Thyroïdite rhumatismale {Soc. de péd., 13 avril 1907). — Vincent, 
Le signe thyroïdien dans les formes rebelles du rhumatisme aigu {Soc. niéd. des hôp. de 
Paris, 26 avril 1907). 

(2) Bibliographie in Charvot, loc. cit., et Jeanselme, loc. cit. 



INFECTIONS thyroïdiennes. 73 

avons réalisé expérimentalement ces conditions d'infection chez le 
lapin et chez le chien, en injectant divers microbes dans les artères 
thyroïdiennes. 

Mais, dans quelques cas aussi, ce peut être la voie veineuse ou la 
voie lymphatique : voie veineuse, dans certaines suppurations de la 
Irlande, secondaires à des infections des voies respiratoires supé- 
rieures, dont les veines profondes, avalvulées, desservent à la fois la 
thyroïde, l'œsophage et la trachée (L. Bérard) ; voie lymphatique, 
quand l'infection vient d'un organe contigu. tel qu'un ganglion caro- 
tidien suppuré ou tuberculeux (Martin et Kumnier). 

Enfin il y a des infections par inoculation directe dans la thyroïde : 
trop souvent, on les a réalisées avant et même depuis l'antisepsie, avec 
la déplorable méthode des ponctions et des injections iodées intra- 
thyroïdiennes. De même, il ne faut pas nier les infections par conti- 
nuité (le tissus, la propagation s'efîectuant par l'envahissement suc- 
cessif des éléments cellulaires, ainsi qu'on le voit dans l'actinomycose 
(Poncet et Bérard). 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions des infections thyroï- 
diennes présentent les plus grandes variétés, tant à cause de la dilTé- 
rence d'action des multiples processus infectieux qu'à cause des 
altérations antérieures, si diverses et si fréquentes, de la glande. Il 
y a lieu de distinguer, dans cette étude anatomique, les thyroïdites 
et les strumites. 

1" Thyroïdites. — a. Dans les cas où l'infection n'a pas abouti 
à la suppuration, les altérations sont les suivantes : la glande pré- 
sente une augmentation de volume plus ou moins considérable, soit 
en masse, soit plutôt au niveau d'un de ses lobes. Son poids s'élève 
de 25 grammes, poids normal à 4.5, 60 et même 75 grammes. 

L'aspect extérieur est comparable à celui des congestions aiguës. 

La capsule, sillonnée de veines distendues par un sang noirâtre, 
montre çà et là quelques vaisseaux thromboses plus gros et de colo- 
ration plus foncée, parfois accompagnés de traînées blanchâtres, dues 
à des exsudais. 

La surface, de même que la tranche de section du parenchyme, 
apparaît plus rouge que normalement, çà et là avec des zones vio- 
lacées, des taches livides ou jaunâtres correspondant à de petits in- 
farctus. Un piqueté hémorragique et même de véritables hémorragies 
interstitielles en nappes peuvent se rencontrer dans les infections à 
streptocoques et chez les varioleux (Liouville, Wolfler, Roger et 
Garnier). 

Au microscope, nous avons pu nous rendre compte, après De Quer- 
vain (1), que les lésions, toujours plus marquées chez l'adulte que 

(1) De Quervain, De la thyroïdite aiguë non suppurée (XXA'l^ Congrès de la 
Soc. allemande de chir., 1902). 



74 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

chez Teufant, sont les mêmes dans le phleg-mon Ihyroïdien subaigu, 
ou non encore suppuré, que dans les congestions toxi-thyroïdiennes 
des maladies infectieuses [Roger et Garnier (1), Torri (2), Cris- 
pino (S)]." 

Elles sont également très analogues à celles que Ton a relevées 
dans les intoxications aiguës par Tiode, le phosphore et l'alcool 
(De Quervain). 

Au premier degré, à la phase dite congestive, d'hypersécrétion ou 
d'hi/perlhyroïdation^ les modifications les plus intéressantes con- 
cernent la répartition de la substance colloïde dans la glande. Tandis 
que les éléments du tissu conjonctif sont eux-mêmes peu altérés 
simplement épaissis parfois, avec une infdt ration modérée de leuco- 
cytes autour des vaisseaux, les travées inter et intralobulaires sont 
considérablement élargies, parla présence à leur intérieur d'énormes 
espaces lymphatiques, véritables lacs remplis de substance colloïde 
(fig. 18), au voisinage des capillaires et des vésicules gorgés de 
globules rouges, exactement comme dans les congestions aiguës 
(Voy. p. 58). 

Les rési cales, comprimées entre ces travées élargies, sont revenues 
sur elles-mêmes en se vidant de leur contenu colloïde ; elles rap- 
pellent par leur aspect les follicules dans la thyroïde de Tenfant. 
Certaines gardent encore leurs cellules intactes ; dans d'autres, l'épi- 
thélium se détache par sa base, et les cellules s'égrènent à l'intérieur 
de l'élément, où elles flottent dans la substance colloïde, tantôt peu 
altérées, tantôt avec un protoplasma granuleux et un noyau vési- 
culeux, qui prennent mal les matières colorantes. Certaines cellules 
n'ont plus de contours définis ; elles se fusionnent en des masses gra- 
nuleuses à noyaux multiples, que l'on confondrait au premier abord 
avec des cellules géantes de la tuberculose, d'autant plus facilement 
qu'elles sont parfois entourées d'éléments épithélioïdes. 

Dans d'autres vésicules, les cellules prennent une ordonnance 
plurisfratifiée, comme sous l'influence d'une prolifération active. Il y 
a donc tout d'abord excitation de lactivilé glandulaire. 

A un degré plus avancé (phase de dysthyroïdation), vésicules et 
s'roma sont plus altérés. Dans la charpente conjonctive, les lacunes 
lymphatiques sont encore très distendues, quoicpie moins uniformé- 
ment gonflées ; leur contenu réfringent ou granuleux, produit par la 
sécrétion d'un épithélium malade, n'offre plus aussi nettes les réac- 

(1) Roger et Garnier [La glande thyroïde dans les maladies infectieuses (loc. cit.)\ 
ont examiné une cinquantaine de thyroïde, prélevées à l'autopsie de sujets morts de 
scarlatine (13), de rougeole (10), de variole (10), de diphtérie (6), de gastro-entérite (3), 
de fièvre typhoïde (1), de méningite cérébrospinale (1), de rage (1), de coqueluche (1), 
de péritonite purulente (2). 

(2) Torri, La tiroïde nei morbi infettivi (Policlinico, 1900, p. 145-280). 

(3) Crispino, Le corps thyroïde dans les infections et les intoxications expérimen- 
tales {Giornal del Associât, napolit. dei medici naturali, t. XII, 3). 



INFECTIONS THYROÏDIENNES. 75 

lions colorantes de la substance colloïde. Dans certaines infections 
plus prolongées, la substance colloïde fait totalement défaut, soit 
dans les vésicules, soit dans les lymphatiques : cesiï alhyrohlation, 
après la dysthyroidation (Roger et Garnier). 

Autour des vaisseaux, les infiltrations leucocytaires indiquent par- 










: .3^ 












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ii-^-^ / "V** /^ 



Fig 18 — Glande thyroïde d'homme adulte, mort de scarlatine. Dilatation considé- 
rable des vaisseaux (c). Traînées de matière colloïde (c) entourant les vésicules, 
dont l'épithélium est en voie de disparition (Roger et Garnier). 

fois de petits abcès en formation, avec des amas de microbes à leur 
intérieur. Les parois vasculaires sont épaissies et remaniées par des 
lésions d'endartérite, ou parla thrombose 1 phlébite). Des hémorragies 
interstitielles dissocient çà et là les travées (fig. 19). 

Quant aux vésicules, suivant leur degré d altération, tantôt on les 
reconnaît encore à quelques cellules plaquées contre leur enveloppe, 
tantôt il ne subsiste à la place des follicules que des espaces vides, 
occupés çà et là par des éléments granuleux en voie de destruction, 
et par une substance analogue à celle qui occupe les travées, semée 
de leucocytes et de globules rouges. 

Telle est la description schématique qu'impose la clarté de cette 



76 



LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 



exposition : mais toutes les lésions qui viennent d'être énumérées 
peuvent se rencontrer à tous leurs stades à la fois chez le même sujet ^ 
dans le même lobe malade, parfois nresque sur la même coupe 
microscopique, lorsque Tinfection est subaiguë et a évolué pendant 
un certain temps. Il n y a pas de lésion spécifique, pour tel ou tel 











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^'^-^•ilj^x 



Fig. 19. — Thyroidite typhique en voie de suppuration (pièce d'autopsie provenant 
du Laboratoire d'anatomie pathologique de la Faculté de Lyon). Gross. : 100 dia- 
mètres. — aa, infiltration hémorragique et leucocytaire du parenchyme, dont tous les 
éléments normaux sont méconnaissables ; bb, zone de sclérose, avec des vésicules 
peu à peu étouffées par la progression du tissu fibreux; ce, lobule en prolifération 
réactionnelle, avec l'aspect d'un noyau d'adénome, ou mieux d'un lobule thyroïdien 
fœtal. La distinction de ce noyau en prolifération avec une parathyroïde eiit été 
difficile s'il avait occupé la zone corticale du lobe. 

microbe, en dehors du bacille de Koch, qui permette de reconnaître 
par la seule inspection des coupes quel a été Tagent causal : toutefois, 
dans les thyroïdites scarlatineuses, Vhyperse'c/-étioii colloïde prédo- 
mine (Roger et Garnier), tandis que, dans les lésions streptococciques 
et varioliques, les hémorragies interstitielles et les thromboses 
veineuses sont extrêmement fréquentes et abondantes : elles déter- 
minent parfois une véritable nécrose en masse de tout un lobule, 
dont les vésicules gardent encore leurs contours et leurs dimensions 
normales, mais avec des éléments altérés, granuleux, à noyau mor- 
celé, difficilement colorables. 



INFECTIONS thyroïdiennes. 11 

h. Quand la thyroïdite est suppurée, le volume de la glande est 
encore accru, mais plus irrégulièrement : d'ordinaire un seul lobe, 
plus souvent le droit, est occupé par les abcès collectés, l'autre lobe 
restant au premier stade phlegmoneux décrit ci-dessus; la suppura- 
tion en masse de toute la glande est plus exceptionnelle que la sup- 
puration isolée de Tisthme. 

Pour examiner la glande, il faut la dégager des adhérences, parfois 
étendues, qui la fixent aux organes voisins. La capsule, épaissie, d€ 
coloration variable suivant la distribution et l'état de ses vaisseaux, 
est parfois marquée dune tache jaunâtre au point où l'abcès vient 
faire saillie. Ses veines sont énormes, gorgées de sang çà et là, durcies 
et comme injectées par une thrombose. 

A la coupe, le parenchyme rouge violacé, avec des zones grises ou 
jaunâtres en voie de nécrose ou de suppuration, est creusé d'abcès, 
auxquels il forme une coque en se tassant au-dessous de la capsule. 
Rarement apparents avant l'incision du lobe, à moins qu'ils n'aient 
eu le temps de dilïuser hors de la capsule, les abcès occupent aussi 
fréquemment la zone corticale que le centre de la glande. Parfois 
multiples, nodulaires, ponctuant de foyers métastatiques tout un lobe, 
ou même toute la glande, comme on l'observe dans la pyohémie ou 
dans les thyroïdites puerpérales, d'ordinaire les abcès sont peu nom- 
breux, assez souvent uniques. 

Le pus a la coloration, l'aspect et la consistance les plus divers : 
pus bien lié, phlegmoneux dans les abcès à staphylocoques : pus séreux, 
brunâtre, hémorragique pour le streptocoque ; pus glaireux, ver- 
dâtre, épais pour le pneumocoque : telles sont les caractéristiques 
habituelles; mais avec combien d'exceptions, puisqu'on a recueilli 
dans des abcès gangreneux, avec du pus roussâtre extrêmement 
fétide, le streptocoque ou même le bacille d'Eberlh à l'état de 
pureté. 

Au microscope, la coque de l'abcès apparaît constituée par la cap- 
sule épaissie et par une couche plus ou moins dense de tissu thyroï- 
dien refoulé au-dessous d'elle. Des bandes conjonctives, semées de 
cellules allongées, et d'autant plus épaisses que l'évolution de la 
suppuration a été plus lente, infiltrent toute la coque jusqu'au voisi- 
nage de la collection purulente. De la périphérie vers le centre du 
foyer, les lésions s'échelonnent dans l'ordre que nous avons décrit 
pour les thyroïdites non suppurées : sous la capsule, de nombreux et 
gros capillaires gorgés de sang, quelques-uns thromboses avec leur 
endothélium gonflé et altéré, garnissent les travées conjonctives 
et séparent les vésicules encore reconnaissables, mais déjà vidées de 
leur sécrétion colloïde, qui s'est accumulée dans les lacunes lympha- 
tiques. Plus profondément, les cellules épithéliales des follicules, 
d'abord simplement tassées, se disloquent, se fondent en masses poly- 
nucléées, puis simplement granuleuses: leurs contours deviennent 



78 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

de plus en plus flous, parce que la masse protoplasmique prend, comme 
les noyaux eux-mêmes, de plus en plus mal les matières colorantes: 
la substance colloïde a disparu. Les vaisseaux, bourrés de globules 
rouges et de leucocytes, ont leurs parois épaissies; Tendartère et 
Tendoveine sont gonflées et proéminent en festons dans la lumière 
des artérioles et des veinules. Des amas de cellules migratrices des- 
sinent des îlots dans les espaces périvasculaires. Enfin, au voisinage 
du pus, il devient impossible de reconnaître aucun élément épilhëlial; 
la coque conjonctive des lobules, stratifiée par places, éventrée 
ailleurs, limite des espaces vides ou garnis de détritus granuleux, 
dans lesquels on arrive à colorer seulement quelques globules rouges 
et des globules de pus. Ceux-ci, lassés d'abord en nodules autour des 
capillaires distendus, difl'usent peu à peu vers la cavité abcédée, où 
un grand nombre meurent et se désagrègent, à côté des débris des 
autres éléments de l'organe. Dans ce tissu de granulations., qui forme 
la couche la plus interne de la coque de Tabcès, il est encore possible 
de colorer les microbes ; toutefois ceux-ci se trouvent en plus grand 
nombre autour des capillaires sanguins et dans les amas de leuco- 
cytes qui occupent les espaces lymphatiques de la zone précédente (1). 

Dans les thyroïdites chroniques, suppurées tardivement, la coque 
de Tabcès peut être presque exclusivement constituée par du tissu 
fibreux adulte, avec de rares éléments cellulaires, conjonctifs ou 
épithéliaux. On ne reconnaît la nature de l'organe qu'aux vésicules 
tassées çà et là sous la capsule, avec des éléments aplatis, et à 
quelques flaques de colloïde qui occupent soit ces vésicules, soit les 
lymphatiques voisins. Ces altérations de la glande, graves et défi- 
nitives, peuvent aboutir à une sclérose totale et déterminer du 
myxœdème acquis, (juand les deux lobes ont été infectés, ensemble 
ou séparéiiKMil. 

c. Thyroïdites chroniques scléreuses ; cirrhoses thyroï- 
diennes. — A côté des thyroïdites chroniques, suppurées ou non, qui 
ont attiré l'attention du clinicien pendant la vie du malade, il faut 
faire une place dans ce chapitre anatomopathologique à toutes les 
scléroses latentes He la thyroïde, qui peuvent n'être décelées durant 
l'existence que par des troubles de disthyroïdation, et qui trop 
souvent encore ne sont que des découvertes d'autopsie. Pourtant, 
depuis la connaissance plus précise des myxœdèmes frustes et de 
leur mécanisme, l'étude de ces scléroses thyroïdiennes a fait 
un grand pas ; Roger et Garnier, Perrin de la Touche et Dide, 



(1) Les lésions des parathyroïdes, dans les inflammations de l'appareil thyroïdien, 
sont encore mal connues ; pour Roger et Garnier, elles seraient d'ordinaire moins 
accentuées que celles de la glande principale, quoique du même ordre, avec parfois 
un état dystrophique particulier de l'épithélium. Consulter à ce sujet : Cristiani, 
Néothyroïdites infectieuses expérimentales {Rev. méd. de la Suisse Romande^ 
20 juin 1903, p. 411-419). — Pepere, Les glandules parathyroïdes, Turin, 1906. 



INFECTIONS THYROÏDIENNES. 99 

De Ouervain en ont récemment fixé les caractères histologiques (1). 

On les rencontre chez la plupart des adultes qui ont succombé à 
une affection chronique du poumon, du foie, du rein, ou à une 
infection subaiguë ayant évolué sur des sujets préalablement tarés 
par Talcoolisme, le saturnisme, la syphilis, la tuberculose (2), etc. 
Toutefois, quand on examine des pièces provenant d'un vieillard, il 
faut toujours tenir compte dans lanalyse de telles lésions, de la 
sclérose thyroïdienne habituelle à cet àge(Pilliel). 

Quelle que soit l'origine de ces scléroses, les alléralions essentielles 
de la glande varient peu. Il y a dabord parfois une phase d'irritation 
et de réaction de Yépithéliwn sécréteur, qui se gonfle et dont les 
noyaux se fragmentent ; les cellules, irritées, sécrètent des quantités 
considérables de colloïde, qui distendent les vésicules, comme dans le 
goitre colloïde, et passent plus ou moins rapidement dans les lacunes 
lymphatiques, où elles doivent détruire les produits morbides, nocifs 
pour l'organisme. Cette réaction épithéliale s'observe surtout dans les 
obules les plus éloignés des centres de sclérose ; elle est passagère 
ou durable ; et, dans cette dernière hypothèse, elle se traduit clinique- 
ment par du basedowisme fruste. 

Mais ce «jui prédomine presque toujours, dès le début, c'est la 
sclérose périvasculaire, caractérisée d'abord par un réseau conjonctif 
assez lâche, qui englobe dans ses mailles des leucocytes en diapédèse 
et des éléments épithéliaux libres. A mesure que ce réseau s'épaissit, 
les cellules visibles entre ses bandes conjonctives se raréfient : il 
pousse de nouveaux cloisonnements entre les vésicules, qu'il refoule 
puis enserre peu à peu. Suivant la disposition des travées fibreuses, 
on a ainsi : soit une sclérose discrète, semée en Ilots épars dans le 
lobe malade, sclérose insulaire ; soit une sclérose systématisée, péri 
ou intralohulaire et même péri-alréolaire. lorsque les tractus se sont 
ramifiés autour des lobules, puis dans leur intérieur, jusqu'au contact 
des vésicules. A un dernier stade enfin, on peut observer une sclérose 
diffuse totale, qui a remanié la glande entière, au point que parfois 
le parenchyme n'est plus reconnaissable que par quelques amas de 
cellules épithéliales, éparses au voisinage de petites flaques col- 
loïdes (fig. 20). 

Ce tissu de sclérose présente ordinairement les caractères du tissu 
fibreux adulte. Mais on trouve aussi, dans le voisinage des vaisseaux, 
lorsqu'il s'est fait de petites hémorragies interstitielles, ou lorsque de 
notables quantités de substance colloïde ont diffusé hors des lympha- 
tiques, un aspect mijxoïde du tissu conjonctif, qui prend dès lors très 
mal les matières colorantes, et dont les faisceaux, aussi bien que les 
cellules, deviennent peu distincts. C'est une transformation myxoïde 

(1) Perrin de la Touche et Dide, Contribution à l'étude anatomo-pathologique 
des thyroïdites chroniques (Areh. de méd. exp., 1904, p. 229). 

(2) Voy. la description des scléroses thyroïdiennes chez les tuberculeux. 



80 



LÉON BÉRARD. 



CORPS thyroïde. 



de même nature, mais encore beaucoup plus fréquente, que nous 
auronsà signaler dans les goitres en évolution fd^reuse. Elle peut inté- 
resser les .vaisseaux eux-mêmes^ dont les parois deviennent floues, 
perdent la netteté de leurs contours, avec une dislocation et une 
résorption progressive des éléments élastiques. Le plus souvent 




Fig. 20. Sclérose thyroïdienne diffuse par inflammation chronique (pièce person 

nelle). Gross. : 75 diam. — ss, épaisses bandes de sclérose, partant des vaisseaux 
pour envahir la glande ; mm, altération myxoïde du tissu conjonctif, dont les élé- 
ments sont difficilement colorables; vv, amas vésiculaires en voie de régression, 
peu à peu étouffés par le tissu de sclérose. 

cependant, dans les scléroses thyroïdiennes, les lésions vasculaires 
se bornent à de la périartérite. 

Suivant Fabondance et la distribution du tissu de sclérose, les 
vésicules subissent des altérations vanables : d'une manière générale, 
leur surface sécrétante totale est en raison inverse de la quantité du 
tissu fibreux accumulé à l'intérieur de la glande. Après la phase de 
r.'action du début, où nous avons vu Tépithélium sécréter abondam- 
ment, peu à peu les éléments du damier vésiculaire se tassent et 
semblent se pénétrer, sous la poussée des bandes conjonctives qui les 
enserrent : ils fusionnent entre eux, dans les points où leur bordure 
épithéliale a été disloquée. Nombre de ces éléments arrivent ainsi à 
être étouffés progressivement ; les cellules perdent la netteté de leurs 
contours, leur protoplasma se fragmente : les noyaux se rapprochent 
et s'entassent dans les nappes granuleuses protoplasmiques, si bien 
qu'au premier abord on dirait parfois de véritables cellules géantes. 
Plus lard, il ne reste comme trace de ces vésicules que de petits amas 



INFECTIONS thyroïdiennes. 81 

épithéliaiix, difficilement décelables dans une nappe de tissu myxoïde. 
Mais, à côté de ces points dégénérés, il n'est pas rare de retrouver 
encore pendant longtemps des cellules épithéliales jeunes, qui se 
groupent en nouveaux follicules, ou en masses adénomaieuses, et qui 
compensent par leur prolifération et par leur sécrétion les pertes 
subies par les anciennes vésicules. 

La répartition respective des deux processus, sclérose et prolifé- 
ration compensatrice, aboutit aux combinaisons les plus variées : 
telle glande, semée d"îlots fibreux, peut conserver néanmoins toute 
sa valeur fonctionnelle, et même produire, par une véritable hyper- 
trophie réaclionnelle, une quantité trop abondante de suc thyroïdien 
normalement élaboré, — tandis que telle autre, et c'est malheureu- 
sement l'éventualité la plus fréquente, malgré un volume global 
doublé ou triplé, malgré un poids de 45, 60 et même 75 grammes au 
lieu de '25, ne présente plus qu'un tissu homogène, blanc nacré, criant 
sous le scalpel, sans traces de parenchyme sécréteur ; la surface de 
section est sèche, sans colloïde qui poisse les doigts, sans aucune 
saillie granuleuse qui rappelle les groupes de vésicules. Le microscope 
ne décèle alors, au sein des nappes de la sclérose dilïuse, que de rares 
follicules épithéliaux, ou des groupements de cellules analogues à 
ceux des adénomes, quelques-uns encerclant des flaques colloïdes, 
la plupart sans traces de sécrétion. Au milieu de tels éléments se 
voient de petites cavités kystiques, ne contenant pas de substance 
colloïde, dépourvu,es de revêtement épithélial, et qui rappellent les 
microkystes inflammatoires du sein, ou encore ceux des fibromes 
utérins (fig. 21). 

2° Struinitcs. — Logiquement, létude anatomopathologique 
des strumites devrait être rattachée à celle des goitres, car il est 
impossible d'interpréter les lésions si complexes qu'on rencontre 
dans ces inflammations, si Ton n'a pas au préalable des notions sur 
les modifications profondes que la glande peut subir, avant toute 
infection, du fait seul du développement du goitre, qu'il s'agisse 
de l'adénome thyroïdien colloïde diffus, du goitre kystique, du 
goitre nodulaire, ou du 2:oitre fibreux et calcifié. Comme, d'autre 
part, les lésions inflammatoires essentielles diffèrent peu dans 
leur processus de celles des thyroïdites simples (1), pour éviter 
des redites inutiles, nous nous attacherons surtout ici à la des- 
cription de certains types anatomiques spéciaux, tels que les stru- 
itmes disséquantes (gangreneuse, nécrotique), scléreuses, cancéri- 
formes, etc. 

Ainsi que dans tous les organes, l'infection se localise de préférence 
ici sur le lotie ou sur la glande goitreuse, dont les éléments ont 
été atteints au maximum dans leur vitalité par des kystes, des 
infarctus, des hémorragies interstitielles, et où les réactions de 

(1) WôiFLER, /oc. cit., DieEntziindung in der Schilddrijse und im Kropfe, p 168-178. 
Chirursie. XX. 6 



82 



LÉOy BËRARD. 



CORPS THYPvOIDE. 



défense lympluiliqiie se trouvent par avance paralysées (fig. 22). 
Les déformations, les rapports anormaux du lobe suppuré, les alté- 
rations de voisinage des autres organes de la loge moyenne du cou, 
sont les mêmes que pour le goitre : compression, ramollissemeul et 
couilure de la trachée, englobement du récurrent, refoulement de 




Fig. 21. — Petits kystes développés dans un lobe thyroïdien atteint de sclérose diffuse; 
— absence de revêtement épithélial; — contenu granuleux, constitué par de la 
fibrine et par des éléments cellulaires en voies de régression. — A-, À', kystes envoie 
de formation dans un goitre à stromamyoïde (s<), infiltré par des hémorragies inter- 
stitielles (h, h'); c, capsule fibreuse de ce goitre. (Pièce personnelle.) 

l'œsophage, du paquet vasculo-nerveux et du sympathique, enclave- 
ment de la tumeur derrière la clavicule ou le sternum : toutes ces alté- 
ralions conn-^xes des organes voisins ne présentent ici d'autre particu- 
larité que la gravité extrême qu'elles peuvent rapidement acquérir, 
du fait de la congestion inflammatoire surajoutée, ou du fait de la 
pénétration du pus dans ces organes : l'étude en sera faite plus judi- 
cieusement à propos des complications. 

a. Strumite disséquante. — Décrites la première fois par Lebert, 
les lésions ont dhabiLude franchi les limites de la thyroïde, quand le 
chirurgien est appelé aies observer : la glande baigne dans une séro- 
sité roussàtre, fétide, (jui infdtre tous les plans jusqu'à la peau, et qui 
rappelle Wrdème du phlegmon diffus, avec le sphacèle des lames et 
des gaines aponévrotiques, réduites à des bandelettes effdochées, 
comme de la peau de chamois mouillée. 

Sous la capsule, marbrée, perforée par places, tapissée de veines 
lhi-uinl)0S(''es, une min'-e coiitii' de tissu Ihyioïdicn subsiste, inlillrée 



INFECTIONS thyroïdiennes. 83 

par des hémorragies et par de petits abcès. Cette coque incisée, on 
tombe dans une zone pulrilagineiise, qui isole vers la profondeur 
un noyau plus ou moins volumineux, représentant les vestiges du 
lobe thyroïdien, nécrosés et plus ou moins désintégrés; on dirait une 
éponge imbibée de pus et de sérosité hémorragique. Au sein de cette 




Fig. 22. Paroi de cavité kystique dans un adénome thyroïdien colloïde, ayant subi 

récemment une poussée de thyroïdite subaiguë. (Pièce personnelle. Gro-ss. : 75 dia- 
mètres.)—//, bandes de sclérose, occupant la périphérie de la paroi ss, centre de 
prolifération scléreuse périvasculaire ; d, zone de désintégration centrale ; v, vési- 
cules thyroïdiennes peu à peu étouffées par la sclérose. 

masse, persistent parfois des nodules goitreux, moins altérés et facile- 
ment reconnaissables. Malgré le nom de Ihyroïdile donné par Lebert 
à ce type dinfeclion, il sagit presque toujours dime strumite, et la 
zone de séparation nécrotique, entre la capsule et le noyau central 
sphacélé, correspond souvent au plan de clivage du goitre, où les 
éléments sont réduits par avance à une faible vitalité. 

Au microscope, Dupraz décrit ainsi une strumite disséquante post" 
typhique : au-dessous de la coque, constituée par des vaisseaux 
thromboses et par des bandes conjonctives étranglant les vésicules 
encore indemnes, apparaît une zone granuleuse, déchiquetée en vil- 
losités vers la péripiiérie : des amas de leucocytes et de globules de 
pus sont les seuls éléments colorables, avec quelques lymphatiques 
contenant des bacilles d'Eberth au sein de leurs cellules. Vers le 
centre, rien ne subsiste qui rappelle le tissu thyroïdien, sauf quelques 
travées de séparation des lobules, criblées de lacunes qui cor- 
respondent aux follicules détruits. Çà et là émerge une masse pro- 



84 L^M^' BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

toplasmique mal colorée, avec un ou plusieurs noyaux qui ne rap- 
pellent en rien les cellules thyroïdiennes : autour des vaisseaux la 
plupart thromboses, aux parois épaissies par l'endartérile et Tendo- 
phlébile, des tramées fibreuses en voie de calcification sont à 
moitié effritées par des leucocytes plaqués contre leur surface. 

Il s'agit en somme d'une gangrène massive du lobe infecté, telle 
que l'avaient observée Zipp dès 1807 et, après lui, Lœwenhardt. 
Eulenbourg, Middeldorpf. Celte nécrose aiguë avait été attribuée 
par Lebert à une thrombose subite et étendue des artères de 
la glande : Jeanselme est tenté d'incriminer en outre l'inextensibilité 
de la capsule thyroïdienne et l'étranglement de l'organe enflammé 
sous cette coque. Mais l'élément primordial doit être cherché dans 
une virulence ou dans des propriétés nécrosantes spéciales du microbe 
en cause : tels le streptocoque et les divers bacilles anaérobies de la 
putréfaction. Il faut faire une part également aux tares générales, 
chez les cachectiques et les diabétiques, ou simplement à une alté- 
ration locale préalable, ou concomitante, de la glande. Depuis 
qu'on ne pratique plus d'injections iodées interstitielles dans le 
goitre, le nombre des strumites disséquantes a beaucoup diminué. 

b. Strumites avec nécrose prolongée. — A côté de ces strumites 
gangreneuses aiguës, massives, doivent prendre place d"autress//v/m/7e.ç 
avec nécrose prolongée. Elles se développent dans de vieux goitres 
fibreux et calcifiés, dont les nodules centraux, peu à peu privés devais- 
seaux, restent silencieux sous leur coque, jusqu'au moment où une 
infection, même atténuée, de celle-ci, les isole définitivement au sein 
du foyer entlammé. Dès lors, ainsi qu'il arrive pour tous les corps 
étrangers en milieu septique, une fois la suppuration établie et la 
coque incisée, une fistule subsiste jusqu'à l'élimination totale des 
parcelles nécrobiosées. Albrecht(l), à propos d'un caspersonnel,apu 
réunir 16 observations assez récentes de ces strumites avec fistules. Ce 
qui frappe à l'examen des pièces, c'est l'intégrité relative des couches 
périphériques, contrastant avec l'abondante suppuration des portions 
centrales, réduites à un magma crageux, plus ou moins teinté par 
des infiltrations hémorragiques. Délayée dans l'eau, cette boue met 
en liberté des petits grains calcifiés et des lambeaux effilochés de tissu 
fibreux sphacélé : c'est Yathérome suppuré des auteurs allemands. 

Comme d'ordinaire, des infections secondaires viennent se greffer 
sur ces foyers fistuleux, forcément mal protégés ; des poussées de 
.suppuration plus active se produisent de temps à autre et contribuent 
à la destruction progressive de la coque elle-même. Récemment 
encore, nous avons vu un de ces vieux goitres calcifiés, suppurants 
et fistuleux depuis trois ans, dont l'autopsie ne révéla plus une parcelle 
de tissu intact dans le lobe atteint. Il y a là une indication importante, 

(1) Albrecht, Inflammation d'un goitre kystique terminée par fistulisation. Strr.- 
mectomie (Soc. des méd. de Vienne, 12 janvier 1907). 



INFECTIONS thyroïdiennes. 85 

dont il faudra tenir compte à propos du traitement de ces strumites. 

c. Strumite fibreuse. — C'est moins un type à part que l'aboutis- 
sant de beaucoup de strumites chroniques, qu'elles aient été à un 
moment donné suppurées ou non. Dans cette catégorie prennent 
place la plupart des goitres fibreux et calcifiés des vieillards, qui ne 
sont que d'anciens goitres colloïdes difl'us ou nôdulaires, soumis 
pendant des années à des poussées infectieuses atténuées. A la longue, 
les éléments nobles de la glande ont été étouffés par la sclérose ; 
l'examen microscopique ne décèle plus, en fin de compte, qu'un tissu 
fibreux, dont les bandes conjonctives épaisses englobent de rares 
cellules fixes adultes, et quelques vaisseaux, dont la lumière est 
étranglée sous les couches concentriques d'endo- et de péri-artérite. 
Sous la capsule, dans la couche corticale, peuvent subsister quelques 
vésicules à sécrétion apauvrie; dans la profondeur, l'aspect est celui 
d'un fibrome ou d'un tissu de cicatrice. II arrive même qu'à la péri- 
phérie on ne puisse distinguer où finit la glande et quel est son plan 
de séparation avec les organes voisins. 

La strumite cancériforme répond à ce type de sclérose, dont elle 
représente le degré ultime. Signalée par Riedel (1), étudiée en 1898 
par Tailhefer (2) à propos d'un cas du professeur Jeannel, c'était 
d'elle probablement aussi qu'il s'agissait dans les cas présentés par 
Ricard (3) à la Société de chirurgie en 1901, malgré que, pour cer- 
tains de ces faits, on ait pu croire à une tumeur fibreuse d'emblée ou 
à un cancer ligneux de la glande (4). 

Toutes les descriptions qui en ont été données sont superposables 
les unes aux autres. Dans la région antérieure du cou, une masse 
d'une dureté ligneuse {de fer, dit Riedel), occupant la place du corps 
thyroïde et rappelant cet organe plus ou moins hypertrophié, englobe 
tous les tissus, depuis l'aponévrose superficielle jus(iu'aux plans pré- 
vertébraux. Dans cette gangue, tout se tient : la thyroïde, la trachée et 
l'œsophage, le paquet vasculo-nerveux, les nerfs profonds, les muscles 
sous-hyoïdiens et même le sterno-cléido -mastoïdien. C'est en vain 
qu'on cherche un plan de clivage entre ces organes : on dirait qu'on 
a coulé entre eux une masse d'injection solidifiable qui a occupé les 
interstices, en les enserrant eux-mêmes dans l'espace minimum. 
Impossible d'énucléer quelque parcelle de ce tissu : dense, blanc 
nacré, criant sous le bistouri, il ne s'écarte jamais à l'incision. 
On reconnaît simplement que le point de départ du processus 
se trouve dans la thyroïde, parce que, auparavant, existait un 
goitre que l'on a vu subir peu à peu cette transformation, ou encore 

(1) Riedel, Comptes rendus de la Soc. allemande de chir., 1896-1897. 

(2) Tailhefer, Inflammation chronique primitive cancériforme de la glande thy- 
roïde (Rev. de chir., 1898, p. 224). 

(3) Ricard, Fibrome diffus de la région thyroïdienne {Comptes rendus de la Soc. de 
chir. de Taris, 1901, juin, juillet, octobre. Discussion : P. Delbet, A. Poncet) 

(4) OuRMANOFF, Des fibromes du corps thyroïde, Thèse de Lyon, 1902. 



86 LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 

parce que l'ensemble de la masse rappelle plus ou moins par ses 
contours ceux de la thyroïde hypertrophiée. Dans un cas, Ricard dut, 
pour extirper un des lobes thyroïdiens ainsi dégénérés, lier la carotide 
primitive et la jugulaire et réséquer le pneumogastrique, adhérents 
sur une hauteur de 8 à 10 centimètres. 

Au microscope^ on ne voit sur les coupes qu'un enchevêtrement 
serré de fibres conjonctives adultes, dont les rares interstices sont 
occupés par des cellules fixes, allongées, ou sont infiltrés dans les 
points les plus récemment envahis par quelques cellules migratrices. 
Sauf tout à fait sous la capsule, et quand le processus n'a pas encore 
envahi toute la glande, on ne retrouve aucune vésicule intacte, parfois 
même aucune cellule épilhéliale reconnaissahle. 

Par places, la disposition en tourbillons des faisceaux conjonctifs, 
autour de petits vaisseaux, rappelle la structure des fibromes de la 
mamelle ou de l'utérus. Mais ne sait-on pas précisément aujourd'hui 
que nombre de fdjromes ont une origine inflammatoire (Pierre 
Delbet, Costes et Pilliet) et constituent les types de transition anato- 
mique entre l'inflammation chronique et la néoplasie (1)? 

SYMPTOMES. — ÉVOLUTION. — Ouil sagisse de thyroïdiles ou de 
strumites, il existe un ensemble de symptômes communs, à peu près 
constants dans toutes ces afl'ections, et que l'on doit mettre au 
premier plan. Toutefois ces signes varient beaucoup dans leur inten- 
sité, dans leur groupement ou dans leur succession. Nous savons en 
effet que l'infection peut envahir accidentellement une glande nor- 
male, chez un individu non taré, ou se localiser secondairement sur 
un ancien goitre, ou constituer l'accident ultime dune cachexie 
avancée, ou, au contraire, ne survenir qu'à titre d'épiplu'nomène 
discret, au cours d'une maladie infectieuse. Il faudra donc, à la suite 
de ce tableau d'ensemble, présenter quelques esquisses des princi- 
pales variétés étiologiques et cliniques. 

Le début de la thyroïdile ou de la strumite aigui' est souvent mar- 
qué par un grand frisson, subit et violent comme celui de la pneu- 
monie. La température s'élève en quelques heures à 39 et 40°; le pouls 
devient fréquent, plein et dur. Des malaises divers, un état vertigi- 
neux, des bourdonnements d'oreilles, du délire, de la céphalalgie 
avec congestion faciale, larmoiement et photophobie, soulignent cette 
infection aiguë. 

En même temps, une douleur cervicale plus ou moins vive attire 
l'attention sur la région sous-hyoïdienne, d'où elle semble irradier 
vers la périphérie. Spontanée, continue, présentant son degré 
maximum en avant de la trachée, elle se propage vers les épaules, 
vers la /ui^ae, jusqu'au sommet du crâne, avec des élancements dans 

(1) Voy., à propos du diagnostic des strumites, la discussion des hypothèses histo- 
logiques relatives à la thyroïdite cancériforme, le fibrome ou le cancer ligneux. 



INFECTIONS THYROÏDIENNES. 87 

le Ihorax el dons les bras, le long du jthrénique et des plexus cervicc- 
brachiaux (Lœwenhardt). Tons les mouvements l'exagèrent, surtout 
Textension de la tête : aussi le malade s immobilise-t-il dans une 
attitude de flexion, le front penché en avant ou soutenu dans les 
mains, les yeux mi-clos, la bouche entrouverte, pour laisser écouler 
la salive qu'il ne peut déglutir sans douleur. Quand un seul lobe 
thyroïdien est touché, c'est de ce côté que la flexion s'etTectue, 
comme dans certains torticolis inflammatoires, avec cette différence, 
toutefois, ici, que le sterno-cleido-mastoidien correspondant est 
relâché au maximum pour éviter toute pression sur la glande. 

La di/sphugie est de règle; comme elle existe même pour les 
liquides, et que toute contraction de pharynx la réveille, on l'attribue 
parfois d'autant plus volontiers à une angine ou à une amygdalite 
que l'invasion brusque des symptômes, la rougeur fréquente et 
l'œdème du fond de la gorge, sont favorables à celle hypothèse. 
Mais l'analyse de ce signe montre bientôt que ce sont surtout les 
mouvements en masse du larynx el du pharynx qui sont douloureux, 
que ces mouvements sont gênés et maladroits, et qu'ils déterminent 
en même temps des irradiations à dislance vers la nuque et les épaules. 

Il suffit dès lors de pratiquer l'inspection de la région cervicale, 
pour déceler un gonflement en avant de la trachée : tantôt il s'agit 
d'un empâtement diffus (pii masque tous les détails des organes; 
tantôt, surtout chez les sujets maigres, et tout à fait au début, on recon- 
naît à travers la peau les contours d'un lobe thyroïdien augmenté de 
volume. A la phase de congestion aiguë, la tumeur semble animée 
de battements synchrones au pouls. Plus rarement les deux lobes, 
envahis en même temps, se dessinent de chaque côté du larynx. 

Très rapidement, d'ailleurs, au bout d'un ou deux jours, la contrac- 
ture des muscles enflammés, l'œdème des plans profonds, puis l'infil- 
tration du tissu cellulaire sous-cutané, la rougeur dilfuse des tégu- 
ments, nécessitent l'emploi d'autres moyens d'investigation. 

La palpation révèle, dès le premier jour, une élévation de la tem- 
pérature locale. Les téguments, doulom-eux au pincement, ne gardent 
pas d'abord l'empreinte du doigt; car l'œdème ne les envahit que 
plus tard. Ils glissent sur la masse inflammatoire profonde, dont on 
peut, avec quelque précaution, repérer les contours ovoïdes: un 
espace libre subsiste au-dessus et au-dessous d'elle, vers le maxillaire 
et vers le sternum. Cette niasse est solidaire du conduit laryngo- 
Irachéal : on la mobilise avec lui dans le sens transversal, sans réveil- 
ler de soulfrances trop aiguës : mais tous les, mouvements provoqués 
dans le sens vertical sont plus douloureux. Quand un seul lobe est 
enflammé, on reconnaît aussi qu'il a refoulé la trachée vers le côté 
opposé. 

Pendant quelques jours, la consistance de la glande malade est 
uniformément indurée ; puis, tout en restant tendue, elle devient plus 



88 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

rénitenle. La fïiicluation est toujours tardive : elle n'est perçue 
nettement que lors({ue le pus pointe sous la capsule de la glande, 
ou lorsqu'il l'a déjà forcée, pour diffuser sous l'aponévrose super- 
ficielle. 

A mesure que rinflanimation s'étend, aj>paraissent de nouveaux 
signes, dits de voisinage : un des premiers en date est la conges- 
tion aiguë des voies respiratoires supérieures, qui, jointe à l'irritation 
du récurrent, occasionne une dyspnée plus ou moins vive, avec du 
cornage et un enrouement qui peut aller jusqu'à l'aphonie. Une toux 
(juinfeuse, difficilement réprimée par le malade malgré les souffrances 
qu'elle ravive, empêche tout sommeil; elle ne ramène que quelques 
crachats muqueux. Parfois cependant la congestion pulmonaire se 
traduit par une expectoration rosée, ou même par de véritables 
hémoptysies, que l'on a signalées parmi les premiers signes de la 
thyroïdite (Lebert, Stromeyer, Berger, Broca). 

La gêne de la circulation veineuse, trahie par la turgescence des 
vaisseaux au cou, l'irritation du pneumogastrique, du phrénique, des 
plexus cervical et brachial, contribuent à accentiier la dysphagie en 
y ajoulant des nausées et des vomissements (Lebert, Hardy), à aug- 
menter la rigidité du cou et la parésie des muscles du membre supé- 
rieur. Quand le sympathique est à son tour influencé, on constate de 
la congestion du côté correspondant de la face, parfois avec de la 
mydriase et de l'exophtalmie unilatérale. 

Ces derniers signes peuvent être également rapportés aux troubles 
secrétaires de la glande et à la mise en circulation d'une quantité 
excessive de suc thyroïdien anormal, pendant la phase d'hypersécrétion 
du début, avec dysthyroïdation. Il en résulte de la tachycardie per- 
sistante, de l'exophtalmie, des crises de dyspnée, des poussées 
congestives, parfois des tremblements et des contractures tétaniques. 
Dans cinq cas. Singer (1) avait observé des troubles semblables, avec 
de la paresthésie des mains. Déjà Bauchet avait noté des contrac- 
tures tétaniques de la face. En 1901, Simonin signala, dans un cas 
de thyroïdite ourlienne aiguë, de la tachycardie et du tremblement 
vibratoire des mains (2). 

Ces troubles fonctionnels peuvent acquérir une intensité telle 
qu'ils aboutissent à la mort, soit par dyspnée i)rogressive, soit par 
spasme de la glotte, soit par syncope cardiaque ou par œdème aigu 
du poumon. Il est vrai que les observations dramatiques de Lebert, 
R. P>cnnett, Wôlfler, sont heureusement exceptionnelles ; elles 
concernaient des infections suraiguës, ou des sujets affaiblis soit par 
une dothiénenlérie grave, soit par la cachexie cancéreuse; enfin et 
surtout, il s'agissait de goitreux dont le poumon et le cœur présen- 
taient depuis longtemps des lésions chroniques. 

(1) Singer, Wiener médical Club, 31 octobre 1894. 

(2) fiiMO.MN, Thyroïdite ourlienne (Soc. inéd. des hôp., 19 avril 1901). 



INFECTIONS '^THYROÏDIENNES. 89 

Évolution. — D'ordinaire, Tallure clinique des thyroïdites aiguës 
est moins rapide et moins menaçante. Depuis qu'on cherche avec 
soin, pour toutes les maladies infectieuses, leurs localisations pos- 
sibles sur la glande thyroïde, on s'aperçoit que, dans nombre de cas, 
tout se borne à des réactions surtout fonctionnelles et de courte 
durée. Après Forage du début, les symptômes généraux, fièvre, 
dyspnée, rétrocèdent, en même temps que lempâtement et la douleur 
locale. Au bout de cinq ou six jours, avant même que la peau présente 
des caractères nets d'inflammation, tous les signes peuvent s'atté- 
nuer ; et la résolution est complète au bout de deux ou trois semaines, 
comme lavait déjà noté Bauchet; il ne subsiste comme trace de cette 
poussée qu'un peu de gêne dans les mouvements du larynx et un 
certain gonflement de la glande, qui parfois est lent à disparaître, ou 
qui même sert d'amorce à un goitre ultérieur. 

Trop souvent, néanmoins, la suppuration se collecte ; Lebert lavait 
trouvée dans 64 p. 100 des cas: il ne tenait compte, il est vrai, que des 
localisations d'une certaine gravité. Quand l'abcès se forme, c'est au 
milieu d'une recrudescence des symptômes. Ou l)ien, après la pous- 
sée du début, se produit un répit de quelques jours, voire même de 
quelques semaines, qui correspond à une amélioration de l'affection 
causale. Puis, avec de nouveaux frissons, dépendant dune ascension 
thermique variable, les douleurs du début reparaissent; la tumé- 
faction cervicale s'accroît, l'empâtement des téguments s'étend, en 
même temps que se circonscrit vers la trachée une zone plus rouge, 
plus chaude, plus rénilente. La glande, difficilement accessible à la 
palpation, se confond dans une masse plus ou moins empâtée, à con- 
tours mal limités. Pendantlongtemps encore, la /7ac/urt//on ("s/ o/^scure. 
Il ne faut pas attendre sa constatation nette pour donner issue au pus, 
car on permettrait à celui-ci de dilTuser dans la loge cervicale, ou hors 
d'elle, et de réaliser une des complications énumérées plus loin. A 
l'incision, s'écoule du pus ordinairement bien lié, phlegmoneux, jaune 
ou un peu brunâtre : parfois c'est un pus séreux, roussâlre et fétide. 
Il est inodore, ou présente au contraire la puanteur caractéristique des 
suppurations voisines du tube digestif. 

Une dernière évolution est possible, même après un début aigu : 
c'est la résolution apparente avec un retour à peu près complet à la 
santé, pendant plusieurs mois (Lebert). Le malade ne garde qu'un 
peu de gêne et de gonflement dans la région thyroïdienne. Puis, sans 
reviviscence nette des symptômes, sourdement, la glande grossit, la 
déglutition devient un peu plus pénible, des picotements se font sen- 
tir en avant du cou ; le pus, qui s'est collecté sous la capsule pendant 
ce temps, la crève, arrive sous la peau. Les symptômes fonctionnels 
de ces thyroïdites tièdes ou à répétition sont si peu accusés que, si 
Ton n'a pas observé la première poussée aiguë, on croit d'abord à un 
abcès froid banal. Cette ('volution n'est pas rare dans les strumites 



90 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

tièdes des sujets affectés de troubles dipfestifs ou respiratoires chro- 
niques : c'est dans deux de ces cas que nous avons trouvé du pus 
amicrobien. 

VARIÉTÉS CLINIQUES. — a. Thyroïdites et ^ti-iimites suffo- 
cantes. — D'ordinaire, après une phase d'envahissement à grand 
fracas, avec des frissons violents, des douleurs intenses à irradiations 
lointaines, des vomissements et des vertif2:es incessants, le malade 
présente en quelques jours, parfois en quelques heures, des signes 
de compression grave : anhélant, la voix étoulTée, la respiration cor- 
nante, coupée de crises de dyspnée paroxystique, tout le haut du corps 
cyanose et livide, aveuglé par une céphalée intolérable, avec des 
éblouissements et des vertiges ininterrompus, le malheureux patient 
arrive à un état d'asphyxie aiguë et succombe avant qu'on ait pu lui 
porter secours. Telle est l'allure de certaines thyroïdites à strepto- 
coques, et notamment des slrumiles puerpérales. Plusieurs éléments 
interviennent alors pour aggraver le pronostic : la congestion gravi- 
dique antérieure, les congestions aiguës surajoutées par les toxines 
streptococciques, les altérations préalables de la trachée refoulée, 
coudée et amincie par le goitre. 

Parfois aussi, avec des signes d" infection modérée, les crises de 
suffocation éclatent brusquement ; le volume de la glande semble 
avoir doublé en quelques heures, en même temps que la peau rougit 
ets'œdématie. Toujours alors la tluctuation est manifeste : il s'agit de 
la suppuration d'un goitre kystique préexistant. Une simple incision 
suffit à enrayer ce syndrome, qui rentre dans les goitres aigus infec- 
tieux (Charvot). 

h. Thyroïdîles et struniites disséquantes et gangre- 
neuses. — Ces deux variétés ont été parfois décrites à part l'une de 
l'autre; la première correspond à la nécrose infectieuse aiguë, la 
seconde à la suppuration gangreneuse de la glande. 11 n'y a réellement 
entre elles qu'une dilïérence de degré, ce qui permet de les rappro- 
cher pour ne pas multiplier inutilement les divisions. 

Dans la variété disséquante (Lebert), les accidents du début 
sont extrêmement aigus et envahissants. En quelques jours, \a peau 
devient livide et tachée de marbrures : la palpation fait percevoir au- 
dessous délie une rénitence particulière, comme élastique, parfois 
de la crépitation gazeuse, donnant de la sonorité à la percussion 
(Bauchet). 

Les symptômes sont ceux d'une septicémie grave, avec adynamie ; 
les troubles fonctionnels sont extrêmement variables. A l'incision des 
téguments, s'écoule une sérosité roussàtre, qui peut avoir infiltré 
au loin le tissu cellulaire du cou et de la région sterno-pectorale, et 
dans laquelle baignent des lambeaux d'aponévroses sphacélés, les 
uns jaunâtres, peau de chamois, les autres ecchyniotiques. Quant à 



^ INFECTIONS THYROÏDIENNES. 91 

la glande elle-même, elle est réduite à une coque plus ou moins épaisse, 
violacée ou brunâtre, contenant la même sérosité, avec des débris de 
tissus mortifiés, où Ton reconnaît parfois encore des nodules goitreux 
en voie de destruction ; cette coque paraît disséquée dans la loge 
cervicale moyenne, au milieu des vaisseaux et des nerfs, au-devant 
de la trachée et de lœsophage, tous dénudés. On a même vu le pé- 
rioste de la clavicule et du sternum détruit, et la crosse de Taorte mise 
à nu au contact des fusées médiastines. 

Observées autrefois par Lebert, Zipp, Lowenhardt, Kern, Eulen- 
bourg, Middeldorpf, etc., surtout chez les cachectiques et les sujets 
affaiblis par une maladie grave, consécutives parfois aussi aux injec- 
tions irritantes intraglandulaires, ces strumites disséquantes n"ont 
pourtant pas un pronostic fatal, puisque Lebert aurait noté quatre 
guérisons sur sept cas. 

Les nombreuses variétés de strumites g^angreneuses pré- 
sentent, plus ou moins atténués, les symptômes de la forme précé- 
dente: elles évoluent avec moins de fracas et peuvent se rencontrer 
chez des sujets jusque-là résistants, avec des microbes divers, associés 
le plus souvent à des saprophytes anaérobies. Le début peut être celui 
d'une thyroïdite banale, jusqu'au moment où une teinte marbrée 
apparue sur la peau indique le sphacèle profond (Knuppel) ; le pro- 
cessus de gangrène est parfois limité à une portion du lobe enflammé 
et peut être arrêté par une intervention précoce. 

Ou bien le processus infectieux est atténué au maximum, et c'est 
plutôt de nécrohiose qu'il s'agit dans certaines strumites, développées 
sur de vieux goitres fibro-kystiques, dont le centre mal irrigué depuis 
longtemps, réduit par places à une bouillie athéromateuse, est 
incapable de réparation, dès que la suppuration s'y établit. Parfois 
ces goitres suppurent pour ainsi dire à froid, sans fièvre, sans dou- 
leur, sans signes fonctionnels : la peau rougit, on l'incise ou elle 
s'ulcère, et, pendant des mois ou des années (neuf ans. J. -P. Franck ,1a 
fistule persiste, donnant écoulement aux détritus les plus divers : 
débris conjonctifs rappelant la ficelle mouillée, grumeaux purulents 
ou calcaires, etc. De temps à autre pourtant, les microbes des infec- 
tions secondaires cultivent dans ce foyer : la température monte, les 
bords de la fistule deviennent œdématiés et douloureux, des suin- 
tements hémorragiques teintent le pus en rouge, l'élimination des 
parcelles mortifiées devient plus abondante ; et, si la guérison 
définitive a pu être observée spontanément, d'ordinaire elle exige 
pour se produire l'extirpation du lobe thyroïdien, corps du délit. 

c. Thyroïdites et strumites flbreuses. — Nombre d entre elles 
ont encore leur place marquée dans l'étude du goitre, dont elles 
alïectent tous les caractères cliniques : ce ne sont de fait que d'anciens 
goitres, devenus fibreux spontanément ou à la suite d'injections irri- 
tantes. Les poussées inflammatoires, en plus ou moins grand nombre, 



92 LÉON BÉRARD. — CORPS ^THYROÏDE. 

qu'a subies la tumeur, sont restées latentes ou se sont traduites 
simplement par un peu de gêne passagère, parfois par des tz'oubles ' 
progressifs. A la longue, ces troubles fonctionnels deviennent 
inquiétanls, lorsqu'un des récurrents ou tous les deux sont com- 
primés contre la trachée, lorsque celle-ci est étranglée par un pro- 
longement antérieur ou postérieur du lobe sclérosé; on note alors 
de la dyspnée^ avec crises d'asphyxie pendant Teffort ; la voix devient 
bitonale ou s'éteint. 

Celte dégénérescence fibreuse inflammatoire se rencontre égale- 
ment dans des thyroïdes saines en apparence. Elle se manifeste plus 
ou moins longtemps après une maladie infectieuse, dothiénentérie, 
scarlatine, tuberculose, syphilis, etc., qui navait semblé qu'effleurer 
la glande : peu à peu un lobe ou tous les deux durcissent, se rétrac- 
tent, déterminant une légère sensation de constriction. Tout semble 
se borner là. jusqu'au jour où apparaissent les accidents du myxœ- 
dème frusle : lassitude, apathie, infdtration des téguments (Voy. p. 32). 

La thyroïdîtc cancériforine et la strumite lîg-neuse rentrent 
dans cette variété, dont elles représentent la forme cxtensire. De di- 
mensions variables, depuis une pomme jusqu'au volume d'une tête de 
fœtus, elles se développent toujours sur d'anciens goitres, avec une 
prédilection, semble-t-il, pour lesgoitres plongeants et pour les goitres 
constricteurs à prolongement rétrotrachéal, dans lesquels la circula- 
tion est depuis longtemps plus ou moins gênée. 

Signalée une dizaine de fois depuis 1896 par Riedel, Tailhefer, 
Jaboulay, Ricard, Poirier, J. Courmont et Chalier, la thi/roïdite cancé- 
ri forme a été observée à tous les âges : chez un enfant de quatre ans, 
chez deux jeunes filles de treize et vingt-trois ans, chez cinq adultes 
entre vingt-neuf et quarante-cinq ans, enfin chez une vieille femme de 
soixante ans. La description clinique se réduit à peu d'éléments. 
Sans accidents préalables ou avec un peu de dyspnée et de dysphagie, 
se développe au-devant du cou une tuméfaction extrêmement dure, 
comme du bois ou du fer (Riedel). Mobile d'abord sous les téguments 
et sur les plans profonds, elle est bientôt fixée sur la trachée et 
l'œsophage, puis sur le paquet vasculo-nerveux, en une masse qu'on 
dirait coulée sous la peau. Peu à peu, dans ce cou rigide, les mouve- 
ments du larynx dans la déglutition sont de plus en plus réduits : du 
côté du lobe le plus malade, le pouls carotidiensaïïaihlil, puis devient 
imperceptiJïle (Tailhefer, Ricard). Sans œdème, sans douleurs à dis- 
tance, sans ganglions, sans autre signe de cachexie, le malade dépérit 
assez vite; au bout d'un temps variant entre deux et dix-huit mois, 
il est aphone et menacé d'asphyxie à chaque effort. La main forcée 
par les accidents, le chirurgien intervient ; s'il veut extirper la tumeur, 
il est entraîné à d^énormes délabrements (Ricard) ; aussi, d'ordinaire, 
se borne-t-il à une simple tentative de libération : et dernière bizar- 
rei'ie de cette alïection curieuse, ces seules mana-urrcs irapproche 



INFECTIONS THYROÏDIENNES 



93 



peuvent suffire pour assurer la guerison par la rétrocession progres- 
sive des symptômes. 

Dans l'observation de .1. Courmont et Chalier fl\ 1 évolution fut 




Fiff 23 — Thvroidite cancériforme suppurée avec englobements de. tous les organes 
du cou et du médiastin. Circulation veineuse et lymphatique complémentaire (ma- 
lade de J. Courmont et Chalier). 

plus lente et un peu particulière. La malade, Agée de soixante ans, 
présentait un goitre depuis quarante ans ; la phase terminale de 
compression dura trois ans, et un des lobes fut le siège d une suppu- 
ration torpide durant deux ans, sans qu'on pût colorer de microbes 
dans le liquide grumeleux qui s'écoulait de la fistule cervicale. Amsi 

(1) J. CovRMONT et Chalier, Voy. Soc. de mcd.'dc'I.yon. 1907. 



94 LÉON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

qu'on le voit sur la photographie ci-jointe (tig. 23), la compression en 
bloc, puis rengloberaent progressif de tous les organes du cou et du 
médiastinpar une énorme masse fibreuse plongeante, avaient déter- 
miné de ïœdème en pèlerine et l'apparition, sur la paroi thoracique 
antérieure, dun réseau exlrèmemont dense et sinueux de veines sous- 
cutanées, destinées à rétablir les voies d'une circulation vicarianle. 
Les symptômes fonctionnels s'étaient bornés pondant longtemps à 

i mwTiis'-À^iu^- ^ 

H 



.larie 




Fig. 24. — Thyroïdite cancérifnrme suppurée (J. Courmont et Chalier). — /, /, l, les 
divers lobes de la tumeur englobent le larynx, la trachée, les gros vaisseaux et 
tous les organes du cou et du médiastin, jusqu'au cœur. 



des crises de sutïocation et à de la dyspnée d'eiïort, devenues beaucoup 
plus rapprochées et beaucoup plus graves pendant les derniers mois. 
A la radioscopie, déjà pendant la vie, on avait reconnu que la tumeur 
cervicale se continuait avec une masse dilïuse qui débordait le ster- 
num largement vers la gauche dans le médiastin. A l'aulopsie, après 
une dissection laborieuse de la peau du cou, adhérente aux plans 
profonds tout autour de la fistule, il fut impossible de reconnaître 
d'ahord aucun des oryanes cervicaux. Tous senildaient avoir été 
coulés dans un bloc fdireux blanc nacré, qui s'étendait d'un trapèze à 
l'autre, de l'os hyoïde à la base du cœur, en englobant carotide, 
jugulaires, pneumogastricjues, sympathiques, trachée, larynx, œso- 
phage, tronc brachio-céphalique et veine cave supérieure (fîg. 24). 
Après une dissection extrêmement laborieuse, on put arriver jusqu'à 
la trachée, déviée vers la gauche, très aplatie sur ses deux faces 
latérales et tordue sur elle-même. L'œsophage, moins dévié, était 



INFECTIONS THYROÏDIENNES. 95 

au'.^i aplati, avec ses parois infiltrées par la sclérose et extrêmement 
amincies.Laveinejugulaireinterne gauche, ainsique le tiwc veineux 

brachio-céphalique gauche étaient étranglés et complètement obli- 
térés par des caillots, plus anciens dans la jugulaire que dans le 
tronc. Mêmes compressions, mais sans thrombose pour les carotides, 
la iuoulaire droite et la veine cave supérieure. 

La^-^uppuration torpide de cette strumite, la constatation de lésions 
bacillaires cicatricielles et crétacées aux deux sommets des poumons 
avaient fait songer à la tuberculose de la thyroïde. Cette hypothèse 
ne fut confirmée ni par linoculation du pus, ni par 1 examen des 
lésions, qui ne révélèrent ni bacilles de Koch, m formations cellu- 
laires caractéristiques. (3n ne trouva sous le microscope que des 
nappes de tissu fibreux, infiltrées de leucocytes et de foyers suppu- 
res en désintégration. Les rares vaisseaux, encore visibles, avaient 
leurs parois très épaissies par des lésions de sclérose diftuse. 

VARIÉTÉS ÉTIOLOGIQUES. - Depuis une vingtaine d'années, on 
s'est etTorcé détablir une classification clinique des thyroïdites et des 
strumiles, basée sur leur énologie. Mais ''^^'^^'^:''' ^^;^ 
le de-ré de virulence du microbe causal, les variétés dévolu ion 
dans fa maladie initiale et dans ses complications ont rendu ces ten- 
tatives souvent illusoires. Les types que nous donnons ci-dessous 
sont forcément un peu schématiques. 

a Thyroïdites et .trumites typhiques. - Etudiées presque 
toujours dans les pays de goitreux, ce sont dordmaire des strumites 
FUe. apparaissent en général yx.H/../ la convalescence de la fièvre 
Uwlioïde. à partir du troisième ou du quatrième septénaire, souvent 
à la reprise de ralimentation et à loccasion de la poussée febii e 
qu'on observe alors. 11 en est de plus précoces : Kocher en a note 
dès le troisième jour, Jeanselme dès la deuxième semaine. le degré 
,1e -ravité de la".lothiénentérie est beaucoup moins important que 
les'altérations antérieures de la glande, pour fixer Hnlection sur 
celle-ci • cependant les thyroïdites très septiques, a atlections asso- 
ciées, se voient surtout dans les fièvres typhoïdes sévères, avec 
advnamie, escarres et abcès. . 

C'est d'ailleurs lexception : comme la plupart des déterminations 
éberthiennes, ces strwniles ont une allure bénigne. Contrairement a 
Popinion de Lebert, linvasion de la glande n'est pas toujours annoncée 
par une élévation considérable de la température m par des signes 
ocaux très caractérisés. Tout se réduit souvent à un peu de douleur 
cervicale avec sensation de constriction, à de la dysphagie e a de la 
dyspnée modérées. Le gonfiement. d abord profond, gagne la peau, 
qui s œdématie, rougit et s'amincit. Chez certains typhiques pros- 
trés oardant constamment des températures élevées, 1 envahissement 
des le^iments a même pu être le premier signe penju. 



96 LEON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

Le grand frisson dn déhiil, cl l'invasion dramatique décrits par 
Lebcrt s'observent en réalité surtout quand l'infection thyroïdienne 
est la première localisation du bacille, comme dans les cas de 
Thyroli/phiis de Kummer, Tavel, Laveran et Niclot, ou au contraire 
quand elle se produit assez tard dans la convalescence de la dothié- 
nentérie, après la défervescence. Il peut alors arriver que le séro- 
(liagnoslic, resté négatif pendant toute la durée de la maladie, ne soit 
reconnu positif qu'au moment de la poussée thyroïdienne (Roque et 
Bancel) (1). 

L'évolution est possible en plusieurs poussées. D'après une cin- 
quantaine de cas que nous avons compulsés, la terminaison par 
résolution s'observe 2 fois sur 3. Liebermeister avait noté suppu- 
rations sur 15 cas. 

Le pus^ en quantité variable, depuis quelques gouttes jusqu'à un 
grand verre, est d'ordinaire bien lié, jaune ou un peu grisâtre, comme 
du mastic. Parfois il a une odeur fécaloïde, et l'on a noté à son 
contact un sphacèle plus ou moins étendu de la coque, môme quand 
le bacille d'Eberth était seul en cause (cas de Roux, publié par 
Dupraz). 

Exceptionnellement, l'évolution de la fièvre typhoïde est influencée 
ou prolongée par la thyroïdite, qui guérit elle-même presque toujours 
très rapidement, après la ponction, l'incision, ou même après l'éva- 
cuation spontanée du pus. 

h. Thyroïditos et struiiiites postpnciiinoiii<|ucs. — Moins 
fr(>quentes que les précédentes, elles sont dues le plus souvent à des 
associations microbiennes : en 1898, Honsell n'avait pu réunir encore 
parmi les observations publiées que huit cas avec du pneumocoque 
à l'état de pureté. Dans ces faits, la strumite s'était manifestée 
aussitôt après la défervescence, soit neuf jours après le frisson initial 
(Durante), ou avec une défervescence retardée, jusqu'au quinzième 
ou au vingtième jour (Lion et Bensaude) ; Vévolution avait été suh- 
aiguë, sans fracas, avec un gonflement modéré du cou et des douleurs 
surtout provoquées par les quintes de toux. Le thermomètre oscillait 
autour de 38". 

Avec une allure aussi torpide, il ne faut pas s'étonner si la suppu- 
ration s'effectue lentement. De fait, pendant des semaines, l'empû- 
tement semble stationnaire : au bout d'un mois (Gérard-Marchand), 
au bout de six semaines (Polaillon), le pus est encore inclus profon- 
dément dans la glande, où on le trouve bien collecté, épais, glaireux, 
inodore, trop compact pour être aspiré facilement à la pipette; ce 
sont bien là les caractères habituels du pus à pneumocoques. 

Tandis que les cas d'infections thyroïdiennes postpneunioniques 
par microbes associés peuvent affecter tous les aspects et toutes 

(1) Roque et Bancel, Comptes rendus de la Soc. méd. des hâp. de Tyon, 10 fé- 
vrier 1903. 



INFECTIONS THYROÏDIENNES. -97 

les gravités, la slrumile à pneumocoques a une évolution bénigne, et 
la guérison survient rapidement après Tévacualion du pus. 

c. Thyroïdîtes et striimites pnerpérales. — Devenues heu- 
reusement beaucoup plus rares depuis lantisepsie, ces infections, 
extrêmement graves, s'observaient dans les deux premières semaines 
après laccouchement et avaient d'ordinaire un pronostic fatal, sinon 
par elles-mêmes, du moins par Tinfection grave cprelles traduisaient. 
Après un débuta grand fracas avec un violent //vsson, comparable à 
celui de lérysipèle, la malade présentait un gonflement rapide et 
étendu du cou, avec des signes de compression pouvant aller jusquà 
l'asphyxie mortelle (Fochier). Quand les foyers, d'ordinaire multiples, 
avaient le temps de se collecter, c'était successivement, sous forme 
à" abcès à répétitions, donnant des collections séropurulentes ou gan- 
greneuses, même avec le seul streptocoque. 

Pourtant, Chantreuil avait déjà noté quelques cas favorables où, 
après un envahissement aigu, l'infection prenait un caractère de plus 
en plus torpide et atténué, sans arriver jusqu'à la suppuration. 
Tarnier, Fochier avaient également remarqué que des abcès en ap- 
parence déjà collectés restaient stationnaires, puis semblaient se 
résorber peu à peu, en même temps que l'infection générale s'atté- 
nuait : n'y aurait-il pas là un processus de défense analogue à celui 
que l'on provoque parles abcès de fixation"^ 

D'autres strunutes à streptocoques, assez graves en général, et sous 
les aspects les plus variés, ont été signalées comme compliquant 
diverses infections d'origine génitale ou cutanée. C'est le strepto- 
coque aussi, que l'on a incriminé habituellement dans les strumites 
de la scarlatine, de la rougeole, de la diphtérie : mais alors autant de 
sujets, autant de formes, depuis la congestion passagère jusqu'au 
sphacèle de la glande. On ne saurait tenter une description d'en- 
semble de ces faits. 

d. Thj'roïdîte8 et strumites oong-estîves, rhiiniatîsinales 
et palustres. — Dans cette dernière catégorie, l'on avait rangé 
autrefois une grande quantité de cas, dont un certain nombre se rap- 
portent en réalité à des pseudo-rhumatismes infectieux et à des pseudo- 
fièvres, tierces ou quartes, tels qu'on les observe dans les infections 
urinaires ou hépatiques. Cependant ces deux types méritent d'être 
conservés. Jeanselme (1) en donne la description suivante : 

« Les thyroïdites et strumites rhumatismales oflVent les caractères 
communs à toutes les déterminations du rhumatisme. Congestives 
plutôt que phlegmasiques, rapides dans leur apparition, capricieuses 
dans leur marche, mobiles, fugaces et récidivantes, elles coïncident 
ou alternent souvent avec d'autres localisations fluxionnaires. Enfin, 
comme toutes les manifestations du rhumatisme franc et légitime, 
elles ne suppurent jamais. » Suit une observation d'Eulenbourg : un 
(1) Jeanselme, loc. cit. (Gaz. des hôp., 1895, p. 141). 

Chirurgie. XX. 7 



98 LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 

homme de ciiiquanle-ciiiq ans soutire d'une orchite rhumatismale 
fort douloureuse : tout à coup la fluxion testiculaire disparaît; mais 
aussitôt la corne gaucho, du corps thyroïde devient le siège d'un gon- 
ilement, accompagné de vives souffrances. Celui-ci cède bientôt pour 
faire place à une nouvelle orchite. Cette alternance remarquable se 
produit encore une seconde fois, jusqu'à ce que l'orchite, réappa- 
raissant pour la troisième fois, reprenne son cours ordinaire et 
aboutisse à la résolution. Comme preuve de lorigine rhumatismale 
de ces poussées congestives, Jeanselme signale qu'elles cèdent à 
l'administration du salicylatede soude. Mollière et Bernardy auraient 
fait la même constatation. 

Tout récemment (avril 19071, Ausset, Vincent ont apporté à celte 
question des documents nouveaux : chez un enfant, Ausset avait 
d'abord observé une tuméfaction douloureuse du corps thyroïde, 
avec des températures oscillant entre 38 et 38", 5 durant un mois, sans 
autre localisation inflammatoire ; trois mois après, la même tumé- 
faction reparut, mais cette fois avec une arthrite du coude, puis des 
poignets et des genoux : tout céda à la médication salicylée. Vincent, 
enfin, a décrit, au cours du rhumatisme articulaire aigu, un sym- 
ptôme qu'il a appelé le signe //zf//'o/V/ze/2, caractérisé par une tuméfac- 
tion douloureuse, globale ou partielle de la thyroïde, qui suit le sort 
delà fluxion arliculaire el repavaii habituellement à chaque rechute. 
Ce symptôme, relrouvé par \'incent chez soixante-quatorze ma- 
lades, ne fait défaut d'après lui que dans les formes bénignes du 
rhumatisme ou dans les arthrites chroniques fdjreuses. Il peut par- 
fois aussi s'évanouir très rapidement, malgré la persistance à l'état 
aigu des déterminations articulaires, ce (jui serait un élément de 
pronostic fâcheux et devrait faire prévoir une évolution torpide et 
prolongée de l'affection. 

« Les ilu/i'oïdites et stru nites paludiques ont également une phy- 
sionomie très spéciale. Les métastases vers le testicule, la mamelle, 
la parotide ou l'amygdale ne sont pas rares, et toutes ces locali- 
sations, plutôt fîuxionnaires qu'inflammatoires du poison mala- 
rique, se terminent par la résolution. Dans deux observations de 
Castellan, il s'agissait de marins séjournant à la Guyane depuis 
plus d'un an et atteints déjà d'accès fébriles intermittents. Chez l'un 
d'eux, la congestion thyroïdienne se substitua à un accès de fièvre 
tierce ; chez l'autre, elle ceïncida avec un accès fébrile, plus violent 
que les précédents. Dans les cas rapportés par Hiebuyck et 
Fr. Grèce, le gonflement énorme et indolent de la thyroïde débuta 
quatre jours après le réveil de la fièvre, chez des individus déjà 
débilités par la cachexie paludéenne. Les commémoratifs, le volume 
de la rate et les résultats toujours favorables de la médication qui- 
nique sont les principaux éléments qui permettent d'assurer le dia- 
gnostic » (Jeanselme). 



INFECTIONS THYROÏDIENNES. 99 

COMPLICATIONS. — Les complications îçéiicrales sont assez 
rares ; ce sont plutôt des concomitances, relevant comme la thyroïdite 
d une infection primitive : tels les abcès métastatiques observés avec 
les strumites puerpérales ou pyohémiques, telles Valhiiminiirie et les 
néphrites aiguës. Quant aux dégénérescences amyloïdes du foie et 
du rein, signalées parfois chez des sujets cachectiques, porteurs 
depuis de longs mois d'une fistule thyroïdienne, elles dépendent 
peut-être plus directement de la suppuration de la glande. Il en est 
de même des bronchopneumonies, assez fréquentes, qui sont favorisées 
par la bronchite chronique, habituelle chez les goitreux, et réalisées 
sans doute par l'intermédiaire de l'infection et de la thrombose des 
veines thyrobronchiques profondes. 

D'autres troubles généraux, enfin, sont commandés par la stru- 
mite; ce sont les troubles d'hyperthyroïdation, (\e dysthyro'idation 
et d^athyroïdaiion, qui résultent des perturbations causées par 
l'infection, dans les sécrétions de la glande malade (Voy. p. 29). 
Indiqués par Wôlfler déjà, qui en 1883 regrettait que la pauvreté 
des connaissances sur l'appareil thyroïdien ne permît point d'en 
analyser les troubles fonctionnels, ils ont été peu à peu classés dans 
ces cadres, à mesure que les données physiologiques devenaient 
plus précises. Tantôt l'hyperaclivité de la glande, notée au cours des 
infections atténuées, ou au délnit des infections aiguës ; Roger et 
Garnier), persiste assez longtemps pour déclencher le syndrome 
de la maladie de Basedow.Dans sa thèse, Coissard rapporte deux cas, 
dus à Gilbert et Castaigne et à Benoit, de goitre exophtalmique 
débutant dans la convalescence d'une strumite posltyphique. 

Tantôt, au contraire, la sclérose inflammatoire et la sclérose de 
réparation cicatricielle laissent une glande iusuffi.^ante à sa tâche ; 
il en résulte un myxœdème plus ou moins caractérisé, dont la relation 
avec la strumite est parfois frappante : telle l'observation de Rem- 
linger (1), malheureusement écourtée dans ses antécédents. 

Malgré la destruction étendue du parenchyme glandulaire, que l'on 
peut observer dans certaines strumites disséquantes ou gangre- 
neuses, ce sont pourtant les thyroïdites à évolution prolongée et 
latente qui ont le retentissement le plus fâcheux sur la qualité et la 
quantité de la sécrétion. Les premiers cas publiés se rapportaient 
surtout à des scléroses thyroïdiennes, d'origine tuberculeuse ou 
syphilitique. 

Les complications locales consistent en troubles de compres- 
sion et en suppurations propagées. 

Les troubles de compression font, à vrai dire, plutôt partie des 
symptômes que des complications; on les trouve notés à des degrés 
divers, dans la plupart des strumites. Il faut les redouter particu- 
lièrement, pour leur brusquerie et leur gravité, quand l'infection 

(1) Remlinger, Arch. de méd. et de pharnu milit., 1899. 



100 LÉON BÊRAJîD. — CORPS THYROÏDE. 

^^"est développée sur un goitre déjà plus on moins plongeant el con- 
stricteur (goitres médians de Fisthme), ou sur un goitre latéral, 
ayant fortement refoulé la trachée du côté opposé. Avec le terrain 
ainsi préparé, la moindre augmentation de volume de la tumeur, par 
congestion inflammatoire, suffit pour entraîner des accidents redou- 
tables : Fochier, Wolfler, R. Bennett, ont signalé dans ces cas des 
morts subites, au deuxième ou au troisième jour après le début de 
la strumite. C'est pour ces cas-là, que Lebert recommandait la 
ponction de la glande, dès qu'on soupçonnait la suppuration et dès 
que la dyspnée s'accroissait. 

A propos de l'étude des symptômes, la description de ces accidents 
a déjà été iaite. 

Les suppurations propagées peuvent être d'emblée diffuses, comme 
dans certaines strumites disséquantes, qui évoluent comme des phleg- 
mons dill'us du cou. Mais, d'ordinaire, le pus, une fois qu'il a franchi 
la coque de la glande, tend à se porter vers les téguments, à part de 
rares exceptions, où l'abcès siège par exemple dans la corne infé- 
rieure d'un lobe plongeant et fuse immédiatement dans le médiastin. 
Les migrations anormales reconnaissent donc surtout pour cause le 
retard ou l'insuffisance cVévacuation de l'al>cès. Il faut, à ce point 
de vue, se méfier surtout des thyroïdites torpides, évoluant sans fracas: 
le pus perfore la capsule thyroïdienne, décolle les aponévroses, 
s'infiltre le long des gros vaisseaux vers le thorax, avant même 
que son existence ait pu être soupçonnée. D'où la règle absolue 
de ne jamais attendre, pour inciser, la perception nette de la 
fluctuation, quand on a des signes rationnels de suppuration de la 
glande. 

En s'épanchant dans la loge cervicale moyenne, le pus commence 
par dénuder les organes qui y sont inclus : le larynx, la trachée, 
l'œsophage, les gros vaisseaux que l'on a vus à nu, jusqu'à la crosse 
de l'aorte, dans certaines strumites disséquantes. Puis le pus s'at- 
taque aux parois des organes déjà amincies et altérées par le contact 
du goitre; les plus menacés sont le larynx ((jîrôtzner) et surtout 
la trachée^ dont les cartilages ont été vus exfoliés et perforés par 
Monteggia, Ribéri, Hedenus, Kocher, Krishaber, etc. Jeanselme 
avait réuni dix observations de ces perforations de la tracliée, qui 
s'annoncent d'ordinaire par une recrudescence de la dyspnée, puis 
par l'expulsion brusque, au cours d'une quinte de toux, d'une 
vomique plus ou moins abondante. Certains malades ont ainsi guéri 
(3 cas de Ribéri) ; mais trop souvent, quand ils échappentà l'asphyxie 
immédiate, ils ne sont pas à l'abri d'une bronchopneumonie, due à 
l'incessante coulée du pus vers les bronches. 

Schôningor, Eulenbourg ont signalé Yulcéralion de l'œsophage, 
une fois avec celle de la trachée. 

L'ulcération des gros vaisseaux du cou a rïr notée par Lebert, 



INFECTIONS thyroïdiennes. 101 

Lejars, Tailhefer. Lejars (1) a ainsi perdu un de ses malades par 
ulcération de la carotide primitive et de la jugulaire interne. 

Quant aux propagations du pus à distance, elles se font naturel- 
lement vers les régions déclives, dans lemédiastin (Bruns), beaucoup 
plus souvent que dans la plèvre, qui est exceptionnellement perforée 
(Lebert). Ces propagations lentes sont surtout à redouter après les 
ponctions insuffisantes d'abcès, qui laissent des fistules mal drainées, 
ou même après de larges incisions dans les strumites, à contenu 
calcifié ou atliéromaleux. Dans ces foyers nécrotitjues, les éléments 
sont incapables de se réparer, et le malade n'échappe aux fusées puru- 
lentes de voisinage que si le foyer a été isolé suffisamment du tissu 
cellulaire ambiant par des adhérences étendues, qui deviennent à 
leur tour une nouvelle cause de danger, en comprimant les organes 
qu'elles englobent. 

PRONOSTIC. — La complexité des symptômes, la variété des formes 
cliniques, expliquent pourquoi Yon ne peut pas porter un pronostic 
d^ensemble sur toutes les thyroïdites et strumites. Il serait déri- 
soire de comparer à ce point de vue les poussées congestives des 
rhumatisants et des paludéens avec les vastes délabrements gangre- 
neux des strumites disséquantes. Il faut, avant tout, faire une part 
dans le pronostic aux altérations préalables de la région du fait du 
goitre, à l'état général du malade quand la localisation infectieuse 
thyroïdienne se produit, et à la virulence du microorganisme en 
cause. 

Après les congestions passagères du rhumatisme, du paludisme 
et des fièvres éruptives, viennent, parmi les formes bénignes, les stru- 
mites typhiques et postpneumoniques. Les variétés les plus graves 
sont les strumites streptococciques et pjgo/iémif/ues, surtout quand 
elles révèlent la forme gangreneuse envahissante. 

Sur un total de 50 cas, Lebert avait compté 13 résolutions, soit 
26 p. 100; 3'2 suppurations, soit 64 p. 100 avec 1 1 morts, 2 morts sans 
suppuration, soit 26 p. 100 de mortalité globale: 3 terminaisons 
inconnues. 

Aujourd'hui, le chiffre de la mortalité ne doit pas être aussi élevé; 
en effet, les strumites puerpérales et pyohémiques, qui comptaient 
parmi les plus graves, sont devenues exceptionnelles; en outre, nous 
disposons de moyens thérapeutiques plus rapides et plus efficaces 
pour lutter contre l'asphyxie et pour prévenir les suppurations pro- 
longées. Enfin le nombre des localisations bénignes s'est notable- 
blement accru, depuis qu'on les recherche de parti pris dans toutes 
les maladies infectieuses ou éruptives. 

Il ne faut surtout pas oublier que la strumite peut être un Jieureux 
accident et qvie, l'abcès thyroïdien une fois évacué, le goitre sur 

CD Lej^£.s, Bull, de la Soc. anau, 29 œtobce ISSê*. 



102 LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 

lequel il s'était développé peut continuer à rélrocéder sponlanément, 
jusqu'à disparition complète. Ces faits avaient frappé les premiers 
observateurs, Marc-Aurèle, Séverin, Maucliart, J.-L. Petit, dont la 
femme avait guéri ainsi; ils ont été confirmés maintes fois par Veil, 
Billroth, Wôlfler, Kocher, Poncet (fig. 25 et 26). 

DIAGNOSTIC. — A la phase du début des thyroïdites, lorsqu'il n"v 
avait pas de goitre préexistant pour servir de repère, les sym- 
ptômes généraux et les troubles locaux, Fattitude de la tête penchée 
en avant ou inclinée sur le côté, la dyspnée, la dysphonie et la dys- 
phagie, coïncidant avec un empâtement profond de la région cer- 
vicale antérieure, risquent d'en imposer pour une angine aiguë, avec 
adénite sterno-mastoïdienne, pour un adénophlegmon carotidien, poiu' 
un lorticolis inflammaloire, pour un phlegmon périhyoïdien sympto- 
matique dun œdème aigu infeclieux du larynx i Barjon), ou pour un 
phlegmon large du cou, suivant la prédominance de tel signe fonc- 
tionnel ou physique. Nous signalons ces erreurs possibles, parce que 
nous les avons toutes vu commettre ou commises. Dans un cas récent, 
opéré à la clinique du professeur Poncet, le malade, qui présentait 
surtout des signes d'infection générale, avait été d'abord envoyé dans 
un service de médecine, avec le diagnostic de fièvre typhoïde. 

D'ordinaire, la localisation exacte du foyer inflammatoire est pos- 
sible ; l'inspection, la palpalion prudente, l'examen laryngoscopique, 
parfois délicat et difficile, à cause de la suffocation qu'il provoque, 
décèlent une masse sous-hyoïdienne profonde, plus particulière- 
ment douloureuse, qui rappelle les contours de la glande et 
qui gène les mouvements du larynx et de la trachée, dont elle est 
solidaire. 

Il faut tenir compte également, dans cet examen, de tous les 
signes pouvant révéler des troubles de la sécrétion thyroïdienne : 
congestion faciale et oculaire, basedowisme frusle, crises téta- 
niques, etc. 

Martinache, Gosselin ont prétendu que certaines thyroïdites pou- 
vaient rester indépendantes du conduit aérien: mais il s'agit alors 
d'abcès développés dans de petits goitres pédicules, nodulaires du 
kystiques, et très exceptionnellement dans des thyroïdes accessoires. 
Nous ne pouvons pas ici chercher même à ébaucher la sémiologie 
toute contingente des goitres aberrants suppures; rappelons seule- 
ment que certaines grenouillettes suppurées du plancher de la bouche 
et de la région sus-hyoïdienne reconnaissent cette origine et aussi 
qu'il faut se garder de confondre avec des kystes branchiaux suppures 
ces strumites aberrantes : il y aurait à ce point de vue à reviser le cas 
de J.-P. Franck, cité plus haut. 

Quand ces thyroïdites, sans goitre préalable connu, évoluent len- 
ten.enl, avec peu de douleur, et en déterminant seulement un 



INFECTIONS THYROÏDIENNES. 103 

œdème nduré de plus en plus étendu, elles en imposent surtout pour 
le phlegmon lUjneux du cou, ou pour un foyer aclinomijcosique des 
loges superficielle et moyenne. Récemment encore, nous avons eu à 
discuter ce diagnostic chez un jeune officier, dont plusieurs collec- 
tions cervicales furent ouvertes, avant que l'apparition de grains 
jaunes dans le pus eût décelé son origine et sa nature. C'est dans ces 
cas également que la confusien a pu être faite avec une périchondrile 
suppurée du larynx (Çaucher), ou, chez les vieillards, avec Vèpilhé- 
lioma branchial à marche rapide; mais les tumeurs l.ranchiogènes 
afTectent d'ordinaire une situation caractéristique, plus latéralement 
et plus haut, au contact de la bifurcation carolidienne, avec des adhé- 
rences précoces au sternomastoïdien et parfois à l'hypoglosse : les 
téguments à leur niveau sont infdtrés moins rapidement, et les dou- 
leurs ne sont pas localisées à la tumeur, mais elles débutent par des 
irradiations à dislance. 

La localisation de l'affection dans la thyroïde une fois fixée, 
qu il y ait eu ou non un goitre antérieurement, il fautencore discuter 
le diagnostic différentiel, entre les formes discrètes congestives 
de la tlu/roïdile, telle qu'on l'observe chez les rhumatisants, les palu- 
déens, dans les scarlatines frustes, avec les congestions réflexes de 
la menstruation et les congestions d'effort. Les antécédents, les 
conditions d'apparition de la tuméfaction, les douleurs plus accusées 
dans les congestions inflammatoires, ne suffiront pas toujours à 

lever les doutes. 

Il faut également songer à la possibilité d'une hémorragie dans un 
petit goitre kystique, quand, en pleine santé, la glande a gonflé brus- 
quement, est devenue douloureuse, avec des troubles de compression 
parfois inquiétants, sans qu'il y ait aucun signe d'une infection 
antérieure ou concomitante ; dans ces cas, la peau peut être œde- 
matiée, avec de grosses veines qui la sillonnent. Il en est de même 
pour certains cancers aigus des Jeunes sujets, dont la progression 
rapide, l'adhérence précoce aux téguments, les douleurs locales et 
irradiées, rendent parfois toute distinction impossible, si l'on n'a pas 
'^ l'occasion d'observer le malade, pendant quelque temps, pour suivre 
l'évolution de l'affection. Tout dernièrement, nous nous sommes 
trouvé, chez une jeune fille de dix-huit ans, en présence d'un cas 
semblable, dans lequel nous avions fait avec raison des réserves pour 
le cancer à cause des contours mal limités de la glande, de la dureté 
spéciale, de l'empâtement induré des téguments, et surtout de 
violentes douleurs à distance (telles qu'on les observe dans le goitre 
cancéreux), qui eussent été difficilement explicables avec une simple 

thyroïdite. 

Wolfler raconte que, dans un cas analogue, Billroth dut, pour être 
fixé, faire une incision exploratrice ; il crovait plus volontiers à une 
thvroïdite; c'était un sa/ corne. Encore plus troublants sont les faits 



104 LÉON BËRARD. — CORPS THYROÏDE. 

où Ton a conslaté à la fois dans la glande des foyers suppures et des 
noyaux sarcomateux (Gatti) (1). 

La distinction est particulièrement délicate entre les thijroïdites 
fibreuses cancériformes et le cancer ligneux de la Ihyroïde. Il suffît, 
pour s'en convaincre, dv se reporter aux discussions de la Société de 
chirurgie de Paris sur ce point, en 1901 (Ricard, Delbet, Poucet) : 
diffusion de la masse indurée dans toute la loge cervicale, englobe- 
menl des organes voisins, indolence locale avec douleurs de com- 
pression à distance, tout incite au diagnostic de cancer, qui doit 
d'ailleurs être le diagnostic réel, pour plusieurs faits rangés après 
coup dans la thyroidite ligneuse (Riedel). Cependant ce diagnos- 
tic serait inadmissible pour des cas tels que ceux de Ricard, où 
à aucun moment on ne perçut d'adénite au voisinage de la tumeur 
et où une opération incomplète laissa le malade définitivement 
guéri (2). 

Il serait oiseux de vouloir s'attarder dans des distinctions sub- 
tiles entre les Ihyroïdites fibreuses et les fibromes vrais de la 
thyroïde ; le fibrome primitif, sans poussée inflammatoire antérieure 
sur la thyroïde, est à peu près inconnu (3) : la plupart des prétendues 
tumeurs fibreuses d'emblée sont des thyroïdites et strumites chro- 
niques scléreuses,à évolution ralentie. 

La tliyroïdite reconnue et localisée, il faut encore, autant que 
possible, en préciser Vorigine et la nature^ qui fourniront de précieux 
éléments au pronostic. Les antécédents du malade, l'évolution de 
l'infection thyroïdienne, les caractères du pus et les microbes qui y 
sont contenus permettent d'orcHnaire de résoudre cette question. Il 
faut rappeler cependant que certains diagnostics rétrospectifs de 
thyphoides ambulatoires ou de pneumonies localisées peuvent être 
délicats : seule la présence du bacille d'Eberth ou du pneumo- 
coque dans l'abcès thyroïdien a permis parfois de reconstituer l'his- 
toire des malades. 

Pour les thyroïdites chroniques, c'est avec la sgjihilis, la tubercu- 
lose et certaines allërations ihgroidiennes toxiques (iode, phos- 
phore, alcool) que le diagnostic doit être discuté : les antécédents 
et les lésions d'autres organes auront alors une valeur prépondérante 
dans le choix d'une hypothèse. 

Quant à la dernière question et non la moins importante qui se 
pose : la ihyroïditeou lastrumite est-elle suppurée ou non? en cas de 
doute n faut toujours la résoudre par l'affirmative. On doit se rappe- 
ler que la fluctuation ne devient nettement perceptible que très 
tardivement, quand le pus a déjà fusé hors de la glande et que l'on 

(1) G. Gatti, Rapide développement d'un sarcome de la thyroïde à la suite d'une 
infection par streptocoque pyogène {Rev. de chir., 1905, p. 619). 

(2) Communication personnelle de M'" Ricard en 1907. 

(3^ OuRMANOFE, Des fiJjrome^ du corps thyroïde. Thèse de Ly.on, 1902. 



INFECTIONS THYROÏDIENNES. 105 

fait courir moins de risques au malade par une intervention hâtive, 
même si Ion ne trouve pas de pus, qu'en laissant rabcès dilïuser à 
distance. 

TRAITEMENT. — Dans toutes les formes frustes, subaiguës, 
cougestives, ou avant que le chirurgien ne dispose d'un diagnostic 
précis de localisation du phlegmon cervical, le trailemenl général et 
antiphlogisliqiie local est de mise : les purgatifs salins ou le calomel, 
l'administration dantipyrine et de quinine, les applications de 
cataplasmes chauds ou de vessies de glace sur le cou, les onctions 
d'onguent napolitain soulagent les malades et peuvent favoriser la 
résolution du foyer thyroïdien. Gaillard a signalé la résolution dune 
thyroïdite grippale traitée par l'antipyrine. Les poussées congestives 
infectieuses des rhumatisants et des paludéens rétrocéderaient 
presque toujours sous l'influence du salicylale de soude (D. Mollière, 
Vincent et de la quinine. 

Il faut se méfier, dans les goitres enflammés, des iodures qui 
peuvent à eux seuls provoquer des poussées de strumites. 

Dans les formes subaiguës à répétition, la même ligne de conduite 
peut être suivie. Mais // ne faut pas s'attarder à ces petits moyens, 
quand les signes rationnels de la suppuration s'affirment, sous 
prétexte d'attendre que la fluctuation se précise et que le bistouri 
trouve le pus sous la peau. Indépendamment du danger des suppu- 
rations à distance, la temporisation à outrance expose à des accidents 
plus graves et plus immédiats, tels que la suffocation brusque, chez 
les goitreux dont la trachée est déjà en mauvais état : nous avons dû 
ainsi opérer d'urgence, sur le brancard où on venait de l'apporter 
à l'hôpital, un malade porteur d'un goitre suppuré, qui, trois jours 
avant, malgré un gonflement douloureux du cou, vaquait encore à 
ses occupations. 

Il faut donc évacuer le pus le plus lot. muis aussi le jjIus Idrijemenl 
possible. Le temps est passé des ponctions simples ou suivies d'in- 
jections antiseptiques, telles que Duguet et Kocher lui-même les 
avaient préconisées. Sans doute on a guéri, par ce moyen, nombre de 
strumites bénignes posttyphiques. Mais les ponctions exposent à la 
blessure des veines toujours énormes de la glande enflammée, et 
surtout elles n'assurent pas une issue assez considérable au pus. Tout 
au plus devrait-on les utiliser pour les abcès devenus superficiels 
et bien collectés ; mais alors quel est leur avantage sur l'incision? 

L'indication habituelle est donc d'inciser sur la tuméfaction (1), 
plan par plan, en pin<;ant d'avance et en liant au fur et à mesure les 
grosses veines que Ton rencontre, de donner issue au pus et ensuite 
d'explorer au doigt et à l'œil les parois de la loge suppurée. S'agit-il 
d'un abcès dans une glande à peu près saine? Vn simple drain senL 

Cl) Voy. plus loin les lignes d'incision dans la région thyroïdienne.. 



106 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

mis en place et raccourci au fur et à mesure de laccolement des 
parois. Le pus est-il gangreneux et la coque en voie de sphacèle, y 
a-t-il déjà des fusées dans la loge cervicale? Il faudra déterger par 
un lavage à Teau oxygénée les surfaces suspectes et multiplier les 
drains, en faisant des contre-ouvertures aux points déclives (fig. '25). 




Fig. 25. — Strumite suppurée développée sur un goitre médian. Incision et drainage 
des collections. Opération en juin 1907 (L. Bérard). 



Mais, dans nombre de cas encore, cette intervention est insuffisante. 
Il est des thyroïdites et strumites dissécpiantes (jui frappent à mort 
tout ou partie d'un lobe et qui ne guérissent <jira[)rès Télimination 
complète des portions nécrosées. Nombre de stnuiiites également, 
développées siu- de vieux goitres peu vivaces, à centre kystique et 
scléreux, suppurent indéfiniment après Tincision. Les portions cen- 
trales se mortifient })eu à peu et sont expulsées à chaque pansement ; 
la coque, trop dure pour revenir sur elle-même, se cicatrise mal ou 
pas ; des infections secondaires de temps à autre rallument la fièvre, 
augmentent la suppuration, retentissent môme sur l'état général, et 
le chirurgien est conduit tôt ou tard, pour obtenir la guérison, à 
pratiquer Vablation du lobe infeclé. 



INFECTIONS THYROÏDIENNES. 107 

Aussi, plutôt que de se laisser lorcer la main par ces interveulions 
secondaires, nombre de chirurgiens préfèrent-ils d'emblée faire une 
strumeclomie ou une Ihijro'iclectomie complémentaire de l'évacuation 
de labcès, quand le lobe intéressé présente des altérations goi- 
treuses anciennes ou quand il s'agit de suppurations sphacéliques 
étendues. C'est la conduite que préconisait Kummer (I en 1891; 
c'est ce que nous avons vu faire maintes fois à notre maître .laboulay, 
et ce que nous avons fait nous-même dans deux cas avec succès. 
Sans doute, dans les formes infectieuses suraiguës ou dans les stru- 
mites suffocantes, il vaut mieux ne pas intliger d'emblée au malade, 
qui se trouve déjà dans un état précaire, un traumatisme considérable, 
qui risque eu outre de diffuser l'infection, si la simple incision de la 
collection suffit. L'ablalion du lobe suppuré sera faite secondairement . 
Les manœuvres de cette ablation, surtout des énucléations d'emblée, 
ne comportent par elles-mêmes aucun danger : l'hémorragie, qu'on 
redoute a priori, n'est pas beaucoup plus abondante que dans l'abla- 
tion d'un goitre nodulaire ordinaire, et on en vient à bout par les 
mêmes moyens. C'est parfois la seule technique qui permette de 
pallier les menaces de suffocation : elle est en tout cas beaucoup 
moins dangereuse que la trachéotomie, mortelle uue fois sur deux par 
la bronchopneumonie consécutive. 

Si, d'ailleurs, on ne voulait pas drainer et extirper le lobe malade 
en un temps, et si le cas n'était pas urgent, on pourrait attendre que 
les grandes oscillations thermiques eussent disparu pour pratiquer la 
thyroïdectomie. Si, après quelques jours de drainage, la suppuration 
ne diminuait pas de quantité, on profiterait du répit obtenu par 
l'incision pour faire une strumectomie (2) ou une thyroïdectomie 
secondaire précoce (3). Il ne faudrait toutefois pas trop attendre, car 
les ablations des strumites fistulisées depuis quelques mois sont 
toujours laborieuses, à cause des adhérences devenues de plus en 
plus étroites entre la glande, la trachée et les vaisseaux (Albrecht). 

Il y a là, comme pour toute indication chirurgicale, une question 
de tact et d'opportunité : parfois, contre toute prévision, le simple 
drainage d'une volumineuse strumite suppurée guérit non seulement 
l'abcès, mais aussi le goitre dans lequel il s'est développé (fig. "26). 
C'est de même à la décision de chaque chirurgien qu'il faut s'en 
rapporter pour anesthésier ou non les malades : actuellemenl, toutes 
les fois qu'on le peut, on se boine à l'anestlîésie locale (Jaboulay, 
Kocher, Rouxj, s'il y a la moindre menace d'asphyxie. 

Pour les thyroïdites et strumites chroniques, en cas de suppuration, 

(1) Kummer et Tavel, Deux cas de strumite hématogène. Étiologie et traitement 
(Rec de chir., 1891). 

(2) Jaboulay. — V, Viannay, Strumectomie secondaire un mois après l'incision 
d'une strumite {Province méd., 25 mars 1900). 

(3) Delore, in thèse de Deleuil, Thyroïdectomie dans les thyroïdites aiguës sup- 
purées, Thèse de^Lyon, 1902. 



108 



LÉON BERARD. 



CORPS thyroïde. 



les opérations radicales énumérées ci-dessus sont particulièrement 
de mise. 

Dans les slriimites fibreuses non suppurées et spécialement dans 
les slnimites cancériformes avec troubles graves de compression, on 
s'est de mandé s'il convenait d'enlever toutes les oarties malades, 




Fig. 26. — Guérison d'un goitre suppuré du lobe médian par la simple incision 
des collections. (Même malade que la figure 25, photographiée trois mois plus tard.) 

dût-on pour cela être conduit à d'énormes délabrements : Ricard a 
répondu par l'affirmative en se basant sur un cas personnel, où il 
avait obtenu une guérison définitive, après avoirdû réséquer le pneu- 
mogastrique, lier la carotide primitive et la jugulaire interne. Cette 
opinion un peu radicale est discutable, car on a vu de telles stru- 
mites (Riedel, Tailliefer) rétrocéder après de simples incisions libé- 
ratrices, avec ou sans excision partielle. 

Le traitement des complications varie tellement avec chaque 
malade qu'il est impossible de le résumer en quelques règles. Cepen- 
dant, en cas d'asphyxie par compression de la trachée, il faut rappe- 
ler que la trachéotomie, l'opération en apparence la plus simple et 
celle qui se présente la première à l'esprit, expose presque fatalement 
à la bronchopneumonie., et ne doit être faile qu'en dernière analyse. 



TUBERCULOSE DE L'APPAREIL THYROÏDIEN. 100 

après échec de l'incision, de la luxation au dehors ou de l'ablation du 
lobe malade (1). Quant aux suppurations à distance, et en particulier 
aux fusées dans le médiastin, elles peuvent imposer des drainages 
multiples, avec de véritables opérations complémentaires, telles 
que la résection du manubrium ou la trépanation du corps du 
sternum (Jaboulav). 



VI. — TUBERCULOSE DE L'APPAREIL THYROÏDIEN. 

« Laglande thyroïde peut présenter, dans la tuberculose, deux ordres 
de lésions. Tantôt elle est envahie par des bacilles cpii s'y localisent 
et y suscitent le développement de granulations spécifiques ; tantôt 
elle est imprégnée par des toxines, dont l'influence nocive se traduit 
par le développement d'une sclérose. Les tubercules thyroïdiens sont 
rares; la sclérose, au contraire, ne lait jamais défaut, au moins 
quand le processus a duré un certain temps. Aussi les thyroïdes qui 
renferment des tubercules sont-elles presque toujours sclérosées. 
Pour la commodité de la description, nous envisagerons séparément 
les deux ordres de manifestations, en étudiant successivement la 
tuberculose thyroïdienne et la sclérose thyroïdienne des tuberculeux » 
(Roger et Garnier) (2). 

I. — TUBERCULOSE THYROÏDIENNE. 

En 1801, Rokitansky niait encore l'existence de la tuberculose 
thyroïdienne. Huit ans auparavant, Hamburger (1853) (3) avait 
étudié les relations entre le goitre et la tuberculose : sans admettre 
un antagonisme net entre les deux maladies, il avait déclaré que les 
tuberculeux goitreux ne devenaient pas phtisiques. Lebert, le premier, 
en 1862, décrivit parmi les lésions trouvées à l'autopsie d'une femme 
de vingt-cinq ans morte granulique, les granulations miliaires de la 
thyroïde. Virchow, dans sa Pathologie des tumeurs, rapporta en- 
suite une observation de tubercide thyroïdien caséeux. Puis des faits 
analogues de Chiari (4^, \Veigert, Demme, furent réunis par Wôltler, 
en 1883, dans sa magistrale étude anatomopathologique du goitre. 
A ces noms il faut ajouter ceux de Cornil et Ranvier, qui, dès 1869, 
firent connaître l'histogenèse du tubercule thyroïdien ; de FraMikel (5), 

(1) Voy. Traitement de l'asphyxie dans les goitres. 

(2) Roger et Garnier, Des lésions de la glande thyroïde dans la tuberculose {Arch. 
génér. de méd., avril 1900), excellent travail, auquel nous avons fait de nombreux 
emprunts). 

(o) Hamburger, Sur les rapports du goitre et delà tuberculose (Viertelj'ahrschrift 
jur die praktische Heilkunde, 1853). 

(4) Chiari, Ueber Tuberkulose der Schilddruse (in Mediz. Jakrbuch, 1878). 
(5)FR«NKEi,Ueber Schilddrùsen tuberculose (Vimhow's Archio, Bd. GIV, p. 58, 1886). 



110 LEON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

de Bruns (1), de Rollesloii, (2) divanoff (3j de Pinoy, etc. (4). 

En tant que localisation primitive, ou tout au moins cliniquement 
isolée, 1(1 tuberculose thyroïdienne est rare. Dans le cas de Weigerl, 
partout cité (1879), il existait bien un noyau caséeux isolé du lobe 
gauche et deux nodules dans une veine thyroïdienne voisine ; mais 
Tancienneté seule de ces lésions avait permis d'affirmer leur carac- 
tère primitif, chez un malade mort de granulie. Le fait de Schwartz 
est plus probant ; il s'agissait d'un abcès froid de la thyroïde chez un 
homme très vigoureux, sans autre tare bacillaire, dont le pus infecta 
pourtant le cobaye. 

En général, la tuberculose thijro'idienne s'observe comme une 
localisation secondaire chez des phtisiques : ou bien c'est une 
trouvaille dautopsie, chez des sujets morts de granulie. 

Sur 100 autopsies de tuberculeux, avec examen de la thyroïde, 
Chiari avait trouvé : 

96 phtisiques, dont 4 porteurs de tubercules thyroïdiens; 

4 granuliques, dont 3 atteints de granulie thyroïdienne. 

Weigert, sur 11 autopsies de granulie, avait rencontré 11 fois des 
granulations dans la thyroïde. 

Même constatation de V<")lcker dans 3 autopsies de tuberculose 
miliaire. 

Par contre, Roger et Garnier n'accusent que '2 cas de tubercu- 
lose thyroïdienne sur 16 autopsies : 5 cas de tuberculose miliaire, 
11 de tuberculose chronique, avec une thyroïde seulement infectée 
dans chaque série. 

Le Jeune âge semble une condition favorable : on a publié des cas 
depuis huit mois (Virchow jusqu'à soixante ans (Weigert). La plupart 
évoluent entre douze et quarante ans, durant la période sexuelle de 
la vie, et de préférence chez la femme, dont la glande se congestionne 
plus facilement. 

L'infection doit se réaliser d'ordinaire par voie sanguine ; pourtant 
Virchow a signalé la propagation d'un foyer ganglionnaire tuber- 
culeux au lobe thyroïdien adjacent; dans un cas de Grasset et Estor, la 
lésion thyroïdienne semblait procéder d'un mal de Pott cervical par 
l'intermédiaire d'une chaîne ganglionnaire. Nous avons trouvé nous- 

(1) Bruns, Struma tuberculosa (Beitràge zur klln. Chir., 1893, Bd. X, p. 1). 

(2) RoLLESTON, Abcès tuberculeux de la thyroïde ouvert dans l'œsophage (Tran- 
sact of the pathol. SocieUj of London, 1897, p. 197). 

(3) IvATVOFF, Thèse de Lyon, 1889. 

(4) PupovAC, Tuberculose du corps thyroïde {Wiener klin. Wochenschr., 3 sept. 1903. 
p. 1012). — P. Clairmont, Tuberculose de la thyroïde (Wien. klin. Wochenschr., 
1902, no 48). — E.-M. Corner, Primary and secondary local tuberculosis of thyroid 
Gland (Transactions of the clin. Soc, London 1903-1904, vol. XXXVII, 112-114). — 
L. ToMELLiNi, Experimentelle Uiitersuchungen ûber die Tuberkulose der Schilddruse 
(Beitr. z. pathol. Anat. u. z. allg. Pathol, Jena, 1905, Bd. XXXVI, p. 590-624). — 
W.-B. Stanton, The thyroid in Tuberculosis, a preliminnary study [Ann. of med., 
Philadelphia, 1905, vol. X, p. 605). 



TUBERCULOSE DE L'APPAREIL THYROÏDIEN. 111 

même la thyroïde ialiUrée par un abcès froid, venu dune lésion 
ulcéreuse laryngée. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Roger et (Jarnier ont confu-mé, par 
leurs recherches expérimentales, les descriptions données par Cornil 
el Ranvier sur Y histogenèse du tubercule thyroïdien. Après avoir 
injecté directement des culturesde virulence variable dans les artères 
de la glande, ils ont constaté : 

1° Après des injections massives de bacilles très virulents, l'animal 
succombe sans réaction locale bien nette. Du moins peut-on retrouver 
déjà l'effet du microbe et de ses toxines sur Tépithélium vésiculaire, 
qui se gonfle, devient trouble et prend mal les matières colorantes; 
2° Si l'animal résiste plus longtemps, les bacilles qui se sont 
arrêtés dans la glande y créent en certains points des colonies et, 
par leurs toxines, provoquent des lésions dégénérât! ves intenses, en 
même temps que des réactions défensives : ainsi se constituent les 
granulations tuberculeuses. Les éléments du tubercule proviennent 
surtout des cellules migratrices, au voisinage des vaisseaux. Çà et là, 
au niveau des tubercules, les cellules épithéliales peuvent bien entrer 
en prolifération, au point de remplir quelques vésicules; mais elles 
sont tuméfiées, leur protaplasma s'étale, elles cessent rapidement de 
sécréter de la substance colloïde. Lr paroi de certaines vésicules se 
dissocie, leurs éléments épithéliaux, en diffusant dans les espaces 
interstitiels, peuvent en imposer pour les cellules épithélioïdes qui 
entourent le centre caséeux des tubercules et qui proviennent elles- 
mêmes des cellules rondes mononucléaires. Dans ces tubercules, les 
bacilles sont rares, de même que les cellules géantes : ils se trouvent 
en général autour de la masse caséeuse centrale, en plein tissu nécro- 
biosé, ou au milieu des cellules épithélioïdes. 

Autour des tubercules, le tissu glandulaire est plus ou moins 
altéré. D'abord en état d'hypersécrétion avec des trainées de sub- 
stance colloïde autour des lobules, les vésicules semblent bientôt 
revenir sur elles-mêmes : leurs cellules gonflées remplissent la lumière 
de chaque élément. De la périphérie des granulutions partent plus 
lard des bandes conjonctives, qui rayonnent plus ou moins loin et 
étoufl'ent entre elles nombre de follicules, déjà imprégnés par les 
toxines : c'est le processus que nous retrouverons à propos de la 
sclérose thyroïdienne des tuberculeux viscéraux. 

Suivant le groupement et l'évolution des tubercules, on trouve à 
la coupe du lobe infecté tous les aspects qu'affectent d'ordinaire les 
lésions tuberculeuses : depuis les granulations miliaires, reconnais- 
sablés seulement au microscope, jusqu'aux masses caséeuses ramollies 
qui peuvent atteindre le volume d'un œuf de pigeon (L. Bérard), ou 
même d'un œuf de poule (FraMikel et Gerber) (fig. 27). 

Tantôt la glande ne semble pas modifiée macroscopi(j[uemenl; elle 



112 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

n'esl pas augmenlée de volume, et sa coloration seule est un peu plus 
foncée que normalement, ses vaisseaux plus dilatés: il faut un examen 
minutieux pour reconnaître les follicules embryonnaires qui l'infiltrent 
de toutes parts. 

Ou bien, comme dans les observations de Frmnkel, Berry, Perry, 






^p 



••i^-, 












■■•■.\ ■pc?''^-'.^' ■■'■■•• "*■ 



F'g. 27. — Tubercule Ihyroïdien microscopique chez un enfant d'un an (Roger et 
Garnier). — t, tubercule ;j, infiltration embryonnaire autour du tubercule; v, vési- 
cules thyroïdiennes en voie de régression et de disparition. 

A'olcker et Virchow, on voit à l'ceil nu des granulalions jaunâtres^ 
disséminées à la surface de la coupe et dans l'intérieur du paren- 
chyme; ces granulations peuvent atteindre la grosseur d'un grain de 
mil ; elles sont parfois encerclées d'une auréole rouge, plus ou moins 
foncée. 

Dans d'autres cas, tels que ceux de Chiari, Virchow, Grasset et 
Estor, un des lobes et même la glande tout entière renferment des 
masses caséenses, qui n'en ont pourtant pas modifié beaucoup les 
contours extérieurs. Ces masses, dont le volume varie d'une lentille 
à une noisette, font plus ou moins saillie sous la capsule qu'elles 
bossellent, ou restent enfouies dans la profondeur du lobe. Dans un 
cas de Rolleslon, un abcès caséeux du lobe gauche s'était sponta- 
nément ouvert dans l'œsophage. Dans une de nos observatious, 
l'abcès communiquait directement avec des lésions ulcéreuses la- 
ryngées. 

Enfin il se peut que des abcès caséeux soient assez abondants et 



TUBERCULOSE DE L'APPAREIL THYROÏDIEN. 113 

assez volumineux pour aboutir à la production duu véritable goitre 
tuberculeux (Bruns, Barlh, Sclnvarlz), avec toutes ses complications 
d'ordre mécanique et fonctionnel. Il peut s'agir alors d'un gros tuber- 
cule crû solitaire, ou de plusieurs abcès froids contigus, séparés par 
des bandes de sclérose, par des zones plus épaisses au sein desquelles 
on retrouve parfois quelques vésicules à peu près intacLes, ou même 
en hypersécrétion, avec une prolifération anormale des cellules épi- 
tlîéliales. 

Cette division des lésions tuberculeuses en quatre types nettement 
distincts est naturellement théorique; chez le même malade, on peut 
rencontrer, ainsi qu'il arriva à Roger et Garnier pour une femme 
de trente-quatre ans, morte de tuberculose aiguë, à la fois un abcès 
caséeuxdu lobe médian, des tubercules miliaires dans le lobe gauche, 
de la sclérose, de petits kystes hémorragiques avec quelques granu- 
lations dans le lobe droit. 

II. — SCLÉROSE THYROÏDIENNE DES TLBERCULEUX. 

A l'autopsie des sujets qui ont succombé à la phtisie pulmonaire, 
on rencontre presque constamment des altérations scléreuses de 
la thyroïde : onze fois sur douze, d'après les examens de Roger et 
Garnier. 

D'ordinaire, il s'agit d'une sclérose ou cirrhose atrophique\ la 
glande, pâle, ratatinée, d'une consistance ferme, peut être réduite à 
la moitié ou même au tiers de son volume normal ; son poids tombe 
à 10, 13 et même 8 grammes au lieu de 25. Tantôt elle est unifor- 
mément rétractée; tantôt les bandes fibreuses, parties des pédicules 
vasculaires, semblent l'encercler. 

Au microscope, le maximum des lésions se trouve toujours autour 
des vaisseaux, dont les tuniques sont infiltrées et doublées par des 
travées conjonctives, plus ou moins épaisses et plus ou moins riches 
en cellules lixes, qui diffusent de là dans le parenchyme voisin : soit 
pour se distribuer en un réseau diffus dans la glande, soit pour consti- 
tuer des îlots distincts les uns des autres, soit pour dessiner des figures 
en ellipse, en ogive (Roger et Garnierl, au sein desquelles les vésicules 
sont plus ou moins étouffées. Souvent alors la glande présente un 
aspect lobule qui la rapproche du type de la thyroïde infantile (Defau- 
camberge); mais, tandis que dans la thyroïde infantile la disposition 
lobulée est régulière, avec des vésicules saines partout, dans la sclé- 
rose toxi-bacillaire, les bandes conjonctives écartent, enserrent 
capricieusement les vésicules. De celles-ci, les unes sont ratatinées, 
aplaties en tubes, vidées de leur substance colloïde; les autres ne se 
reconnaissent plus qu'à des amas épithéliaux, aux contours érodés 
et aux cellules dégénérées ; enfin, au voisinage des centres de proli- 
fération conjonctive, les vésicules ont presque complètement dis- 
Chirurgie. XX. 8 



114 LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 

paru, étouffées par la progression de cette cirrhose intersiilielle 
(fig. 28). 

A une certaine distance de ces centres, au contraire, la glande 
paraît en état de suractivité ionclionnelle ; certaines vésicules 
sécrètent activement, en même temps que des amas épithéliaux 
s'infdtrent entre elles, noyés par places dans des flaques de substance 
colloïde, récemment collectées. 

Les points nodaux de ces réseaux fibreux sont occupés par les 

vaisseaux sanguins ; 
-.■■-.■ «•■••<■ v*^^--;.: ^r "^^^ ;;:-r?' . les artères ont leurs 

■ '■ ■" •;2;^^.-..r!^fV)^; '.:..: .,; .•;;|y^\' parois épaissies par 




'^ V^ ir^'^=^''^=^"v :| <'P^ bandes de péri et 
W /\ Â ^^'* .■?.'■*■>*' d'endartérite : ces der- 
^ : ^wi:v'^ .ï- nières font saillie dans 
la limiièredu vaisseau, 
quellesarri venta com- 
bler. On ne distingue 
plus d'éléments élas- 
tiques. Les veines, 
moins altérées,^ res- 
tent d'ordinaire per- 
méables. 

Beaucoup plus rare 
que la précédente, la 
sclérose hi/pertrop/ii- 
qiie donne à la thy- 
roïde une consistance 
plus molle, une cou- 
i leur plus pâle, un vo- 

Fig. 28. — Sclérose thyroïdienne d'origine tuberculeuse lume double de celui 
du type irrégulier (Roger et Garnier). — e, prolifé- de la glande normale. 
ration épithéliale au voisinage des îlots de sclérose Dans le cas de Ro- 
circonscrits par des bandes de tissu conjonctif (s); , ". 

c, vésicules en voie de régression dans les îlots de scié- ^^^ ^^ (jarnier, la 
rose. glande pesait 52 gram- 

mes; dans un de nos 
cas personnels, son poids atteignait (U grammes; dans une obser- 
vation de Gilbert et Castaigne (1), il était de 140 grammes. 

Parties des vaisseaux, les bandes fd^reuses ditï'usent irrégulière- 
ment dans le parenchyme et tendent de véritables réticulations entre 
la capsule et les espaces lobulaires. 

Nombre de vésicules sont étouffées et ratatinées, comme dans la 
sclérose atrophique ; mais, dans les points les plus éloignés des 
centres de prolifération conjonctive, il arrive au contraire que l'on 

(1) Gilbert et Castaigne, Infection thyroïdienne et goitre exophtalmique {Soc. de 
bioL, 3 juin 1899). 



TUBERCULOSE DE LAPPAHEIL THYROÏDIEN. 



11; 



trouve des vésicules en prolifération, avec un épithélium pluristratifié, 
dessinant des festons en saillie dans le bloc colloïde central, comme 
s"il s'agissait d'une réaction inflammatoire, ou compensatrice, de 
répithélium sécréteur, d'une véritable cirrhose hypertrophique. Parmi 




l'ig. 29. — Sclérose avec hypertrophie thyroïdienne chez un vieux tuberculeux ostéo- 
malacique. {Pièce du Laboratoire d'anatomie pathologique de la Faculté de Lyon.) 
— s, noyau de sclérose périvasculaire ; c, vésicules en voie de régression et de dis- 
parition ; e, amas de cellules épithéliales en voie de prolifération active. 

ces vésicules, il en est dont les cellules sont plus gonflées, plus 
troubles, avec des noyaux mal colorés et des contours diffus. Les 
cellules desquament parfois et tombent dans la lumière de l'élément: 
ou bien la paroi de celui-ci s'épaissit, se rétracte, et les cellules 
semblent écrasées les unes contre les autres (fig. 29). 

Qu'il s'agisse de sclérose atrophique ou hypertrophique, on ne ren- 
contre dans ces lésions ni bacilles, ni cellules géantes, ni édifications 
tuberculeuses : ce sont là des altérations toxi-infectieuses dues aux 
poisons microbiens charriés par les artères ; elles intéressent 
d'abord les parois de celle-ci, pour diffuser peu à peu dans le paren- 
chyme ambiant. Ce sont aussi des réactions de défense, destinées à 
opposer à ces poisons des cellules conjonctives, plus résistantes 
que les épithéliums. Hanot et Gilbert avaient décrit dans le foie des 



116 LÉON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

processus analogues, Carnot dans le pancréas, Josué dans la moelle 
osseuse. Ce sont ces processus également que le professeur Poncel 
avait eh vue lorsqu'il inspira en 1905, à son élève Costa, une thèse 
sur les goitres d'origine tuberculeuse inllammatoire. 

SÉMIOLOGIE. — La complexité des lésions qui viennent d'être 
décrites rend illusoire une description clinique d'ensemble. 

a. Dans la tuberculose thyroïdienne, tantôt, comme chez le malade 
de Grasset et Estor, les symptômes sont ceux d'une thyroïdite sub- 
aiguë, avec un gonflement douloureux de la glande, un peu de gène 
de la déglutition et de la dyspnée d'elTort. Ou bien même on ne note 
qu'une hypertrophie du corps thyroïde, sans fièvre, sans accidents 
d'ordre mécanique ou fonctionnel, ainsi que dans les cas de Frienkel, 
Lediard, L. Bérard (thèse d'Ivanoff), qui avaient été interprétés 
comme des goitres nodulaires et kystiques. Quand le goitre tuber- 
culeux atteint un volume assez considérable, de même que le goitre 
banal, il devient sulTocant en comprimant la trachée (Bruns); il 
détermine de la paralysie d'une corde vocale, de l'inégalité pupillaire, 
en comprimant le récurrent et le sympathique (Schwartz). 

b. Mais les phénomènes les plus intéressants sont ceux que l'on 
observe, aussi bien dans la tuberculose thyroïdienne avec lésions spéci- 
fiques que dans la sclérose toxi-infectieuse des tuberculeux viscé- 
raux, et qui sont dus aux troubles de sécrétion de la glande, consé- 
cutivement à l'irritation puis à la sclérose de son parenchyme. Quand 
l'intoxication est atténuée ou qu'elle ne s'exerce que depuis peu de 
temps, nous avons vu que l'épithélium réagit d'abord en proliférant 
et surtout en sécrétant davantage. Cette phase de prolifération et 
d'hypersécrétion peut se prolonger longtemps chez certains sujets et 
aboutir à la production d'une véritable maladie de Basedow, avec 
sa pléiade classique, hypertrophie thyroïdienne, tachycardie, exo- 
phtalmie et tremblement. Un élève du professeur Poucet, Dumas (1), 
a étudié tout récemment ce goitre exophtalmique d'origine tuber- 
culeuse, qui correspond tantôt au type classique, tantôt à une des 
formes frustes du basedowisme (Gilbert et Caslaigne). 

Plus souvent encore, à cette phase d'hyperthyroïdation succède une 
période d'hypo ou d'athyroïdie, qui aboutit en fin de compte soit à un 
myxœdème fruste, soit à un myxœdème grave, dont on peut suivre la 
progression parallèlement à la diminution de volume du corps 
thyroïde. Il n'est pas rare non plus que la sclérose thyroïdienne 
s'établisse d'emblée ; et, si l'on n'a pas eu l'attention attirée du côté 
du poumon, dont les lésions évoluent alors très lentement, on croit 
à un ujyxœdème spontané, sans cause décelable. 

Chez tous les tuberculeux, il est donc indispensable d'examiner 

(1) Joseph Dumas, Tuberculose inflammatoire. Goitre exophtalmique d'ori^'iiio 
tuberculeuse, Thèsr de Lj/nn, janvier 1907. 



TUBERCULOSE DE L'APPAREIL THYROiDIEX. 117 

l'appareil thyroïdien et d'analyser les détails de son fonctionnement : 
l'atrophie du corps thyroïde chez un tuberculeux commande un pro- 
nostic réservé, même au point de vue de l'évolution de la tuberculose. 
Dès 1893, Morin (de Leysin), qui avait noté cette atrophie 82 fois sur 
348 malades de sanatorium, suivis soigneusement par lui, avait vu 
seulement 28 p. 100 de ces tuberbuleux hypothyroïdiens présenter 
quelque amélioration de leurs lésions pulmonaires au cours de la cure, 
tandis que, dans les mêmes conditions, la maladie avait suivi un 
cours favorabl echez 87 p. 100 des sujets à thyroïde normale ou hyper- 
trophiée(l). C'est en ce sens qu'il faut interpréter l'ancien aphorisme 
de Hamburger : les goitreux deviennent rarement phtisiques. Torri, 
pour confirmer cet axiome, avait institué des expériences, d'après 
lesquelles le bacille de Koch serait très atténué dans sa végétabilité 
et dans sa virulence, après un contact prolongé avec la substance 
colloïde, extraite d'un corps thyroïde en pleine activité. C'est à l'iode 
delà colloïde que Morin attribue cette propriété. 

Ces considérations ont une autre valeur pronostique : puisque la 
glande thyroïde est si bien armée pour la lutte contre la tuberculose, 
le fait pour elle d'être envahie par des lésions bacillaires évolutives 
implique une déchéance de l'organisme, qui doit faire redouterd'autres 
localisations du bacille de Koch. De fait, la tuberculose thyroïdienne 
primitive est exceptionnelle ; c'est à l'autopsie des granuliques qu'on 
a trouvé les cas les plus nombreux et les lésions les plus accentuées 
de la glande. Un malade, opéré par nous d'un abcès froid thyroïdien 
alors qu'il ne semblait avoir d'autre localisation que des adénites 
cervicales, succomba onze mois après, à la granulie, après avoir 
présenté une ostéite iliaque et une arthrite fongueuse du genou. 

Le diagnostic a rarement été porté avant l'intervention, dans les 
cas de goitre tuberculeux. A l'avenir sans doute, lorsqu'on fera de 
parti pris des examens soigneux de la thyroïde chez les bacillaires, ce 
chapitre de la question sera mieux connu. 

Dans toutes les formes de tuberculose évolutive et de sclérose toxi 
tuberculeuse, le traitement général s'impose tout d'abord : cure 
d'air, suralimentation, huile de foie de morue, etc. Aux phosphates et 
arséniates qui ont déjà une action élective sur les échanges et sur les 
lésions de la thyroïde, on adjoindra les préparations opothérapiques 
toutes les fois que la glande semblera en état d'inférioritéfonctionnelle. 

Pour les abcès froids lobaires, on a pratiqué la simple incision 
(Schwartz), l'énucléation de la membrane tuberculigène (L. Bérard) 
et même la thyroïdectomie partielle (Bruns, Lediard), qui est l'opé- 
ration de choix quand, à côté du noyau ou de l'abcès principal, le 
reste du lobe est d'une consistance suspecte, ou présente des granu- 
lations sur sa tranche de section. 

(1) Morin (de Leysin), Tuberculose et glande thyroïde (Presse méd. 29 sep- 
tembre 1906). 



118 LEON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

VII. — SYPHILIS DU SYSTÈME THYROÏDIEN. 

1° Hérédosyphilis. — Les traités classiques sont à peu près 
muets sur la syphilis thyroïdienne. Les auteurs se bornent à relater, 
d'après Wôlfler (1), que Demme auraittrouvé trois fois, à l'autopsie, 
de nouveau-nés atteints de syphilis viscérale, des gommes de la 
glande thyroïde. Ces gommes, à contours bien limités, d'une colo- 
ration gris jaunâtre ou rosée, avaient des dimensions variant d'un 
grain de mil à un pois ; leur structure rappelait, à l'examen micro- 
scopique, celle des gommes du foie. En 1887, Fnenkel confirma ces 
données, en admettant toutefois une plus grande ditl'usion des lésions 
dans le parenchyme de l'organe (2). 

En 1898, Fûrst ayant observé un volumineux goitre chez un 
enfant à terme, né de mère syphilitique non goitreuse, n'hésita pas 
à en faire une lésion hérédo-syphilitique, pour cette seule raison que 
la tumeur avait disparu en six semaines par l'application du trai- 
tement spécifique. La connaissance plus approfondie que nous 
avons aujourd'hui de la congestion thyroïdienne chez le nouveau-né 
impose des réserves sur le diagnostic de Fiïrst (3). 

En 1899, Garnier (4) publia dans sa thèse les résultats de l'examen de 
cinq glandes thyroïdes, prélevées sur des fœtus hérédo-syphilitiques, 
mort-nés ou ayant survécu de quelques heures à huit jours. Sauf 
dans un cas où la glande était à peu près normale, il constata les 
altérations suivantes : les vésicules semblaient atrophiées et vides 
de matière colloïde ; la plupart d'entre elles étaient petites, avec 
des cellules desquamées et granuleuses. Çà et là, quelques vési- 
cules élargies présentaient leur structure à peu près intacte; 
d'autres étaient remplies de cellules épithéliales gonflées, tassées, 
avec des noyaux vésiculeux difficilement colorables. Les vaisseaux 
apparaissaient fortement dilatés et remplis de globules rouges, 
quelques-uns enserrés par du tissu conjonctif. Sur certaines coupes, 
on apercevait seulement, au sein du réseau vasculaire et des bandes 
conjonctives néoformées, des amas irréguliers de cellules thyroï- 
diennes, petites, granuleuses, avec leur noyau encore bien coloré, 
mais avec uncorps protoplasmique à contours mal limités. En résumé, 
il y avait des altérations à la fois du stroma et de répithélium de la 
glande et une diminution toujours très considérable de la sécrétion. 
Parfois des traînées de sclérose envahissante semblaient étoufl'er 
l'épithélium sécréteur. 

(1) Wôlfler (loc. cit., p. 837) donne l'indication de Demme (Krankheiten der Schild- 
drûse, Berne, 1879, p. 413). 

(2) Fr^nkel, Ueber trachéal und Schilddriisen-Syphilis (Deutsche med. Wochenschr., 
14 novembre 1898). 

(3) FuRST, Berlin. Min. Wochenschr., 14 novembre 1898. 

(4) Garnier, La glande thyroïde dans les maladies infectieuses. Thèse de Paris, 1899, 
p. 80 et suiv. 



SYPHILIS DU SYSTÈME THYROÏDIEN. 119 

Nos examens personnels ont confirmé de tous points ceux de 
Garnier : nous aurions voulu les compléter par la recherche du tré- 
ponème dans ces glandes altérées ; mais toutes nos investigations 
dans ce sens sont encore restées vaines. 

Ces faits prouvent que la syphilis thyroïdienne héréditaire est loin 
d'être une rareté. Ils commandent un examen de la glande thyroïde 
aussi attentif que celui du foie et du poumon, à Tautopsie des hérédo- 
syphilitiques. Grâce à de telles investigations, on reconnaîtra sans 
doute de plus en plus souvent que nombre de myxœdèmes congéni- 
taux ou de myxœdèmes de la première enfance relèvent de l'infection 
spécifique. Comme toutes les autres infections, la syphilis tend chez 
l'enfant à produire une sclérose de la thyroïde. Si certains rayxœdé- 
mateux hérédo-syphiliti({ues doivent leur insuffisance thyroïdienne 
aux lésions spécifiques de leurs ascendants, qui ont été déjà frappés 
dans leur glande, pour beaucoup d'autres, sans doute, les lésions 
thyroïdiennes ont évolué d'emblée chez l'enfant, par transmission 
directe du virus, lorsque la gestation s'est effectuée peu après l'in- 
fection de la mère. 

2° Syphilis acquise. — La syphilis acquise a un retentissement 
encore plus net, et mieux connu, sur Tapareil thyroïdien. 

Les thyroïdites secondaires, dites congestions spécifiques, sont 
des manifestations toxi -infectieuses relevant du spirochèle ou de ses 
produits solubles, suivant que le parasite s'est localisé dans la glande 
ou à distance. Elles se bornent d'ordinaire à des hypertrophies passa- 
gères, plus gênantes que douloureuses, qui suivent parfois dans leurs 
phases daugment et de rétrocession les poussées des syphilides 
muqueuses bucco-pharyngées. Pourtant ces augmentations de volume 
peuvent devenir définitives et aboutir à des goitres, simples ou 
exophtalmiques (Poltzawzew) (1). 

Le goitre exophtalmique d'origine syphilitique a été décrit 
en 1901 par Abrahams 2 . à propos de trois cas qu'il avait person- 
nellement suivis. Il s'agissait dans ces trois faits déjeunes femmes, 
de vingt-sept à trente six ans, prédisposées au basedowisme par des 
antécédents nerveux, et qui, après avoir contracté la syphilis, virent, 
pendant la période secondo-tertiaire, leur cou augmenter de volume 
peu à peu, en môme temps que s'installait au complet la triade de 
Basedow. Chez la première de ces malades, toutes les médications 
habituelles toniques, cardiaques, arsenic, fer, hydrothérapie, etc. ) 
avaient été mises en œuvre sans succès, lorsque des céphalées 
tenaces firent administrer l'iodure à haute dose (8 grammes par jour) : 
en deux mois, le cou avait repris ses contours normaux ; l'exo- 

(1) Poltzawzew, Les altérations de la thyroïde chez les syphilitiques pendant la 
deuxième incubation et pendant la période éruptive (en russe) {Journ, Rus. O, 1901, 
n» 2). 

(2) Abraham s, Trois cas de goitre exophtalmique d'origine syphilitique (PhtiatL 
med. Journal, 9 février 1901). 



120 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

phtalmie eL la tachycardie avaient disparu. Dans les deux autres cas, 
Abrahams, averti par ce premier fait, donna d'emblée Tiodure à haute 
dose, en y joignant pour la seconde malade des injections mercu- 
rielles ; il obtint de même la guérison de tous les troubles basedowiens 
en six semaines et deux mois et demi. Nous connaissons person- 
nellement un fait identique. Penzold (1) a publié trois faits ana- 
logues en 1907, chez des jeunes femmes. 

Quant au goitre syphilitique, il est plus difficile à définir. On 
a englobé en effet, sous cette appellation commode, tantôt de simples 
poussées congestives passagères, tantôt des goitres préexistants 
devenus plus gros et plus gênants du fait de Tinfection syphilitique 
ou de la médication iodurée, tantôt enfin de véritaldes hypertrophies 
définitives, créées de toutes pièces, en apparence, par la vérole, avec 
des lésions d'endartérite et de périartérite, et pouvant contenir de 
véritables gommes, comme dans Tobservation classique de Navralil. 
Cette confusion n'a pas été évitée par Mendel (2) ; sur ses trois obser- 
vations, une seule fut identifiée par un examen microscopique ; elle 
se rapportait sans aucun conteste à une syphilis tertiaire gommeuse, 
tandis que, dans les deux autres cas, il s'agissait : une fois d'un goitre 
rapidement amélioré par l'iodure et, l'autre fois, d'une tumeur 
maligne, momentanément arrêtée dans son développement par le 
traitement spécifique. 

Les caractéristiques de la thgroidite tertiaire, gommeuse ou sclé- 
reuse, sont les suivantes : elle apparaît presque toujours chez des 
femmes atteintes préalablement d'un petit goitre. Elle détermine 
une hypertrophie et une induration de la glande en masse, avec 
une production de petits nodules plus résistants, enchâssés dans le 
parenchyme. Cette consistance indurée, enmêmetempsque l'accrois- 
sement parfois rapide du volume delà thyroïde, la dyspnée et la dys- 
phagie qui en résultent, rendraient le diagnostic très difficile avec 
le cancer, si l'absence des ganglions et des adhérences aux organes 
voisins ne distinguait habituellement la néoplasie syphilitique. 

Lorsque le virus exerce pendant longtemps son action sur la glande, 
il en amène la sclérose, avec ou sans hypertrophie préalable. Lance- 
reaux déjà avait noté que fréquemment, à l'autopsie des syphili- 
tiques, morts pendant la période tertiaire, le corps thyroïde était 
plus ferme, plus pâle, plus petit que normalement. Le microscope y 
décelait, à côté de zones peu altérées, simplement en hypersécrétion 
avec de grandes flaques colloïdes, de larges bandes de tissu fibreux, 
qui étouffaient entre elles les éléments nobles et réduisaient par 
places les vésicules à des amas de cellules, tassées les unes contre 
les autres. 

(1) Penzold, Syphilis et maladie de Basedow (Miinch. vied. Wochenschr., 2'J jan- 
vier 1907). 

(2) Mendel, Syphilis de la thyroïde (Mediz. Klinik., 12 août 1906). 



ACTINOMYGOSE THYROÏDIENNE. 121 

Ces scléroses syphilitiques sont sans doute l'origine de quelques 
rayxœdèmes acquis de l'adulte; elles méritent une étude plus 
approfondie. 

Les conclusions thérapeutiques à tirer de ce court aperçu sont 
que l'apparition de toute hypertrophie thyroïdienne chez un syphi- 
litique, présentant ou non des accidents en évolution, devra faire 
instituer d'abord le traitement spécifique avant toute autre médica- 
tion. Toutefois l'iodure sera manié prudemment, alors même qu'il 
s'agit de « goitreux )^ : il peut en effet à lui seul déterminer des acci- 
dents, qu'on attribuerait de prime abord à la spécificité. Ces thijroi- 
dites iodiques affectent la glande dans sa totalité (Marotte, Mendel) 
ou prédominent dans un des lobes (Csillag) (1); elles n'aboutissent 
à la suppuration qu'en cas d'infection grippale ou intestinale sura- 
joutée. Rapidement éteintes par la cessation du traitement ioduré, les 
poussées thyroïdiennes iodiques ont pu se reproduire, chez le même 
sujet, à chaque reprise de la médication. 

VIII. — ACTINOMYGOSE THYROÏDIENNE. 

On a eu rarement l'occasion de rencontrer le champignon rayonné 
de r « Oospora bovis » dans le système thyroïdien de l'homme. 
Malgré une étude spéciale de cette question et des recherches 
bibliographiques minutieuses, nous n'avons pu colliger que des faits 
d'infection thyroïdienne secondaire, par propagation de voisinage 
d'un foyer actinomycosiquc à point de départ cervical cutané ou 
trachéo-œsophagien. 

Chez un malade, dont l'histoire a été publiée par Poncet et Bérard (2), 
l'envahissement de la thyroïde, de la plèvre et du poumon s'était 
effectué par infiltration progressive, secondairement à une lésion 
œsophagienne. A l'autopsie de ce sujet, toute la glande fut trouvée 
sclérosée, fibreuse et striée irrégulièrement par des bandes d'un 
tissu jaunâtre, ramolli, au sein duquel le mycélium caractéristique 
fut retrouvé facilement. 

En 1906, nous avons eu l'occasion de soigner un jeune officier de 
cavalerie qui, deux mois après les grandes manœuvres, au cours des- 
quelles il avait mâché des épis de blé frais, avait présenté du 
gonflement du cou, de la gène de la déglutition, un peu de dyspnée, 
et des douleurs péritrachéales profondes, avec des irradiations à 
distance jusque dans les muscles de la nuque. Un plastron cutané 
induré gênait l'examen de la thyroïde, qui était reconnue cependant très 
augmentée de volume. Par de nombreuses fistulettes furent évacués 
des grains jaunes caractéristiques, dans lesquels le microscope décela 

(1) Csillag, Tuméfaction aiguë de la glande thyroïde accasionnée par l'iodure 
de potassium {Wien. med. Wochcnschr., 12 août 1905). 

(2) Poncet et BÉRAnD, Traitn rlinique de l'actinomycose humaine, Paris, 1898. 



122 LÉON BËRARD. — CORPS THYROÏDE. 

VOospora. Ce n'est qu'au bout de trois mois, et seulement après une 
poussée de thyroïdite subaiguë, exacerbée par le traitement ioduré, 
que les lésions rétrocédèrent peu à peu ; le lobe gauche recouvra le 
dernier sa souplesse et ses dimension normales. 

Enfin tous les classiques rapportent le cas de Kohler, qui représente 
peut-être la seule observation d'actinomycose thyroïdienne clinique- 
ment primitive : chez une femme de vingt-cinq ans, bergère d'un 
troupeau de vaches, l'apparition d'un gonflement ditTus du cou, puis 
d'un myxœdème progressif, précéda de quelques mois l'ouverture 
à la peau d'un abcès à grains jaunes, qui avait infiltré plus de la 
moitié de la glande thyroïde : après l'incision large et le curettage de 
ce foyer, le myxœdème fut notablement amélioré (1). 

IX. — KYSTES HYDATIQUES DU CORPS THYROÏDE. 

Quoique peu fréquentes dans nos pays, les localisations des 
hydatides dans la glande thyroïde ont été bien étudiées par Dardel, 
Mlrac, .J. Rollet (2). Vitrac en avait rassemblé une vingtaine d'obser- 
vations, dont le nombre a été réduit par Rollet à 15, après l'élimi- 
nation de tous les cas où les kystes, développés dans le tissu cellulaire 
parathyroïdien, se trouvaient simplement accolés à la capsule de la 
glande (Reverdin et Mayor). 

Rarement Véchinocoque est inoculé directement dans la thyroïde 
comme dans le fait de Meynert, où un blessé avait été ainsi infecté 
en faisant lécher par son chien une plaie du cou. 

La pénétration peut se faire par l'œsophage, dans les tuniques 
duquel on a trouvé des hydatides disséminées. D'ordinaire, comme 
pour tous les organes profonds, l'embryon exacanthe introduit dans 
linteslin doit passer d'abord par le foie et parle crible des capillaires 
pulmonaires, avant d'arriver par les artères jusqu'à la glande. Dans 
les observations de Rapp, Albers et Ferrant, il y avait en même 
temps de multiples localisations dans le foie, le poumon et les reins. 

Le plus souvent, on ne trouve qu'un seul kyste uniloculaire, inclus 
dans l'isthme ou plutôt dans un des lobes; parfois les deux lobes 
sont intéressés. On peut enfin constater une altération totale de la 
glande par des kystes multiloculaires. 

Dans le parenchyme, ces formations parasitaires occupent le tissu 
cellulaire interlobulaire ou sous-scapulaire, en refoulant peu à peu 
les éléments sécréteurs, qui, dans les cas de Ferrant, Henle, avaient 
presque disparu dans la coque du kyste. Bridée en avant et en arrière, 
la tumeur tend à gagner les régions latérales et antéro-inférieures du 

(1) Kohler, Myxœdem auf seltener Basis (Berlin. kUn.Wochenschr., n° 41, p. 927). 

(2) Kystes hydatiques du corps thyroïde : Dardel, Thèse de Paris, 1888. — Vitrac, 
Rev. de chir., 1897, n" 5, p. 421. — J. Rollet, Thèse de Lyon, 1903. — Voy. aussi 
L. Thévenot, Les kystes hydatiques du cou, Gaz. des hôp., 22 mars 1902. 



KYSTES HYDATIQUES DU CORPS THYROÏDE. 123 

cou- Lanneloni<ue a signalé la possibilité d'une disposition de la 
poche en bissac, departetd autre du sterno-cléido-mastmdien 

Le contenu a les caractères habituels du liquide des kystes hyda- 
tique- : tantôt séreux, tantôt trouble et purulent après 1 infection du 
kyste et la mort des hydatides. On y a rarement rencontre des vési- 
cules à scolex ou des crochets isolés. 

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC. - Les sujets atteints avaient tous 
les dqes, de neuf ans à soixante-cinq ans, avec une prédilection pour 
rage moyen, de quinze à trente ans, et avec une fréquence un peu 
plus grande chez la femme. , 

Les symptômes sont ceux d'un goitre kystique, a évolution 
lente, graduelle et indolore, qui se poursuit durant deux, six, dix 

^"pendant longtemps, le malade n'accuse qu'un peu de gène due 
au gontlement'du cou, sans douleur vraie. Plus ou moins tard, les 
signes de compression apparaissent : d'abord du côté de la trachée, 
qui est la première refoulée, et qui peut être plus tard soit complè- 
tement aplatie, jusquà production de l'asphyxie (Rapp, Ferrant), 
soit encore perforée (Gooch). Gérard-Marchant avait signale dans un 
cas la production d'une trachéocèle, par usure progressive des 
tuniques du conduit aérien, et Bock la perforation de la membrane 

cricothvroidienne. , r)'„« 

Le récurrent est assez souvent intéressé : Henle, Duguet, Fean 

avaient observé dans ces conditions du spasme de la glotte ou la 

paralysie d'une corde vocale, avec des accidents asphyxiquesplus ou 

moins graves. , , • .• • 

On peut avoir également de la dysphagie, par déviation et com- 
pression de l'œsophage. , 

Médiane ou latérale, toujours circonscrite, à contours réguliè- 
rement arrondis, ou bien bosselés et lobules par la présence de bandes 
résistantes musculo-aponévrotiques, rénitente ou fluctuante suivant 
son degré de tension, la tumeur ne présente aucun caractère c/^s/mc- 
/./•qui la sépare des goitres kystiques. Seul le frémissement hyda- 
lique permettrait de l'identifier, mais on ne l'a jamais note. Dans 
lobservation unique de Vitrac, l'apparition d'un urticaire avec de 
vives démangeaisons, survenu plusieurs fois de suite, et chaque 
fois après la rupture sous-cutanée du kyste, pouvait permettre un 
diagnostic. Dans le cas d'infection hydatique généralisée, on devrait 
aussi tenir compte, pour la discussion des symptômes, de la présence 
des autres tumeurs. 

Faut-il, en cas de doute, recourir à une ponction exploratrice ciu 
kyste thvroidien ? Nous ne le croyons pas, bien que l'on risque moins 
que dans le cas de goitre de déterminer ici une hémorragie a vacuo , 
mais on trouverait rarement des scolex, et le liquide retire ainsi ne 



124 LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 

serait caractérisé que par sa limpidité (non constante), par sa richesse 

en ctîlorures et par sa l'ail)le teneur en albumine. 

Pendant des années, l'éFOiiition peut se poursuivre, graduellement 
ou par des poussées d'accroissement brusque, qui correspondent 
tantôt à rinfection du kyste, tantôt à une hémorragie dans son inté- 
rieur. La rupture spontanée nest pas exceptionnelle, soit sponta- 
nément, soit plutôt après un traumatisme de la région. D'ordinaire, 
le liquide évacué ainsi fuse sous l'aponévrose moyenne ; mais on a 
noté également la rupture dans les voies aériennes (Gooch), avec des 
accidents asphyxiques. 

Le pro220StiC doit toujours être réservé ; car si parfois, après une 
rupture, la guérison spontanée a été observée, il est plus habituel de 
voir la tumeur, abandonnée à elle-même, déterminer des accidents 
de compression avec toutes leurs conséquences. A moins qu'elle ne 
suppure et ne s'ouvre au dehors, ce qui est une issue favorable, 
quand le pus n'a pas au préalable le temps de fuser vers le médiastin 
ou vers la trachée. 

TRAITEMENT. — Il faut donc intervenir aussitôt que possible, si 
1 on soupçonne la nature du kyste, ce qui est malheureusement rare. 

La ponction évacuatrice simple, ou suivie de l'injection d'un 
liquide modificateur (sublimé à 1 p. 1000, glycérine iodoformée à 
l p. 10) n'est à conserver que comme méthode d'urgence et pour 
pallier à des accidents de suft'ocation. 

Si le kyste est isolé et uniloculaire, Vénucléation est le traite- 
ment de choix : elle ne difîere en rien de celle d'un goitre ordi- 
naire. 

S'il s'agit d'un kyste enflammé, suppuré ou non, la décortication 
doit à plus forte raison être tentée et la marsupialisation acceptée 
seulement comme un pis aller. Plutôt que de marsupialiser, il vau- 
drait mieux, comme dans les kystes multiloculaires, faire une 
résection partielle ou même la thyroïdectomie de tout un lobe : 
on éviterait ainsi des fistules qui peuvent ne s'oblitérer que 
lentement. 

Lorsqu'on opérera la décortication en tissu sain, on terminera par 
une suture hémostatique capitonnant la coque, ainsi que Bond et 
P. Delbet l'ont proposée pour les kystes du foie. Un petit drain sera 
seulement laissé quarante-huit heures au point déclive de l'incision 
cutanée. 

Sur 11 cas opérés par ces divers procédés, Rollet comptait un 
seul décès, tandis que, sur 4 malades non opérés, 3 fois l'évolution 
spontanée avait abouti à la mort. Ces chiffres se passent de commen- 
taires. 



TUMEURS THYROÏDIENNES. - GOITRE^ 



123 



X. — TUMEURS thyroïdiennes. 

Tous les éléments cellulaires qui concourent à la formation de 
ranparcil thyroïdien peuvent donner des tumeurs bénignes ou ma- 
licrnes (1). Ces éléments proviennent des trois couches endo, meso 
ectodemiques du champ mésobranchi^al et des arcs branchiaux Ori 
y trouve les types cellulaires les plus divers, depuis les cellules 
ba^ale^ de la phase embryonnaire (Bard, Herrenschmidt) jusqu aux 
cellules à sécrétion colloïde, hautement différenciées de répithélium 
thyroïdien ou parathyroïdien adulte. Cest cet épithelium qui fournit 
la^c^rande majorité des goUres et des cancers : suivan qu il a garde- 
le Wpe cylindrique du revêtement du traclus thyreoglosse ou qu il a 
nris les formes phériques et cubiques des yésicules, il donne des 
^d^^ime^ et del épitliéliomes soit à cellules cylindriques, soit a 
cellules rondes ou cubiques (ces dernières le plus souvent; 

De ces tumeurs épithéliales, il faut distinguer les neoplas.es du 
tissu interstitiel : fibromes, sarcomes ; - celles des endotheliums vas- 
culaires : endolhéliomes. et enfin les rares tumeurs a tissus multiples 
d'emblée que Ion a signalées parfois. 

L'apparition de tissu osseux dans ces tumeurs est exceptionnelle 
et presque toujours la conséquence de processus secondaires. 

Depuis que l'on connaît mieux, chez Thomme, les glandules para- 
th>TJides on a cherché à établir l'existence, parmi les tumeurs 
thyroïdieimes, de certains types qui proviendraient deUpithelnim 
i.«//ayroK//en, de même que l'on avait pu établir parmi les tumeurs 
du .n la catégorie si importante aujourd'hui des hypernephromes 
d ori-ine surrénale. Mais les formes cellulaires des cordons epithe- 
liaux%arathyroïdiens, leurs réactions colorantes très yoisines des 
ca.actéri'^tiq^es analogues de l'épilhélium thyroïdien, n ont encore 
pern 1 aucune distinction de cet ordre : des recherches récentes de 
PaoH Pepere, que nous avons tenté de confirmer, n'ont pas donne 
de résultats assez précis pour qu'ils méritent encore de prendre 
place ici (2). 

GOITRES. 

Sous le nom de goitres, on a réuni J^^^^f ^1/^"?,^^^^^^^;;;;;: 
lion, des traités les lésions de la glande thyroïde le. plu. 
diverses, parfois les plus dissemblables, par leur origine au ant que 
par leur nature : certains goitres sporadiques n ont aucun lien réel 
avec le goitre endémique habituel ; on ne saurait davantage assimi- 
Lr radenome fœtal du goitre congénital au goitre hypertrophique 

,,, Voy. Données .^«^^t^ent^trS^îtfr ïlSeSSÏÏtr^^î'i.^; I..a 
(2) Nous remercions vivement -M. Fepere vae t-'î"^» " & 

voulu nous communiquer snr ce sujet. 



126 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

de la grossesse, pas plus que radénome cylindrique à marche rapide, 
au goitre fibreux atrophique des vieillards. 

Pourtant, histologiquement, certains types de transition per- 
mettent de passer de Tune à l'autre de ces catégories de lésions; 
et, cliniquement, un caractère coiumuu assure une apparence d'homo- 
généité à l'ensemble : c'est Yaiigmeniation permanente de volume de 
Vorgane el Vévohilion ordinairement bénigne de Vaffection : c'est 
pourquoi on définit haljituellement les goitres des tumeurs épitlié- 
liales bénignes de la thgroïde. 

HISTORIQUE. — Dès la plus haute antiquité, il lut de notion cou- 
rante que des tumeurs pouvaient apparaître au cou, après l'usage 
alimentaire des eaux de quelques sources ou de quelques fleuves, 
après le séjour prolongé dans certains pays. A en croire Saint-Lager, 
cette notion remonte à Hippocrate. Dans les écrits d'Aristote, de 
Galien, de Celse, de Paul d'Égine, de Pline, de Vitruve, les citations 
abondent à propos des sources de l'île de Chio, des rivières de 
l'Apennin, du fleuve Gallus en Phrygie, du fleuve Asopos ou des 
sources voisines de l'Orchomène : c'est îi de telles eaux, pensait-on, 
que les Béotiens étaient redevables de la lourdeur de leurs formes 
et de l'épaisseur de leur esprit. 

Pendant de longs siècles, on confondit avec les tumeurs thyroï- 
diennes ou thgréocèles toutes les adénopathies chroniques ou strumse, 
et toutes les néoplasies solides ou kystiques du cou, même après 
que Josias Simler, dans le Valais (1574) et Félix Platner, à Baie 
(1614), eurent établi scientifiquement la certitude des relations déjà 
entrevues par les anciens, entre certaines eaux, certaines tumeurs 
du cou et certaines déchéances où l'idiotie se combinait avec l'arrêt 
de développemement de la taille. Les traces de cette confusion se 
retrouvent jusqu'à ces dernières années; encore, dans la plupart des 
ouvrages médicaux allemands, l'expression de Struma (glande) est 
appliquée au goitre aussi couramment que le terme de Kropf. 

Après Simler et Platner, les causes du goitre endémique furent 
recherchées par de Saussure, dans la vallée d'Aoste (1779); par 
Malacarne, à Turin (1789); par Fodéré, dans la Maurienne et en 
Alsace (de 1790 à 1822); par Coindet et Maunoir, à Genève (de 1815 a 
1825) ; par Rambuteau, préfet de l'Empire dans le Valais; par Ipho- 
fen, en Saxe (de 1810 à 1818); par la Commission du Piémont, 
en 1848, etc., etc. Toutes ces études ont été reprises et contrôlées 
par Saint-Lager (1). 

Plus près de nous, les données étiologiques ainsi acquises ont été 
enrichies par les travaux de la Commission française, avec les rap- 

(1) Saint-Lager, Causes du crétinisme et du goitre endémique, 18C7, J.-B. Bail- 
lière, édit., Paris. — Voy. dans cet ouvrage toutes les indications bibliographique» 
r^Utives à la question du goitre avant 1867. 



HISTORIQUE DU GOITRE. 127 

porls de Baillarg^er à lAcadémie de médecine (1864-1873': par ceux 
de Parchappe (1874), Bircher (1883), Robinson (1885), Rocher (1) 
(189-2), Combe (1897) (2), qui ajoutèrent aux premières théories ch- 
matériques et chimiques lappui de l'expérimentation et des nouvelles 
méthodes bactériologiques. 

Létude anatomopathoIogi(pie des tumeurs thyroïdiennes, commen- 
cée par Ecker, Frerichs et Rokitansky, de 1840 à 1850, fut continuée 
par Porta, Friedreich, Billrolh (1855) et magistralement exposée par 
Mrchow en 1867. Virchow seflbrça de démontrer lunité d'origine, 
en partant de l'épitliélium sécréteur de la thyroïde, de tous les vrais 
goitres, quelle que dut être leur évolution ultérieure, qu'il s'agît des 
goitres colloïde, charnu, kystique ou fibreux. Après un important 
travail de Liicke, en 1875, Wolfler, alors assistant de Billrolh, para- 
cheva, en 1883, l'teuvre de Virchow, en modifiant toutefois quelques- 
unes de ses formules histogéniques. Le livre de Wolfler : Ueher die 
Enlivickelung iind den Bail des Kropfes, n'a encore rien perdu de 
son autorité. 

Vers la mémo époque, furent énoncées les règles fondamentales qui 
nousguidenl aujourd'hui clans le traitement des goitres. Jusqu'en 1880, 
la médication iodée, universellement appliquée depuis Coindet, avail 
été la seule ressource contre le goitre endémique : du moins, grâce 
à elle, avait-on enrayé dans certains pays la marche envahissante 
du crétinisme. Il fallut attendre soixante ans, après les publica- 
tions de Coindet, pour que, grâce aux ressoures de l'antisepsie, les 
chirurgiens eussent l'audace et avant tout l'autorisation de porter 
leur bistouri sur la glande thyroïde. Intimidée par les accidents 
graves des simples injections iodées, l'Académie de médecine s'était 
élevée avec véhémence contre les entreprises criminelles des opéra- 
teurs imprudents, qui avaient affirmé leur prétention d'extirper les 
goitres. De fait, les premiers résultats des méthodes chirurgicales 
semblaient justifier ces auathèmes : qu'il s'agît de la destruction 
aveugle de la glande par la ligature en masse (Ballard , ou de l'extir- 
pation du goitre à l'écraseur (Chassaignac), ou de sa destruction au 
Canquoin (Bonnet), les désastres dépassèrent de beaucoup le chitTre 
des succès. Et môme quand les méthodes devinrent plus réglées et 
plus sûres, les premiers opérés de thyroïdeclomies totales qui survé- 
curent à l'intervention présentèrent, au bout de quelques semaines, 
parfois après quelques jours, des accidents aussi mystérieux qu'ef- 
frayants : tant(M éclataient des convulsions, avec une agitation, une 
tachycardie et une dyspnée qui aboutissaient rapidement à la mort; 
tantôt les opérés, à peine remis des suites de l'acte chirurgical, tom- 
baient à l'état de crétins aux téguments bouffis. 

(1) KocHER, Zur Verhûtung des Cretinismus und cretinoider Zustànde {Deutsche 
Zeitschr. f. Chir., 1892). 

(2) Combe, Le myxœdème, Genève, 1897, Rey et Malavallon, édit. 



128 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

Les aveux loyaux de Reverdin et de Kocher, en 188'2-1883, per- 
mirent enlin de préciser les conditions dans lesquelles on devait 
redouter la télanie et le myxœdème poslopéraloire. Depuis 1883, les 
statistiques de plus en plus encourageantes de Kocher, de Socin, 
Billroth, JMickiilicz, Hahn, Wolfler, A. et J. Reverdin, à l'étranger, 
celles de Tillaux, Poncet, Jaboulay et de leurs élèves, en France, 
ont apppris peu à peu aux chirurgiens dans quelle mesure et par quel 
procédé ils devaient intervenir, à la fois pour éviter les récidives de 
tumeurs enlevées incomplètement et pour prémunir Topéré contre 
la cachexie strumiprive (1). 

Cette dernière période fut extrêmementféconde, dansle domianede 
la clinique et de Ihistologie ; elle ne vit éclore pourtant aucun travail 
définitif sur Tétiologie des goitres, dont les agents spécifiques n'ont 
pas encore été isolés, ni même bien définis. Du moins a-t-on tracé 
les cadres dans lesquels on pourra classer logiquement désormais 
les différentes variétés de tumeurs thyroïdiennes bénignes. On a 
séparé des vrais goitres les congestions, les infections, les néoplasmes 
qui, sous le nom de goitres aigus, goitres infectieux, goitres malins, 
avaient été confondus avec eux jusque-là. Et pour les goitres 
eux-mêmes, les recherches expérimentales, poursuivies en vue de 
l'étude pathogénique, ont démontré que, parmi les hypertrophies 
thyroïdiennes du môme type anatomique, de la même évolution 
clinique, il en est d'origines très diverses. Si la plupart des goitres 
endémiques ou épidémiques relèvent d'une infection organique ou 
d'une intoxication par l'eau, beaucoup de goitres sporadiques sont 
dus aux processus les plus variés et peuvent être causés par de mul- 
tiples agents chimiques ou microbiens : c'est au cours de ces 
recherches que l'on a élucidé les conditions de développement des 
goitres qualifiés autrefois de diathésiques, tels que les goitres 
syphilitiques ou tuberculeux. 

ÉTIOLOGIE. — C'est une des questions pour lesquelles on a 
proposé les solutions les plus diverses parfois les plus étranges. 

En tête de son livre sur les Causes du crétinisme et du goitre endé- 
mique, Saint-Lager n'avait pas rassemblé moins de quarante-deux 
éléments étiologiques dilïerents, considérés comme spécifiques, ou 
tout au moins discutés par plusieurs centaines d'auteurs : dans cet 
ordre d'idées, on est allé jusqu'à invoquer l'alimentation par la 
viande de porc, l'onanisme, ou même Vexcès d'oxygène dans 
l'air. 

(1) Pour la bibliographie thérapeutique jusqu'en 1897, voir Wolfler, Die Chirur- 
gische Behandlung des Kropfes (Archiv. f. klin. Chir., 1891), et L. Bérard, Théra- 
deutique chirurgicale du goitre, Paris, 1897, chez Masson, édit. — Pour le goitre en 
général, voir Krishaber, art. «Goitre » du Dict. encycl. des Se. méd., Paris, 1883. — 
A. Broca. art. « Corps thyroïde »j du Tr. de Chir. de Duplay et Reclus, 2" éd. 1898^ 



GOITRES. 



129 



Avec uno rrudilion. un sens critique et une patience admirables 
après avoir accompli pendant plusieurs années de longs voyages dans 
les pays des goitreux, Saint-Lager, à la fois médecin, chimiste, natu- 
raliste, a fait justice de beaucoup de théories où limagination avait 
plus de part que l'observation : il a mis en outre définitivement en 




Fig. 30. — Répartition géographique du goitre en Europe (carte de Bircher). 

lumière nombre de points, qui depuis 1867 ont servi de repères aux 
chercheurs. 

Goitre endémique. — Lendéinicité du goitre est le premier 
caractère éliologique à signaler : on la retrouve même pour des 
goitres sporadiques en apparence, qui ont été simplement exportés 
plus ou moins loin des contrées d'origine. 

Les pays où Ton rencontre à l'état d'endémie le goitre et le créti- 
nisme sont disséminés dans toutes tes parties du monde, principale- 
ment dans les régions montagneuses : en Europe ifig. 30;, il faut citer 
rÉcosse, le Pays de Galles, le Yorkshire, le duché de Bade, le Wiirtera- 
berg, la Norvège, la Finlande, les districts de l'Oural, mais surtout les 
valtées des Alpes, avec le Valais en Suisse, la Maurienne et la Tarentaise 
en France, le Piémont dans l'Italie du Nord, le Tyrol en Autriche. 

Dans le Valais, dans la Maurienne et dans la Tarentaise, le goitre 
était encore si répandu, il y a cinquante ans, que dans certains 
villages on se montrait, en riant sur leur passage, les voyageurs à 

Chirurgie. XX. •' 



130 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

a COU de poulet » (Zimmerraann). Les filles, pour trouver facilement 
un mari, devaient pouvoir encadrer le cœur en or de leur collier 
entre" les deux proéminences d'un goitre bien apparent. En 1751, 
Keyssler, parcourant la vallée d'Aoste, entendit le sermon d'un curé 
qui gourmandait ainsi ses paroissiens, distraits de la messe par 




Fig. 31. — Carte indiquant la répartition géographique du goitre en Fram e, 

par L. Mayet. 

■■I Les goitreux sont nombreux dans ces départements. 
^^^ Les goitreux sont peu nombreux dans ces départements. 
; 1 Pas de centres d'endémie goitreuse dans ces départements. 

la présence dune étrangère au cou dépourvu de toute tuméfac- 
tion : K Mes chers frères, ne nous enorgueillissons par des agré 
ments physiques que Dieu a bien voulu nous accorder et qu'il a 
refusés à d'autres. « 

Suivant le rapport de la Commission Sarde, à Bozel, sur 1 472 habi- 
tants, vers 1840, on relevait 900 goitreux et 190 crétins du plus haut 
deoré, « sans compter les imbéciles ». 

La distribution géographique du goitre, en France, est repré- 
sentée dans la carte ci-joinle, due à Mayet (1) (fig. 31). On y 

1) Lucien Mayet, Étude sur la répartition géographique du goitre en France 
(Arch. gén. de m^d., août 1900). 



GOITRES. 131 

remarque d'emblée que, à part les foyers isolés de lAisne et de l'Orne, 
les rég-ions goitrigènes sont massées en deux groupes : Tun, le plus 
important, qui couvre les départements de Test, du sud-est et du 
centre, depuis lu Marne et les Vosges jusqu'aux Alpes-Maritimes 
depuis la Savoie justju'à la Dordogne, avec une proportion maxima 
de goitreux dans la Savoie, la Haute-Savoie, les Hautes-Alpes, 
l'Ardèche et le Puy-de-Dôme ; — l'autre groupe s'étend comme une 
bande le long des Pyrénées. 

En Asie, dans les vallées du Tliihcl et de YHindoiislnn, les majors 
anglais ont également dressé la carte de l'endémie goitreuse iMac 
Clelland). En Chine, en S/6e/7e, de nombreux foyers ont été signalés 
par les explorateurs. 

En Afrique, les populations atteintes sont celles des montagnes 
de V Algérie et du Bi/f marocain, de TAbyssinie, de la région des 
Grands Lacs et du Basutoland. 

Les Deux Amériques sont rouvertes de régions goitrigènes, suivant 
toute la diagonale tracée par les Montagnes Rocheuses et par la 
Cordilière. Dans TAméricpie du Sud, en particulier, les premiers 
explorateurs de la Nouvelle-Grenade avaient été frappés de rencontrer 
sur les bords du rio Magdalena des sauvages épais et stupides, aux 
mouvements lents, qui passaient leurs journées à dormir. Quant aux 
Indiens goitreux du plateau Péruvien, ils étaient si dégénérés qu'il 
fallut l'intervention de Las Cases et une bulle du pape Paul III pour 
que les missionnaires les considérassent comme des hommes et 
consentissent à les évangéliser (Saint-Lager). En Océanie, c'est 
surtout dans les îles de .lava et de Sumatra que Ton a signalé des 
centres d'endémie goitreuse. 

On a prélendu que celte endémie frappait exclusivement lespopu- 
lations pauvres des vallées profondes, encaissées entre de 
hauts sommets, à la lisière des bois, sans air pur et sans soleil, 
dans une humidité permanente. Cette opinion, soutenue par 
Rambuteau, par Roesch, par Demme et surtout par la Commission 
sarde, s'est trouvée, en général, vérifiée. Il ne faudrait pourtant pas 
l'accepter à la lettre et déclarer que le goitre endémique ne se voit 
pas à une altitude inférieure à 700 mètres et en dehors des régions 
montagneuses coupées de gorges étroites. 

L'altitude est sans grande importance. On a signalé l'endémie au 
niveau de la mer, dans l'île de Ceylan, dans le delta du Gange et à 
Tembouchure du fleuve Saint-Laurent. Dans le .Jura (1\ elle se trouve 
sur les premiers vallonnements des coteaux qui bordent la plaine, 
entre 200 et 400 mètres. Dans le Valais, la Savoie, les villages des 
goitreux sont aussi fréquents à 500 qu'à 1 000 mètres. Dans le Thibet, 

(1) DÉSIRÉ MoNNiER, Observations topographiques et statistiques pour servir à 
l'étiologie du goitre dans le département du Jura (Annuaire du département du Jura 
pour 1863, p. 338 et suiv.) 



132 LÉON BÈRARD. — CORPS THYROÏDE. 

le Pérou, li^ Cliili, et le Mexique, on trouve des foyers crendémie 
au-dessus de 3 000 mètres. 

De même, Vorientation au midi, Vaération, Yexposition au 
soleil ne constiluent pas des élémenls nécessaires et suitisants pour 
détruire l'endémie. Dans le massif du mont Rose, la Commission 
sarde avait déjà signalé le cas curieux de deux vallées, orientées 
toutes deux du nord au sud, parcourues toutes deux par un torrent, 
et toutes deux également bien ventilées : or, dans la vidlée de 
Challanl, la plus large et par conséquent la plus ensoleillée, les 
goitreux et les crétins fourmillaient, tandis que dans la vallée de 
Gressoney, très encaissée et plus étroite, on ne comptait aucun goi- 
treux, ni dans le village principal riche et bien construit, ni dans les 
misérables hameaux voisins, composés de huttes branlantes, enfouies 
au fond de gorges humides. Dans la vallée de Challant, les schistes 
verts abondent: dans le val de (iressoney, le terrain est granitique. 

Le département du Jura est intéressant à étudier à cause de la 
limitation même des régions endémi(jues, suivant une bande de 
terrain de 5 à 10 kilomètres de large, orientée à peu près du 
nord-est au sud-ouest, entre Salins et Beaufort. Ogérien, Germain, 
Monnier, Bergeret, n'y ont signalé des goitreux que sur le flanc des 
collines qui bordent la plaine et dans quelques villages du premier 
plateau : parmi ces derniers, Montaigut. qui compte beaucoup de 
goitreux, est un des plus riches vignobles de tout le pays ; ses maisons, 
confortables et saines, sont campées sur un coteau ensoleillé de 
toutes parts, qui s'avance comme un promontoire à la pointe de la 
chaîne de montagnes. 

La conliguration géographique des contrées goitreuses n'est donc 
pas de première importance, pas plus d'ailleurs que les conditions 
thermiques et électriques. Le goitre se rencontre sous le soleil 
Itrùlanl du Sahara algérien, aussi bien que dans les hautes vallées 
de l'Himalaya et que dans les plaines de la Finlande. On Ta signalé 
à Iakoutsk en Sibérie, où le thermomètre descend, au mois de 
janvier, jusqu'à — 44°. 

\. humidité de l'air et du sol n'est pas davantage en cause pour 
Saint-Lager : dans les Hautes-Alpes et les Basses-Alpes, l'air est sec; 
les pluies, relativement peu abondantes, tombent par averses 
énormes et grossissent rapidement les torrents : on y trouve, pour- 
tant, davantage de goitreux que dans certains cantons de l'Oisans, 
où il pleut beaucoup plus. 

Quant au mauvais air des vallées goitreuses, c'est en réalité 
presque toujours un air très pur, qui lient en suspension très peu de 
poussières organiques ou inorganiques, qui est pauvre en acide 
carbonique et souvent riche en ozone au voisinage des forêts. Cet air 
des vallées profondes est rareiTient stagnant, malgré l'opinion de 
Saussure. Au lever et au coucher du soleil, il est mis en mouvement, 



GOITRES. ^^^ 

le malin par la brise asceiulaulequi sélève vers les sommets éclmrés 
et échautïés,- le soir, par la brise descendante. Au reste, si la.r 
humide ou impur était en question, on devrait constamment len- 
contrer des ooitreux autour des marais à paludisme, ce qui n est pas la 
règle ; et surtout ils devraient abonder au fond des galeries de mines, 
ce qui est encore plus rare. 

La misère et ses conséquences ne sauraient être invoquées qu a 
titre de causes adjuvantes, en ce sens qu'elles débilitent l'organisme 
qu-elles diminuent sa résistance à toutes les affections et qu el es 
favorisent les contaminations entre les individus entasses dans des 
locaux trop étroits et mal tenus. Lhygiène de l'habitation na pas 
une importance capitale: dans les pays dendémie nombre de goi- 
treux sont des propriétaires aisés, bien nourris et bien loges. D a.l- 
eurs Saint-Lag'er raconte que les villes de Cluses et de Sallanche. .m 
Savoie, après des incendies qui les détrmsirent à peu près complète- 
ment en 1840 et 1814, furent rebâties toutes deux dans des condi ions 
bien meilleures de salubrité, avec des rues larges, des constructions 
solides et isolées du sol : or le goitre et le crétinisme continuèrent a 
V sévir, parce qu'on avait conservé les mêmes eaux d alimentation. 
^ Il .einble cependant que, depuis une trentaine d années mcme 
dans les régions goUricjènes où les eaux d^ alimentation sont restées les 
néLs. la gravité de l endémie se soit atténuée. On peut en donner 
plusiem-s Iplications: c'est que les populations mieux nourries 
mieux logées, mieux vêtues, se trouvent dans des conditions de 
résistance meilleures vis-à-vis de cette maladie, comme vis-a-vis de 
outes les autres. Et surtout il faut tenir compte des progrès de 
leur éducation hygiénique : il nest plus un paysan, aujourd hui, qui 
nrconnaisse les Lgerl du goitre et surtout la ^f^^^^^ 
on enraye son développement, dans les périodes du début, au mo)en 
de préparations iodées que l'on peut se procurer partout. 

La constitution géologique du sol intervient-elle comme nn 
facteur plus important? Successivement on a incrimine 1- -lain. 
arqileux (Billiet., magnésiens ((irange), ggpseux (Tronchin, Bou- 
cha lit), la mollasse (Bircher, Kocher), etc.. Saint Lager, qui a fait 
une tude géologique extrêmement complète des principales régions 
ooUrigènes de l'Europe, déclare que l'endémie, absente sur le. 
Sra itl les gneiss, les micaschistes, les porphgres .narluferes. quand 
ces terrains ne sont pas accompagnés de couches superficielles metal- 
S e , existe au contraire sur ces mêmes roches, quand elles sont 
• m^alUfères. Ilare sur les terrains volcaniques, elle se trouve cepen- 
dant au voisinage des solfatares, où les émanations suUureu es 
atta qv".t les argiles ferrugineuses. Elle se rencontre également sur les 
S^s magr^siens du îias, sur les argiles rouges snr les scustes 

talciueux, sui'les dolomies et les ggpses du trias, sur la -o^"- ; f- 
Les alluviol^s ou le diluvium, l'endémie n'existe que lorscivie le. teu ain. 



134 LÉON BÊRARl). — CORPS THYROÏDE. 

transportés proviennent de couches amenées des régions où règne le 
goitre. Mais c'est surfout avec les terrains métallifères et siliceux 
que coïnciderait Vendémie goitreuse : au premier rang, avec la pijrite 
de fer, puis avec la pi/rite de cuivre et la galène argentifère. Le sulfure 
de fer des pyrites n'agirait pas par lui-même, pourSaint-Lager, mais 
seulement lorsqu'il a été vilriolisé, c'est-à-dire transformé en sulfate. 
Partant de ces donnée, Saint-Lager tenta une expérience de con- 
trôle : après avoir marijué sur la carte géologique du Rhône, de la 
Saône-et-Loire, de la Loire, de l'Ardèche, de l'Isère et de l'Ain les 
villages bâtis sur les terrains énoncés ci-dessus, il se rendit surplace, 
et put ainsi constater ([uo, dans la plupart de ces villages, existaient 
des goitreux. 

Nous avons fait une expérience analogue dans le Jura, grâce à la 
collaboration de l'éminent géologue Girardot. Les résultats, qui en 
seront publiés ailleurs, concordent avec ceux de Saint-Lager. 

Si la nature du sol est en cause, comment donc expliquer que 
l'endémie goitreuse ne soit pas cantonnée d'une manière fixe et défi- 
nitive toujours dans les mêmes régions ? Depuis cent ans, en effet, 
elle a varié d'intensité sur les mêmes points : c'est ainsi que 
Baillarger avait noté, entre 1836et 1865, son augmentation en France 
dans vingt-six départements et sa décroissance dans dix-sept. 

De même, en 18()7, Saint-Lager trouvait l'endémie en progression 
dans le Wurtemberg et en Argovie. En 1880, Kocher faisait de sem- 
blables constatations dans certains pays allemands et, en particulier, 
dans les environs de Berlin. En Amérique, à Mariquita et sur le 
plateau de Bogota (Nouvelle-Grenade), les goitreux, en diminution 
au xvin'' siècle, étaient devenus plus nombreux vers le milieu du xix*. 
11 semble, cependant, comme nous le disons plus haut, qu'en 
général l'endémie goitreuse tende à rétrocéder, au moins dans 
les pays soumis aux progrès de la civilisation moderne. En particulier, 
dans le Valais, dans V Auvergne, dans la Savoie, il est facile de le 
constater simplement en parcourant les villages les jours de marché, 
ou, comme le faisait Saint-Lager, en dénombrant les goitreuses le 
dimanche à la sortie de l'église : tandis que, dans beaucoup de villages, 
la proportion des goitreux et crétins dépassait, il y a cinquante ans, 
la moitié de la population, aujourd'hui elle s'élève rarement au- 
dessus du dixième. Tout au moins on ne voit plus, aujourd'hui, autant 
de ces goitres monstrueux, plus ou moins compliqués de myxœdème. 
Peut-être, cependant, en tenant compte de toutes les petites 
tumeurs, facilement dissimulées sous les vêtements, dont un traite- 
ment ioduré a entravé l'évolution, trouverait-on que l'endémie ne s'est 
pas atténuée autant qu'on pourrait le croire au premier abord (1). 
C'est ce qui explique que les médecins civils accusent volontiers une 

(1) Dans sa communication au Congrès de médecine de 1907, sur la Pathogénie 
du goitre exophtalmique Gautier (de Genève), dt'clarait que, dans le bassin du 



GOITRES. 135 

diminution du nombre des goitreux, alors que les statistiques des 
conseils de revision ne varient pas parallèlement, ainsi que nous 
l'avons remarqué dans le Jura, daprès les tableaux comparatifs des 
registres de revision en 1860 et en 1900. 

Lorsqu'on a recours, d'ailleurs, aux registres des conseils de 
révision, il faut tenir compte de certaines causes cVerreiirs. Autrefois, 
d'abord, n'étaient soumis à l'examen médical que les conscrits ayant 
un mauvais numéro. Puis, au début du service militaire obligatoire, 
on se montra assez coulant sur les cas de réforme; enfin, depuis une 
dizaine d'années, les nécessités croissantes des services auxiliaires 
firent incorporer beaucoup de sujets que Ton aurait réformés il y a 
vingt ans. Ces restrictions sont nécessaires lorsqu'on interprète 
certaines statistiques, telles que la suivante. En Savoie, vers 1850, la 
proportion des exemptions pour goitres était de 183 p. 1 000, 
d'après Ghervin; en 1890, d'après Du Gazai (1), elle était tombée 
entre 15 et 20 p. 1 000. Dans l'arrondissement de Saint-Jean-de-Mau- 
rienne, en particulier, M. Fodéré voulut bien consulter pour nous les 
archives des conseils de revision. 11 trouva, en 1881, 8,5 conscrits 
goitreux p. 100; en 1885, 11 p. 100; en 1890, 9 p. 100. La proportion, 
en 1895, tomba brusquement à 0,64 p. 100, pour se maintenir 
en 1900 à 1,66 p. 100, et en 1903 à 1,80 p. 100. 

Gomment expliquer cet écart énorme entre les deux séries de 1881 
à 1895 et de 1895 à 1905, si ce n'est par des conditions différentes 
d'examen, puisqu'il n'y a pas eu de transformation essentielle dans 
les conditions d'alimentation et d'habitation des Savoyards de la 
Maurienne depuis quinze ans. 

Influence des eaux. — Puisque l'endémie goitreuse est sujette 
à des variations dans le même pays, il faut qu'il y ait entre le sol et 
l'habitant goitreux un ou plusieui's agents intermédiaires, qui 
servent de véhicules aux éléments pathogènes. L'un de ces agents, 
le plus important, est certainement l'eau d' alimentation. 

Vitruve, Pline, Paracelse, citaient déjà les sources goitrigènes de 
l'Apennin, de l'île de Chio, de la Phrygie, de la Grète. En 1680, 
Wagner avait fait le recensement de ces Kropfbrunnen, dans les 
cantons des Grisons, de Zurich et de Berne. 

Depuis l'institution du tirage au sort pour la circonscription en 
Savoie, les conscrits désireux d'être réformés pour goitre allaient 
boire pendant quelques mois aux sources d'Argentine, de Pontama- 
frey, de Villard-Glément : il parait que souvent ils arrivaient à 
échapper ainsi au service militaire, 

A Planaise, M"' Billiet ne connaissait qu'une seule famille exempte 

lac de Genève et dans une grande partie de la Suisse, le petit goitre, sans symptômes, 
à propos duquel le malade ne s'adresse au médecin que pour des raisons d'esthé- 
tique, est encore très répandu: 1 sur 5 ou 6 habitants. 

(1) Du Cazal, Répartition en France des infirmités susceptibles d'entraîner l'exemp- 
tion du service militaire [Bull, de In Soc. à'anthrnp. de Paris, 1806, p. G7). 



136 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

du goitre : elle buvait de l'eau de pluie. Par contre, à Longematte, 
le goitre avait fait son apparition depuis qu'un particulier, ayant 
détourné la source principale d'alimentation du village, on avait dû 
creuser des puits. 

A Genève, Coindet avait noté une rapide diminution du goitre, du 
jour où toute la ville avait reçu les eaux du Rhône, prises à la sortie 
du lac Léman, au lieu des eaux de pluie ruisselant sur la mollasse. 
Le cas de Bozel est encoj-e plus typique : en 1845, on y comptait, 
sur 1 472 habitants, UOO goitreux et 109 crétins, tandis que la popu- 
lation de Saint-Bon, village situé sur l'autre versant de la vallée, à 
800 mètres de distance, était remarquablement saine et vigoureuse. 
Il n'y avait entre les paysans de ces deux villages aucune ditlérence 
d'habitat, de nourriture, de prospérité matérielle. La municipalité de 
Bozel fit venir l'eau d'une source de Saint-Bon, par une canalisation 
étanche qui la déversait dans des fontaines. Vingt ans après, Saint- 
Lager, passant à Bozel, ne trouvait plus de goitres que chez quelques 
vieillards du village : et les rares goitreux ou crétins, encore jeunes, 
qu'il rencontrait sur la route, habitaient des hameaux voisins, ovi 
les anciennes eaux étaient encore en usage. En 1907, nous n'avons 
plus rencontré dans la région de Bozel et de Brides que quelques 
habitants porteurs de goitres peu volumineux. 

Les mêmes constatations furent faites par Saint-Lager en Auvergne, 
à trente ans d'intervalle, pour le village de Chateldon : la simple 
canalisation et la décantation des eaux du torrent avaient suffi pour 
les dépouiller de leurs principes goitrigènes. 

Bircher raconte que, dans la commune de Rapperswyl, en Argovie 
d ' 1865 à 1880, on avait dû réformer 25 p. 100 des recrues pour 
goitre. Devant l'extension du crétinisme, la commune fit de grands 
frais pour amener du Jura des eaux captées dans des régions où le 
goitre était inconnu. Cinq jours avantla distribution de ces nouvelles 
eaux, Bircher avait examiné tous les enfants de l'école : il avait trouvé 
59 p. 100 de goitreux. Un an plus tard, il n'en comptait plus que 
37 p. 100, et en 1889 25 p. 100 seulement (Combe). 

Les mêmes eaux peuvent être goitrigènes ou inoffensives, suivant le 
point où on les capte, suivant qu'elles ont été ou non aérées, décan- 
tées et ensoleillées. Ces différences s'observent notamment pour les 
eauxdes glaciers, auxquelles on reprochait sans raison leur pauvreté 
en oxygène et en iode, alors qu'en réalité on reconnut plus tard 
quelles étaient nocives, surtout pendant les périodes où les torrents, 
gonflés par elles charriaient beaucoup de parcelles organiques etinor- 
ganiques. La constitution chimique de ces eaux des torrents est 
essentiellement variable suivant les saisons et suivant le point où 
on les capte. En été, à la fonte des neiges, l'eau de l'Arc à Saint-Jean 
marque 18° hydrotimétriques, et en hiver 39^ ; à Bonneville„ elle 
litre 6° à l'eau de savon ; à Saint-Jean, 18°. 



GOITRES. 187 

Le degré de pureté hydrotimélrique des eaux est d'ailleurs sans 
grande valeur : dans le Piémont, le Valais, la Savoie, Saint-Lager a 
trouvé des eaux goitrigènesqui titraient de 2 à 17", tandisqu'à Lyon, 
dans certains puits, des eaux titrant de 30 à 50 et même à 135° res- 
taient inoffensives. 

La basse température, la désaération des eaux n'ont pas plus d'im- 
portance. La légende, qui incrimine les eaux de neige de produire 
le goitre à cause de leur fraîcheur et de leur privation d'air avait été 
accréditée surtout par Aristote et Galien ; après contrôle, Boussin- 
gault l'abandonna. A propos de la désaération, il suffit de rappeler 
ici que la moitié du genre humain ne boit que de leau désaérée par 
Tébullition : parmi les 400 000 000 de Chinois buveurs de thé, la 
proportion des goitreux est infime. 

Faut-il incriminer les eaux troubles et limoneuses ? Le fait 
suivant, rapporté par Théa en 1903, dans // Policlinieo, aurait sur 
ce point la valeur dune expérience. Dans la ville de Gunéo, 40 p. 100 
des effectifs de la garnison étaient devenus goitreux dans l'espace 
de cinq ans : l'atfection, rebelle chez les hommes gardés à Cunéo, 
rétrocédait dès que ces soldats changeaient de résidence. Or la popu- 
lation civile de Cunéo, qui buvait la même eau, restait indemne; mais 
elle recevait cette eau dans de vastes réservoirs de décantation, avec 
une prise de distribution à la partie supérieure du dernier bassin. Un 
dispositif analogue fut appliqué aux eaux des casernes : aussitôt 
l'épidémie de goitre prit fin. 

On pourrait dire aussi qu'à Marseille, alimentée par les eaux de la 
Durance, le goitre est à peu près inconnu, tandis que, dans le Brian- 
çonnais, les bords de la même rivière sont couverts de goitreux. Même 
remarque pour Genève : depuis qu'on y consomme les eaux du Rhône, 
décantées dans le lac Léman, le goitre a diminué de fréquence; et 
pourtant le Rhône reçoit dans le Valais les eaux des régions goitri- 
gènes. Dans la vallée de l'Arc, par contre, le goitre est de plus en plus 
rare, à mesure qu'on remonte vers la source du torrent ; parmi ses 
affluents, les uns ont des eaux goitrigcnes, les autres des eaux 
inoffensives (Fodéré). 

De tous ces exemples, un des plus curieux est celui du village de 
Saint-Chaffrey: la mêmeeau, du même ruisseau, est goitrigène quand 
on la boit à sa source; elle est inolfensive après avoir parcouru quel- 
ques centaines de mètres, dans des tuyaux étanches. Les jeunes gar- 
çons de Saint-ChatTrey n'avaient qu'à franchir cette distance en 
quelques minutes pour venir, avant la conscription, trouver leur cas 
d'exemption à la « source du goitre ». 

Dans le Valais, le village de Saillans avait une eau excellente; pour 
augmenter le débit des fontaines, la prise d'eau est reportée sur 
le même ruisseau, à 100 mètres en amont du point où elle existait 
primitivement : le goilre apparaît aus-^itùt. — luversoment. dans 



i;{8 LEo.\ BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

rAriège, les habitants d'Ayot n'ont pas !o goitre ; ceux d'Arrieu sont 
goitreux : leau d'alimentation est la même ; mais, pour arriver à 
Arrien, qui se trouve en aval d'Ayel, cette eau doit traverser des 
prairies argileuses. 

A Xottingham, où toute une partie de la population minière était 
alimentée par des puits, Manson avait noté une augmentation 
notable dans le nombre des goitreux depuis que Ton avait creusé 
profondément ces puits et qu'on y avait amené sans doute des eaux 
plus provenant de couches géologiques dilTérentes. 

A propos de la distribution géologique du goitre, nous avons 
indiqué sur quelles espèces de terrains glissent ou sourdentces eaux. 
Les partisans delà théorie ie^iuriqrue en avaient tiré des conclusions 
pathogéniques très précises. A l'appui de leur opinion, ils citaient 
surtout les constatations de Mac ClellandetdeSaint-Lager. MacClel- 
land, étudiant la géographie du goitre aux Indes, avait vu en 1831, 
dans le Bengale, la moitié d'un régiment indigène devenir goitreux 
après avoir bu les eaux issues d'un calcaire de transition, riche en 
pyrites de cuivre, tandis que l'autre moitié du régiment, cantonnée 
à peu de distance et à la même altitude élevée, mais sur des schistes 
sans pyrites, restait indemne. 

D'après Saint-Lager, dans les régions goilrigènes de l'Ain, de la 
Savoie et des Alpes, il faut redouter surtout les eaux des couches 
métallifères, des calcaires carbonifères et des calcaires à gryphées 
pvriteuses, les eaux tulïeuses des terrains triasiques, tandis que les 
eaux tuffeuses des couches calcaires peuvent être bues sans 
crainte. 

Nousavons reconnu personnellement l'endémie dans plusieurs vil- 
lages du Jura où, commeà Montaigut, l'eau des fontaines se chargeait 
après les pluies d'un limon rougeatre, provenant d'argiles rouges sili- 
ceuses. 

Toujours en faveur de l'influence prépondérante des eauxd'alimen- 
talion dans le développement du goitre, on a tiré des arguments 
multiples de la répartition du goitre chez les animaux dans les 
pays d'endémie. 

Goitres des animaux. — Pline, qui connaissaitlegoilre du chien 
et du porc, incriminait déjà pour ce dernier animalleseaux contami- 
nées qu'on lui donnait à boire. 

Vicat, à Genève, avait compté en peu de temps quarante chiens 
goitreux, dans les quartiers où l'endémie sévissait le plus fortement 
sur l'homme. 

Récemment, le D' Furet (de Brides) nous disait avoir amené de 
Genève une chienne qui prit le goitre à Brides ; elle mit bas l'année 
suivante plusieurs petits chiens, dont un portait dès sa naissance 
une tumeur thyroïdienne. Ce petit chien goitreux subit un retard 
énorme de développement : il n'apprit que très tard à manger seul, 



GOITRES. 139 

il ne comprenait pas les appels de son mailre; et il se laissa écra- 
ser par une voiture allant au pas. 

Campbell, dans un seul voyage au Thibet, avait trouvé le gros 
cou chez vingt-trois chèvres ou agneaux. Rapp Ta signalé chez des 
hijènes; Bromley, chez des chameaux: Radde, chez des antilopes. 

En Sibérie et dans l'Amérique Centrale, le goitre des chevaux n'est 
pas une rareté. A Genève, Vicat en avait soigné six cas en vingt-cinq 
ans. A Saint-.Jean-de-Maurienne, Baillarger (1) avait été surpris de 
rencontrer à la gendarmerie, dans des écuries spacieuses, aérées, 
bien éclairées, sept chevaux irréprochablement nourris, dont quatre 
devenus goitreux depuis moins de deux ans. Dans une écurie de 
Modane, il avait compté dix-neuf goitres sur vingt mulets. 

Il n'est pas jusqu'au lion qui ne serait soumis à la déchéance 
thyréoprive : d'après Léon l'Africain, les lions du Maroc étaient 
goitreux et couards. Un vieux proverbe de Fez disait : « Tu 
es vaillant comme un lion d'Agla, à qui les veaux mangent la 
queue. » 

Depuis (\\\on a amélioré dans la Maurienne le régime des eaux, l en- 
démie goitreuse g a rétrocédé, aussi bien chez les animaux que chez 
l'homme. M. Fodéré nous écrivait récemment que, depuis dix ans, il 
n'a plus vu un seul cheval goitreux à la gendarmerie de Saint-.Jean 
et que, dans l'arrondissement, la proportion des animaux atteints 
du gros cou, mulets, chiens, vaches, chèvres, ne dépasse plus 2 ou 
3 p. 1000. Il est vrai quaujourdhui on administre l'iodure aux ani- 
maux comme à l'homme. 

Los épidémies de g-oitres. — On retrouve celte importance de 
l'eau dans l'apparition et l'évolution des principales épidémies de 
goitres, dont l'histoire nous a été transmise. Saufla première en date, 
qui apparut sur un navire, toutes ces épidémies éclatèrent dans des 
pags d^ endémie goitreuse; elles sévirentparticulièrementdans les régi- 
ments, les pensionnats, les communautés, presque uniquement chez 
les jeunes sujets, qu'ils fussent prédisposés ou non à lalTection par 
une ascendance d'hypothyroidie. Toutes durèrent tant que l'usage 
des eaux goitrigènes fut continué ; toutes cédèrent après le change- 
ment des eaux d'alimentation. 

La première relation dune épidémie de goitre est due à Forster, 
un des compagnons de Cook. En 1772, tandis qu'il naviguait par 
61" 12' de latitude sud, entre des iles déglace, l'équipage recueillit 
des débris déglaces flottantes qui lurent fondues et mises en futaille 
sur le pont : tous les marins qui burent de cette eau prirent le gros 
cou. 

Peu après, se produisit à Nancy une des plus sérieuses épidémies 
de goitre que l'on eût enregistrées : en 1783, le régiment d'Infanterie 

(1) Baillarger, Sur le goitre des animaux {Comptes rendus de V Amd. des sciences 
1862). 



140 LEON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

(lu Roi y avait pris ses cantonnements ; en 1784, on comptait 38 goi- 
treux; en 1786, 425; au bout de six ans de séjour, 1 100. Seuls étaient 
restés indemnes les officiers et les sergents, qui ne buvaient pas la 
même eau et qui, surtout, buvaient du vin (Valentin). 

En 1815, Fodéré étudia au collège de Strasbourg une épidémie 
semblable, à laquelleil n'avait pas échappé lui-même. En 1822, Lavort 
publia la relation de Tépidémie du collège de Clermont-Ferrand, où 
cinquante élèves prirent le goitre en quelques jours, après avoir 
bu de leau d'une fontaine récemment ouverte; on ferma le robinet 
suspect, le goitre disparut. 

En 1871, seize élèves nouvellement arrivés au séminaire de Nozeroy 
(Jura) prirent le goitre après avoir bu l'eau d'un puits creusé dans 
la craie néocomienne; la suppression de cette eau et son rempla- 
cement par celle d'une fontaine publique jaillissant du calcaire 
suffirentpour amener laguérison de tous les élèvesatteints(Germain). 
Pendant le xix" siècle, on relate ainsi plus de cinquante épidémies, 
toutes dans les régions à endémie goitreuse. Plus delà moitié affec- 
taient les garnisons de Briançon et de Clermont-Ferrand : sur 34 épi- 
démies de 1780 à 1873, il y en eut 12 à lirianfjon et 8 à Clermont. 

Malgré les relations évidentes entre l'usage de certaines eaux et 
l'apparition de l'endémie ou des épidémies goitreuses, on a pourtant 
incriminé d'autres agents comme pouvant transmettre le « germe » 
de la maladie. On a fait observer, d'abord, que certains goitreux, 
habitants de pays vignobles, n'avaient pas bu, depuis des années, une 
goutte d'eau, lorsque leur cou commença à grossir. A cela, Saint- 
Lager répliqua que l'eau, qui entre dans le pain, dans la soupe et qui 
sert à tous les usages ménagers suffisait pour introduire dans l'orga- 
nisme de ces gens-là les éléments chimiques, organiques, ou tel- 
luriques du contage. 

Coii(a<>-ioii par l'air. — Mais surtout on a voulu incriminer l'air. 
Nous avons dit déjà, en rejetant leurs arguments, que depuis Aétius 
jusqu'à Fodéré et Rambuteau, plus de vingt auteurs avaient rendu les 
gaz méphitiques ou toxiques du « mauvais air » responsables de l'en- 
démie goitro-crétinoïde. Virchow puis Combe attribuèrent à la pré- 
sence dans l'air de certains parasites le développement de quelques 
épidémies, auxquelles on ne pouvait pas reconnaître une origine 
hydrique. 

Combe étudia en 1888, aux environs de Lausanne, dans les écoles 
de Chailly, Prilly et Ouchy, une épidémie curieuse, où l'eau semblait 
hors de cause, puisque tovis les enfants ainsi que leurs parents buvaient 
aux mêmes fontaines, alors que certains enfants seulement, surtout 
des fdles, avaient pris le gros cou. Les enfants qui furent atteints 
s'étaient trouvés en contact prolongé les uns avec les autres dans la 
même classe, alors que les autres classes de la même école étaient 
restées indemnes : les premiers cas semV)laient avoir été imjrorlc? de 



GOITRES. lU 

Chailly ù Ouchy ; d'après Gombe, le microbe du gollre s'était transmis 
par Tair. Mais alors coraracnt expliquer que les frères et les parents des 
petites filles, frappées par l'épidémie à l'école, n'aient pas été à leur 
tour contagionnés pendant les longues heures de la cohabitation à 
domicile? En outre, quand des épidémies affectent, comme celle-là, 
des allures paradoxales, avant d'affirmer qu'il s'agit du goitre il est 
prudent de discuter le diagnostic différentiel de toutes les infections 
légères, susceptibles de retentir secondairement sur la thyroïde; pour 
l'épidémie de Chailly en particulier, Lyot (l) a fait observer qu'elle 
rappelait, par ses caractères, certaines épidémies d'oreillons avec 
thyroïdites légères. 

Enfin on n'a jamais signalé, dans les épidémies de garnison, que 
des soldats goitreux arrivant dans une région épargnée par l'endémie 
eussent contagionné leurs nouveaux camarades de chambrée : d'or- 
dinaire, au contraiie, c'étaient eux-mêmes qui guérissaient du goitre 
môme endémique dès qu'on leur donnait à boire une eau pure. 

La rétrocession de goitres endémiques anciens, obtenue par l'émi- 
gration dans des contrées indemnes, a été notée maintes fois. Guyon 
observa dans le cercle d'El Goléa une colonie d'émigrants du Valais, 
qui comptait de nombreux goitreux. Au bout de quelques années, 
non seulement aucun indigène n'avait pris le goitre de ces nouveaux 
venus, mais, parmi ces derniers, la plupart avaient le cou moins gros, 
et plusieurs étaient complètement guéris (Saint-Lager). 

lioitre sporadique. — Quand il s'agit du goitre sporadique, 
apparaissant comme une maladie isolée dans des régions habituelle- 
ment exemptes d'endémie, les conditions géographiques, géologiques 
et hydrologiques que nous venons d'invoquer pour le goitre endé- 
mique doivent a priori être mises hors de cause : faut-il donc dire 
qu'elles ne peuvent jamais être invoquées comme des éléments étio- 
logiques essentiels, ou bien faut-il admettre que des altérations 
thyroïdiennes semblables puissent être réalisées par d'autres agents? 
A cette question, nous devons répondre d'abord qu'il y a goitre et 
goitre, et surtout ({u'on a trop souvent (jualifié un peu lro[) vite de 
tumeur thyroïdienne bénigne certaines thyroïdites subaiguës ou 
chroniques, accompagnées d'une tuméfaction durable de la glande : 
à propos de la palhogénie et de l'anatomie pathologique, nous verrons 
combien d'agents divers peuvent réaliser des lésions identiques. 

Mais aussi, il ne faut pas négliger de tenir compte de certaines 
données, qui trouveront leur importance à propos de létio- 
logie du crétinisme. Souvent le goitre sporadique apparaît chez 
des descendants de goitreux endémiques, chez lesquels le système 
thyroïdien était en état d'infériorité congénitale. Ou bien il se déve- 

(1) Lyot, Traité de chir. clinique de Le Dentu et Delbet, P<= édit., t. VI, article: 
« Goitres • . 



142 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

loppe chez des individus qui avaient passé leur jeunesse dans des 
pays goitreux, et qui, pendant un temps plus ou moins long, étaient 
restés. en état d'incubation, ou même qui étaient porteurs d'un petit 
goitre latent. Friedreich rapporte lliistoire d'une famille dans laquelle 
le père, goitreux, qui s'était marié et fixé dans un pays exempt 
d'endémie, eut pourtant 5 enfants goitreux. D'après le même auteur, 
tians un hameau dont tous les autres habitants étaient indemnes 
de toute tare thyroïdienne, une famille importée/ sur 92 individus, 
comptait 45 goitreux. 

Dans quelques villages du Jura, particulièrement frappés par 
l'endémie encore récemment, A. Girardot a reconnu que la popula- 
tion avait été fortement imprégnée, après les guerres qui désolèrent 
tout l'Est de la France au xvn'" et au xviii" siècle, par des éléments 
goitreux venus de la Savoie (1 ). 

Hérédité. — Croître endémique et crétinîsiiie. — L'influence 
de Vhérédité dans la transmission du goitre, déjà prouvée par les 
faits de « goitres familiaux « (Hollànder) énoncés ci-dessus, apparaît 
encore beaucoup plus évidente lorsqu'on étudie les rapports entre 
le goitre et le crétinisme endémiques (2). 

Il ne saurait plus être question aujourd'hui d'évoquer pour le créti- 
nisme les causes banales admises par les auteurs anciens : déchéance 
de races persécutées et appauvries, comme les descendants des 
\'isigoths dans les Pyrénées, ou des Huns dans les Alpes, — consan- 
guinité des parents, alcoolisme, scrofule, etc., etc. 

Ainsi que Paracelse l'avait déjà énoncé et que Fodéré l'a définiti- 
vement affirmé, les crétins sont procréés par des parents goi- 
treux dans 80 p. 100 des cas dig. 32;. 

Dans les pays d'endémie goitreuse, un père et une mère goitreux 
courent beaucoup de risques d'engendrer des crétins. Si un seul 
des parents est goitreux et présente des stigmates d'insuffisance 
thyroïdienne, parmi ses enfants, il comptera sans doute des crétins, 
des crétineux et des goitreux. Si un seul des parents est goitreux, mais 
sans déchéance fonctionnelle, un ou plusieurs de .ses enfants pourront 
néanmoins devenir goitreux. 

Llnfluence de la mère est prépondérante, ainsi qu'on pouvait 
le prévoir rt y>r/o/v : elle s'exerce d'autant plus habituellement que 
la femme est atteinte du goitre plus souvent que l'homme. Pour 
Kocher, tout crétinisme congénital est la résultante du goitre des 
deux parents, ou tout au moins de la mère. 

La vérité de ces propositions était autrefois facile à contrôler dans 
les villages comme Bozel, par exemple, où vers 1845 on comptait 

(1) Abel Girardot, Communication orale. 

(2) HoLi.ANDER, Sur le goitre familial (C'jmn-x'iicil. à la Soc. de inéd. de Berlin, 
octobre 1899). — Présente une mère et ses quatre filles, toutes cinq atteintes de goitre 
parenchymateux. Début chez toutes à l'âge de douze ans, vers la puberté. 



GOITRES. 



143 



900 goitreux el 109 crélins sur une populalion de 1 472 habitants. A 
la même époque, Grange évaluait le nombre des goitreux, pour 
toute la France, à 500 000, et celui des crétins à 41500, avec 23 500 
hommes et 18000 femmes : la proporlion du créUnisme a été en effet 
toujours trouvée un peu plus considérable dans le sexe masculin. 
C'est en tablant sur des chiffres aussi importants que Niepce, Bou- 




A B 

Yic, 32 - Goitre familial et crétinisme. - A, Opéré en 1901 d'un goitre charnu du 
lobe droit par énucléation (Voy. fig. 68), présente en 1907 au moment ou i fut 
photographié, un goitre plongeant da même lobe. - B, Cré m myxœdernateux 
Age de soixante ans, taille l-.SO, frère du goitreux A. La mère était goitreuse : 
Sur ses 8 enfants, il yeut 5 goitreux et 2 crétins. 

chardat, Krishabor et Baillarger, Saint-Lager, Lombroso et tant 
d'autres affirmèrent que le goitre est le premier degré de la dégénéres- 
cence dont le crétinisme est le dernier terme. 

Pour le goitre endémique sans crétinisme, — à part les cas 
congénitaux, qui ne sont pas aussi rares qu'on le croyait, — 
rintluence de Ihérédité a pu être mise en doute, car la tumeur thyroï- 
dienne n'est d'ordinaire perceptible chez l'enfant qu'à partir <h' huit à 



144 ' LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 

dix ails. On a donc pu dire que chez ces enfanls le goitre était apparu, 
seulement après qu'ils s'étaient trouvés soumis, pendant un temps 
assez long, aux mêmes causes endémiques extérieures que leurs 
parents. Mais, pour le crétinisme, cette objection n"a plus de valeur : 
sans doute, il est rare que le crétinisme soit constaté chez le nourisson 
avant cinq ou six mois (Maflei) ; mais presque toujours il se développe 
avant la seconde année révolue^ et avec une intensité parfois d'autant 
plus grande que les enfants ont été strictement allaités par la mère. 
Il ne saurait donc être question de causes extérieures surajoutées. 

Voici comment il faut expliquer la genèse du crétinisme, avec les 
notions que nous possédons actuellement sur la physiologie thyroï- 
dienne : 

Jamais la mère dun crétin n'est elle-même complètement privée 
de sécrétion thyroïdienne active : les crétines n'ont pas d'enfants. 
Les crétins sont surtout engendrés par des hypothyroïdiennes, goi- 
treuses ou non, dont la glande est presque toujours suffisante pour 
que, pendant la gestation, les sécrétions maternelles puissent neu- 
traliser, dans l'organisme du fœtus, les déchets dont l'accumulation 
provoque le crétinisme : le crétinisme est rarement bien caractérisé 
dès la naissance. Ce n'est que peu à peu, suivant que le nouveau-né 
aura été lui-même plus ou moins imprégné par les toxines mater- 
nelles, ou paternelles, suivant que son système thyroïdien aura subi 
un retard ou une insuffisance plus ou moins considérable de dévelop- 
pement, que les tares du crétinisme se manifesteront. Tantôt, dès la 
première enfance, le crétinisme s'affirme, avec ou sans goitre. 
Tantôt le sujet reste en état d'hypothyroïdie latente, jusqu'aux jours 
de l'adolescence, où les besoins de plus en plus considérables d'un 
organisme en croissance active nécessitent une sécrétion que la 
glande ne peut plus fournir : dès lors, Ihypothyroïdien devient goitreux 
ou crétineux. Et la déchéance va en s'accentuant de plus en plus si le 
malheureux est par surcroît soumis, dans les régions qu'il habite, aux 
causes de l'endémie; il peut ainsi contracter un nouA^eau goitre, dont 
le développement aura pour effet de diminuer encore la qualité et la 
quantité des sécrétions thyroïdiennes. 

Ainsi s'explique que, parmi les crétins, les uns ont un goitre plus 
ou moins volumineux, tandis que les autres, souvent les plus dégé- 
nérés, ne présentent plus à l'examen aucun vestige de glande thyroïde. 
Sur un total de 5 923 crétins, la Commission sarde avait compté 3912 
goitreux et 2011 non goitreux. Baillarger admettait une proportion 
analogue de 65 p. 100 de goitreux sur la totalité des crétins. 

Ouant à la proportion inverse des crétine sur la totalité des goitreux 
endémiques, elle est relativement faible, au maximum aujourd'hui 
de 1 p. 40 ou 50, alors qu'autrefois elle atteignait 1 p. 8 et 1 p. 10. A 
cela rien de surprenant : le goitre ne peut se développer que chez 
des sujets pourvus de vestiges encore considérables de thyroïde. Ce 



GOITRES. 145 

n'est guère que tie sept à dix ans que la plupart des goitres débutent, ou 
du moins prolifèrent activement; et, (juand ils subissent leur poussée 
maxima plus tard, soit à la puberté, soit à Toccasion d'une grossesse, 
le développement physique et intellectuel de lindividu est déjà 
accompli, ou du moins très avancé. Et, même si à ce moment la 
tumeur thyroïdienne arrive à étoufîer une portion considérable de 
l'épithélium sécréteur, ce n'est que lentement, en permettant aux 
[)ortions voisines de l'organe de s'hypertrophier par compensation, 
ou en provoquant la suppléance partielle d'autres organes. 

D'après ces données, la carie géographique du créiinisnie doit être 
calquée sur celle du goitre endémique. Ou plutôt, comme le disait 
déjà Fodéré, les pays des crétins sont partout bordés par des bandes 
plus ou moins larges d'endémie goitreuse : à mesure qu'on approche 
de ces pays, on rencontre d'abord sur sa route des goitreux, puis des 
crétineux déplus en plus dégénérés, jusqu'aux crétins. En Savoie, on 
trouve ces derniers surtout dans la Maurienne ; — en Briançonnais, 
dans la Vallouise : — en Valais, dans le massif du mont Rose et le pays 
d'Aoste. Indépendamment, en cfîet. des conditions telluriques et 
hydrologiques qui s'exercent avec leur maximum d'intensité près de 
la source des eaux goitrigènes, il faut tenir compte (l'un autre élément 
dans les pays montagneux, aux communications difficiles : pendant 
longtemps dans ces pays, soit par nécessité, soit par libre choix, les 
goitreux se sont mariés à peu près exclusivement entre eux, aggravant 
ainsi la déchéance de leurs descendants, en associant des tares héré- 
ditaires. Fodéré attachait une telle importance à ce facteur de dégéné- 
rescence qu'il avait sérieusement réclamé un projet de loi, interdisant 
tout mariage entre goitreux. Pour les crétins, pareille mesure serait 
superflue, puisque d'ordinaire ils végètent dans les prémices de la 
vie sexuelle. 

Cerimns faits ptiraddxaur en apparence avaicnl pu faire douter 
de ces corrélations étroites entre le goitre et le crétinisme endémique. 
On a cité le cas de mères crétineuses idiotes, donnant le jour à des 
enfants normaux. Inversement, de Rambuteau, Bouvin (de Sionj, 
Kocher ont rapporté plusieurs observations de parents forts et bien 
constitués, qui avaient eu des enfants sains et normaux avant 
d'habiter dans la contrée d'endémie goitreuse, puis qui avaient donné 
le jour, dans ce pays, à des enfants crétineux ou crétins, et qui à 
nouveau avaient eu des enfants sains, après avoir regagné des 
régions indemnes (1). 

Dans le Valais, les femmes goitreuses de Sion, de Martigny, de 
Sierre, savaient bien qu'après avoir eu des enfants crétins elles 
pouvaient en avoir cependant de normaux, si elles prenaient la pré- 
caution d'aller passer le temps de leur grossesse dans les « mayens » 

(1) Voy. la description du crétinisme endémique dans le chapitre : Myxnndème et 
crétinisme, p. 35. 

Cliimr-ic. XX. ID 



146 LEON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

de leurs montagnes, et si par surcroit de prévoyance elles y laissaient 
leurs enfants en nourrice pendant deux ou trois ans (Saint-Lager). 

Mais qu'une mère crétineuse puisse avoir des enfants normaux, 
cela prouve simplement que, soit du fait de Fhypertrophic 
thyroïdienne congestive, si fréquente au cours de la grossesse, soit 
du fait de Timprégnation prédominante d'un père normal, l'enfant a 
reçu en partage des éléments sécréteurs thyroïdiens suffisants à leur 
tâche. Inversement, que des parents normaux, fixés dans un pays de 
goitreux, y procréent bientôt des goitreux et même des crétins, cet 
accident témoigne qu'ils ont subi eux-mêmes momentanément la 
déchéance endémique. S'ils ont plus tard des enfants normaux, après 
être rentrés dans leurs pays d'origine, c'est que leurs fonctions thy- 
roïdiennes ont récupéré toute leur activité : le fait est banal dans les 
relations d'épidémies de goitres. Et même si, dans les pays d'endé- 
mie, ces parents ont procréé des enfants crétineux sans présenter 
eux-mômes de goitre, pourquoi ne pas admettre que temporairement 
leur glande a été au-dessous de sa tâche, sans présenter les stigmates 
extérieurs de la dystrophie thyroïdienne? Il n'est pas nécessaire 
qu'un goitre soit très volumineux pour qu'il ait altéré profondément 
l'épithélium sécréteur : depuis longtemps Bourneville, Kocher ont 
signalé des crétins et des crétineux, chez qui la palpation révèle une 
thyroïde de volume à peu près normal. De même Kocher, Reverdin, 
Socin, Poncet, Eiselsberg ont observé du myxœdème thyréoprive 
après des opérations de strumectomie, où la portion de thyroïde 
sacrifiée semblait très minime. 

Toutes ces constatations donnent la clé de certains faits de créti- 
nisme, pour lesquels on avait été tenté d'invoquer une éclosion spon- 
tanée. Par exemple, la Commission du Piémont n'avait pas constaté 
sans surprise que, sur 3 613 pères d'enfants crétins, 2 494 n'avaient pas 
de goitre, et que, sur 3 65'i mères d'enfants crétins, 2 •262 n'avaient pas 
de goitre : soit, siu* 7 265 parents, 4850 qui n'avaient pas de goitre. 
Il faut toutefois ajouter que cette même statistique, établie aujour- 
d'hui avec la connaissance plus approfondie que nous avons des sti- 
gmates de l'insuffisance thyroïdienne, aurait sans doute permis de 
déceler chez ces parents de crétins soit un petit goitre latent, soit 
des signes d'hypothyroïdisme et de myxœdème fruste. 

Goitre cong-cuîtal. — Goitre du nouveau-né. — Si, chez les 
goitreux endémiques et les crétins, la tumeur thyroïdienne n'est 
d'ordinaire perceptible que vers la fin de la première année, il ne 
faudrait pourtant pas en déthiire que le goitre congénital doive être 
rangé parmi les raretés pathologiques. Sans être aussi absolu que 
Cohnheim, pour qui toute tumeur adénomateuse reconnaissait une 
origine congénitale, Wcdfier admet que toutes les tumeurs ihijro'i- 
diennes, procédant du type adénome fœtal, existent en germe dès la 
naissance. Ce ne sont pas les seules. 



GOITRES. 147 

Sans doute ou a confondu trop souvent chez le nouveau-né, sous 
l'appellation de goitres, à côté des tumeurs vraies, nombre de con- 
gestions aiguës de la thyroïde, qui rétrocèdent spontanément au 
bout de quelques jours ou de quelques semaines (Voy. p. 56). Cepen- 
dant les observations déjà anciennes de Demme, Wôlfler, Mondini, 
Eulenbourg, Adelmann. Guillemin, revisées et complétées récem- 
ment par Fabre et Thévenot (1), Plauchu et Richard ['2), prouvent 
que, chez le nouveau-né, on })eut rencontrer l'adénome fœtal, 
localisé ou diffus, de beaucoup le type le plus fréquent (Wtilfler, 
Spiegelberg), qui a été appelé encore, par .Mondini, Eulenbourg, 
adénome télangiectasique. On a décrit également chez le nou- 
veau-né le goitre polykyslique (Friedreich, Adelmann, Alester, 
Demme I, le goitre colloïde (Virchow, Demme), parfois en transfor- 
mation fibreuse très avancée (Demme). Quelques cas de tératomes 
bénins, à tissus multiples, ont été signalés par Flesch et Winternitz. 
Dans un cas de Demme, partout cité, un enfant prématuré du 
poids de 3 kilos naquit avec un goitre de 102 grammes. Dans un 
fait de Mondini, la tumeur s'étendait du menton au sternum. D'aussi 
gros goitres furent décrits par Fabre et Thévenot ; ces tumeurs 
étaient assez souvent associées à d'autres lésions, dépendant de mal" 
formations ou de retards de développement, telles que le bec-de- 
4ièvre, la persistance du thymus, l'inversion des viscères. Dans la 
plupart de ces faits, le goitre fut une cause de dystocie grave et 
entraîna la mort du fœtus. 

Ag-es. — Sexes. — Le plus souvent, le goitre, même quand il se 
développe aux dépens d'éh'inents épilhéliaux résiduels de la glande 
fœtale, comme l'enseigne \\ ùlfler, ne commence à devenir percep- 
tible qu'à rapproche de la puberté, ou tout au moins dans la seconde 
enfance, de sept à douze ans. 

Dès cet âge, le nombre des filles goitreuses l'emporte sur celui des 
garçons ; plus tard, cette prédominance s'accuse encore. En etTet, toutes 
les congestions répétées de la thyroïde favorisent le développement 
du goitre : chez la femme, ces congestions se renouvellent à chaque 
menstruation ; elles s'exagèrent pendant la grossesse, et elles attei- 
gnent souvent leur plus haut degré de suite après les efforts de l'ac- 
couchement. Parmi les goitres gravidiques ou puerpéraux (3), 
Lanson avait noté que 66 p. 100 remontaient à l'époque du premier 
accouchement : nombre de ces goitres subsistent définitivement, 
mais beaucoup aussi rétrocèdent, et trop souvent on a qualifié de 



(1) Fabre et Thévenot, Le pjoitre chez le nouveau-né (Soc. de chir. de Lyon, 
21 mars 1907, et Rev. de chir., 1907) (Voy. la Bibliographie). 

(2) Richard, id.. Thèse de Lyon, 1906. — Plauchu et Richard, id.. Gaz. des 
hôp., mai 1907. 

(3) V. Mangin, Contribution à l'étudp du goitre puerpéral, Thèse de Paris, 1894. — 
Tailhefer, Le goitre génital de la femme, Thèse de Toulouse, 1895. 



148 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

goitres les simples congestions thyroïdiennes passagères de la gros- 
sesse (Lange) (1). 

A la ménopause, la thyroïde est le siège de nouvelles poussées 
congestives ; son épithélium sécréteur commence à régresser. La 
sclérose l'envahit, et assez fréquemment elle isole de petits nodules 
fibreux ou kystiques au sein de son parenchyme : d'où les goitres 
fibreux^ si communs chez les vieilles femmes. Malheureusement aussi 
on constate trop souvent, à cet âge, et à l'occasion de la ménopause, 
la transformation de petits goitres, jusque-là très bien tolérés, en 
des cancers très malins. 

Les divers auteurs s'accordent pour indiquer la proportion de 
4 à 5 femmes goitreuses contre 2 à 3 hommes. Baillarger, au cours 
de son enquête, avait compté 8 4 84 goitreuses et 4 606 goitreux sur 
un total de 13 090 sujets. Parfois cet écart entre les deux sexes est 
encore beaucoup plus marqué : en Ecosse, Laycock prétendait avoir 
trouvé, dans une agglomération de 551 sujets atteints de goitre, 
seulement 26 hommes. Dans la statistique recueillie par un autre 
auteur anglais, Paley, aux dispensaires de Chichester et de Ripon, la 
proportion était respectivement de 34 et 44 femmes pour 1 homme. 

Lorsque de tels écarts existent entre le nombre des goitreux et 
celui des goitreuses dans un môme pays, c'est d'ordinaire que des 
causes favorisantes spéciales à l'un des deux sexes se sont sura- 
joutées. Parmi ces causes, d'une efficacité fort inégale d'ailleurs, 
il faut citer en première ligne toutes les congestions, mécaniques, 
réflexes ou pathologiques. On a incriminé dans cet ordre d'idées 
Vattitude habituelle de la tête penchée en avant, avec le cou fortement 
tendu, pour expliquer le goitre des écoliers, des dentellières (Hahn, 
à Luzarches), des dessinateurs (les officiers du général Morin), des 
porte-faix en montagne. De même on a invoqué l'exposition brusque 
au froid, ou l'absorption répétée d'eau glacée lorsque le corps est en 
sueur (Hippocrate, Coindet, Nivet) dans l'étiologie du goitre chez 
les coureurs, chez les soldats en manœuvres de montagnes, pendant 
Tété. 

Il n'est pas jusqu'à la constriction habituelle du cou par des cols 
trop serrés qui n'aurait expliqué pourquoi, dans certains régiments, 
une compagnie seulement, ou même une chambrée, avait été frappée 
par une épidémie de goitre (?). 

En réalité, la trop large part faite autrefois à ces divers agents 
accessoires a été ramenée déjà à ses justes proportions. A. Broca a 
constaté que les dentellières de Luzarches buvaient des eaux goitri- 
gènes. Quant aux soldats qui prennent le gros cou après avoir bu Icau 
des glaciers, alors qu'ils étaient en transpiration, ou bien ils ne 
présentent qu'une congestion a frigore passagère de la thyroïde, ou 

(1) Lance, Rapports du corps thyroïde avec la grossesse (Zeltschr. f. Geburls- 
hulfe und Gynàkologie, 1899, Bd. XL, {). 37). 



GOITRES. _ '149 

bion, si nu ^oitiv sCn^siiil. c'est que ces eaux contenaient le principe 
organique ou inorganique de l'atTection. 

Influence de l'état général etdesautres maladies. — Il serait 
fastidieux autant qu'inutile d'énumérer ici toutes les influences que 
Ion a invoquées comme capables de déterminer le goitre en affai- 
blissant l'état général : V alcoolisme et la procréation pendant livresse, 
le libertinage et Y onanisme , la misère phijsiologiqae, la nourriture 
mauvaise ou insuffisante, le défaut d'insolation et d'aération des 
logements insalubres, l'absence des habitudes élémentaires d'hygiène, 
chez les pauvres gens qui vivent confinés pendant les mois d'hiver 
dans des cabanes enfumées, humides, côte à côte avec leur bétail. De 
fait, depuis qu'un certain confort s'est introduit dans le Valais, la 
Savoie, les Hautes- et Basses-Alpes, le nombre des goitreux et surtout 
des crétins a très considérablement diminué. Mais en même temps 
qu'elles apprenaient à se laver, à coucher dans des lits, et à séparer leur 
cuisine de leur écurie, ces populations buvaient des eaux plus pures et 
mieux captées, souvent du vin ; mieux alimentées, elles devenaient 
plus robustes, et par conséquent plus aptes à résister aux infections 
ou aux intoxications, qui entraînent l'endémie goitreuse. Il s'agit 
donc là d'éléments favorisants ou contraires, mais non de causes 
essentielles. 

Il en est de même pour Vinfluence des autres maladies : la scrofule 
avec ses adénites cervicales {slrunuT) en a longtemps imposé pour 
le goitre. Dans le rachitisme, les troubles de croissance avaient été 
à tort identifiés au nanisme thyroïdien. Dans le paludisme enfin, 
l'endémie avait été, sans preuves valables, assimilée à l'endémie 



goitreuse. 



En réalité, il ne faut pas nier absolument, après les avoir acceptées 
aveuglément, certaines affinités entre le goitre et les maladies pré- 
citées. S'il n'y a pas entre le « génie » de la scrofule et celui du goitre 
l'identité admise par Boyer et Bazin, si même il est exact, comme 
l'ont soutenu Virchow, Hamburger, Morin et (iérnrd que les goitreux 
ne deviennent pas facilement phtisiques, il ne faut pas méconnaître 
que le bacille de Kochpeut, par lui-même ou par ses toxines, produire 
des perturbations vasculaires, puis des altérations cellulaires défini- 
tives dans la glande, jusqu'à la production de véritables hypertrophies 
goitreuses (Hamburger, Roger et Garnier, Poncet et Costa). La 
môme remarque est valable pour le paludisme, pour le rachitisme, 
pour l'alcoolisme, pour la syphilis, pour le cancer même (fig. 33), 
qui ne créent certes pas le goitre de toutes pièces, mais qui, chez des 
sujets prédisposés par une hérédité hypothyroïdienne, peuvent 
entraîner la déchéance progressive de la glande ; il en résulte soit 
du myxœdème atrophique, soit des lésions n-actionnelles hypertro- 
phiques, qui caractérisent beaucoup de goitres sporadiques. 



150 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

PATHOGENIE. — Toutes les causes qui viennent (rèlre éiuuîiérées 
ont été, suivant les époques et suivant les auteurs, groupées et 





Fig. 33. — Femme de cinquante ans, atteinte depuis vingt ans d'un goitre charnu 
qui a doublé de volume depuis l'apparition d'un cancer du sein gauche, à l'âge de 
quarante-sept ans. La tumeur thyroïdienne ne présente elle-même aucun caractère 
de cancer. 

ordonnées en des systèmes très divers : on a édifié ainsi de multiples 
théories pathogéniques, dont voici les principales : 

1° Théorie mécanique. — Le goitre est la résultante des efforts 
souvent répétés qui entretiennent la congestion du cou et qui 
gênent la circulation dans la glande thyroïde. Cette pathogénie, par 
trop simpliste, a été déjà discutée et réfutée par nous : elle n'avait 
pu être conçue qu'à Tépoque où Ton ne connaissait, de la physiologie 
thyroïdienne, que le rôle de la glande comme régulateur mécanique 
de la circulalion encéphali(jue. 



GOITRES. 151 

2° Théorie chimique. — Plus Sikluisante quo la pi\''cédeiiti*, 
celle théorie est basée sur les caractères essentiels de rendéraie 
s^oilreuse : localisation sur certaines formations géolog-iques, appa- 
rition et persistance après l'absorption habituelle de certaines eaux. 
Successivement, on a invoqué r«6.sence dans ces terrains ou dans ces 
eaux des éléments chimiques nécessaires au fonctionnement de la 
glaade, ou, au contraire, la présence de corps nuisibles à cet organe 
seul, ou à l'ensemble des échanges de l'individu. 

a. Parmi les corps dont l'absence fut incriminée, il faut citer 
l'oxygène (Boussingault, (jui revint plus tard de cette idée), les 
chlorures (Démortain et Eulenberg), les phosphates i Ackermann», 
mais surtout l'iode. Dès que Coindet eut publié les résultats heureux 
obtenus par lui dans le traitement iodique du goitre, Prévost (de 
Genève , puis Chatin, Marchand , Fourcault et Xiepce, accumulèrent 
lesobserva lions, pour démontrer que ce métalloïde était en déficit dans 
l'eau, le sol et l'air des régions goitrigènes. Ils signalèrent comment 
par un secret dessein de la Providence, sans doute, le remède se 
trouvait heureusement souvent tout à côté des pays frappés par l'en- 
démie : ainsi, dans le Valais, les goitreux de Sierre et de Sion avaient 
à leur portée les eaux minérales iodées de Saxon; les goitreux de la 
Savoie possédaient les eaux de Challes, etc. Et, comme dans de 
telles sources l'iode est le « compagnon inséparable du fer », c'est 
encore à l'iode que Chatin rapportait les bons etfets obtenus chez les 
goitreux par toutes les eaux martiales. 

Malheureusement pour la théorie, ontrouverait d'aussi solides argu- 
ments lorsqu'on voudrait démontrer que c'est l'excès et non pas le 
défaut de tels corps, dans les terres et les eaux dendémie, qui doii 
causer le goitre. On rappellerait ainsi que l'iode, en particulier, existe 
en grande quantité sur les bords de la mer, et que néanmoins, à 
Trieste, à Ceylan, dans le golfe du Saint-Laurent, le goitre est endé- 
mique. Bien plus, dans une même région montagneuse, comme l'ont 
prouvé Morélin pour le Jura, Saint-Lager pour le Valais et la 
Savoie, on peut trouver la même quantité d'iode, à l'analyse des eaux 
goitrigènes et de celles qui ne le sont pas. Chatin. lui-même, avait 
signalé dans l'Oise, à Beaulieu, une source particulièrement riche en 
iode; or il se trouva que les gens de Beaulieu, qui buvaient celte 
eau, devenaient souvent goitreux. Par contre, on a pu abreuver pen- 
dant des mois des animaux, mis en expérience, avec de leau distillée, 
sans leur donner le goitre; et récemment l'usage exclusif de l'eau 
distillée a été préconisé avec succès dans le traitement du goitre. 

b. D'autres théories chimiques invoquèrent la présence en excès, 
dans le sol, dans l'eau et dans l'air, de certains éléments minéraux. De 
la liste trop longue qui en a été dressée, nous ne retiendrons que les 
carbonates, les sulfates de chaux et de magnésie, mis en cause 
par Coxe et Deluc, Tronchin. Bouchardat, Crighton, (îrange: les 



152 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

pyrites de fer el de cuivre, les silicates de fer et de magnésie, 
incriminés par Saint-Lager. 

Pour le carbonate de chaux, Saint-Lager a démontré qu'on ne 
saurait admettre aucune action nocive, car la plupart des eaux 
lufTouses qui sortent du calcaire, même dans les pays d'endémie, 
restent inoffensives. Le sulfate de chaux doit être également mis 
hors de cause ; malgré la présence des marnes gypseuses dans l'étage 
tertiaire parisien, le goitre s'y montre exceptionnellement. Parmi 
les ouvriers employés à l'extraction du gypse, le goitre n'a pas 
été signalé avec une fréquence particulière, pas plus que parmi 
les ouvriers plâtriers, qui respirent toute la journée ces pous- 
sières. 

Ouant à la magnésie, on la rencontre en abondance dans nombre de 
r('gionsoù l'endémie goitreuse est inconnue: et inversement, elle n'a 
été retrouvée ni par Morétin, ni par Lejean, ni par la Commission 
sarde, dans les sources goitrigènes du Jura et du Piémont. 

En faveur de l'action nocive des pyrites et des silicates, 
Saint-Lager a donné des raisons plus solides (Voy. p. 134). Dans tout 
l'est et le sud-est de la France, on note une superposition à peu près 
constante des centres d'endémie et des terrains riches en pyrites ou 
en silicates doubles. Les goitreux se trouvent souvent nombreux au 
voisinage des puits et des ruisseaux, dans lesquels des sulfates de fer 
et de cuivre, provenant de l'oxygénation des pyrites, sont en disso- 
lution : on peut le constater dans les environs de Lyon, pour les 
vallées de la Brévenne et de l'Azergue, qui reçoivent les eaux des 
mines de Sain-Bel et de Chessy. Et cependant, dans ces mines de 
pyrites, nous avons pu voir nous-même que les ouvriers occupés à 
l'extraction sont rarement goitreux, alors qu'ils absorbent beaucoup 
de particules de minerai. Sans doute, d'après Saint-Lager, il faudrait, 
pour qu'elles devinssent dangereuses, que les pyrites fussent oxydées 
en sulfates, et ainsi facilement solubles dans l'eau : mais alors 
comment explirjuer que la plupart des eaux goitrigènes perdent leurs 
propriétés nocives par la simple ébullition, par la tiltration ou la 
décantation? 

Le contrôle de l'expérience fut tenté par Saint-Lager, d'abord 
pour le sulfate de chaux et pour les sels de magnésie, qu'il administra 
par ingestion pendant six mois à des chiens, sans obtenir delfet 
appréciable. Plus tard, Saint-Lager fit prendre à une douzaine de 
souris et à deux autres chiens du sulfure de fer vitriolisé : trois souris 
sur douze et l'un des chiens auraient présenté, au bout de quelques 
semaines, du gonflement de la thyroïde ; mais l'examen anatomique 
et histologique des glandes ne put être pratiqué. 

Depuis cinq mois, nous avons repris personnellement ces expé- 
riences : avec les eaux pyriteuses, tous nos résultats jusqu'ici sem- 
blent négatifs. Avec d'autres eaux, tenant en suspension des silicates 



GOITRES. 158 

doubles ou des argiles siliceuses, qui provenaient de sources goi- 
Irigènes, la durée de Fabsorplion n"a pas encore été assez longue 
pour que nous ayons pu observer des effets précis. 

3° Théorie parasitaire. — Les observations rassemblées par 
Cardan, van Helmont, Lugol, Bouchardat, Moretin, Kœberlé, 
Hoffmann, Saint-Lager concordent toutes sur ce point, que les eaux 
goitrigènes sont souvent troubles et chargées de particules orga- 
niques. Déjà riiypothèse d'un miasme spécial avait été envisagée 
par ces auteurs. Troxler, Bramley, Helm, Vingtrinier. Tourdes, 
Kœberlé, Humboldt, Virchow, Bircher, Combe, se montrèrent plus 
affirmatifs en faveur de l'existence d'un parasite du goitre, qui serait 
transporté dans l'économie })ar l'eau et par l'air. 

En 1890, Lustig et Carie [l] crurent avoir isolé les premiers, parmi 
\es microbes existant dans les eaux goitrigènes, une bactérie spéciale, 
avec la({uelle ils ne parvinrent cependant pas à reproduire le goitre. 
En 1892, Kochcr et Tavel, rapportant le résultat de leurs propres 
examens, montrèrent quelle doit être la difficulté de ces recherches 
bactériologiques, dans les eaux troubles très limoneuses : même dans 
des eaux goitrigènes pures, limpides et excellentes au goût, ils 
avaient compté trente-trois espèces ditl'érentes de microphytes ou de 
bactéries. Il est vrai que des recherches comparatives, pratiquées 
sur des eaux de même composition chimique, de mêmes caractères 
physiques, mais provenant de sources non goitrigènes, n'avaient 
décelé à Kocher et Tavel que neuf ou dix espèces microbiennes. 

En 1893, dans sa thèse, Rivière (2) consacre un chapitre très inté- 
ressant à la bactériologie du goitre. Il rappelle d'abord que, dès 1891, 
.Jaboulay avait obtenu des cultures de staphylocoques, en ensemen- 
çant, aussitôt après leur extirpation, des fragments de goitre dans 
du bouillon. Continuant ces expériences sous la direction et le con- 
trôle du professeur Arloing, Rivière et Dor ensemencèrent quinze 
goitres de types variables. Tous ces ensemencements furent posi- 
tifs et donnèrent : pour quatorze goitres, des staphyloco<pi('s, et 
pour un goitre, un long streptobacille. Par contre, Vinoculation 
de ces microbes, elTectuée d'emblée ou après leur passage sur 
différents milieux de culture, fut constamment négative, même 
quand ils avaient été injectés directement dans la glande thyroïde 
d'animaux particulièrement sujets au goitre, comme le chien ou le 
mulet. Il ny eut chez aucun de ces animaux de modification appré- 
ciable de la thyroïde pendant la vie ; sur les pièces prélevées à l'au- 
topsie, le microscope ne révéla aucune lésion pouvant être rappro- 
chée de celles du goitre. 

En 1905 et 1906, nous avons examiné, au point de vue bactériolo- 



(1) liUSTiG pt Carle, Giornale délia Acad. de med. di Torino, août 1800. 

(2) Rivière, La glande thyroï<le et. les goitres (Tliè<e de Lyon, 1892-1893). 



154 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

gique, ThévenoLet moi-même (1), dix goitres choisis parmi ceux que 
nous venions d'opérer, comme n'ayant présenté cliniquement aucune 
poussée inflammatoire et, par conséquent, aussi peu suspects que 
possible d'infections secondaires. Sur sept goitres parenchymateux 
colloïdes et sur trois goitres kystiques, des parcelles furent pré- 
levées aseptlquement, au centre de la tumeur, et ensemencées siir 
bouillon, sur gélatine et sur agar. Dans ces conditions, il n'y eut 
plus que six résultats positifs et quatre négatifs. Le microbe ren- 
contré par nous fut toujours un staphylocoque, parfois groupé en 
diplocoques dans les premières cultures. Il n'y a donc pas de 
microbes dans tous les goitres. Les échecs de Rivière et Dor nous 
détournèrent d'inoculer ces staphylocoques à des animaux. Mais 
nous nous sommes inspirés de la pratique de Roger et Garnier, qui 
avaient observé dans certaines de leurs thyroïdites expérimentales, 
produites par des microbes peu virulents, une phase d'hypersécrétion, 
rappelant les lésions du goitre folliculaire au début. Comme eux, nous 
avons injecté dans les artères thyroïdiennes de trois chiens et de trois 
lapins, par doses fractionnées et répétées, de chaque côté, des cultures 
de bacille de Koch et de staphylocoque doré. Sur un des chiens, le 
bacille de Koch détermina une hypertrophie nette des deux lobes, 
avec des lésions microscopiques de congestion et d'hyperplasie, 
persistantes au bout de quatre mois. 

Récemment, Proca (2) a trouvé dans des échantillons d'eau de 
puits et de source, prélevés dans deux localités constituant des foyers 
de goitre et de crétinisme endémique, un bacille fluorescent, dont les 
produits solubles déterminent des phénomènes d'intoxication compa- 
rables au myxœdème expérimental. 11 s'est demandé si les bactéries 
mucinogènes de l'eau ne pouvaient pas ainsi provoquer à la longue 
soit le goitre, soit les divers états d'insuffisance thyroïdienne qu'on 
observe dans les foyers de crétinisme endémique. 

Parmi les autres parasites que l'on a énumérés, il fautsignaler sur- 
tout les protozoaires, dont la présence à été signalée depuis quinze 
ansdans la plupart des tumeurs et dans nombre d'inflammations chro- 
niques. En 1898, (Jrasset (de Riom) aurait trouvé dans le sang de huit 
goitreux des éléments organisés, qui rappellent par leurs caractères 
les hématozoaires du paludisme et qui ne se distinguent des types 
décrits par Laveran que par une coloration rouge-brique des grains de 
pigment, ainsi que par l'absence des corps en croissant. Il est vrai que 
la nature des lésions thyroïdiennes ne fut pas nettement fixée, car il 
s'agissait de goitres (?) apparus depuis dix à quinze jours. 

Depuis 1902, Jaboulay, au cours de ses recherches sur les agents 
parasitaires des tumeurs, a signalé à plusieurs reprises la présence de 

(1) BÉRARD et TiiF.vENOT, Note sur l'étiologie des goitres {Soc. de bioL, 12 jan- 
vier 1907). 

(2) Proca, Journ. de méd. de Bordeaux, 1906, n" 42. 



GOITRES. 155 

sporozoaires, et nolamment de myxosporidiesdansdes goitres méla- 
statiquesetdansdesLumeurs malignes de la thyroïde ; pourlui, l'agent 
causal des tumeurs bénignes serait de même nature. 

4° Théories diverses. — Aperçus généraux. — Depuis qumze 
ans, une notion domine la physiologie aussi bien que la pathologie 
thyroïdienne : cest la présence, dans la glande et dans les glandules, 
de combinaisons iodées, dont la quantité et la qualité varient sui- 
vant les individus, suivant leur Age et surtout suivant leur état de 
santé et de maladie. Après Baumann, Notkine, E^vald, Kocher ont 
démontré que la proportion de thyroiodine contenue dans la glande 
peut varier dans les proportions de 1 à 10, et même de 1 à 20 ou 30. 
Chez tous les individus qui habitent les paijs d'endémie goitreuse. 
cette proportion est de beaucoup inférieure à la moyenne (Voy. p. 1 1) ; 
chez les goitreux myxœdémateux et les crétins, elle s'abaisse d'autant 
plus que la dégénérescence du sujet est plus caractérisée. 

D autre part, les préparations iodées inorganiques, et encore mieux 
la thyroiodine ou ses dérivés, amènent fréquemment la guérison du 
goitre et atténuent le myxœdème. Aussi en est-on venu à considérer 
les divers goitres non pas comme les types particuliers dune alTec- 
tion bien définie,, mais comme un ensemble de lésions, peut-être fort 
dissemblables de nature et d'origine : les unes correspondant à des 
altérations destructives de la glande, les autres à la prolifération 
rëactionnelle de l'épilhélium sécréteur, mais toutes consécutives, en 
tout cas. à un défaut d'assimilation, puis d'utilisation de l'iode 
dans l'organisme. Que ces lésions soient infectieuses et dues à un 
microbe, à un protozoaire ou à tout autre parasite, ou qu'elles soient 
toxiques et déterminées par l'ingestion habituelle, avec l'eau, avec 
l'air, avec les aliments, de certains corps nocifs, elles auraient 
toutes ce caractère essentiel commun. 

Déjà, en 1896, au Congrès de ^^'iesbaden, Baumann et Ewald 
admettaient, comme agent du goitre endémique, un virus animé, (pu 
aurait empêché, d'après eux. l'assimilaHon par l'organisme des com- 
binaisons iodées provenant des aliments, et principalement des 
aliments végétaux. 

En 1903, dans son étude sur la pathogénie des goitres et des 
cancers thyroïdiens (1), Louis Dor admettait là présence dans les 
eaux goitrigènes de principes solubles, qui précipitaient très active- 
ment l'iodothyrine, extraite des aliments par la glande thyroïde : 
« Si l'iodothyrine en dissolution dans le sang, et qui doit arriver 
aux cellules, est précipitée par un principe quelconque présent dans 
les eaux de boisson, cette substance, au lieu d'aller aux cellules qui en 
ont besoin, va se comporter comme toutes les substances contenues 
dans le sang sous une forme non dissoute. Elle va être prise par des 

(1) Louis Dor, Pathogénie et anatomie pathologique des goitres et des cancers 
thyroïdiens (Gaz. des hôp., 30 avril et 2 mai 1903). 



156 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

pliaù-ocytcs et transportée dans les organes hématopoiétiques, où 
naîtront des anticorps, c'est-à-dire des substances spécifiquement 
destructives de la diastase. Lorsque le sang sera chargé de ces 
anticorps, illes transportera dans toutForganisme et, en particulier, 
dans la glande thyroïde, où son action s'exercera d'une façon spécia- 
lement active. Le résultat le plus immédiat de cette pénétration dans 
la thyroïde dun anticorps sera évidemment une réaction de défense 
et, par conséquent, une prolifération cellulaire et une hypersécrétion 
d'iodothyrine. Si les conditions que nous avons supposées au début 
persistent, c'est-à-dire si l'iodoUiyrine est précipitée, au lieu de 
pouvoir se rendre aux cellules de l'organisme qui la réclament, on 
verra de plus en plus le ferment précipité pénétrer dans les organes 
hématopoiétiques, donner naissance à de nouvelles quantités d'anti- 
corps, et de plus en plus aussi ces anticorps spécifiques irriteront 
la glande thyroïde et en provoqueront la prolifération. C'est par un 
mécanisme semblable que naissent très vraisemblablement les 
goitres. ^) (L. Dor.) 

Il semble, après les échecs multipliés des tentatives que l'on a 
faites pour reproduire les goitres au moyen d'inoculations micro- 
biennes, que l'on aurait peut-être plus de chance de réaliser expéri- 
mentalement ces lésions thyroïdiennes, en faisant ingérer ou injecter 
aux animaux, tels que le chien, le mulet, la chèvre, des substances 
susceptibles de précipiter l'iode de ses combinaisons organique^. 
Nous avons commencé avec Lesieur, dans le laboratoire du pro- 
fesseur J. Courmont, une série de recherches dans ce sens, en 
administrant à des chiens : soit des sulfates de fer et de cuivre, soit 
des silicates doubles, soit des argiles rouges ferrugineuses et sili- 
ceuses, avec l'intention d'épuiser la série des principaux réactifs qui 
précipitent liodothyrine (1). 

(1) Voici, d'après M. Métroz, pharmacien de l'hôpital de la Croix-Rousse, les prin- 
cipales réactions de l'iodothyrine, au point de vue qui nous occupe : 

La thyroiodine pure est difficilement soluble dans l'eau froide, plus soluble dans 
la solution salée physiologique, facilement soluble dans l'alcool. 

La solution aqueuse de thyroïdine : 

a. N'est précipitée ni à froid, ni à Vébullition, par les acides faibles, acétique, tartrique, 
citrique, oxalique, — par les alcalis, potasse, soude, ammoniaque, — par l'iodurè 
de potassium, le phosphate et le carbonate de soude, le sulfocyanure de potassium, 
le sulfure d'ammonium, le sulfate de quinine, le salicylate de soude ; 

b. N'est pas précipitée à froid, mais donne à Vébullition un précipité qui. dans le 
plus grand nombre de cas, forme un coagulum, — par les sulfates de chaux et de magné- 
sie, — par les chlorures d'ammonium, de baryum et de calcium, — par les chromâtes 
de potasse, — par l'azotate de baryte, l'acétate de potasse, le molybdate d'ammo- 
niaque, le chloral, le ferro et le ferricyanure de potassium. 

La chaux et la baryte, le sulfate de soude, l'hyposulfite de soude, l'oxalate d'ammo- 
niaque, le sulfate de cuivre ne précipitent pas à froid et donnent seulement un léger 
ouche à Vébullition. 

c. La solution est précipitée à froid par les acides forts, chlorhydrique, azotique, sulfu- 
rique, — par le sulfate d'ammoniaque, — par l'acétate neutre et le sous-acétate de 
plomb, — par le chlorure de zinc, l'acide picrique, le réactif d'Esbach, le bisulfite 
de soude, le pnrchlorure do fer et le bichlorure de mercure. 



GOITRES. ^""^ 

Enfin, quoique dans un auli-o ordre didées, R'^P*" ',' ;,™PP"';',;';, 
même la.lion des eaux godrigénes à la sousiraclwn qa M-seffe,-h,enl 
dnn élément iodé, indispensable à léconomie. » Ams. s explique, 
dit-il, qu a parlir dune certaine dose minima, par exemple un dern - 
liU-e pariour, il est indifférent d'absorber plus ou mo.ns de celte 
eau : L qiantité de substance active contenue dans cette dose mm.me 
suffit pour entraîner et pour élnniner par la voie rénale tout 1 .ode 
mobilisable et disponible dans léconomie. Cet agent ,.o,tr,gene n ag 
que pendant la durée de son passage dans 1 économie; aussitôt qu il 
est éliminé, la provision diode peut se reformer, grâce «"•^PP»'';' 
de ralimenlation, d'où la nécessité, pour devenir goitreux, de se ou- 
mettre à un régime continu et prolongé. L hypertrophie de la thj- 
r„ ieestune hv^ertrophie fonctionnelle, de compensation, suite de 
la raréfaction de la combinaison iodée, qu, est en (|uelque sorte la 
ma éifpremière élaborée par la thyroïde. Plus tard, lorsque la pri- 
Ttion d^ode est devenue totale et sest longtemps prolongée, la 
glande restée sans emploi finit par satrophicr: -- ' "^ f f ,!° " 
freuse due à la déperdition de fiode, prendrait place a cote de 1 os- 
lé^;aiacie, qui est due à la déperdition de la chaux, sous une 
influence encore inconnue. . , 

« Les recherches récentes sur la ra.Uo-acthaé des eaux mme al 
semblent démontrer que les propriétés de ces eaux se rattachent a la 
présence .Vêlements rcuUo-aclifs. Nous croyons qu il serait fo." luk- 
ressant détendre ces recherches aux eaux goitngenes. En effet, ces 
eaux constituent un matériel dï-tudes bien supérieur aux eaux mine- 
raie^ • elles se prêtent à des expériences précises sur les animaux qui 
sont sensibles au goitre. Il serait possible ^'^f^^^f^^;^^^^^ 
.ous la forme d'une émanation, par exemple, et d en contrôler es 
HTets Liode qui est certainement en cause, et qui pourrait être 
J^sldél^é comine lintermédiaire par lequel le corps actif exerce une 
perturbation sur l'économie, se prête facilement au-losages _» 

On le voit, le champ est encore ouvert aux hn^otheses. ma c e t 
autour du métabolisme de l'iode que convergent actuellement la 
plupart des recherches sur la pathogénie des goitres. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. - Nous ne pouvons pas reprendre ici 

les di^cussions histogéniques auxquelles les goitres ont donne heu. 

\vant Virchow, on distinguait ces tumeurs beaucoup plu. 

xr;-:— r d— r^:^.^:::. ^Sc^ir-: 

' ^UT?avai. encore ..ud,,, <,u. nous remercions v.vemen, M. Bé,„n d'avoir bien vonlu 
nous commuiiiqut^i". 



158 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

Walther (1817), Ecker, Frerichs, Rokitausky, Porla, n'avaient pas 
modifié beaucoup les anciennes notions sur les goitres charnus, 
colloïdes, liquides, angiomaleux, anévnjsmatiques, variqueux, etc. 
Dans des traités qui ne remontent pas à cinquante ans, on trouve 
encore la description des goitres aériens, qui n'étaient autre chose 
que des hernies des membranes laryngées, ou des tuniques de la paroi 
trachéale. 

Virchow (1) le premier groupa dans une vue synthétique tous les 
goitres sous un même type originel, qui proviendrait de la multipli- 
cation desélémenis épithéliauxdeja glande . Pour Virchow, à la période 
de début de tous les goitres, on voit çà et là, dans le parenchyme normal, 
les follicules et les vésicules proliférer, envoyer dans le tissu conjonctif 
ambiant des bourgeons épithéliaux d'abord verruqueux, puis qui 
s'allongent peu à peu, comme le font les tubes glandulaires pleins de 
la thyroïde fœtale, à sa deuxième phase de développement. Plus tard, 
sous rinHuence des vaisseaux, qui les pénètrent peu à peu, les tubes 
épithéliaux s'étranglent, se morcèlent, pour aboutir à de nouveaux 
groupements folliculaires et vésiculaires. Ainsi naîtrait le goitre 
parenchgniateux ou hypertrophique, qui, par des transformations 
successives, dues à la sécrétion de Tépithélium, à la prolifération des 
vaisseaux, au remaniement et aux réactions du tissu conjonctif, 
donnerait le goitre colloïde ou gélatineux, le goitre kystique, le 
goitre vasculaire et le goitre fibreux. 

Hifzig(2), en 1894, admettait encorel'opinion de Virchow, avec cette 
différence, toutefois, que pour lui le premier stade de la formation 
goitreuse correspond à une prolifération intravésiculaire de Tépilhé- 
lium glandulaire normal, sans production de bourgeons solides 
exogènes, qui infdtrent progressivement, comme le disait Virchow, 
le tissu interstitiel. 

Pourtant, dès 1883, Wôlfler reprochait à Rokitansky et à Virchow 
d'avoir fait la part trop large aux tumeurs par hypertrophie, alors que 
la plupart des goitres correspondent à de t'(/r;7a/>/es/îeoy^/os/es, groupées 
par lui sous le nom générique d'«c/e>jo/7ies, et provenant non plus des 
vésicules normales, mais presque exclusivemsnt d'amas épithéliaux 
résiduels, que Ton trouve surtout dans la zone corticale de la glande, 
où ils demeurent normalement inclus entre les lobules. 

Nous adopterons dans ses grandes lignes la classiti cation de Wôlfler, 
en insistant particulièrement sur les types de tumeurs que le clinicien 
est le plus exposé à rencontrer. 

(1) Virchow, Pathologie des tumeurs, trad. Paul Aronsohn, Paris, 1871. 

(2) HiTziG, Beitrâge zur Histologie und Histogenèse der Struma, Inaug. Dissert., 
Zurich, 1894. 



GOITRES. — HYPERTROPHIE. 159 



A. —TYPES HISTOLOGIQUES 



1° Hypertrophie. — Le goitre hijperlvophique ou parencluj- 
mateiix, appelé encore folliculaire ou glandulaire, à cause des 
grandes ressemblances qu'il affecte avec la glande normale, était 
considéré comme très fréquent par Rokitansky, qui en faisait le 
premier stade de toutes les tumeurs thyroïdiennes bénignes. Virchow 
avait encore englobé dans l'hypertrophie plusieurs types d'adénomes 
qui en furent distraits par Wôlller : si bi^n que, réduite à ses cas types, 
l'hypertrophie pure a été reconnue comme une forme en réalité peu 
habituelle des goitres, représentant au plus le dixième de leur totalité, 

h' hypertrophie peut intéresser toute la glande ou un lobe, ou même 
seulement une portion de la substance corticale ou de la substance 
médullaire. Suivant cette répartition, les contours extérieurs de 
l'organe sont simplement amplifiés en tous sens, ou bien ils sont plus 
ou moins modifiés et bosselés. 

Les dimensions de la tumeur sont rarement très considérables. Elles 
varient de la grosseur d'un œuf à celle d'une tète de fqptus à terme et 
peuvent rester stationnaires pendant dix et vingt ans. 

L'aspecl est celui de la glande normale, parfois avec une Aascula- 
risation artérielle et veineuse plus développée dans la capsule. La 
consistance en est molle, élastique. A la coupe, le tissu, d'une coloration 
blanc jaunâtre plus ou moins rosée, a des reflets brillants, une struc- 
ture homogène compacte ; çà et là, de petites bulles colloïdes tranchent 
sur la surface de section. 

Au microscope, à un faible grossissement, la topographie des lésions 
et leur répartition sont caractéristiques : le stroma conjonctif 
délimite de véritables lobules, divisés eux-mêmes par de plus fines 
cloisons en espaces alvéolaires. Ces espaces contiennent : soit des 
îlots pleins de cellules glandulaires jeunes, avec de gros noyaux 
fortement colorés et peu de protoplasma, soit des vésicules bordées 
de cellules sphériques ou cubiques, remplies de substance colloïde, 
et dont les dimensions rappellent celles de la glande de l'enfant, \ulle 
part, entre ces îlots cellulaires pleins et ces vésicules, on ne trouve 
d'éléments glandulaires noyés dans le tissu conjonctif interacineux. 
Les vaisseaux et le tissu conjonctif ont leur disposition normale. Çà 
et là, une évolution plus avancée, avec tendance à la dégénérescence 
sénile, est traduite par le développement de noyaux fibreux, qui en- 
cerclent plus étroitement les vésicules et tendent à ies étouffer dans 
des faisceaux hyalins. 

D'après Modifier, C(!t état hypertrophique de la glande doit être 
constitué, d'ordinaire, dès la naissance. Sur cinq cas observés par lui, 
trois semblaient d'origine congénitale. Pour lui, ce sont les amas 
glandulaires solides et les vésicules normales qui ont subi une mal- 



160 LÉON BËRARD. — CORPS THYROÏDE. 

tiplication intensive, soit en conservant leurs dimensions, soit en 
s'élargissant et se distendant, suivant (]ue leur séci-rlion s'eiïecluait 
plus .ou moins activement. 

A côté de ces éléments, il en est d'autres, néoformés par la multi- 
plication des cellules dans les amas intervésiculaires et dans Tinté- 
rieur des vésicules. 

Contrairement à Topinion de Virchow, qui admettait dans Ihvper- 
trophie une prolifération exogène des bourgeons solides, émergeant 
des vésicules pour se multiplier en dehors d'elles par des bourgeon- 
nements secondaires, Wôlfler croit que tout se passe à Vintérieiir des 
amas glandulaires préexistants, et que le processus de bourgeonne- 
ment exogène ne se voit que dans la glande embryonnaire ou dans 
l'adénome. C'est pourquoi on ne. trouve jamais dans l'hypertrophie, 
comme dans l'adénome, de cellules jeunes, libres dans un tissu 
myxoïde au milieu d'un réseau de circulation lacunaire. 

Lorsque prédomine la multiplication des follicules pleins et des 
petites vésicules, on a V hypertrophie parenchymateuse . Ouand il se 
fait en outre une hypersécrétion de la substance colloïde dans les 
vésicules,c'estr/î/y/>e/*^ro/?/î/e^é/a//ne«seoaco//oK/e, difficile d'ailleurs 
à distinguer de l'adénome colloïde, et que l'on trouve assez fré- 
quemment dans les goitres exophtalmiques d'emblée, ou dans les 
goitres secondairement basedowifiés par hyperthyroïdation. De 
même, on peut rencontrer les lésions de l'hypertrophie à peu près 
pure, avec une réaction inflammatoire minime du tissu conjonclif et 
un développement vasculaire assez marqué, dans certaines thyroïdites 
subaiguës, où l'agent infectieux semble n'avoir guère exercé son 
action que sur l'élément épithélial. Roger et Garnier, nous-même, 
avons fait des constatations de cet ordre sur des pièces de congestions 
thyroïdiennes chroniques et de thyroïdites acquises ou expérimen- 
tales. Il y a donc lieu de se demander si les prétendues hypertro- 
phies simples de la thyroïde ne devront pas être encore démembrées, 
au profit de véritables cirrhoses à réactions épithétiales prédomi- 
nantes, qui doivent exister dans la thyroïde comme dans toutes les 
autres glandes. D'ordinaire, cependant, ces cirrhoses de la thyroïdite 
subaiguë se reconnaissent à une infiltration leucocytaire plus ou 
moins abondante, entre les éléments des lobules, et à une sclérose 
plus ou moins nette des artérioles. 

2° Adénomes. — A s'en tenir aux définitions habituelles, basées sur 
la conception de Waldeyer, l'adénome devrait être une néoformation, 
rappelant en tous points la disposition normale des éléments de la 
glande, aux dépens de laquelle elle se développe. Pour l'adénome 
thyroïdien, tel que la décrit \A'olfler, il n'en est rien : en effet, ce 
n'est pas des éléments déjà organisés de la glande qu'il proviendrait, 
mats des amas épithéliaux embryonnaires à vascularisation atypique 
et lacunaire, que Ion Irouve entre les vésicules. Ces amas peuvent se 



GOITRES. — ADENOMES. 161 

multiplier indéfiniment suivant ce ly|)c fœtal {adénome fa-ltil, adé- 
nome myxomateujc), ou au contraire tendre de plus en plus vers la 
slructure do la glande adulte [adénomes folliculaire, Inhulaiiw géla- 
tineux, colloïde), et même aboutira des productions Uystiques. avec 
des vésicules de dimensions parfois gigantesques [ci/slo-adénome). 
(".est au point que la distinction entre ces adénomes et le goitre 
colloïde hyperfrophique devient des plus délicates et ne peut être 
établie que sur le degré de développement et sur la distribution des 
vaisseaux. Dans quelques cas mème.eette distinction serait tellement 
subtile qu'il faut renoncer à la tenter, à moins de pratiquer des coupes 
en séries sur lesquelles on pourra suivi-e le développement des lésions. 

Autant que son origine, VévoUition de l'adénome thyroïdien doit 
en faire un type à part dans la classification des goitres. Sans doute, 
<lans tous les organes, ou a siguab- des néoformations d'apparence 
bénigne, qui, à un moment donné, émettaieni des métastases en 
s'orientant ou non vers le cancer Cohnheim, Newmann . Mais ici. 
l'instabilité d'équilibre des formations adénomateuses est telle qu'avec 
le même aspect, la même structur»» macroscopicpie et hislologique, 
certaines de ces tumeurs restent indéfiniment l>énignes. taudis que 
d'autres envoient des métastases à dislance icjoilre mélastalique}, qui 
gardent le type adénomateux bénin: d'autres, enfin, continuent leur 
développement sur place et récidivent après une première extirpation, 
avec tous les caractères de Vépithélioma. Ces métastases et ces muta- 
tions sont surtout à redouter avec l'adénome fœtal et avec le cysto- 
adénome proliférant. Woltler tend à considérer tous ces adénomes 
comme congénitaux, de par la slructure spéciale de la glande qu'ils 
impliquent : leur point dé départ serait, en eiïet, dans les amas de 
cellules embryonnaires pourvues d'un gros noyau, dun protoplasma 
plus ou moins différencié, qui sont semées dans un réseau vasculaire 
de disposition atypique, principalement au sein de la substance 
corticale de la glande. Pour l'adénome fœtal, l'adénome folliculaire, 
myxomateux et cylindrique, cette origine congénitale est des plus 
probables. 

a. Adénome foetaf.. — Ce type d'adénome a été décrit par W ôlfler 
dans des termes dont nous avons eu maintes fois l'occasion de vérifier 
la précision. C'est Ivii qui constitue nombre de tumeurs extirpées 
chez de jeunes sujets de douze à vingt ans, pour des troubles de 
compression apparus ou aggravés au moment de la puberté. Une 
seule des malades de Wôlfler avait gardé sa tumeur jusqu'à l'Age de 
trente et un ans; mais elle la portait depuis la puberté. 

Macroscopir/uement , on reconnaît l'adénome fœtal à sa <listribution 
plus habituelle dans les couches périphériques de la glande, qui 
peut être hypertrophiée en totalité ou en partie. Les lobes sont 
arrondis, parfois bosselés par des noyaux distincts, de volume 
variable, encastrés dans la substance corticale et faisant saillie au 
Chirurgie. XX. 11 



102 



LÉON BÉRARD. 



CORPS thyroïde. 



dehors, (lorlnins novniix, surlonl quand ils so dc'velopponl dans 
l'isthmo, oui dos IciKlances à so prdiculiscr de pins on plus, on 
descondanl par leur pr<>|)r<' poids vers le inédiasiin, pour conslitiier 




Fifr. rS'i. — (:(iii|i(' iriin loho ^'oilroux orouiir par iiliisiciirs noyaux d'adr-nonip (//) 
mvxonialeiix cl l'irlal (n. n) (WhIIUt): '•, '■, oaiisiilc; des iioyatix. 



oorlains i^'oilres plongeants on même inli'alhoi-aei<pies. Dordinaiie 
chaque lohe ne dépasse pas la grosseur d'une pOcho: exooptionnolle- 
monl, on a vu des lobes ad«'momaleux avoir 10 à l'2 centimètres de 
haut sur 5 à 8 d'ëpaissour. Los accidents asphyxiquos, que ces tumeurs 
entraînenl si rrérpieinmont, sont (his plutôt à Taplatissement et au 



GOITRES. — ADÉNOMES. 163 

ramollissement localisés de la trachée, qu"à une compression massive 
sur une grande hauteur. 

A la coupe, le lobe malade apparaît semé de noyaux, souvent très 
nombreux, variant d'une tète d'épingle à un œuf doie. Parfois 
on ne trouve qu"un ou deux de ces noyaux, mais ils peuvent alors 
atleindre les dimensions du poing d'un enfant. Ils tranchent sur le 
IVtnd gris rost' de la coupe par leur coloration crue, qui varie du 
blanc de neige au brun noirâtre, en passant par la teinte chamois 
<»u ponceau, suivant laclivité de leur vascularisation et suivant la 
(piantilé des extravasas sanguins qui s y sont produits. Dans le même 
noyau, s;n* un fond blanchâtre, peuvent se détacher des zones plus 
(»u moins larges, orangées ou rouges livides, qui correspondent à 
des hiMiiorragies interstitielles. Leur consistance varie également, 
de la dureté du fibrome à la mollesse de lencéphaloïde, suivant que 
Iciu's éléments cellulaires soni en multiplication plus ou moins 
intense (fig. 34). 

Tous ces noyaux, petits et gros, sont encapsulés dans un lissu 
• ■(jujonclif, d'ordinaire assez vasculaire et succulent, sillonné de 
larges vaisseaux. (|iii. par places, s'est substitué au parenchyme 
normal de la glande. 

l.'cxamen niiirofuopifiue montre les lormalions adénomaleuses 
constituées par des cellules rondes ou ovales, dont les dimensions 
\arient enire i-elles des plus petits aux plus gros globules blancs. De 
iimiles peu dislinftes, ces cellules se confondent |ilus ou moins par 
b'iu-s bords; si bien (pie par places on dirait un larfje champ prolo- 
jihtamifine semé irréf/iilièremeiil île noi/au.r, ronds ou ovales, toujours 
liieii colorés, (,-à et là, de vagues formations conjonctives s'insinuent 
rntre ces amas épithéliaux pour les morceler en pseudo-follicules : 
mais ce réseau fibreux est toujours incomplet et constitué par des 
élé-ments jeunes, d'aspect myxoïde (fig. 35). Plus souvent, on 
trouve entre ces amas des accumulations de globules sanguins, 
les lins contenus encore dans des capillaires jeunes, dislemlus. 
lo autres infdirés entre des coulées fdjrineuses qui trahissent 
des hémorragies plus ou moins anciennes cl qui font place, peu 
à peu, à un tissu conjonctif jeune myxoïde. 

Si l'on (Hudie, comme la fait \\'(")lfler, après des injections au bleu 
de Prusse, la disposition des vaisseaux dans ces tumeurs, on ne 
trouve rien qui rappelle la glande normale adulte. Les plus petits 
noyaux sont aussi les plus vascularisés : encerclés par de larges capil- 
laii-es, ils sont pénétrés (M1 tous sens et sillonnés par une énorme 
(juanlilé de vaisseaur plus petits, avec des parois riidi meiil a ires, di\a- 
tés par places en ampoules variqueuses et parfois si serrés que c'est 
à peine si l'on compte trois ou quatre cellules entre deux vaisseaux. 
C'est tout à fait l'aspect et la disposition des cellules épith('liales. par 
rapport aux capillaires dans la thyroïde eml)ryonnaire (doù lapixd- 



164 LÉON BÉRARD. — CORP?^ THYROÏDE. 

lation (radénome fœtal'. A re Ivpe répondeni nombre de goitrfi* mous, 




Fig. 35. — Coupe «riiii adénome fœtal. (Gross. : 70 iliam. Pièce personnelle.) — ep, amas 
de cellules épithéliales en coulées, avec quelques flaques colloïdes (c, c) ; /, /, Anes 
travées conjonctives morcelant les amas épifhéliaux. 




Fig. 36. — Adénome fœtal dont les capillaires ont été injectés au bleu de Prusse 
(Wôlfler). — c, r, larges capillaires embryonnaires avec leurs renflements (/•, /■), au 
niveau des points où ils s'anastomosent entre eux ; e, e, cellules épithéliales du type 
fœtal, semées sans ordre apparent dans les mailles du réseau vasculaire. 

paiiiellement réductibles que l'on a qualifiésdV//î^/oma/e«x(lîg'. 36). 



GOITRES. 



ADÉNOMES. 



1G,5 



A mesure que les noyaux adénomaleux grossissent, leur contenu 
Se rapproche un peu plus de la structure de la glande normale. Les 
capillaires coramenceut à s'orienter en travées parallèles ou radiées, 
entre lesquelles les cellules ébauchent des groupements l'olliculaires. 
Mais il est exceptionnel qu'elles arrivent à réaliser de véritables 
follicules ou vésicules, contenant de la substance colloïde ; car aupaïa- 
vant les points les plus distendusdes capillaires ont cédé, el deshémor- 




Fig. 37. — Adénome fœtal. .Même tumeur que la figure 33, mais à un grossissement «le 
280 diani. — a, a, amas épithéliaux orientés vers des formations vésiculaires ; 
c, r. grandes lacunes capillaires, enserrant dans leur lacis les amas épithéliaux. 



régies plus au moins considérables ont inondé le parenchyme, créani 
des foyers d'apoplexie. Quelques-uns de ces foyers sont limités par 
des bandes conjonctives en formation, au sein des traînées tibrineuses, 
avec des îlots épithéliaux plus ou moins refoulés et lassés: dans les 
plus anciens, on peut ne retrouver ni tissu conjonctif, ni éléments 
glandulaires, mais seulement des masses fdarineuses. avec certaines 
portions en dégénérescence myxoïde et graisseuse. 

De même que dans la glande embryonnaire, il existe donc, dans 
ladénome fœtal, une circulation lacunaire, qui s'opère dans des 
capillaires extrêmement fragiles. Parfois les lacunes semblent s'ouvrir 
dans des espaces de tissu mvxomateux, à reflets chatoyants, (jui sont 
en réalité d'anciens exlravasas sanguins, peu à peu occupés de 
nouveau par du tissu glandulaire. On voit alors, au sein de la 
substance hyaline, pénétrer de jeunes vaisseaux néoformés, qui acconi- 



166 LÉON BÉRARD. — CORPS THYliOlUE. 

pagnenl des cellules épilhéliales eiiibryoniiaires, les uiii's iiitillrées 
simplement entre eux, les autres en prolifération très active réali- 
sant de véritables bourgeons adénomateux. A un stade plus avancé, 
les vaisseaux ébauchent une orientation qui rappelle celle de la 
glande normale, et quelques traclus conjonctifs jeunes sépaieul les 
îlots épilliéliaux (tig. 37). 

On s'explique, d'après ce développement, pourquoi dans les coupes 
d adénome fœtal il est rare de trouver des vésicules nettement carac- 
térisées par leur masse colloïde centrale, et comment les formations 
les mieux ébauchées représentent seulement des amas folliculaires 
ou acineux, avec une goutte de colloïde. Il est fréquent de ne ren- 
contrer que des cellules épithéliales jeunes à gros noyaux, à con- 
tours mal limités; elles sont semées dans un réseau capillaire vari- 
queux et lacunaire, qui doit aux moindres Aai-iations de pression 
devenir le siège d'hémorragies, et dont labondance en même tem|)s 
tjue les contacts intimes avec les cellules expliquent la facilité des 
métastases. C'est très fréquemment, en etïet, pour des tumeurs 
thyroïdiennes répondant à la structure de l'adénome fœtal, si voi- 
sine on le voit du carcinome, que l'on a signalé des colonies mclas- 
lali<jues à distance. Cette confusion n'a pas toujours été évitée par 
les histologistes, peu habitués à l'examen de ces sortes de tumeuis 
(fig. 38 et 39). 

/>. Adénome colloïde ou gélatineux ((iALLEi-.rKuoiMj. — Cet adé- 
nome revêt plusieurs types, assez dillerenls l'un de laulre, par leur 
aspect macroscopique et microscopique. 

Macroscopiqaement ^ la glande peut être envahie en totalité ou en 
partie. La tumeur présente, dans son ensemble, une consistance plus 
/nolle (|ue l'adénome fœtal; les noyaux sont également moins denses 
et moins nettement distincts du parenchyme qui les englobe. A pro- 
pos de chacun des types, nous insisterons sur les caractères qui leui' 
sont spéciaux. 

Tous ces adénomes sont constitués esscntiellenient par des rcsiculcs 
à contenu colloïde, plus ou moins voisines des vésicules adultes de la 
f/lande normale, et provenant en majorité des amas cellulaires rési- 
duels (tig. 40) que nous avons déjà vu produii-e l'adénome fœtal. 
Certains de ces amas se retrouvent d'ailleurs avec leurs caractères 
end^ryonnaires; ils sont infdti'és en coulées, ou semés en tapis entre les 
formations vésiculaires. Suivant l'abondance de ces amas et suivant 
la prolifération plus ou moins active de l'épilhélium de revêtement des 
vésicules, on peut rencontrer tous les asj)ects intermédiaires entre 
l'adénome gélatineux pur, à vésicules unisti'alitiées, de contours bien 
limités, et le carcinome colloïde alvéolaire ou nodulaire. Alors les 
formations vésiculaires bourgeonnantes ont leur lumière envahie par 
des proliférations papillaires plus ou moins haules, tandis que leur 
stroma estinfdtré par des cellules embryonnaires, lassées en pseudo- 




rijr. ;J8. — Adônom»? fojtal|évoluant vers l'adénome colloïde interacineux. à petits 
éléments foUicnlaires et vésiculaires. (Piècepersonnelle.Gross. : 70 diam.) — Les petites 
vésicules et les follicules épithéliaux pleins sont étroitement tassés les uns contre 
les autres. Il n'y a pas d'infiltration épithéliale diffuse comme dans le cancer (pour 
loipiel on avait fait cliniquement des réserves dans ce cas). 




I"ig. :!'.i. — Ty[)e de transition entre l'adénome fœtal el l'adénome colloïde. (Pièce 
personnelle. Gross. : 70 diam.) — Au sein des champs épithéliaux (t% e) apparaissent 
çà et là des formations vésiculaires adultes (c, c) avec une flaque de substance col- 
loïde à leur intérieur ; l, t, travées conjonctives myxoïdes circonscrivant les pseudo- 
lobules du l'adénome et orientées autour de larges capillaires {c, c). 



1f,8 LÉON BÉRARIJ. — COUPS TIIYROIUE. 

alvéole??, ou ('parsrs au sein d'un li^^u nivxoklc, a\of tli'^ coulées de 
substance cnlh/idc plus ou moins inconnaissable. Otte substance 
colloïde pi'ovienl de la secrélion el non de la desLmclion de répilhé- 
liuui adénonialeux (iMuller, Renaut). Elle passe dans les lacunes 
lvin])iuiti(iucs. lors([ue celles-ci onl clc- niénng-ées crdislendues au 




Fig. 



10. — Amas (rqulhùliuin l'd'tal (/, /), résiduel dans un aib'iKiniL' cnlluide ('■, r). 
(Gross. : 100 diani. Pièce personnelle.) 



cours de la prolileralion adénomaleuse. Mais le plus souvent les 
lymphatiques nont pas subi une multiplicalion parallèle à celle des 
formations épithéliales, ou leurs parois onl cédé: el la colloïde s'étale 
simplement entre les vésicules, après en avoir été exi)ulsée. Donc, ici 
encore la Iransilion entre Vadénome U'nin et le cancer est insensihle. 
aussi bien anatomicpiemeiit *[uo, cliniquemenl. Tous les adénomes 
o-élatineux sont susceptibles de donner des métastases; et souvent il 
est diflicile d'altlrmer à Texamen delà tumeur primitive s'il s'agissait 
d un goitre ordinaire ou déjà d'un cancer. Delà toutes les discussions 
el tous les conllits qui sesont élevés autour du goitre niétastatique. 
Les principales variétés de l'adénome gélatineux sont les suivantes : 
l'adénome interacineux, le cyslo-adénome et l'adénome myxo- 

maleux. 

1° Adénome inlerdiineu.r. — Ce ly[»e. le plus rré((ueid du goitre 
colloïde et du goitre en général, s'observe surtout chez les sujets de 
ijuinze à quarante ans. 11 est caractérisé i)avh\néoforniation de vésicules 
colloïdes dans le parenchyme interacineux, aux dépens des amas 
cellulaires fœtaux (pii se trouvent entre les vésicules. 



GOITRES. — ADÉNOMES. l<i'3 

La i^laiule e.«^l iuléressée assez souvonl dans >a tolalilé: \N ôlfler, 
qui en avait observé dix cas «liez Billrolh. rapporte cpie son maître 
sétait cru obligé de pratiquer cliez plusieurs de ces malades une 
extirpation totale de la thyroïde, pour être sur denlcvcr toutes les 
portions suspectes. Cette manière de voir, fort dangereuse à cause des 
ris(|ues de myx<edème postopératoire (luelle taisait courir aux opérés, 
était dautant [)lus fausse que ce sont ces formes de goitres surtout 
cpii. avec les livpcrtropliies simples dont elles rappellent beaucoup 




j.jg ',1. — AdOnoiiic C'jlkikli', i^oction incdiiuie (1 '1 gruiuli'iir). 

l'aspect, sont -u>ccpliblcs de n-inict-dcr aprc- des intei-vention- par- 
tielles. 

Rarement ladénome interacineux aboutit au volume énorme du 
cvsto-adénome. qui sera décrit plus loin. Il constitue des liinieiirs 
(ii/fiises. inléressant les deux lobes avec ou sans listhme, sans mo- 
dilications considérables des contours généraux de la glande, dont 
la couleur et la consistance sont peu altérées. 

A la coupe du parenchyme, toujours assez mou. \r scal|)el se recou- 
vre d'une gelée poisseuse ^yaunàivc, ^lo^mani au doigt une sensation 
tout à fait caractéristique, qui permet à elle seule de reconnaître, dans 
• laulres organes, les noyaux métaslatiipies dadénomes thyroïdien- 

Bard (tig- il)- La surface de section apparaît d'un jaune plus ou 
moins rosé, suivant les dimensions des vésicules, que Ton distingue 
rarement à lœil nu; la pression fait sourdre une gelée épaisse, qui 
sagglonière en petits blocs transparents. 

Sons le microscope, à nu faible grossissement, la tumeur apparaît 
constituée à peu près uniquement parune énorme quanlité de vésicules. 
lassées les unes contre les autres : un petit nombre seulement dépasse 
les dimensions des vésicules normales, tandis que la plupart restent 
beaucoup plus petites. Ces vésicules sont plus ou moins nettement 
groupées, au moyen de travées conjonctives, en nodules de trente ou 
ipiaranle éléments, qui rappellent les lobules de la glande normale 

lig. 4-2 . Dans ces nodules mêmes, quelques vésicules sont plus spécia- 



17(» LÉO.\ BÉHARD. — CORPS THYROÏDE. 

leiiK'iil drliiiiilécs |)ai- de iiiis IracLus myxoïdes ou fibreux. Klle^ soul 
toutes tapissées par un seul rang de cellules épitliélialescuhii/ues; par 
places, les vésicules ont des contours en bissac ou mullilobulées. Sur 
leur face interne, au niveau des éperons ou des étranglements, 
lépithéliuin semble j)lurisli-atilié : en ivalité, cet aspect correspond 




l'iir. ',2. AtliMioiuc colluitli-' à vésicules moyennes (f, i') présenlant ilans leurs inter- 
valles quelques amas épithéliaux interacineux (a, a). Gross. : 70 diam. Pièce du 
lal.oratjire (t'anatomie pathologique de la Faculté de Lyon.) 



aux vestiges des parois des vésicules, d'abord adossées Tune à raulic. 
et qui se sont ultérieurement confondues en une seule. Leur contenu 
est de la substance colloïde : ses réactions colorantes varient, sui- 
vant que la sécrétion est ])lus ou moins récente et suivant que la 
glande a été soumise ou non à des irritations et des infections. 

Les espaces intervésiculaires sont occupés y>ar (/t^s amas cellulaires 
•'•[Mthéliaux, les uns épais, les autres déjà groupés comme pour éjtau- 
eher de nouveaux follicules ou des vésicules rudimentaires, au sein 
desquelles appara il une i^oiilte de colloïde : c'est d'ailleurs par la 
j)ro]ifération plus ou moins active de ces amas que la tumeur s'accroit 
(fig. 43). Plus tard, quand les vésicules kystiques ont acquis de 
grandes dimensions et se sont adossées les unes aux autres, le moindre 
trouble dans les échanges nutritifs de la glande détermine leur 
atrophie ; elles se résorbent peu à peu, et on ne trouve plus en cer- 
tains points (|ue des llacpu's colloïdes, à contours encore polygonaux, 



(iOlTRES. — ADÉNOMES. 



i:i 



mais saii. ligne, do .éimraiiou lormér. i.ar de. relluh's Ln geiHial, 
celle évolution est assez Icnlc, .1 de tels goilres restenl beiiin., .ans 
.l.Hei-miner de ^èiie loiidionnellc inlense pendaiil des aimées, pourvu 
loulelois que les vaisseaux ne parlicipenl pas à la nmlhphcalion 
des éléments glandulaires. . 

En eiïel. dans .crlains de ces adénomes, autour des amas xeM. u- 




,„. '•■ Va.-.uoiue coUoide à grands éléments. - Tyi-e K- plus hab.tu.l du ^ottn^ 

parois continues des Kystes voni be ilsuhjli i 
L-épithéliuni, très aplati, est peu colon-. 

laires les plus ^ros. au sein dun sln.ma unxoïde ou u.tdlre de .ul- 
.lanee eolloïde, on voit les eapillan-es pousser des pomles d ae- 
.Toissemenl el des l>ourgeonnemenls variqueux vers ees amas. Lntre 
leurs rennemenls el leurs anaslomoses variqueuses, les vaisseaux 
enfermenl des élén.enls épithéliaux. dabord peu nombreux, qu. 
m-olilèrenl ensuite de plus en plus aelivemenl^pour aboul.r a des 
ormalio.is pseu.lo-iollieulaires ou vésieuhures. En même temps, le. 
vaisseaux semblent s'orienter autour d'eux, en rameaux parallèles ou 
eenlripètes, eomme dans la glande normale en vou^ d orga..satton, 
.ans aboutir cependant jamais à la dislr.buHon parlaile de la 
eirculalion sanguine de la glande adulte. 

•^"C.,slo-adénome. -Ce tvpe d'adénome correspond a eerUuuo 
./..; plus grosses tumeurs thyroïdiennes qu'il soit donne ^^;^'''''- 
U fo/me <U.s masses énormes, étalées en bourrelets proconsulaire., ou 



172 



LËOy BÉRARD. 



CORPS thyroïde. 



suspendue.^ conime des sonnailles au cou des goitreux et de nombre 
de crétineux. Billroth en avait extirpé un du poids de 7U0 g-rammes. 
Inléressanl tout ou partie de la glande, il la déforme des facjons 
les plus diverses, refoulant la trachée, Toesophage, les vaisseaux et 
les nerfs. De consistance mollasse, rénilente, parfois pseudo- 
llucluante, il semble, à la coupe, formé presque uniquement de 




„ ^.:o<fue'./V. 

l'ig. 4'i. — Cyslo-adénome de la thyroïde. (Gross. : 100 diam. Pièce personnelle.) — 
roi., kystes colloïdes : a, a, amas épithéliuiix, jm-o venant des débris de parois des 
premiers éléments adénomateux, dont les cavités se sont fusionnées pour donner 
les gr;mds kystes. Ces amas épithéliaux sont encore en prolifération active el for- 
meront des kysti^s endogènes de deuxième génération. 



substance colloïilc (•ongloni(''ri''c, (|ui adhère au couteau et poisse 
aux doigts. 

Histologiijiienienl. au lieiidèlre (■on>titu('' par des vésicules micro- 
scopiques, il est formé de kystes variant des dimensions dune lentille 
à celle d'un œuf, tous remplis de sul)stance colloïde. A mesure que 
ces kystes grossissent, ils refoulent excentri(piement leur épithéhum 
de revêtement en Taplatissant de plusen jjIus ; les vaisseaux semblent 
de même écrasés enli-e les masses colloïdes contiguës qui, par places, 
se confondent les unes avec les autres, par fusion de plusieurs 
kystes (fig. 4 i . 

Dansces grands éléments ainsi constitués, des multiplications cel- 
lulaires plus ou moins actives s'elTecluent. Ainsi que Rokitansky l'avait 
déjà vu, des régélalions epilhéliales én^evi^onl souvent parmi les élé- 



GOITRES. - ADÉNOMES. 1'^ 

n.enlsde la paroi : les unes, endogène., aboutissent à la l'-^^I^I^Jion 
<lans la cavUé primaire de plusieurs générations de kystes inclus e> 
uns dans les autres: les autres, exogènes, donnent, romme dans la- 
dénome interaeineux, de nouveaux amas folliculaires ou vesiculane. 
distincts, r,ui peuvent à leur tour évoluer vers de nouvelles formation, 
kvstiques. Bien que .(ans chaque tumeur un seul type de ce. 
végétations soi! prédominnut. il uest pourtant pas exceptionnel de 




\ 



F-c, L'. rvsto-adénome proliférant ayant évoluéchez un jeune sujet avec les allures 
SinîquTs drcancer (gÏoss. : 75 cUam. Pièce personnelle.) - p, P, prol.férat.ons 
papillaires ; a, amas de cellules jeunes. 

les voir proliférer côte à côte, en contribuant .hacun^- plus ou 
moins activement à raccroissement du goitre. 

De même que dans ladénome fœtal, la prolifération de ceselemenl. 
jeunes est particulièrement vivace au voisinage des extrayasas san- 
iuTns ^mesure que la coupe s'en rapproche, le tissu conjonc if du 
Cma'apparaît moins abondant et moins adulte ; les kystes son plus 
o an'ls et pourvus dun plus grand nombre de végétations à pédicule 
Ténu, à ramifications multiples, plus chargées de cellules plus jeune. 
Et comme en nombre de points, la paroi de ces kystes cède .ou. la 
p eT. on excentrique, avec la colloïde qui s'épanche enflaques autour 
e:x des fragments de ces végétations se détachent, flotten dans la 
colloïde, s'accolent les uns aux autres en amas pseudo-al^ - olaii e , qui 
rappellent à sv méprendre la disposition du cancer colloïde En i^a- 
;i7é'crailleurs:ces L/s/o-«c/e'.o.e,s, quand ils sont ^^^^P''o^f'';^2 
phvllodes, sont souvent plus proches du ^^"-7!"^^^^;^;;™;^ 
bénignes (fig. 45 . Ils récidivent parfois sur place et sont ^u.ceptible^ 



174 LEON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

lie donner des mélastascs W'oltler en rapporle plusieurs exemples 
et les compare aux kystes mulliloculaires de Tovaire proliférants, 
doni " leur slnielure se rap[)roche beaucoup (Waldeyer, de Sinétvj. 
(domine dans l'ovaire, en elTet, les cellules des véi^élations papillaires 
dessineni un épithélivun cubi([ue, ou même cylindrique liaul. \alu- 
rellement, plus elles prolifèrenl activemeni, el moins ces cellides 
sécrèlenl de colloïde: en devenant caduques, elles évoluent plulùl 
vers la dégénérescence graisseuse. 

r. Adkxomr mvxomatkux. — L'ad('nome myxomate\ix folliculaire 
ou liihiilaire a élé dislingué des aulres formes île goitres |)ar W'ilhelm 
Miillri', ;i cause de Taspecl myxoïde troul)le de son slroina. 

(le n'est en ri-alili'' qu"iui lype secondaire, presipu' loujours di'-ve- 
loppé sur un adénome fielal ou gi'datineiix antéi-ieui-, à l'occasion iU'> 
jiouasées congeslires aiyiii'S ou r(''p('lées de la pidierlé, de la menstrua- 
tion, delà grossesse. Mais il nu'-rite cependant d'èlre décrit à pari, 
larla lumeur peut continuer à se développer, o\i tout au moins subsis- 
lei\ suivanl ce ly|)e secondaire, durant des anuf'es, chez les individus 
de |(»us les Ages. 

l/aspect macrosco/>itjiii' peut cire, suivanl les cas. c(dui de l'ad»'- 
nome fœtal, avec des //o//r/t/.rf//.s///n7s plus ou moins saillants et mous, 
perceptibles à la surface de la glande (fig. 3i), ou celui de Tadénome 
gcdalineux, avec une augmentation de volume plus dilVuse et des 
c< m tours moins bosselés. Un lobe seul, ou tous les deux, avec ou sans 
listhnu^, peinent être occupés i»ar cet adénome : dans un cas de 
liillroth examim'' par W'idller, la lumeur pesait 'rlO grammes el (N»n- 
ienait des noyaux variant dune noisette à un leuf d'oie. 

A la coupe, sm- une surface de section rap|)elanl la couleur ci 
l'aspect de la glande normale, ces noyaux bien encapsub-s li*ancbenl 
]iar leur nuance plus ou moins foncée; certains. Idancs ou rose pale, 
de Consistance encéphaloïde, ressemblent à du carcinome. 

Au microscope, cr ipii fra|>pc tout d'abord, ce sont les caractères 
de la aubatance fonddinenlale el inlerslilielle^f/niprend mol Icfimalières 
coloranles el apparaîl avec une slriiclure mal définie, liyaline, à éb'"- 
ments mal circonscrits, ;i côte de zones libreuses mieux colorées el 
d'une structure mieux détinie. Semés irrégulièrement sui- ce fond, on 
voit des amas et des boyaux cellulaires compacts, sans lumière cen- 
trale, de contours bien circonscrits, dont les dimensions, d'ordinaire 
inférieures àcellesdes vésicules normales (fig. i()),les dépassent rare- 
ment. Souvent ces amas folliculaires arrondis s'alignent les uns à la 
suite des autres dans les travées. Ou bien les cellules se tassent entre 
les faisceaux myxo'ides du stroma en longues coulées, sans travées de 
refend, pourréaliserradénome lubulaire{rig. i7). Ccsamassont formés 
de cellules épitbéliales, bien colorées, jeunes, avec peu de substance 
collo'ide entre elles. Pour Wolfler. ils ne représenteraient pas les 
vésicules normales de la glande, mais leur apparition et leur nuiltipli- 



GOITRES — ADÉNOMES. 



175 




Kiî,'. 'âCi. — Formations «l'adénome my.xoi.lfi dans un cjoitre romanié par des li.'-niorra- 
»ips. (Gross. : 70 dianu Pièro porsonnello.) — st, si. stroma à éléments mal définis et 
mal colorés : /. /. amas épithéliaux d'apparence fidlicnlairo, on régression myxoidi-, 
mal colorés ; c, c, vaisseaux avec bandes de sclé-roso périvascnlaire. 




Ficf. '.:. — Adénome myxoïde avec formations tubulaires récentes, an voisinage 
d'un foyer hémorragique en voie de résorption. (Gross. : ino diam. Pièce du I.abu- 
ratoire d'anatomie pathologique de la Faculté de Lyon.) 



176 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

«•alioii rostent liées au remaniement de la siibslance l'ondamenlale 
hyaline par les vaisseaux (fig-. 48). D'après lui, l'adénome folliculaire 
myxoïdeosl Ion jauni prércdi'. di/iis <ion apixifilion. ixir <les héinovraqiefi 










il 

Fig. 48. — Adénome myxoïde folliculaire et tubulaire. (Gross. : 150 diam. Pi^co 
Alamartine.) — a, a, amas épithéliaux folliculaires et tubulaires ; st, st, stroma 
jihro-myxoïde ; /;, h, hémorragies interstitielles infiltrant le stroma. 

in lerstilielles, qui se sont faites au sein de l'adénomefœtal ou gélatineux 
primitif. Par place, rhémorragie a détruit les cellules glandulaires, 
en déterminant une transformation fibreuse ou calcaire de tous les 
éléments autour desquels elle s'est épanchée. En d'autres points moins 
altérés, la substance fondamentale a simplement subi une modifica- 
tion aboutissant à l'aspect hyalin; de petits vaisseaux de nouvelle for- 
mation l'ont rapidement pénétrée, entraînant à leur contact les cellules 
épilhéliales des amas, lorsqu'ils ont été désagrégés par l'hémorragie 
sans que pourtant leurs cellules eussent été détruites. C'est de ces 
cellules à noyaux volumineux, gonflés, bourgeonnants, que provien- 
nent, par divisions successives, les amas folliculaires et tubulaires. 
Par la suite, les vaisseaux regressent-ils en certains points, peu à 
peu la substance hyaline subit à son tour une transformation fibreuse 
complète, avec dégénérescence graisseuse et calcaire des éléments. 
Si on décalcifie les portions altérées, si fréquentes dans les vieux 



GOITRES. 17/ 

iioilfcs. on rt'lrouve à la colorai ion la disposition de l'adénome rollicu- 
laire ou tubulaire. 

Au contraire, la sultsfance hyaline res[e-l-elle richement vasculari- 
sée? Alors les amas cellulai/rs solides se maltij)lient toujours dans le 
même sens et suivant le même processus de division des noyaux, avec 
une sécrétion colloïde peu abondante. Disposés en cercles fermés ou 
en boyaux^ ils acquièrent des dimensions plus considérables, 
refoulent entre eux la substance hyaline, jusqu'à devenir lansrents à 
leurs voisins et à simuler de pseudo-lobules, comme l'adénome 
interacineux. Ils dilï'èrent de celui-ci, d'ailleurs, parce que jamais on 
ne trouve, à côté d'eux et dans leurs intervalles, de cellules glandu- 
laires libres, dans un tissu conjonctif non hyalin. 

Ouand les vaisseaux sont très abondants et en multiplication active, 
les parois des amas les plus gros se festonnent un peu, comme pour 
ébaucher dans leur intérieur des végétations papillaires. Et. en fin de 
compte, on peut trouver là un processus analogue à celui des cysto- 
adénomes proliférants : comme eux, ils contiennent, dans le tissu 
hyalin qui sert de stroma à leurs végétations, des amas cellulaires 
solides, plus ou moins bien limités. Pour \A'()iner, le prétendu myxo- 
sarcome thyroïdien de Millier correspond en réalité à un de ces adé- 
nomes folliculaires très hyalins, plus riches qu'on ne les voit d'ordi- 
naire en éléments fixes et bien colorés. 

(/.Adénome cylindrique. — h'adénome à cellules ci/lindrirjues peut 
se rencontrer dans la glande thyroïde, qui normalement ])ossède des 
formations canaliculées ou vésiculeuses, tapissées d'épithélium cylin- 
drique; elles proviennent sans doute des vestiges du canal thyréo- 
glosse, ou de petites inclusions branchiales. On s'est demandé éga- 
lement si les cellules cylindri([ues ne correspondaient pas simplement 
à des éléments ordinaires de l'épithélium thyroïdien, libres de se 
développer en hauteur, dans le sens des moindres pressions. 

Les productions pathologiques thyroïdiennes, où l'on rencontre ces 
cellules hautes, sont surtout les vésicules de quelques cysto-adénomes 
etlesvégétationsémanéesde l'épithélium dans les kystes proliférants. 

L'adénome cylindro-cellulaire pur est une rarelé. Wolfler n'en avait 
observé qu'un cas opéré par (lersuny, où les vésicules de dimensions 
moyennes possédaient un épithélium cylindrique haut, avec des cel- 
lules en gobelet implantées sur de petites surélévations ou ébauches 
de papilles. A côté de ces vésicules, se trouvaient des boyaux pleins, 
garnis également de cellules cylindriques qu'enveloppait un stroma 
plus ou moins myxoïde. 

B. " VARIÉTÉS ANATOMO-CLINIQUES. 

Nous venons d'étudier les types fondamentaux, que l'on peut établir 
d'après les caractères histologiques des goitres. C'est à eux qu'il faut 
Cliiruruie. XX. \i 



178 LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 

rapporter toutes les formes de tumeurs considérées autrefois comme 
des espèces cliniques et anatomiques autonomes : en particidier les 
goitres vasculaires, ki/stiques, fibreux, calcifiés et osseux, qui tous 
procèdent de ces types primordiaux. 

1° Goitres vasculaires. — Le gnilre rasculaire, appelé aussi 
angio-caverneux (Genzmer), pulsalile (Liicke), anévrijsmalique 
(Krishaber), ou variqueux (von Walther), suivant qu'on le supposait 
développé aux dépens des capillaires, des artères ou des veines de la 
glande, englobe, en réalité, les variétés de tumeurs les plus dis- 
tinctes, toutes celles dans lesquelles les vaisseaux peuvent acquérir 
un développement particulièrement actif. 

Dans tous les goitres charnus, les artères nourricières de la glande 
augmentent de calir)re ; de grosses veines sillonnent la capsule. 
Le réseau capillaire, intermédiaire à ces vaisseaux, se distend en 
lai'ges lacunes, parfois avec des renflements vai'iqueux qui poussent 
des pointes d'accroissement en tous sens dans le parenchyme, ainsi 
qu'il est facile de Tobserver sur les coupes des adénomes fœtaux ou 
des adénomes cystiques proliférants. Que Ton ajoute à ce caractère 
habituel le retentissement de telles tumeurs sur le système circula- 
toire tout entier, à la fois par leurs sécrétions et par les troubles 
mécaniques qu'elles occasionnent; que, d'autre part, on se rappelle 
les confusions faciles entre le goitre simple et la maladie de Basedow, 
avec ses symptômes cardio-vasculaires essentiels: on comprendra 
ensuite comment, de bonne foi, des observateurs sérieux avaient pu 
décrire : 

a. Des goilres angiomateux et angio-caverneux, caractérisés par une 
circulation capillaire intense, qui s'eft'ectue dans des lacunes dis- 
tendues, et dans de larges vaisseaux embryonnaires, réduits, comme 
paroi, à leur endothélium. La plupart de ces tumeurs correspondent 
à des adénomes fœtaux ; elles rappellent certains angiomes, à la 
fois par leur réductibililc' })artielle, par leur cii'culation lacunaire et 
par leur origine congénilale ; 

b. l)c< goilres (inévrgsnialiques, donilcs arlèvcs gonflées et serpen- 
tines, à parois sclérosées, pauvres en éléments élastiques, impriment 
à la tumeur les ballemenls et les impulsions caractéristiques des 
ectasies artérielles vraies ; 

c. Des goilres variqueux, dans lesquels de larges veines à parois 
flasques, comme soufflées, reliées entre elles par de multiples anas- 
tomoses, enserreiit dans un réseau impénétrable la glande malade. 
Les coupes microscopiques montrent une diminution des éléments 
musculaires veineux, au profit du tissu de sclérose. 

En réalité, ainsi que Lûcke l'avait déjà établi, loul goitre vasculaire 
répond à un Igpe glandulaire d'adénome primitif, plus ou moins 
remanié. WôUler, qui a bien étudié la répartition et les lésions des 
vaisseaux dans les goitres, n'a pu citer qu'un cas de Pietrzikowski, où 



GOITRES VASCULAIRES. — G. KYSTIQUES. 179 

les éléments épithéliaux semblaient absents, et où les coupes de la 
tumeur rappelaient exactement l'aspect de Tangiome caverneux. 
D'ordinaire, les goitres les plus vasculaires et notamment les goitres 
pulsatiles se rencontrent chez les jeunes sujets, porteurs d'adénomes 
fœtaux mous ou d'hypertrophies massives. Mais on voit aussi de 
vieilles femmes, gardant depuis leur jeunesse des goitres devenus 
libreux, calcifiés par places; et pourtant ces goitres, sillonnés 
d'énormes veines variqueuses, sont soulevés par les battements des 
artères thyroïdiennes élargies, indurées et sinueuses, qui semblent 
leur imprimer des impulsions globales, comme celles des anévrysmes. 
La slruciure, ïorienlalion et la répartition des vaisseaux dans les 
goitres ont été' minutieusement étudiées par \\'()Ifler. A propos de 
chacun des types d'iiypertrophie et d'adénomes, nous avons exposé 
sur ces divers points les données essentielles. Il convient d'ajouter, 
toutefois, que Wolfler, Guttknecht (1), Horn (2 , se sont accordés 
pour décrire en outre vine dégénérescence hyaline des vaisseaux 
thyroïdiens chez les goitreux, surtout à la suite des hémorragies 
interstitielles. 11 n'est pas rare alors de trouver de la substance 
colloïde dans l'intérieur des vaisseaux dégénérés. On sait également 
que, pour Renaul, vnie des caractéristiques du goitre exophtalmique 
est la présence de substance colloïde incomplètement élaborée dans 
les vaisseaux sanguins. D après Horn, dans quelques pièces d'adé- 
nomes colloïdes examinés par lui, les artérioles olTraient une proli- 
fération si active et si étendue de leur endothélium qu'au premier 
abord on les aurait prises pour de jeunes vésicules glandulaires en 
formation. Cette erreur était d'autant plus facile que les éléments 
prolifères dessinaient parfois de véritables bourgeons proéminents 
dans la lumière du vaisseau ; parfois aussi de petites masses de col- 
loïde étaient accolées à ces bourgeons. S'agissait-il d'endothéliomes? 
'2" Goitres kystiques. — Les kystes se rencontrent surtout dans 
les goitres qui évoluent depuis longtemps. Confondus d'abord avec 
les autres tumeurs kystiques du cou, en particulier avec les kystes 
séreux mucoïdes et dermoïdes, ils furent successivement décrits à 
part par Maunoir (de Genève) en 1815, puis étudiés dans leurs trans- 
formations et dans leur traitement par Bonnet, Velpeau, Ollier, 
Tillaux, etc. (3). 

Ils peuvent varier extrêmement d'aspect, de dimensions et de con- 
sistance. Ce sont eux qui ont donné les plus grosses tumeurs thyroï- 
diennes, comme dans le cas de Poncet, que nous reproduisons 

(1) Guttknecht, Die Histologie der Struma (vlrc/i. /. patk. Anat. de Virchow 
Berlin, 1885). 

(2) Horn, Vaisseaux sanguins de la thyroïde goitreuse (The Lancet, nov. 1892). — 
Voy. également Thèse de Rivière. 

(3) Sous le nom de goitres kystiques, nous ne comprenons naturellement que les tu- 
meurs formées paruneprolifération de l'épithélium thyroïdien. Les kystes mucoïdes, der- 
moïdes, et ceux des tumeurs à tissus multiples inclus dans laglande seront décrits àpart 



180 LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDES. 

ci-conlre i^fig. 49 et 50), el comme dans le cas de Bruns, communiqué 
au Congrès des chirurgiens allemands en 1891 : le malade était 
obligé de soutenir avec une serviette Fénorme masse qui lui descen- 
dait jusqu'à Tombilic, et qui avait un diamètre égala celui du tronc; 
le thorax était aplati et la colonne déviée fortement. Primitivement 
inclus dans la glande, soit dans la portion médullaire, soit dans la 
substance corticale, où Ton retrouve fréquemment, autour des gros 
kystes, de plus petits éléments refoulés par la poche principale, les 
ki/sies tendent à sênuclèer d'eux-mêmes, à mesure ([u'ils acquièrent des 
dimensions plus considi-rablos. En général, il n'y a (pri//^ .se;// grand 
ki/sle, ou un petit nombre de kystes moyens. Il est aussi excep- 
tionnel de rencontrer une véritable dégénérescence kystique de la 
thvroïde, avec de grandes lacunes à contenu séreux ou colloïde, 
comparable à la dégénérescence kystique des reins, qu'il est au 
contraire fréipient de reconnaître au microscope cet aspect poUj- 
ki/stique diffus dans certains adénomes (cysto-adénomes). Gangolphe 
aurait pourtant opéré chez une jeune fdle une tumeur thyroïdienne 
qui ressemblait à vme grappe de raisins, dont les grains tassés 
n'avaient laissé entre eux aucune parcelle intacte du parenchyme 
glandulaire. 

D'abord enfoui sous une couche de substance corticale, qui con- 
stitue sa ca/js«/e, et au-dessous de laquelle il faudra chercher le plan de 
clivage pour énucléer la tumeur, peu à peu le kyste vient en saillie à 
la surface de la glande, en refoulant et étirant au-devant de lui cette 
capsule, dont les éléments, d'abord tassés, se sclérosent peu à peu, 
A un moment donné, le kyste s'est ainsi énucléé et pédiculisé. Alors, 
il ne tient plus au reste de la glande qu'au moyen de ce hile, constitué 
par la capsule étirée : les vaisseaux du pédicule sont peu nombreux 
et de calibre peu considi'rable, même pour des kystes volumineux. Si 
bien que, dans la pratique de Ténucléation massive, telle que la 
préconise Poncet, et qui consiste à aller chercher le plan de clivage 
aussi près que possible du point d'implantation du kyste sur la 
glande, on peut n'avoir à lier ou pincer qu'un ou deux vaisseaux 
importants, pour terminer ensuite l'opération à blanc. Et même cer- 
tains de ces kystes, comme certains fibromes utérins, semblent avoir 
perdu tout contact avec l'organe d'où ils proviennent, pour se greffer 
secondairement sur le tissu conjonctif du voisinage. Cette évolution 
explique comment, d'ordinaire, les gros goitres kystiques sont plus 
facilement tolérés et entraînent moins de troubles mécaniques que 
d'autres tumeurs thyroïdiennes, de dimensions beaucoup plus res- 
treintes, mais restées noyées au sein du parenchyme. 

Quel est donc le mécanisme de la formation de ces kystes? Nous 
l'avons déjà vu à propos de l'adénome interacineux et du cysto-adé- 
nome. Par leur propre distension, puis par la confluence lïe plusieurs 
formations conliguës, les éléments vésiculaires primitifs de la tumeur 





^. 



Fior. 49 et 50. 



- Gros goitre pendulaire polykystique du lobe médian. Ablation par 
énucléation massive (Poncet) {Thèse de Bicuard). 



182 



LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 



prennent des contours de pins en plus étendus ffig. ôli. En même 
temps qu'ils se remplissent d"une sécrétion colloïde de plus en plus 
abondante, ils réduisent à une proportion de plus en plus infime 
le tissu interstitiid qui les séj)arait d'abord. A ce processus se joint 
souvent une prolilendion endogène on e.rot/ène des cellules épitlié- 




Fig. 51. — Adénome colloïde en transformation kystique. (Gross. : 70 diam.) — r, cap- 
.sule fibreuse limitant un g.'oupe de vésicules {v, r), quelques-unes déjà kystiques 
(A-, A). Toutes ces vésicules vont se confondre peu à peu en un kyste de plus grandes 
dimensions. (Pièce du Laboratoire d'anatomie pathologique de la Faculté de Lyon.) 



Tuiles de revêtement : on a dans la première hypothèse plusieurs 
générations successives de kystes indus les uns dans les autres, et 
dans la seconde de nouveaux kystes conligns, mais indépendants des 
premiers. Les uns et les autres peuvent se tapisser secondairement 
de végétations papillaires, à structure plus ou moins embryonnaire. 
Le contenu de tous ces kystes est d'abord de la substance colloïde 
concrète, de constitution variable; elle apparaît à l'incision des cavi- 
tés comme un liquide filanl, jaune ambré, poisseux; ses réactions 
colorantes fondamentales sont la coloration en jaune d'or par le 
picrocarmin et en rose par l'éosine. 

Puis d'autres remaniements et diverses altérations inler\ iennent. 
D'abord, en môme temps que les vésicules distendues se fondent les 
unes dans les autres par alrophie de leurs cellules de revêlemenl, 
certains points de leurs parois éclatent et laissent échapper, dans 
les espaces interstitiels, des cellules épithéliales et de la substance 
colloïde, qui s'y étale en flaques. Les capillaires périlobulaires 
refoulés, aplatis entre les kystes qui se gonflent, se rompent eux aussi 



GOITRES KYSTIQUES. '^^ 

avep u,R- IVcililc:- daulallt plus grande que leur lu.iuiue se réduit à un 
êndothélium imparfait et fragile. Les capillaires des vegetat.ons 
inlrakvstiques, plus rudimenlaires encore, et -«"™'f "/«'l ™ »; 
lions plus considérables de press.on, éclatent souvent '^' P> ^n-"^^^: 
Des hémorragies péri et inlrakysl.ques se produisent, hont-elles 




r -■, Kv,l«Barnécrobiose.(Gro5s. : 100 diam.)- A,*, kystes envoie de tor- 
l;:,o„"dt4 Ûn'g^ûre à slroma myxolde (,.). inlUlré par des h morrag.es mter- 
ImLTln : c. capsule «breuse de ce goitre. (P.éce personnelle., 

abondantes etbrusrp.es? Elles frappent de nécrobiose les éléments 
les plus voisins: ceu.-ci se confondent ensuite dans une cav te 
commune (fig. 52,, dont lépilhélium ,1e revêtement présente des 
lacunes plus ou moins largement desquamees. 

Dans celle cavité, la colloïde altérée, le sang épanche, les cellules 
mortes ou simplementéparpillées se confondent en une masse </ „/^J 
t,.„„ ronge ou lie de rin. assez consistante, dans laqu e on peu 
encore colorer et reconnaître quelques éléments constitutif.. Puis ce_ 
éléments se désorganisent ; des caillots fAr.neu., d.versemen tein 
nar le pi-ment des globules rouges altérés, se deposen dans les 
pa t ies d?clives, entraînant avec eux les débris celhilaires. Cette sorte 
Se décantation donne tin lie,aiJe résiduel plus lluide, d ordinaire 
Irouble et chalovant, pailleté de cholcstérine et un peu onctueux. 

La paroi des grands kvstes montre d'ordinaire à l'examen micros- 
eopknring. si) les couches suivantes : a. d'abord une couce 
exUuC libi'euse (/. f). pauvre eu éléments cellulaires, e dans laquelle 
on ne retrouve souvent plus aucune formalinu v,-si.ulaire , 



18'i 



L/;O.Y BËRARD. — CORPS THYROÏD?:. 




1 



Fig. 53. Paroi d'un goitre kystique. (Gross. : 7U diam. Pièce Alamartine.) — /, /, 

couche externe fibreuse de la paroi ; h, h, infiltrations hémorragiques discrètes et 
récentes au sein des travées de sclérose, avec des formations adénomateuses secon- 
daires : (', i', vésicules à contenu colloïde, persistantes dans la couche la plus interne. 




Fig. 54. — Formations adénomateuses acineuses (a) et ,tubulaires (t), dans une paro 
de goitre kystique, au voisinage d'un foyer d'hémorragie. (Gross. : 100 diam.) 
(Même tumeur que la figure 47). 



GOITRES KYSTIQUES. 185 

h. Une couche intermédiaire, dordinaire remaniée par des hémor- 
ragies intcrslitielles {h, h), avec des i'ormations acineuses et tubulaires 
secondaires, dues à la prolifération de lépilhélium au voisinage des 
foyers hémorragiques (fig. 54) : 

c. Une couche interne, plus ou moins riche en vésicules colloïdes 
et en formations adénomatcuses (r, r), souvent dépourvue de tout 




Fig. 55. — Sclérose, hémorragies et néoproductions adénomateuses dans la paroi 
d'un kyste thyroïdien. Stroma myxoïde. (Gross. : 70 diam. Pièce du laboratoire 
d'anatomie pathologique de la Faculté de Lyon.) 

revêtement épithélial du côté de la cavité kystique, dans laquelle se 
fondent peu à peu les éléments de cette couche interne. 

Une telle paroi ne peut avoir qu'une /aihle vilalilé. Privée par places 
d'épithélium, doublée en certains points par des dépôts fdjrineux, 
épaissie en d'autres par la réaction irritative ou inflammaloire qu'a 
déterminée l'hémori-agie, elle olfre des zones de résistance moindre, au 
niveau desquelles bientôt des fissures vont se produire, pour permettre 
la fusion nouvelle de deux kystesconligus en un seul. Etceprocessusse 
poursuit dautantplusaisémenteldautant plus vite que, toutautourdes 
zonesdéfinitivement nec/'ot/osecs par l'hémorragie, ilenest deconcen- 
triquesoùla vitahté des éléments est plus ou moins réduite. Le stroma 
de la glande devenu myxoïde est facilement pénétré par les vaisseaux 
néoformés et par les néoproductions adénomateuses qui les accom- 
pagnent. Dans ces formations épithéliales nouvelles, les hémorragies 
et les dégénérescences kystiques trouveront un terrain tout préparé. 

Hi';m\tockli;:s tuyhoïdiknnks (fig. 55i. — Omuid lliémorragie a été 



180 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

massive et a rempli en quelques heures la cavité kystique, il se peut 
que des accidents asphyxiques aigus imposent une opération 
d'urgence : on peut alors trouver le ou les kystes principaux distendus 
par un gros caillot gelée de groseille. Ainsi est réalisée Vhématocèle 
thyroïdienne avec ses contours caractéristiques en poire (Wôlfler) et 
sa consistance rénitente. 

Mais, ainsi que pour riiydro-hématocèle de la vaginale, à côté de 
cette forme typique fondamentale de Thématocèle thyroïdienne, on 
peut rencontrer tous les intermédiaires. En effet, avec des hémor- 
ragies moins fortes, il se produit dune part une réplétion progressive 

a b 




Fig. 56. — ; Hématocèle thyroidieiine. Kyste hématique ouvert parle milieu. — «, le 
caillot est encore en place dans la cavité ; b, la coque a été vidée de son contenu. 
(Pièce personnelle. Réduction au tiers.) 

de la cavité par des caillots fibrineux plus ou moins foncés (fig. 56), 
plus ou moins denses, et, d'autre part, une transformation progres- 
sive de la paroi, comme dans la vaginale enflammée. Cette paroi 
s'épaissit, se sclérose; elle se double à son intérieur de couches pluris- 
tratifiées, les plus centrales purement fibrineuses, les plus excentri- 
ques, qui sont les plus anciennes, déjà en voie d'organisation conjonc- 
tive ou de dégénérescence graisseuse {Verfetiiing). De là toutes les 
combinaisons que l'on prévoit facilement, depuis l'hématocèle conte- 
nant un caillot de sang à peu près pur dans une paroi peu altérée, 
encore hérissée çà et là de petites végétations épithéliales (fig. 57), 
jusqu'au vieux goitre fibro-kystique à parois épaisses, incrustées de 
plaques calcaires, rempli d'une bouillie athéroniateuse analogue à 
du mastic [athérome des Allemands) et toléré pendant des années 
comme un corps étranger aseptique inclus dans l'organe (1). 

Evolution maligne. — A côté de cette évolution des kystes, qui 
ne présente guère que des dangers d'ordre mécanique, dans les cas 
où l'hémorragie se produit brusquement ou d'une façon continue, il 
est une autre éventualité plus redoutable, parce qu'elle aboutit fré- 
quemment à la transformation maligne de la tumeur. Il arrive en 
effet que les amas épitliéliaux, qui se produisent en un point de la 

(1) Voy. Troché, Des hématocèles thyroïdiennes, Thèse de Lyon, 1905. 



GOITRES KYSTIQUES. 187 

paroi au moment de ladossement et de la fusion des deux kystes 
voisins, et plus ordinairement encore que les végétations proli- 
fères des cysto-adénomes, poursuivent leur développement de plus 
en plus actif, à mesure que la cavité libre s'agrandit. D'abord 
réduites à une petite masse bourgeonnante, ou à quelques franges 
isolées reconnaissables seulement ^quand on immerge dans Teau la 




Fig. 57. — Paroi d'une hénKitocèle thyroïdienne de production récente dans un goitre 
kystique. — c, coque conjonctive du kyste hématique ; h, lacune veineuse de cette 
coque, oblitérée par un caillot ; s, caillot récent dans la cavité de l'héniatocèle, au 
contact de vésicules [v, v) plus ou moins altérées. (Même pièce que la figure 56.) 

paroi du kyste, aussitôt après son ouverture, ces végétations peuvent, 
dans certains cas, remplir en totalité la cavité du kyste d'une masse 
rougeàtre ou encéphaloïde, plus ou moins foncée, striée par places 
de traînées hémorragiques : on a tout à fait l'impression d'un cancer 
très malin. Et, en réalité, cette impression est exacte; si parfois ces 
kystes très prolifères peuvent être énucléés sans que les végétations 
reparaissent dans le reste de la glande laissé en place, trop souvent, 
par contre, c'est ainsi que les goitres se transforment en cancers, chez 
les sujets qui approchent de la vieillesse. La tumeur, bien tolérée 
pendant de longues années, prend alors une évolution rapide, et tous 
les signes cliniques et histologi(}ues de la malignité viennent bientôt 
affirmer cette transformation. Parfois, en opérant ces goitres malins, 
on ne trouve d'abord qu'une masse adénomateuse, plus ou moins 
kystique et bien encapsulée. Mais, si l'on fait un examen plus attentif 
et des coupes suffisamment nombreuses, on arrive sur un point plus 
végétant d'une paroi kystique, avec des papilles dendritiques à épi- 



1S8 LÉON BÉRARD, — CORPS THYROÏDE. 

théliuni plurislratitié. Le stroma myxoïdc est infiltré de cellules 
thijroïdiennes jeunes, qui s'insinuent par la base des papilles dans 
le parenchyme de Torg-ane et de là gagnent, par progression de 
proche en proche ou par métastase, les organes voisins. 

Kystes inflamm.vtoires. - — Outre ces kystes véritablement néopla- 
siques, il existe dans la thyroïde goitreuse des ki/sles inflammaloires 
comme dans toutes les glandes irritées, intoxicjuées ou infectées 
chroniquement. Cette cirrhose kystique de la thyroïde n'a pas encore 
été nettement dégag-ée des g-oilres vrais. Elle le sera d'autant plus 
difficilement qu'on ne peut pasaftirmer si, précisément, le processus 
des multiplications adénomateuses n'est pas dû lui-même, à son ori- 
gine, à une irritation ou à une infection qui porterait plus spéciale- 
ment sur l'épithélium. 11 en résulterait la production de nouvelles 
vésicules avec une hypersécrétion de substance colloïde, ainsi que 
Rogner etGarnier, et nous-mème, l'avons observé dans désinfections 
expérimentales. Les mêmes réserves s imposent au sujet des kystes 
que l'on rencontre inclus dans certaines tumeurs parenchymateuses 
de la maladie de Basedow : est-ce que dans ces cas les troubles vas- 
culaires et fonctionnels n'ont pas été primitifs? En même temps que 
se produisaient des poussées congestives dont on retrouve des traces 
dans la distension des capillaires, dans les infiltrations hémorra- 
giques diffuses, dans l'épaississement des vaisseaux avec proliféra- 
tions des éléments de leur tunique interne, les mêmes infiltrations 
n'ont-elles pas pu s'eflectuer d'emblée dans certains lobules, provo- 
quant la desquamation des cellules et la fusion des parois des vési- 
cules voisines, sans qu'il y ait eu au préalaltle d'adénome à larges 
cavités colloïdes? 

La vascularisdlion de ces diiK'/s ki/sles est des plus variables: déjà 
Anna Bégoune il) avait démontré, en 1884, dans sa thèse, que le dia- 
gnostic de certains noyaux kysli(jues, encore inclus dans la glande, 
peut être soupçonné d'après la richesse et le calibre de leurs artères 
nourricières. Larges, souples, les artères des kystes colloïdes ou pro- 
lifères sont parfois animées de battements si amples, et qui se pour- 
suivent si loin dans l'intimité de la glande, qu'on a l'impression d'un 
anévrysme. Au contraire, dans les vieilles hématocèles et les vieux 
kystes séreux inclus dans une épaisse coque fibreuse, les vaisseaux, 
étranglés comme les éléments glandulaires par la prolifération du 
tissu conjonctif, ont un calibre et des pulsations de plus en plus 
réduits, parfois à peine perceptibles au hile de la glande. 

3" Goitres fibreux. — Les goitres fibreux représentent le stade 
ultime, auquel aboutissent les hypertrophies et les adénonu's de 
la thyroïde, lorsque ces tumeurs ont été le siège de localisations 
infectieuses subaiguës répétées, ou d'irritations chimiques, telles que 

(1) AnnaBégoune, UeberGefassversorgungdes Kropfos, Imius.Diascrt., Bern, 1884. 



(lOITRES FIBHEVX. '*•' 

le. inieclions i„ter.l.l .elles ou de remanienu-nl, ac.Hle,M>, comme 
le hémorragies inlra cl pénkystiques, o„ ..mplemen enf,„ de 
tn^rnJon. éroluLves banales, telles qu.l se„ produ.t même 
1ns a irlande thyroïde normale à l'approche de la vc.llcsse. 

Dan' ta thvroïde de certains vieillards, la sclérose e I a'.oph.e des 
él "nents épi-thcliaux peuvent être tels, sans qn ,1 y ad aucune cause 

h 




,0 diam., - Sct^rose tKyr„,<^e„.e d,.us^^^^ 
foyers hémorragiques (h, h), a\ ec quelques ^i "up 

apparente surajoutée à làge, que la «lande devienne i"''''':"';»"'* » 
sa lâche et qn'i en résulte un my.rœdème alroplnque spontané tel qu .1 
Itait été d 'crit pour la première fo,s par Gu.l et Ord chez de v,e. 
femmes. A la coupe de telles glandes, de même qu a la coupe des 
lôretfibrcux. on ne trouve plus alors que des vest,gcs de lolhcules 
MdeTé^icules à sécrétion appauvrie. Les noyaux des cellules sem- 
b eut semé" su le t.ssu conjo,' ctif du stroma, conune des p.erres ^a,. 
TeUlZséché ,/•«,. ruisseen, (Woiner) : c'est pourquoi on a appele 
lÎLÎ goitres fibreux des ,l,,ro.daes /lbr...ses W (Rok-t-sky, 
Virchow) et certains autres des goitres seiules v ig. 58). 

Cest, souvent autour d'un noyau ancien d'adénome œtal, ap es 
un épanicment sanguin .nterst.tiel, que l'on trouve à la coupe les 
nremTée bandes de sclérose, disposées en cercles concentriques 
ZZ^Z\-nisse„u.v. Plus lard, ces bandes émettent des la.sceaux 



(1) Voy. Thyroïdites, p. 



lyo 



LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 



rayonnes, (jui pc-nèlrenl truiic! part la masse adcnomateuse et qui, 
d'autre part, vont rejoindre en les épaississant les cloisons conjonc- 
livesémanées de la capsule. Ces coques rfe sc/erose, quand elles sont 
peu denses, facilitent Fénucléation des adénomes, en délimitant 
encore plus nettement leur plan de clivaiie. 

Dans les goitres irritéspar des injections d'iode, ou infectés chroni- 




Fig. 59. — Adénome colloïde en transformation fibreuse. Noyau de sclérose périvas- 
culaire. — v, v, vaisseaux autour desquels se sont orientées les bandes de sclérose ; 
a, s, travées fibreuses et fibromyxoïdes qui vont disloquer et étoufîer peu à peu les 
productions adénomateuses colloïdes (c, c). — (Gross. : 100 diam. Pièce person- 
nelle.) 

quement, comme dans certains goitres des vieillards, qui ne semblent 
cependant avoir subi aucune manœuvre irritante et aucune poussée 
microbienne, la sclérose est diffuse. La glande tout entière, ou un 
lobe plus particulièrement, donne au toucher Timpression d'une 
masse ligneuse, d'ordinaire solidement fixée à la trachée et sillonnée 
de quelques grosses veines d'aspect variqueux. La surface du lobe 
est de couleur gris rosé, semée de petits nodules saillants, les 
uns simplement fibreux, les autres plus durs, crétacés, blan- 
châtres. A la coupe, le bistouri pénètre dans un tissu pâle, compact, 
parfois lardacé et calcifié, qui crie sous la lame. L'examen de la 
tranche de section montre quelques nodules fibreux ou crétacés 
interstitiels, çà et là un petit kyste séreux, et, en d'autres points, 
quelques zones plus rosées, plus molles, où des éléments glandulaires 
sont encore présents. Souvent la surface de section a un aspect 
encore plus homogène, scléreux en totalité, sans qu'on puisse dislin- 



GOITRES FIBREUX. 191 

guerla capsule du parenchyme, ni reronnaître la direclion des travt-es 
fibreuses principales. 

Au microscope, suivant le stade auquel est arrivé le processus 
scléreux, on trouve : 

1° Des scléroses discrètes, avec les groupements lobulaires de la 
glande trop accusés par des bandes conjonctives, qui pénètrent entre 
les vésicules, qui semblent les tasser et en exprimer la sécrétion col- 
loïde. Ces travées sont elles-mêmes orientées autour des vaisseaux 
sanguins, dont les parois sont épaissies, avec une musculature 
tantôt persistante, tantôt étouilce par la sclérose (fig. 59;. Les la- 
cunes lymphatiques sont diminuées de nombre et de largeur. A 
mesure qu'on approche des couches périphériques de la tumeur, le 
tissu fibreux se condense : il se dispose en lames parallèles, plus ou 
moins serrées, plus ou moins riches en cellules fixes. Entre ces 
lames se voient des coulées de cellules migratrices, et ailleurs des 
vésicules en voie d'atrophie, dont les cellules se ratatinent, en 
même temps que les noyaux se fragmentent et se colorent mal : la 
plupart ne contiennent plus qu'une goutte centrale de colloïde. 
Ce dernier aspect est celui que Ion rencontre fréquemment dans 
la coque des kystes encore inclus au sein d'un parenchyme normal 
ou goitreux. C'est aussi la disposition trouvée dans la paroi des divers 
kystes péri- ou sus-hyoïdiens, ainsi que dans les grenouillettes 
d'origine thyroïdienne. 

2" Dans les scléroses diffuses et anciennes, la plupart des éléments 
nobles de la glande peuvent avoir disparu. La coupe ne présente 
plus que des fibrilles et des faisceaux fibreux, disposés parallèlement 
ou intriqués en tous sens. Des cellules fixes et nombreuses se voient 
dans les mailles de ce réseau, avec des amas de leucocytes d'autant 
plus importants que la tumeur avait été plus récemment le siège 
dune poussée congestive ou infectieuse. On ne reconnaît plus de 
lobules, souvent même, à peu près plus de vésicules. Au sein de la 
masse scléreuse, çà et là émergent de vagues formations arrondies, 
à moitié étoufîées par les fibrilles qui les enserrent de toutes parts 
et qui semblent même les pénétrer ; parfois on y distingue encore 
une couronne de cellules épithéliales à gros noyau, quelques-unes 
ponctuées d'une goutte de substance colloïde (fig. 60). Quant aux 
vaisseaux, à part quelques gros rameaux qui tranchent sur le 
fond par leur gangue épaisse de sclérose ou par leurs ceintures 
multiples d'éléments musculaires, ils sont aussi rares que les élé- 
ments glandulaires. Et Ton comprend bien comment nombre d'au- 
teurs, tant à cause de l'aspect macroscopique et histologique de 
ces masses fibreuses, les ont décrites comme des fibromes primitifs 
de la glande : nous nous expliquons plus loin sur ce point (1). 

(1) Voy. chap. Cancer thyroïdien. 



192 LËOy BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

\' Goitre calcifié, ou crétacé, ou calcaire. — Il n'est pas rare, nous 
lavons dr-jà dil, de trouver, à la surface intei'ne de la pai'oi et à Tin- 
térieur des vieux kystes thyroïdiens, une bouillie brune ou blanchâtre 
[athérome), qui, écrasée entre les doigts, donne la sensation de petits 
grains de sable agglomérés par une boue hématique ou fibrineuse. 
Assez souvent aussi, on trouve dans ces kvstes de véri labiés calculs. 




Fig. 60. — Vieux goitre fibreux, avec sclérose totale diffuse de la glande,~qui avait 
encore cependant le volume des deux poings. (Pièce du Laboratoire de M. le pro- 
fesseur Poncet.) — /, /, travées fibreuses intriquées en tous sens ; v, v, rares vési- 
cules subsistant dans la nappe de sclérose. 

p3uvant atteindre la grosseur dune noisette, comme ceux que Nivet, 
puis Gosselin, Wôlfler, avaient décrits. Ces calculs sont constitués, 
d'après Xivet, par 50 p. 100 de phosphate de chaux, 9 p. 100 de car- 
bonate de chaux et 40 p. 100 de matières organiques. La même 
substance calcaire tapisse de lames plus ou moins épaisses la paroi 
de tels kystes. 

De même, dans les goitres fd^reux des vieillards, on voit saillir à 
la surface de la glande de véritables pierres, que le scalpel ren- 
contre également dans Tépaisseur de la tumeur et sur lesquelles il 
s'ébrèche : ce sont d'anciens noyaux adénomateux envahis d'abord 
par la sclérose, puis par la calcification. Rarement très denses, ils 
ressemblent, après avoir été dépouillés de leurs parties molles, à des 
nids (le guêpes ou à des rochers corali formes poreu.r. 

On peut saisir dans son (h'Ncloppeuient le processus (jui aboutit 



GOITRES OSSEUX. 193 

à cette calcification. D ordinaire, il débute dans les lames fibreuses, 
voisines des hémorragies intrakystiquôs, ou encore dans l'épaisseur 
même des noyaux adénomateux, où s'est fait un épanchement san- 
f<uin. Peu à peu, on voit ces lames moins vivement colorées par le 
picrocarmin présenter par places entre elles de petites aiguilles, à faces 
rugueuses, qui tranchent en gris ou en noir et qui dissocient les 
faisceaux conjonctifs. Puis, ces aiguilles se raccordent par leurs 
extrémités et par leurs faces, noyant tous les éléments coulés entre 
elles. Elles enfouissent ainsi, sous leurs dépôts crétacés, les forma- 
tions folliculaires et vésiculaires qui avaient résisté jusque-là. Dans 
un examen, après décalcification, ces dernières se retrouvent frag- 
mentées, revenues sur elles-mêmes, avec des traces minimes de 
substance colloïde entre leurs cellules. 

5° Goitres osseux ou ossifiants. — La plupart des auteurs qui ont 
décrit les goitres osseux ont tenu compte uniquement des caractères 
macroscopi(|ues de certaines tumeurs, dans lesquelles ils avaient 
rencontré des noyaux indurés, d'apparence éburnée ou au contraire 
de structure poreuse, plus ou moins nettement orientés en couches 
concentriques autour de canalicules vasculaires. Les faits de Parsons. 

Le Dentu, Tillaux manquaient du contrôle microscopique. Quand 
ce contrôle a été exercé, les coupes n'ont pas porté sur tous les points 
de la tumeur, et il a été impossible d'affirmer si les formations 
osseuses, constatées ainsi, provenaient de la transformation d'un 
adénome, ou bien si elles ne faisaient pas partie d'une tumeur à tis- 
sus multiples, comme on en rencontre dans toute la région des arcs 
branchiaux, y compris la région thyroïdienne. 

Les mêmes réserves s'imposent au sujet des goitres cartilagineux, 
quoique l'on ait trouvé des plaques de cartilage hyalin ou crétacé, 
noyées dans de vieux goitres enflammés. 

Quoiqu'il en soit de celte origine, voici la description donnée par 
Pilliet et Témoin (1 1 lVuïï goitre kystique ossifiant. 

« L'examen histologique a montré qu'il s'agissait d'un adénome 
thyroïdien polykystique, avec calcification d'un très grand nombre 
de travées conjonctives et formation de tissu ostéoïde, puis de 
lamelles osseuses vraies, au milieu de ces travées calcifiées. 

L'os apparaît aux dépens du tissu fibreux, comme dans l'ossifica- 
tion par le périoste. Il circonscrit des alvéoles, dans lesquels les cel- 
lules thyroïdiennes sont arrondies, multinucléées, volumineuses, et 
se rapprochent beaucoup, par leurs caractères, des cellules de la moelle 
osseuse. Cette ossification des adénomes thyroïdiens et la transfor- 
mation des cellules de la glande qui l'accompagne doivent avoir leur 
explication physiologique dans une fonction (??) encore indéterminée 
de la glande thyroïde. » 

Adénomes malins. — Goitres métastatiques. —A la fin de 
(1) Pilliet et Témoin, Bull. Soc. muii. de Paris, séance du 14 février 1896, p. 121. 
Chirurgie. XX. IJ 



194 LEON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

la classification anatomo-clinique des goitres, il est assez habituel de 
comprendre, dans une dernière catégorie, sous le nom d'adénomes 
malins et de goitres métastatiqiies, toutes les tumeurs qui, en pré- 
sentant une structure identique ou très semblable aux productions 
bénignes décrites ci-dessus, se comportent cependant cliniquement 
comme de vrais cancers, soit en récidivant surplace après une abla- 
tion en apparence complète, soit en donnant des métastases à distance. 
Adénomes malins. — Certaines de ces tumeurs ont comme carac- 
tère particulier de présenter une croissance extrêmement active, avec 
un développement vasculaire et cellulaire intensif. Sont-elles extir- 
pées au moyen d'une résection partielle de la glande? Au bout d'un 
délai variable, dans les portions laissées en place et qui semblaient 
saines, ou même dans la cicatrice opératoire, la même production 
reparaît, avec les mêmes caractéristiques ana forniques et cliniques, 
sans tendance à envahir les organes voisins ou à émettre des colonies 
au loin. C'est le fait surtout des adénomes folliculaires à petits élé- 
ments et des cysto-adénomes proliférants ou papillaires. 

Parfois d'emblée ou secondairement, de telles tumeurs apparaissent 
constituées par des e7e/?2^/2/s cellulaires jeunes, volumineux, à gros 
noyau fortement coloré, groupés en pseudo-alvéoles, sans limitation 
conjonctive nette ; ils semblent disséminés au sein d'un stroma fibril- 
laire, sillonné de vaisseaux à parois embryonnaires. Au premier exa- 
men, on croirait à un carcinome, alors que ce sont des types un peu 
spéciaux d'adénomes fœtaux ou proliférants qui tantôt guérissent 
après une intervention même partielle, tantôt récidivent indéfini- 
ment sur place, en suivant la môme évolution. 

GorruEs métastatioues. — D'autres goitres ont des allures encore 
plus paradoxales. Répondant sur les coupes microscopiques aux 
formes les plus bénignes, telles par exemple que l'adénome colloïde 
banal à vésicules adultes bien limitées, ils sont cependant susceptibles 
de généralisation. Soit d'emblée, soit après une opération partielle, ils 
reparaissent au loin, dans de nouveaux tissus, avec le même fgpe 
bénin, de préférence dans les poumons, le foie et surtout dans les os 
plats et courts, ainsi que dans les os longs des membres. Ce sont les 
goitres métastatiques, dont Cohnheim avait rapporté la première 
observation, et qui ont fait depuis trente ans l'objet de tant de travaux 
et de tant de controverses. D'après Cohnheim (1), la propriété pour 
une tumeur d'émettre des colonies à distance était même considérée 
comme indépendante de la nature histologique de la néoformation 
primitive. Il s'agit là, disait-il, de conditions étrangères à la struc- 
ture. Parmi les plus importants facteurs des métastases, il admettait la 
pénétrai ion accidentelle des éléments de la tumeur dans les voies 
sanguines et lymphatiques, et surtout la facilité particulière de la 

(1) Cohnheim, Goitre gélatineux avec métastase [Archiç. /. pathol. Anat. und 
hijs. Bd. LXVIIl). 



GOITRES OSSEUX. 195 

greffe des éléments néoplasiques dans d'autres tissus, du fait d'une 
prédisposition spéciale à certains individus. 

Déjà Woltler avait fait justice de cette opinion de Cohnlieim, en 
montrant comment les goitres les plus bénins peuvent présenter, en 
certains points de leurs coupes, des centres de prolifération active, 
avec un retour des cellules au type embryonnaire et avec une infdlra- 
tion libre de ces cellules soit dans les espaces conjonctifs, soit dans 
les larges capillaires sanguins et lymphaticpies. A ce point de vue, 
histologiquement au moins, cetains adénomes fœtaux ou proliférants 
ne peuvent pas être distingués du cancer vrai sur les coupes. 

Reprenant par le détail les cas de goitre métastatique publiés par 
Cohnheim et par Heschl, Woltler montra, pour la tumeur du cas de 
Cohnheim, généralisée au poumon, au fémur, à la colonne vertébrale, 
et qui englobait dans sa masse primitive les deux lobes de la thyroïde, 
qu'un examen un peu approfondi de celle-ci, sans même recourir à des 
coupes en série, avait décelé des bourgeons de grosses cellules, libres 
dans un stroma myxoïde : certaines de ces cellules avaient pénétré 
jusque dans la lumière des vésicules thyroïdiennes. De même, dans le 
cas de Heschl. où la tumeur thyroïdienne primitive, étiquetée goitre 
bénin, avait pourtant récidivé, les coupes pratiquées par Wtdtler, sur 
les fragments enlevés à la seconde opération, conlenaient des infd- 
trations cellulaires identiques à celles des carcinomes. 

Wolfler, après avoir relaté un fait de tumeur colloïde à structure 
bénigne développée dans l'os frontal, n'est pas arrivé à établir un lien 
précis entre cette tumeur et les lésions primitives de la glande thyroïde, 
dont il n'avait pu pratiquer l'examen microscopique (fig. 61). 

Après ces observations initiales, les cas de goitresmétastatiques se 
multiplièrent bientôt. En 1904, Patel (1), Rocher (2), en réunirent 
dix-huit cas publiés par Kraske, Krishaber, Riedel, Feurer, Gtïssen- 
bauer, Middeldorpf, Muzio, Hollis, Eiselsberg, Gœbel, Honsell, 
Litten, .Jaboiday, etc. Presque tous ces cas répondaient au type de 
ladénome colloïde. Ils avaient été relevés chez des sujets dont la 
thyroïde semblait cliniquement normale, ou tout au plus était occupée 
par un petit goitre ancien, à évolution très lente, sans qu'une poussée 
récente eût pu trahir quelques modifications dans sa structure. 

Quatorze fois sur dix-huit, il s'agissait de malades An sexe féminin. 

Les métastases furent trouvées surtout dans les os courts et plats, 
où elles simulaient des exostoses ou des ostéosarcomes : 7 fois 
dans le crâne. S fois dans la colonne (surtout au niveau des vertèbres 
lombaires), 5 fois dans le bassin. 

Dans les os longs, elles s'c'taient presque toujours révélées par des 



(1) Patel, Tumeurs bénignes du corps thyroïde donnant des métastases (Rev. 
de chir.,l() mars 1904). Voy. bibliographie et détail des observations. 

(2) Rocher, Des métastases du goitre, Thèse de Lyon, 1903-1904. 



196 



LÉON BÉRARD. 



CORPS thyroïde. 



fractures spontanées. Dans un cas de Middeldorpf, la malade, une 
femme de cinquante-six ans. avait présenté une fracture spontanée de 
l'humérus et des deux fémurs à la partie moyenne. 

Parmi les viscères, \e poumon est le plus souvent envahi. 

Dans les os, ces métastases apparaissent comme des masses friables, 






ç *- 



_ v/ .- 

pjCT. 61. — Coupe d'un goitre métastatique développé dans le périoste de l'os frontal 
(d'après Wolfler). — a. Plaque osseuse avec ses corpuscules ; b, celhiles thyroï- 
diennes et substance colloïde incluses dans la masse ossifiée ; c, tissu périostique 
semé de plaques osseuses et de vésicules thyroïdiennes. 



de couleur rouge-chair, rappelant tout à l'ait des tu meurs à myéloplaxes. 
Dans les os longs, elles peuvent atteindre le volume d'une tète de 
fœtus. Dans le poumon, ce sont au contraire de petits nodules mous, 
gris blanchâtre ou rosés, dépassant rarement la grosseur d un pois. 

Au microscope, beaucoup de ces métastases otîrent la structure 
tijpif/ue (le la vésicule thyroïdienne normale, avec une couronne 
unistratifiéede cellules cubiques, encerclant une flaque de substance 
colloïde. Mais, même dans les formes les plus voisines de la glande 
adulte, on reconnaitque les vésicules sont mal limitées, sansséparations 
conjonctives constantes entre elles, et qu'à leur voisinage il n'est pas 
rare d'apercevoir des amas épithéliaux libres ou de petits follicules 
aberrants, au sein de capillaires embryonnaires. 

En résumé, avant d'étiqueter goitres métastatiques ou métastases 
thyroïdiennes adultes de telles productions, il serait indispensable 
de débiter en coupes sériées et d'examiner en totalité non seulement 
les métastases, mais aussi la glande elle-même, précaution qui n'a 
presque jamais été prise. On aurait pu découvrir ainsi, cachées dans 



TOPOGRAPHIE DES DIVERS GOITRES. 1^7 

le paronchyme normal, ou tapissant les parois d'un petit kyste, des 
formations ëpithéliomateuses. Transportéesà distance, ces formations 
se seraient greffées dans d'autres organes, en réalisant un type de plus 
en plus voisin de l'état adulte, d'après cette règle bien connue d'Eberth 
que le cancer, en se généralisanl, tend souvent vers une structure plus 
parfaite. 

Cependant, à côté de ces métastases adultes de cancers latents, il 
n'est pas inadmissible que des goitres bénins se généralisent. Nous 
avons vu, à propos de chacun des types d'adénome, combien fré- 
quemment leurs groupemenls cellulaires pouvaient adopter une 
orientation et une topographie atypiques. Nous avons signalé des 
infiltrations d'éléments embryonnaires dans l'adénome fœtal, des 
végétations pluristratifiées dans les cysto-adénomes, un éparpillement 
des cellules de revêtement autour des kystes, après la rupture de 
leurs parois et des capillaires sanguins de ces parois. Plus que tout 
autre organe, par la facilité avec laquelle on peut la grelTer, parles rap- 
ports étroits de ses éléments sécrétoires et de ses vaisseaux, la glande 
thyroïde est capable de coloniser en dautres points de l'économie. 
Et, s"il n'y a peut-être encore pas aujourd'hui un cas de goitre mé- 
tastalique irréfutablement démontré, par un examen histologique 
intégral des glandes thyroïdes principales ou accessoires, c'est du 
moins une entité qui a priori ne peut être niée. 

TOPOGRAPHIE DES DIVERS GOITRES (1). — La très grande majo- 
rité des goitres se développent dans la glande thyroïde principale. Un 
petit nombre provient des thyroïdes accessoires. Quant à ceux que 
peuvent fournir les glandules parathyroïdes, ils n'ont été encore 
que peu étudiés, et il n'est pas possible actuellement d'en présenter 
une description précise. 

Goitres développés dans la gflande thyroïde principale. 
— Au cours de Texposé histologique qui vient d'être fait des divers 
types de goitres, nous avons vu que certains d'entre eux, les goitres 
par hypertrophie ou par adénome colloïde, peuvent occuper toute la 
glande, goitres massifs, tandis que d'autres, notamment les adé- 
nomes fœtaux, myxomateux et kystiques, sont semés en novaux 
distincts dans le parenchyme, goitres nodulaires. 

Capsule vasgll.ure et capsule du goitim:. — Toutes ces tumeurs 
sont naturellement recouvertes par la capsule fibreuse propre à la 
thyroïde, ou capsule vasculaire (Biïrkhardt). Les premières adhèrent 
intimement à cette capsule propre et aux gros vaisseaux qui la 
sillonnent, rendant tout clivage sous cette capsule impossible, ou du 
moins extrêmement laborieux. Les tumeurs nodulaires, au contraire, 

(I) Toutes ces données topographiques, de même que celles qui concernent les 
lésions du voisinage, sont naturellement applicables aux strumites et aux cancers 
thyroïdiens; nous n'y reviendrons donc pas à propos de ces dernières tumeurs. 



198 



LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 



présentent toujours à leur périphérie une lame de parenchyme thy- 
roïdien, dont les éléments atrophiés par tassement, ou sclérosés, se 
détachent facilement du noyau goitreux et permettent Tablation de 
ce dernier par décortication progressive dans une zone peu vascu- 
laire : ainsi sont réalisées les opérations d'ordinaire simples et peu 
sanglantes d'énucléalion. L'appellation (Véniicléaiion sous-capfmlaire, 




Fig. G2. — Capsule du goitre. Adénome colloïde développé dans la zone corticale d'un 
lobe. — a, capsule du goitre, constituée par le parenchyme refoulé excentricjuement 
et sclérosé ; b, zone de décollement, dans laquelle s'effectuera facilement la décor- 
tication ou énucléation sous-corticale du noyau goitreux ;c, vésicules de l'adénome 
colloïde qui constitue le goitre. (Pièce personnelle. Gross. : 70 diam.) 

utilisée habiluellemenl, a une signification bien spéciale. Elle ne veut 
pas rappeler que l'intervention se passe sous la capsule vasculaire de 
la glande, ce qui s'entend de soi-même, mais bien sous la capsule du 
goitre (1), c'est-ù-dire sous une lame plus ou moins épaisse de paren- 
chyme, d'ordinaire 1res adhérente à la capsule vasculaire, dont elle est 
recouverte. Celte capsule du goitre est peu adhérente, au contraire, 
à la tumeur qu'elle enclôt, et qui l'a refoulée excentriquement en la 
tassant de plus en plus. Autrement dit, pour toute énucléation, il 
faut chercher le plan de clivage dans l'intérieur de la thyroïde goi- 
treuse, sous la capsule du goitre, et non à la surface de la thyroïde, 
sous la mince capside vasculaire (fig. 62). Cette notion est d'une 
importance capitale. C'est pour l'avoir méconnue que nombre 

(1) BuRKHARDT, De la capsule du goitre [Centralbl. f. Chir., 1894, n" 29). 



GOITRES MASSIFS. 199 

dopérateurs ont été rebutés par la chirurgie des énucléations 
thyroïdiennes, après avoir déploré dans leurs premières tentatives 
des hémorragies capsulaires formidables. Bien plus, pour les vieux 
goitres irrités ou enflammés artificiellement, dont la surface adhère 
parfois intimement aux organes voisins, toute manœuvre deviendrait 
dangereuse si elle ne s'effectuait pas dans la glande môme, sous la 
capsule du goitre, qui dans ces cas-là subsiste encore longtemps, 
pour ainsi dire indéfiniment, et qui permet presque toujours des 
énucléations dune facilité surprenante. 

1° Goitres massifs. — Les hypertrophies totales et certains adé- 
nomes interacineux ne font souvent qu'augmenter le volume du 
corps thyroïde, en respectant à peu près sa forme normale en fer à 
cheval et ses rapports avec les autres organes. WJilfler avait noté 
cette disposition dix-huit fois, sur les quarante-quatre pièces qui pro- 
venaient des extirpations totales faites par Billroth. 

Gomme la glande est étroitement accolée par son ligament suspen- 
seur médian et par ses ligaments latéraux au larynx et à la trachée, 
toute hypertrophie massive devra se développer de pari et cVauire 
de lavbre aérien, en restant solidaire de ses mouvements : signe cli- 
nique de grande valeur. 

Refoulant peu à peu les muscles et les aponévroses de la loge 
cervicale moyenne, qui sétalent devant elle comme de multiples 
gaines, la tumeur pousse ses lobes latéraux en haut vers l'angle de 
la mâchoire, en bas vers la région sus-claviculaire,en arrière vers la 
colonne, en comprimant ou en rejetant en avant la trachée, le pha- 
rynx et rœsophage et en enserrant de plus en plus les récurrents. 
D'ordinaire, le paquet vasculo-nerveux carotidien est refoulé en dehors ; 
rarement la tumeur s'insinue au-dessous de lui, pour le dévier vers 
la ligne médiane. Quant au lobe médian, arrêté en arrière, du moins 
au début, par la résistance des cartilages de la trachée, il proémine 
fortement sous les téguments de la région sous-hyoïdienne et devient 
perceptible, dès qu'il a subi le moindre accroissement de volume. 

Goitre constricteur. — Même quand il est massif, le goitre ne se 
développe pas d'ordinaire également dans chaque lobe. Lorsque sa 
progression s'effectue surtout dans le sens transversal, il tend à 
encercler la trachée et le larynx, seuls ou avec l'œsophage; c'est alors 
le goitre constricteur de Ghassaignac et de Bâché, dit encore circu- 
laire ou annulaire. On l'observe de préférence chez les jeunes sujets, 
dont les lobes latéraux ont déjà leur grand axe normalement plus rap- 
proché de l'horizontale. Gibb(de Birmingham), Fabre etThévenot(l) 
ont rencontré, chez des nouveau-nés, deux de ces goitres annulaires, 
enserrant si étroitement la trachée et l'œsophage qu'on ne pouvait 
introduire dans ce dernier conduit que de fines bougies urétrales, 

(1) Fabre et Thévenot, loc. ciL 



200 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

num(5ro et. numéro 8. Des cas analogues ont été publiés par Hass 
et Kaufmann, avec morl par asphyxie de suite après la naissance. 

Chez les adultes, Crédé, Kocher, Poncet, .laboulay avaient noté 
avec le .même mécanisme des paralysies des cordes vocales et 
des accidents brusques de suffocation. Au cours d'une opération pour 
goitre sufTocant chez un jeune garçon, nous nous sommes nous- 
méme rendu compte d'une telle disposition, par ce fait que toute 
tentative de luxation, hors de la plaie de l'un ou de l'autre lobe, 
déterminait une apnée absolue, sans que pourtant la trachée parût 
très ramollie. 

La mort par asphyxie hrusque^ à l'occasion du moindre effort ou 
même au cours du sommeil, survient chez ces malades avec une déplo- 
rable facilité, ainsi que l'ont montré Smith, Zenker, .laboulay (1), etc. 
Cette notion a permis aux médecins de faire acquitte!" plusieurs 
femmes, accusées d'avoir étouffé volontairement leurs enfants, alors 
que la mort était due tout simplement à un goitre constricteur, 
coexistant ou non avec une persistance du thymus. 

Dans les goitres annulaires, la constriction intéresse surtout le 
larynx et la trachée, beaucoup plus que l'œsophage et le pharynx, qui, 
reliés à ces organes par un tissu conjonctif peu dense, se laissent 
assez facilement décoller et refouler en arrière par la tumeur. Avec 
des troubles très graves de la respiration, la déglutition peut s'effec- 
tuer sans peine. Krônlein, en 1885, a consacré une étude des plus 
documentées au goitre rëtrotrachéal {'2). 

Dans le goitre en besace de Rose, ou cylindrique de Krishaber, les 
deux lobes étalés en hauteur constituent une gaine tabulaire aux 
deux conduits aérien et digestif. Ils prennent des points d'appui 
sur les surfaces résistantes des clavicules, de la trachée, du larynx 
et de l'os hyoïde. Chez trois malades de Billroth et de Poncet, les 
aryténoïdes se trouvaient ainsi tellement aplatis l'un sur l'autre qu'il 
était très difficile, à l'examen laryngoscopique, d'apercevoir les cordes 
vocales. 

2° Goitres lobaires et nodulaires. — La situation des noyaux 
goitreux dans tel ou tel point de la glande est des plus variables. On 
note toutefois une prédominance pour la substance corticale, et 
pour les lobes latéraux, qu'on trouve hypertrophiés dans 70 p. 100 
des cas environ. Par contre, ce sont les goitres du lobe médian, 
quand il existe, qui entraînent les complications les plus graves et 
qui nécessitent le plus fréquemment des opérations d'urgence. 

Lorsque ce lobe médian est seul intéressé, on a le goitre globuleux 
[Kugelgestalt, de Wolfler) qui semble représenter à lui seul toute la 
glande. Les lobes latéraux se trouvent réduits à de petits appendices, 

(1) Jaboulay, Les causes de la mort chez les goitreux. La responsabilité médi- 
cale dans le traitement des goitres (Archives d'anthropologie criminelle, mai 1895). 

(2) Krônlein, Struma retrotrachealis {Deutsche Zeitschr. /. Chir., 1885). 



GOITRES LOBAIRES ET XODULAIRES. 201 

quoii n<' saurait ménager avec trop dr soin au cours des interven- 
tions, pour prévenir le myxœdème postopératoire. Ces goitres glo- 
buleux répondent à des adénomes fœtaux ou colloïdes, d'une évolu- 
tion souvent assez rapide, fréquemment avec des hémorragies dans 
les goitres kystiques, qui deviennent ainsi brusquement suffocants 
par écrasement de la trachée. Peu à peu, les goitres médians tendent 
à se pédiculiser. Entraînés par leur poids, ils vont, suivant leur 
volume et suivant les dimensions de rorifice thoracique supérieur, 
soit glisser au-devant du sternum, soit sengager en arrière de lui. 
Leur pédicule, ens'allongeant, étire tous ses éléments et devient ainsi 
de moins en moins vasculaire, à moins d'adhérences contractées en 
cours de route. Il peut en être de même des goitres provenant de 
la corne inférieure des lobes latéraux. 

Goitres pendulaires. — Quand la tumeur est mobile sous les tégu- 
ments, elle peut descendre très bas, exceptionnellement jusqu'au 
devant de l'abdomen, mais parfois à mi-hauteur du sternum. Ces 
goitres pendubiires ballottent comme une sonnaille à chaque mou- 
vement du malade, qui, pour en être moins encombré, les relève sur 
un des côtés du cou. Certains goitres pendulaires énormes ont gardé 
si peu de relations avec la thyroïde et avec les autres organes cervi- 
caux que leur ablation devient d'une simplicité surprenante. Bruns 
disait avoir enlevé comme une tumeur sous-cutanée banale l'énorme 
kyste thyroïdien qui, chez un de ses malades, pendait jusqu'aux 
cuisses, et dont le diamètre était égal à celui du tronc. Poucet a fait 
la même remarque dans nombre à'énucléations massives. 

Goitre plongeant. — Le développement rétro-sternal du goitre 
est déterminé, d'une part, par la situation plus ou moins profonde des 
noyaux adénomateux dans la zone corticale ou dans la zone médul- 
laire : mais il dépend aussi des rapports préalables de la glande elle- 
même avec les organes voisins et de l'orientation du plan thoracique 
supérieur par rapport à la colonne cervicale. 

Il peut arriver, en eflet, que toute ou partie de la thyroïde se trouve 
fixée en situation basse, comme dans le cas de Niihn, où l'isthme 
était caché derrière le sternum et où le lobe droit descendait 
jusqu'à la crosse aorlicjue, remplissant l'espace situé entre le tronc 
artériel brachiocéphalique et la carotide gauche. Il est moins excep- 
tionnel de voir l'isthme au niveau du cinquième ou sixième anneau 
trachéal, et toute la glande prolabée en thyréoptose (Kocher) (1). Ou 
bien l'isthme est distinct du reste de la glande ; il constitue un véri- 
table lobe médian, relié seulement aux lobes latéraux par un pont de 
tissu conjonctif et par des vaisseaux. Dans ces glandulœ tripartitœ 
(de Grûber), le lobe médian, dès qu'il augmente de poids, tend à 
être attiré vers le thorax. Parfois c'est le larynx lui-même qui se 

(1) Kocher, Thérapeutique chirurgicale du goitre et en particulier du goitre endo- 
thoracique (Congrès des chirurgiens allemands, 1901). 



202 LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 

trouve en situation basse, à moitié engagé derrière la fourchette 
sternale, avec tous les organes qui y adhèrent, y compris la thyroïde. 

•Le plus souvent le goitre plongeant est un goitre nodulaire banal, 
progressivement pédicule, ou largement relié au lobe originel, qui n a 
pas pu se développer au-devant du cou en étirant les muscles sous- 
hyoïdiens, et qui a été ainsi peu à peu refoulé vers le thorax. 

Wolfler appréciait la fréquence des tumeurs plongeantes à 7 ou 
8 p. 100 de la totalité des goitres (10 p. 150). Kocher en avait compté 
23 sur un premier total de 230 extirpations (10 p. 100); Schiller, 
32 sur 236 (13,5 p. 100). Cette proportion moyenne de 9 p. 100 est 
en réalité trop faible, si Ton compte comme goitres plongeants tous 
ceux qui envoient un de leurs pôles au-dessous de l'orifice thoracique 
supérieur. Dans nos observations propres, réunies à celles de Poncet 
et .Jaboulay, nous arrivons à une proportion de un quart. Kopp, de 
son côté, publiant une statistique de Roux, avait noté, sur 200 cas, 
72 fois un prolongement endothoracique, qui dans 21 cas atteignait 
plus d'un tiers du volume du goitre (1). 

Le point de départ du goitre rétro-sternal se trouve en proportion 
à peu près égale dans ï isthme (15 cas) et dans chacun des lobes latéraux 
(14 à gauche, 17 à droite). Wlihrman l'avait signalé dans une thyroïde 
accessoire 5 fois seulement sur 95. Dans 7 cas sur 90, il n'y avait pas 
de goitre cervical concomitant. Ouand tout le lobe est malade, la 
tumeur peut se présenter suivant le type du goitre en biscuit ou en 
sablier, avec un anneau d'étranglement au niveau du sternum ; au- 
dessus et au-dessous, elle a continué plus librement son développe- 
ment. Ce peut être là une cause de difficulté assez sérieuse pour 
l'énucléation ou la résection de ces goitres profonds. Parfois l'étran- 
glement rétro-sternal s'acfîcntueau point de laisser e>Hfc/eer complète- 
ment ley^/'o/oncye/ne/;/ //i/e/'/ewr, qui n'a plus comme pédicule que sa cap- 
suie plus ou moins étirée : de tels goitres, en général des adénomes 
fœtaux, semblent ainsi peu à peu aspirés dans l'espace rétrosternal. 
Ce sont les goitres en dedans de Fodéré, de Bonnet, dits aussi endo- 
thoraciques ou médiastinaux, qui, pendant plus ou moins longtemps 
encore, restent mobiles de haut en bas. On peut même, dans certains 
cas, suivre à travers les téguments le mouvement de descente du 
goitre ambulant {Wandernde àVo/?/", de Wolfler) à chaque inspiration 
et sa réascension dans les expirations forcées. Les malades qui en 
sont porteurs apprennent d'eux-mêmes à soulever la tumeur en tirant 
sur son pédicule, lorsqu'ils sont pris d'accidents asphyxiques. Mais, 
tôt ou tard, il arrive que le goitre engagé au-dessous de l'orifice thora- 
cique supérieur, par un tirage inspiratoire progressif, s'y gonfle 
par gône de la circulation en retour, y contracte des adhérences plus 
ou moins solides et s'y fixe définitivement. Certains de ces goitres 

(1) Kopp, Remarques sur 200 cas d'opérations de goitres {Rc<'. med. de la Suisse 
Romande), 20 septenôbre 1897. 



GOITRES LOBAIRES ET NODULAIRES. 203 

irréductibles ont pu .s >7/Y//?^/e/' brusquement, el déterminer de graves 
accidents par l'écrasement de la trachée. La plupart des goitres 
plongeants, d'ailleurs, sont rapidement mal tolérés, a cause des com- 
pressions qu'ils exercent sur les conduits aériens, sur les gros vaisseaux 
et sur les nerfs de la base du cou et du médiastin. On les observe à tous 
les âges. A. Pollosson, Cadet et Rivière en ont publié deux cas chez le 
nouveau-né. Ils sont plus fréquents chez les jeunes sujets que chez 
les vieillards, à en juger par les observations dAdelmann, Birsch- 
Hirschfeld, Kocher. Kronlein et Kolaczeck, réunies par ^^■()lfler 
en 1890. Leur volume dépasse rarement celui dun œuf de dinde ou du 
poing ; cependant nous avons opéré récemment deux gros adénomes 
malins plongeants qui atteignaient par leur pôle inférieur la crosse 
de l'aorte, et dont lun ressemblait à un gros rein atteint de néphrite 
épithéliale, et l'autre à une tête de fœtus à terme. Dans un cas de 
Diltrich, toute la moitié droite du thorax était remplie par un kyste 
thyroïdien de la grosseur dune tète d'adulte, provenant du lobe 
droit; la portion inlrathoracique était entourée, comme par une 
capsule, de la plèvre pariétale décollée; elle avait affaissé le poumon 
droit; sur sa face antéro-supérieure couraient le tronc brachio-cépha- 
lique et la veine sous-clavière droite. 

Quand ces goitres profonds commencent leur développement à 
la puberté, ce qui n'est pas rare, ils déterminent, à la longue, 
des déformations de la cage thoracique. Le plus souvent celle-ci se 
présente aplatie ou en entonnoir, comme dans toutes les affections 
qui apportent une gêne au jeu des poumons. Mais aussi la tumeur 
peut provoquer une voussure du sternum et de la clavicule en les 
refoulant en avant (trois cas de \\ uhrmann), ou encore une cyphose 
cervico-dorsale(deux cas). Toutefois, ainsi que le faisait déjà observer 
Demme,il ne faudrait pas prendre pour des déformations thoraciques 
secondaires au goitre tous les troubles d'ossilicalion. tels que les 
synostoses sterno-claviculaires ou chondro-costales et les cypho- 
scolioses des rachitiques, qui. par elles-mêmes, au contraire, prédis- 
posent à la pénétration des tumeurs cervicales dans le thorax, en 
rapprochant de l'horizontale le plan de rorifice thoracique supérieur. 

Quand les goitres provenant de la corne inférieure des lobes laté- 
raux se développent plus en dehors, ils deviennent rétro-clavicalaires. 
Kocher n'en avait observé que 4 sur 236 goitreux examinés à ce point 
de vue. Parfois ce sont des tumeurs d'abord rétro-sternales, qui, gê- 
nées dans leur expansion, se portent plus latéralement, en refoulant 
devant elles tous les gros vaisseaux de la base du cou, avec le plexus 
brachial et avec les différents nerfs pneumogastrique, récurrent, ph ré- 
nique, grand sympathique, qui pénètrent à ce niveau dans le thorax. 

Goitres rétro-viscéraux. — On donne ce nom ou celui de rétro- 
pharijngo-tpsophagiens aux goitres nés dans la substance médul- 
laire ou dans la portion corticale postéro-interne des lobes laté- 



204 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

raux, «|ui s'insinuent en grossissant derrièi'e les condiiils (icrien et 
(ligesUf. En 1896, nous en avions réuni déjà une vingtaine d'obser- 
vations dues à Ruhlmann et Kaufmann (8 cas) (I), Billroth (5 cas), 
Chiari (3 cas) et Brïining (1 cas). Nous-mème avons pratiqué 
en 1904 la thyroïdectomie du lobe droit chez un garçon de treize ans, 
qui avait un goitre latéro- et rétro-pharyngo-œsophagien, du volume 
et de la forme d'une grosse banane. Presque toujours il s'agit de 
tumeurs solides (3 kystes seulement sur 20 cas), d'adénomes fœtaux 
ou colloïdes assez facilement isolables de la trachée, du récurrent 
et du pharynx. Elles remontent volontiers assez haut, jusqu'au niveau 
de l'aditus laryngé, en aplatissant le pharynx et en refoulant en 
masse, ou en dislocjuant le larynx, dont les cartilages aryténoïdes 
sont plus ou moins immobilisés. Dans un fait de Chiari, les cordes 
vocales se trouvaient paralysées par ce mécanisme, alors même que 
les récurrents avaient échappé à tonte compression. 

Les goitres enki/stés de la pi/ramide de Lalouette seront étudiés avec 
ceux des thyroïdes accessoires. Très exceptionnellement, en eflet, ils 
tiennent à la glande par un large pédicule, ils seront envisagés avec les 
tumeurs provenant de l'une des portions du tractus thyréoglosse (2). 

ALTÉRATIONS DES ORGANES SITUÉS AU VOISINAGE DES 
GOITRES. — A. Parties molles sus-jaeentes. — La peau et le 
tissu cellulaire sous-cutané restent longtemps indemnes au-devant 
du goitre, avec leur épaisseur et leur consistance normales. Ce n'est 
que très tard, avec de très grosses tumeurs, ou après des injections 
irritantes et des poussées de strumite, que les téguments s'infiltrent 
peu à peu, s'empâtent d'œdème chronique autour des veines super- 
ficielles très distendues et se fixent plus ou moins sur les plans 
profonds. Cette pachydermie s'accentue encore par les frottements, 
contre la peau, des vêtements devenus trop étroits. Chez les sujets 
peu soigneux de leur personne, on peut noter alors tous les troubles 
cutanés habituels aux régions variqueuses, tels que la pigmentation 
ichtyosique, l'eczéma sec ou suintant, voire même des ulcérations 
fistuleuses avec des décollements simulant la tuberculose, ainsi que 
nous l'avons observé en 1895 chez un malade du professeur Poucet. 
hes aponévroses eiles muscles sont plus rapidement modifiés. Chez 
les jeunes sujets, atteints d'une hypertrophie lentement progressive 
de la thyroïde, sans altération vasculaire ni infection surajoutées, les 
plans fibro-musculaires, refoulés en avant, luttent contre la distension 
à laquelle ils sont soumis, en s'hypertrophiant. Krishaber a contrôlé 

(l)RuHLMANN, Goitre.kystique rétro-pharyngien, Inaug. Dissrrt., Strasbourg, 1880. 
— Kaufmann, Goitre rétro-pharyngo-œsophagien (Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1883. — 
Chiari, Ueber rétro -pharyngeale Kropf (Wiener tned. Zeitung, 1881). 

(2) Beaucoup de- développements relatifs aux goitres endothoraciques, rétro-pha- 
ryngo-laryngés se trouveront de même reportés au chapitre des goitres accessoires 
Voy. plus loin). 



I 



ALTÉRATIONS AU VOISINAGE DES GOITRES. 



205 



au microscope cette hi/pertrophie vraie des faisceaux musculaires ; 
et Kronlein lui attribue avec raison une lar£i:e part dans lasphyxie 
aiguë des goitreux. Pour Kronlein, en effet, V asthme aigu des goi- 
treux, si fréquemment mortel, n'est pas dû le plus souvent au 
ramollissement extrême de la trachée, mais plutôt à la contraction 




Fig. 63- — Modifications apportées à la topographie des organes cervicaux par 
la présence du goitre. — 1 , goitre nodulaire du lobe gauche ; 2, 2 ', plan de clivage pour 
l'énucléation sous la capsule du goitre ; 3, trachée déviée à droite de la ligne mé- 
diane (M, M'), avec écrasement de sa paroi gauche amincie; 4, œsophage déplacé 
avec la trachée ; 5 et 5', nerfs récurrents, le gauche comprimé entre le goitre et la 
trachée ; 6 et 8, carotides primitives gauche et droite ; 7 et 9, veines jugulaires 
internes, la gauche très distendue et refoulée en dehors avec la carotide et !e pneu- 
mogastrique ; 10, muscle sterno-cléido-mastoïdien gauche aminci et étalé ; 11, veine 
jugulaire externe gauche distendue ; 12. nerf grand sympathique gauche comprimé 
par le goitre sur la colonne cervicale (13) ; 12', nerf grand sympathique droit. 



spasniodique des muscles sous-hyoïdiens et sterno-masloïdiens hyper- 
trophiés. Chez les jeunes sujets tout au moins, cette opinion de Kron- 
lein comporte une part de vérité ; depuis fort longtemps, la section 
large des parties molles au-devant du goitre a été pratiquée comme 
traitement palliatif de ces troubles asphyxiques : Sédillot sectionnait 
les aponévroses et les muscles sous-hyoïdiens, ou les détruisait par 
le chlorure de zinc (pratique qui devait être peu efficace) : Dupuytren 
recourait même à la section du ou des sterno-mastoïdiens. 

Mais le^ muscles distendus par la tumeur ne luttent pas longtemps 



206 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

avec avantage contre elle. Socin(l) fut le seul des chirurgiens à 
soutenir que Fliypertrophie des muscles sous-hyoïdiens était 
constante et définitive. La compression prolongée de leurs vaisseaux 
et de leurs nerfs trophiques, la distension de leurs fibres, leur infil- 
tration œdémateuse par stase veineuse, entraînent plus ou moins 
rapidement leur atrophie &l leur dégénérescence gi-aisseuse ; Virchow, 
Wolfler, Krônlein, l'ont successivement démontré. En même temps, 
ces muscles s'amincissent, s'étirent au maximun devant les gros 
goitres : si bien que le chirurgien ne trouve plus sous son bistouri, 
au moment de l'intervention, au lieu des deux feuillets aponé- 
vrotiques distincts engainant deux plans musculaires, qu'une toile 
celluleiise contenant des faisceaux musculaires pâles, friables, 
dissociés, et plus ou moins adhérente elle-même aux vaisseaux 
voisins. Les muscles les premiers intéressés ainsi dans leur trophi- 
cité sont le sLerno-thyroïdien et le sterno-hyoïdien, difficilement 
reconnaissables. Le sterno-mastoïdien, beaucoup plus résistant, n'est 
altéré que plus tard, et seulement dans son chef sternal ; pourtant, 
avec de gros goitres latéraux, on peut voir ce muscle tout entier, 
dans sa moitié inférieure, réduit à une lanière flasque, sans élasticité, 
qui encercle la tumeur. 

B. Goitre et trachée. — Les altérations de la trachée chez les 
goitreux avaient déjà frappe les chirurgiens du xvin'= siècle : Aepli 
les signalait dès 1790. Puis Sœmraering (1820), Langenbeck (1834), 
Bonnet et Philippeaux (1851) (2), décrivent les types de déformation 
les plus habituels : déviation antéro-postérieure, transversale, angu- 
laire, latérale. 

En 1861 (3), Demme fait une étude d'ensemble de ces déformations 
du conduit aérien; il insiste surtout sur la disposition en lame de 
sabre, fréquente dans les goitres bilatéraux. 

Jusque-là, on était d'accord pour attribuer les déformations aux 
compressions mécaniques de la trachée, que l'on croyait restée saine, 
sous le goitre refoulé par les muscles et par la ceinture osseuse 
slerno-claviculaire. Les coudures possibles de l'organe dans le plan 
frontal et le plan sagittal étaient expliquées par des adhérences de 
péritrachéite, par l'ossification des ligaments pharyngolaryngés, 
immobilisant définitivement la trachée, déjà coudée j[)ar des com- 
pressions localisées. 

Rose (4), en 1878, sans nier les aplatissements et les coudures 
mécaniques, vint insister sur la fréquence des ramollissements atro- 
phiques du conduit aérien, et attribua presque exclusivement les morts 
par asphyxie chez les goitreux à l'afTaissement de ce tuyau ramolli, 

(1) SociN, Discussion sur le goitre suffocant à la Société de médecine de Bâle, 1894. 

(2) Bonnet et Philippeaux, Mémoire sur les goitres qui compriment et déforment 
la trachée {Gaz. méd. de Paris, 1851). 

(3) Demme, Tracheostenose par compressionem {Wiirzh. med. Zeitschr., 1861). 

(4) Rose, Kropfstad und Radicalcur der Kr.ipfe {Archiv. f. klin. Chir., 1878). 



ALTÉRATIONS AU VOISINAGE DES GOITRES. 207 

véritable ruban susceptible d'être plié et même tordu sans difficulté. 

La communication de Rose fut l'origine de nombreuses discussions 
entre les partisans de la coudure mécanique et ceux du ramol- 
lissement. Kocher d'abord sinscrivit en faux contre l'opinion de 
Rose et prétendit n'avoir jamais trouvé de trachée ramollie ailleurs 
que dans le cancer thyroïdien : pour lui, la compression mécanique 
expliquait tout. Il savait et admettait que Rose eût pu obtenir expé- 
rimentalement sur l'animal des coudures définitives de la trachée, 
en la maintenant simplement soulevée à angle droit par un fd et 
en la protégeant contre toute espèce de compression. Mais, pour 
Kocher, la coudure dans ces conditions n'était pas une lésion tro- 
plîique ou inflammatoire ; elle rentrait encore dans une déformation 
mécanique, consécutive à la traction prolongée. 

Rose avait décrit dans les trachées ramollies observées par lui 
des lésions histologi(jaes, qu'il croyait suffisantes pour expliquer le 
changement de consistance : c'étaient des lésions congestives de la 
muqueuse, avec une dégénérescence graisseuse, portant sur les anneaux 
cartilagineux et sur les muscles lisses de la membrane postérieure. 
Cette dégénérescence commençait le plus souvent par l'extrémité 
supérieure de la trachée, pour s'étendre de haut en bas. Mûller, 
Demme, Rôtter, Eppinger pratiquèrent à leur tour des coupes de 
trachées, recueillies sur d'anciens goitreux, sans tomber d'accord, 
ni avec Rose, ni entre eux. Midler niait toute altération dans la sub- 
stance cartilagineuse, ou du moins constatait seulement à titre 
d'exception un peu de résorption du bord des anneaux ; il concluait 
à un simple aplatissement et non à un ramollissement de ces anneaux. 
Rotter de même trouvait seulement un peu de relâchement des 
membranes intercarlilagineuses,dufaitdes tiraillements éprouvés par 
la trachée déviée : il expliquait ainsi l'apparence du ramollissement. 

Demme, au contraire, de même qu'Eppinger relevaient des signes 
certains d'a//'oy>/?/> et d'amincissement du cartilage. Dans plusieurs 
cas de sténose trachéale, ayant nécessité la trachéotomie, ils 
notèrent une infillralion graisseuse considérable des cellules carti- 
lagineuses, une atrophie interstitielle des éléments musculaires 
et élastiques. 

Nous avons eu l'occasion de pratiquer nous-mème, en 1894 et 1895, 
avec Louis Dor, au laboratoire du professeur Poncet, des coupes de 
plusieurs fragments de trachées ramollies, provenant de trachéotomies 
ou de nécropsies (1). Constamment, sur les préparations, nous avons 
relevé : dans les points où les lésions sont peu accentuées, une simple 
diminution du volume des noyaux avec envahissement du proto- 
plasma par des boules hyalines. Plus loin, \es cellules cartilagineuses 

(1) Voy. Delmas, Trachéotomie et calibrage de la trachée dans les opérations sur 
le corps thyroïde, Thèse de Lyon, 1894. 



208 LEON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

sont en prolifération irrégiilière, sans qu'on puisse relroviver Torien- 
tation de leurs groupes ; de vastes nappes de substance chon- 
dro-chromatique infiltrent au hasard la substance fondamentale. Les 
lésions s'observent à leur plus haut degré dans les parties cen- 
trales de l'anneau. Sur les deux faces, se reconnaît encore une bor- 
dure de cellules à peu près normales ; mais immédiatement au-dessous, 
toute la substance fondamentale hyaline du cartilage est parsemée de 
ces granulations noirâtres : les cellules ont pris pour la plupart des 
contours globuleux : aucun noyau ne se colore plus. Dans les mem- 
branes intercartilagineuses, de même que dans les portions de tissu 
conjonctif qui relient entre eux dans un même anneau les segments 
de cartilage, les muscles lisses ont leurs fibres dissociées par des 
tractus conjonctifs trop épais, et les éléments élastiques ont presque 
disparu. 

Tel est l'état de la question, jugée au point de vue histologique. 
Qiiobserve-t-on en clinique"! Ya-t-il vraiment des trachées rubanées, 
que l'on peut voir s'aplatir dans l'inspiration et se gonfler sous l'elTort 
expiratoire, lorsqu'elles ne sont plus soutenues par les tissus 
ambiants? Certes oui, et l'expérience journalière le prouve! Trop 
de chirurgiens ont eu à lutter, au cours de l'ablation d'un goitre 
charnu qui comprimait le conduit aérien, contre des accidents 
d'asphyxie brusque, dus à un accotement presque total des parois 
sous la pression atmosphéri({ue, 

Rôtter, expérimentant sur le cadavre, a trouvé qu'il suffit d'une 
pression de 14 à 18 millimètres de mercure pour déterminer rafîais- 
sement dune de ces trachées dès qu'elle commence à se ramollir. 

Sans doute, le degré extrême de l'altération est rare, quoique 
moins exceptionnel que ne le prétendaient Bruns, Millier, Kocher, 
Riedel et Krônlein. Mais le ramollissement partiel du conduit aérien, 
avec affaissement localisé, se retrouve bien plus fréquemment. 
Poncel, qui l'a recherché par la palpa tion directe de la trachée chez 
la plupart de ses opérés, l'évalue au tiers environ des cas observés 
par lui. 

Aplatissement ou coudure par compression, affaissement par 
ramollissement, telles sont donc les causes des déformations de la 
trachée dans le goitre. Il en est d'autres plus rares; ainsi, chez les 
vieillards, on a noté assez fréquemment la rigidité totale, avec ou sans 
diminution de calibre du conduit ; les anneaux cartilagineux et les 
parties molles sont incrustés, jusqu'à la sous-muqueuse, de sels cal- 
caires. Inversement, on a constaté aussi, surtout pour les goitres kys- 
tiques (Paget, Savory, Kocher, Hasse)que la tumeur avait pu «se/- /a 
paroi trachéale à un point tel qu'il s'était établi une solution de con- 
tinuité à ce niveau, et que la lumière du conduit avait été envahie par 
un véritable bouchon goitreux. Paltauf, à propos d'un cas personnel, 
a même émis cette opinion (jue, dans la plupart d(>s goitres inlraUi- 



ALTÉRATIONS AU VOISINAGE DES GOITRJES. 209 

ryngés ou inlratrachéaux, il ne s'agit pas de thyroïdes accessoires 
devenues adénomateuses, mais bien de bourgeons thyroïdiens ayant 
perforé les membranes élastiques du larynx. De telles perforations, 
qui sont surtout Tapanage du cancer, expliquent la possibilité de ces 
goitres aériens dont les anciens auteurs avaient exagéré la fréquence, 
et qui sont seulement des tumeurs insufflées ou des hernies des 
membranes laryngées. 

Prises dans leur ensemble, les déformations de la trachée par le 
goitre se rencontrent environ dans la moite des cas, exactement 
50 fois sur 115 cas, daprès la statistique de Roux au Congrès de 
Wiesbaden en 1891. En 1904, O. W'ild a confirmé à peu près cette 
proportion, après avoir reconnu directement sur le vivant l'état des 
\oies aéi'iennes supérieures, au moyen de la trachéoscopie (1). — 
En 1905, Pfeilïer (2) obtint des résultats analogues en fixant par la 
radiographie les modifications de la trachée. 

Types principaux des déformations trachéales. — Wolfler les 
divisait un peu schématiquement en : 

1° Aplatissement unilatéral dans le sens sagittal. — Quand le goitre 
appuie sur une seule des faces latérales et déforme la lumière en un 
croissant orienté davant en arrière, cet aplatissement peut s'accom- 
pagner d'un refoulement latéral en masse de toute la portion mobile 
de la trachée. Si la respiration n'est pas trop gênée dans ces cas, 
c'est que la paroi non comprimée du conduit conserve encore 
une certaine rigidité, qui maintient la perméabilité de la fente restée 
libre (fig. (U, A). 

Ou bien la compression s'exerce à des niveaux différents, laissant 
une portion intermédiaire plus ou moins intacte : d'où la production 
d'une véritable scoliose trachéale. Pour calibrer ces trachées après la 
trachéotomie, Kônig et Yerneuil avaient cru nécessaire de se servir 
de canules souples el flexibles, susceptibles de s'adapter aux courbures 
multiples de la déviation. Mais, aiiisi que l'a fait observer Poucet 
dans la thèse de Delmas, il est rare que ces courbures présentent une 
fixité suffisante pour ne pouvoir pas être redressées par des canules 
rigides : ce qui importe avant tout, c'est d'avoir une canule assez 
longue, qui arrive au-dessous de l'obstacle (fig. 04, C). 

Cette compression simple unilatérale est la plus fréquente, d'après 
Wolfler; heureusement, il est exceptionnel quelle cause des Irouldes 
respiratoires sérieux. Sur 90 goitreux du service de Biilroth, \\'olfler 
avait relevé 23. compressions unilatérales dans le sens sagittal : 
15 fois exisfaienl des troubles respiratoires, mais toujours peu 
intenses, malgré que chez quelques-uns de ces malades le refou- 

(1) Oscar Wild, Die Untersuchung der Luftrôhre, und die Verwendung der Tra- 
chéoscopie bei Struma (Beitràge f. klin. Chir., 1904). 

(2) Pfeiffer, La radiographie de la trachée, en particulier dans le goitre (Beitriige 
/. klin Chir., Bd. XLV, Heft 3). 

Chirurgie. XX. 14 



210 



LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 



lemenl en masse du conduit aérien eût été assez considérable pour 
le reporter près de la base des apophyses transverses du côté opposé. 
■ Sur 300 goitreux environ, dont nous avons réuni ou compulsé les 
observations à ce point de vue, 18 fois le rebord de la trachée se 
trouvait sur la verticale abaissée de langle de la mâchoire, et chez 
2 autres il dépassait en dehors cette verticale. Et pourtant 3 de ces 
malades seulement présentaient des troubles respiratoires inquié- 




Fig. 64. — Schéma des principales déformations de la trachée dans le goitre. — A, com- 
pression .sagittale unilatérale par un goitre nodulaire du lobe gauche ; B, compres- 
sion sagittale bilatérale, trachée en lame de sabre; C, scoliose trachéale, par compression 
bilatérale s'exerçant à des niveaux différents pour chaque côté: au-dessous du 
rétrécissement maximum (r), dilatation ampullaire de la trachée (d) (d'après 
Demme). ; D, compression frontale, surtout marquée à droite par un goitre du lobe 
médian ; E, compression circulaire par un goitre annulaire, qui comprime l'œso- 
phage avec la trachée. 



tants ; les 15 autres n'avaient (pie de la dyspnée d'effort et des modi- 
fications de la voix. 

2° La compression bilatérale dans le sens sagittal e^t celle qui 
donne la trachée en lame de sabre (Demme) : les deux plats de la lame 
sont représentés par les deux faces cartilagineuses de la trachée, plus 
ou moins étroitement accolées : le dos est formé par la crèle anté- 
rieure, non comprimée et restée dure (fîg. 64, B et C). Cette portion 
antérieure rigide sert d'attelle, et les dangers d'affaissement sont 
d'autant plus considérables qu'elle est plus étroite. Woltler, sur ses 
opérés et sur les goitreux qu'il avait pu examiner au laryngoscope, 
avait réuni, en 1890, dix-neuf cas de trachée en lame de sabre; il 
considérait ce type comme plus rare que le précédent, mais aussi 



ALTÉRATIONS AU VOISINAGE DES GOITRES. 211 

comme plna danf/ei-ea.r: car. si la fenle donne encore un passage 
suffisant à lair de la respiration normale, il n'en est plus de même 
dans letTort ; le moindre mouvement place ces malades en immi- 
nence de suiVocation. Et, quand on intervient chez eux par la 
Ihyroidectomie du lobe goitreux, dès que la tumeur qui formait 
attelle latérale a «Hé enlevée, la crête antérieure devient trop sou- 
vent un soutien insuffisant, et la trachée s'alïaisse. Autrefois il ne 
l'estaitplus alors comme ressource que de pratiquer la trachéotomie; 
aujourd'hui, on essaie plutôt, si on \e peut, de suspendre la trachée 
aux muscles et aux plans solides voisms par des fils étages, ainsi que 
l'ont fait Kocher. Maas. Jaboulay, nous-môme (Ij. Ou mieux, on peut 
encore se borner à une e.xothijropexie temporaire, qui pallie aux 
dangers de la suffocation, en supprimant la compression de la 
trachée par la luxation de la tumeur au dehors et en maintenant, 
d'autre part, l'intégrilé du calibre par la traction excentrique des 
parois ramollies. 

3" La compi-essiijii fronlalc est due haitituellenient à un refoule- 
ment du conduit aérien, d'arant en arrière, dans les goitres du lobe 
médian, exceptionnellement à une poussée d'arrière en avant, dans 
les goitres rétro-trachéaux. Sur la coupe, la lumière de la trachée 
apparaît ovale, ou avec des contours en biscuit, à grand axe trans- 
versal. La portion la moins comprimée se trouve alors aux deux 
extrémités latérales, mais c'est là aussi que l'accolement des parois 
se réalise le plus facilement à cause de la proximité de la membrane 
postérieure (fig. (U, Di. Pour celte raison, les trachées déformées par 
la compression frontale jierdenl rapidement toute résistance. Poncet 
et WOKler les ont trouvées surtout chez de jeunes sujets porteurs de 
goitres charnus très vasculaires ; dans quatre de ces cas, la trachée 
était tellement ramollie et écrasée d'avant en arrière que les parois 
s'accolaient presque totalement. Et, même chez une femme, la paroi 
antérieure de la trachée se gontlait et s'afTaissait à chaque respi- 
ration. 

Comme l'ablation en un temps du goitre peut être particulière- 
ment dangereuse de ce chef, il faudra toujours se montrer circon- 
spect quand on soupçonnera une telle déformation, par la dyspnée 
que l'on provoquera en exerçant une pression sur le devant de la 
tumeur, ou en faisant incliner la tête du malade en avant. 

4" La conijn-ession circulaire s'observe surtout chez les nouveau- 
nés et les enfants {Gibb, Fabre et Thévenot) (-Jj: elle est due en 
général aux goitres annulaires congénitaux. La paroi postérieure du 
conduit peut subir seule une inflexion en avant, et l'on a la trachée 
réniforme fig. 04, Ej. Plus rarement, il s'agit chez les adultes ou 

(1) Voy. JouFFRAY, Calibrage et suspension de la trachée ramollie au cours des 
opérations pour goitre suffocant, Province méd., 1906, 7 avril, n" 14. 

(2) Fabre et Thévenot, loc. cil. 



212 LÉON BËRARD. — CORPS THYROÏDE. 

chez les vieillards d'une conslriction de la trachée par la rétraclion 
de goitres devenus fibreux, à la suite d'hémorragies, ou de poussées 
infectieuses, ou d'injections interstitielles. Il se produit alors un 
phénomène en apparence paradoxal, c'est que la sufïocation semble 
augmenter à mesure que le volume apparent de la tumeur diminue. 

Les trachées comprimées circulairement se ramollissent suivant 
ranneaude sténose; elles se disloquent aussi et parfois se coudent 
en baïonnette. Souvent, au-dessous de la sténose, se produit peu à 
peu un renflement, par distension des parois ramollies, sous la 
poussée de l'air expirée (fig. (34, G, r et (/). 

Nous avons pu, maintes fois, contrôler l'exactitude de cette 
description, minutieusement exposée par Wolfler. Toutefois, il faut 
bien reconnaître que de telles distinctions sont trop tranchées pour 
cadrer avec maints faits cliniques. Ainsi que le dit Jaboulay (1), 
« le plus souvent la trachée esta la fois aplatie, déviée et ramollie; 
habituellement, sa paroi antérieure est aplatie obliquement d'avant 
en arrière, et en môme temps d'un côté à l'autre. Cette oblicpiité de 
la partie antérieure, bien visible sur une coupe, change et se modilie 
suivant les points de la section. Il ne faut donc pas attacher trop 
d'imj)ortance aux dénominations, telles que celle de trachée en 
lame de sabre, trachée en sablier, qui ne correspondent pas à la 
réalité des faits ». 

Sièges principaux des déformations trachéales. — Le siège de la 
sténose et des altérations maxima dépend surtout du siège et de la 
forme du goitre, latéral, circulaire, rétro-trachéal, etc. Mais il faut 
faire une part également, dans la compression, aux muscles et aux 
aponévroses, à la ceinture osseuse de Vorifice Ihoracique supérieur. 
Quand les muscles surtout sont en cause, comme chez les jeunes 
sujets, le point le plus rétréci se trouve en général un peu au-dessus 
du sternum. Dans les goitres plongeants, il est derrière la poignée 
du sternum, mais parfois aussi quelques centimètres plus bas : car 
l'extrémité inférieure de la trachée semble fréquemment refoulée vers 
le rnédiastin, et il se produit un allongement réel du conduit, ainsi 
que l'ont signalé surtout Kônig, Maas, Poucet. C'est en prévision 
de cet allongement de la trachée, chez les goitreux, que Poucet a 
lait donner à ses canules pour trachéotomie, dans les opérations 
de goitre, une longueur qui paraîtrait exagérée si l'on ignorait ce 
détail (hg. 05). 

Maas (2) voit dans cet allongement préalable la cause nécessaire 
de certaines morts suliites par coudure brusque de la trachée, après 
inflexion latérale de ce conduit, dans les mouvements de flexion du 

(1) .Jaboul.vy, Les causes de la mort chez les goitreux (Aich. d'aiithrop. rrini., 
18«J4). 

(2) Maas, Zur Frage von dcr Asphyxie bei Struma {Breslauer Zeitichr., 1880) et 
du même : Veranderungen der Trachea durch Krupfe (XII^ Congrès des chirurgiens 
allemands, avrii 1883). 



ALTÉRATIONS AU VOISINAGE DES GOITRES. 213 

cou : lo sommet de l'angle de coudure se trouve presque toujours 
immédiatement au-dessous du cartilage cricoïde. Celte inflexion se 
produit dautnnt plu.« facilement cpie la trachée a été plus allony-ée, 
mais aussi que le larynx a été préalablement iîxé, soit parlossificalion 
des ligaments stylo et thyrohyoïdiens, soit par des adhérences inflam- 
matoires secondaires, qui peuvent elles-mêmes Tinfléchir, le tordre 
sur son axe, lors(pril a subi une forte compression latérale, la trachée 
restant en place. 

Dans ces larynx déries, comme chiffomiés, les cartilages subissent 




Fig. 65. — Canule à trachéotomie pour goitres, avec son mandrin (Poncet). 

des altérations analogues à celles de la trachée ; atrophiés, ramollis, 
parfois réduits à l'épaisseur et à la consistance d'une lame de carton, 
aux points les plus comprimés, ces cartilages ne s'adaptent plus aux 
exigences delà phonation. De miillij)les troubles vocaux résultent du 
fait seul des changements. survenus dans la situation respective des 
cordes vocales et de leurs points d'insertion, alors môme qu'il n'v a 
aucune paralysie vraie des récurrents. Sur 100 goitreux, Wolller 
avait constaté 13 déplacements latéraux du larynx, compliqués plu- 
sieurs fois de scoliose trachéale: et, dans 2 cas seulement, il y avait 
paralysie vraie d'une corde vocale. Dans 3 cas de torsion du larynx et 
dans 2 cas de déplacement latéral avec torsion combinée, 2 des 5 ma- 
lades seulement avaient une corde vocale en position cadavérique. 
Chez tous ces sujets où le larynx était lésé, il y avait des adhé- 
rences du goitre avec le cartilage cricoïde, le thyroïde, et même 
avec l'os hyoïde. La paroi comprimée du conduit laryngo-lrachéal 
était raccourcie, avec ses cartilages tassés et sa muqueUse épais- 
sie, comme tomenteuse : aussi \A'olfler comparait-il ces scolioses 
laryngo-trachéales aux scolioses vertébrales inflammatoires, par 
pleurésie. 

Lésions secondaires aux déviations et aux sténoses laryngo-tra- 
chéales. — La congestion active ou passive de la muqueuse dans ces 
voies aériennes sténosées est constante : Tiirck et Demme l'avaient 



214 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

constatée au niveau des cordes vocales; ils avaient signalé son exten- 
sion plus ou moins marquée vers Tarhre Iracliéo-bronchique. Tôt ou 
tard, il en résulte vin œdème chronique cl une hypertrophie des couches 
muqueuses et sous-muqueuses; Jaboulay et Roux (de Lausanne) ont 
démontré que nombre de morts subites, survenues chez des goitreux, 
reconnaissaient pour causes cet épaississement de la muqueuse et 
l'œdème dû aux poussées conjonctives brusques qui s'y produisent, 
d'une façon assez intense pour oblitérer la lumière du conduit. Nous 
avons montré nous-mème, sur diverses pièces anatomiques, la soli- 
darité étroite entre la circulation veineuse du goitre et celle de la 
trachée, qui est assurée par les veines thvroïdiennes inlerieiu^es pro- 
fondes; cette solidarité expli(jue la fréquence et la brusquerie des 
poussées inflammatoires trachéo-bronchiques et pulmonaires chez 
les goitreux. 

Outre la congestion, les voies aériennes présentent souvent, au- 
dessous des points sténoses, une distension j)lus ou moins marquée de 
leur calittre (fig. 64, C). Eppinger et Liicke ont ainsi rapporté des 
cas d'octasie de la trachée, des grosses bronches, et même des bron- 
ches de second ordre, quand la sténose était bas située ou très 
étroite : il en résulte les troubles habituels à la lironchectasie et à 
Vemphi/sème. 

Parfois enfin, dans les goitres endothoraciques, une des grosses 
lironchespeul être aplatie à peu près totalement: le poumon, déjà plus 
ou moins atélectasié dece fait, peut, en outre, subir une compression 
directe, ou consécutive aux adhérences du goitre à la plèvre 
pariétale (Dittrich). 

Nous verrons, à propos de la symptomatologie et des complications, 
combien il est important d'avoir des notions précises au sujet de ces 
diverses altérations laryngo-trachéales, et combien, malheureuse- 
ment, il est souvent difficile chez ces malades dyspnéiques, parfois en 
imminence de suffocation, de faire autre chose qu'un simple examen 
externe des voies respiratoires. La radiographie est alors d'un pré- 
cieux secours. Cependant l'emploi combiné de l'adrénaline et de la 
cocaïne ont diminué récemment les difficultés de la laryngoscopie et 
même de la trachéoscopie (Wild). 

C. Influence du gfoître sur le pharynx et sur roesophage. — 
La di/sphagie chez les goitreux fut d'abord considérée comme un 
signe de l'inflammation ou de la transformation maligne de la tumeur. 
Liebrecht, un des premiers, insista sur la fréquence des troubles de 
la déglutition en dehors de toute complication du goitre. 

Au niveau du phari/nx buccal, les compressions sont rares, sauf 
dans les cas de goitres linguaux ou de grenouillettes thyroïdiennes. 
Pourtant certains goitres rétro-pharyngés haut situés, dans un 
prolongement de la corne latérale supérieure, peuvent gêner direc- 
tement la contraction des muscles constricteurs, et plus souvent 



ALTÉRATIONS AU VOISINAGE DES GOITRES. 215 

eiTCOi-e (k'tcrminer de la congestion, des varices ou de Vœdème latent 
de la base de la langue, par gène de la circulation en retour dans le 
tronc veineux thyro-linguo-facial. 

Au niveau du phanjnx inférieur et de V œsophage, mis à part les goitres 
rétro-viscéraux ou circulaires qui ont parfois réduit le calibre du tube 
digestif à celui dune plume d'oie (Gibb) et rendu impossible Tab- 
soîption de tout aliment solide, en général les compressions laté- 
rales ou les déplacements en bloc du paquet trachéo-œsophagien 
gênent rarement beaucoup le passage des aliments. Il faut, pour 
que cette gène devienne considérable, que la tumeur ait contracte 
avec le conduit alimentaire des adhérences étendues et très serrées, 
ce qui peut être le cas dans les goitres avec hémorragies des jeunes 
sujets, ou dans les strumites fibreuses des vieillards. 

Wôlfler, au cours d'une thyroïdectomie chez un jeune homme, ne 
put reconnaître lœsophage, confondu avec la capsule de la tumeur, 
«luaprès avoir réveillé son malade et lui avoir fait exercer quelques 
mouvements de déglutition. De même, chez une vieille femme, il eut 
beaucoup de peine à ne pas perforer le conduit alimentaire; il 
dut disséquer au ciseau les parois, dont il distinguait mal les muscles 
pâles et amincis. Certains goitres, même de bonne nature, arrivent 
ainsi au contact de la muqueuse et la perforent parfois (Cornil, 
Billroth, Kocher, Wôlfler, Roux). 

La dvsphagie pour les aliments solides, d'après les statistiques de 
Wôlfler, Socin et la nôtre personnelle, a été notée environ dans un 
huitième à un dixième des cas : 13 sur 100, 7 sur 71, -27 sur 30(», 
suivant chacune de ces statistiques. t • / - 

D Goitre et vaisseaux. — Goitre et artères. — L artère 
carotide primitive est normalement située à la face profonde du lobe 
latéral de la glande, qui la recouvre de son bord externe. Elle peut 
conserver cette situation quand le goitre se développe dans le lobe 
médian ou dans la portion antérieure des lobes latéraux: elle est 
alors comprimée sur les plans profonds, et son calibre peut être 
réduit au point qu'il en résulte un peu d'anémie cérébrale perma- 
nente. C'est là l'exagération dune des fonctions reconnues au corps 
thyroïde de constituer un cœur cervical, destiné à protéger le cerveau 
contre les à-coups de la pression artérielle. 

Mais, d'ordinaire, le goitre refoule en masse le paquet vasculo-ner- 
veux latéralement. Ou encore il le disloque en étirant la gaine vascu- 
laire; la carotide primitive, qui subit surtout cette poussée, peut être 
reportée en dehors de la jugulaire et du pneumogastrique. Ainsi que 
l'ont noté Kocher et WïAûev, la veine et le nerf sont les premiers 
organes qui se présentent à l'opérateur, quand il pratique les 
manœuvres de libération du bord latéral de la tumeur. 

Dans les gros goitres, le paquet vasculo-nerveux apparaît 
comme à fleur de peau, parfois très en dehors du sterno-mastoïdien 



216 - LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

élire. L'artère carotide se dessine sous les téguments entre les grosses 
veines, comme un cordon incurvé, pulsatile, qui peut atteindre la 
iargeurd'un pouce d'adulte et simuler un anévrijsme. Wolfler rapporte 
que, chez une de ses malades, la carotide décrivait en arrière de la 
fclàvicule un arc de 6 centimètres de rayon, autour du pôle inférieur 
du goiti'e. Nous avons nous même, ditns 9 observations de Poncet 
et chez 5 de nos opérés, trouvé la carotide sur la verticale abaissée 
par le conduit auditif externe. 

Exceptionnellement, par contre, on peut voir un goitre latéral se 
développer dans les portions profondes du lobe, s'insinuer derrière le 
paquet vasculo-nerveux et le rejeter en dedans et en avant : cette 
situation particulièrement dangereuse des vaisseaux est du moins 
perceptible dès le premier examen (Boyer) (1). 

Bien qu'une double gaine aponévrotique sépare le goitre du paquet 
vasculo-nerveux, il n'est pas rare de trouver dans les adénomes à 
évolution rapide, dans les vieux kystes, dans les tumeurs enflammées 
ou irritées artificiellement, les vaisseaux et tout spécialement la 
jugulaire interne adhérer directement aux enveloppes du goitre. Ces 
adhérences, encore beaucoup plus fréquentes et plus précoces dans 
certaines thyroïdites (2) ou dans le cancer thyroïdien, doivent être 
recherchées soigneusement: elles commandent la plus extrême 
prudence, dans la dissection de tous les goitres que l'on ne peut pas 
d'emblée facilement hixer en dehors des lèvres de la plaie opératoire. 

Les modifications subies par les artères thyroïdiennes sont encore 
plus nombreuses et au moins aussi importantes poUr le chirurgien. 
La thyroïdienne supérieure., dans les goitres latéraux, est en généi'al 
allongée, soidevée, si bien que, près de son point d'origine, ou la voit 
souvent battre sous les téguments. On la trouve, à l'opération, assez 
éloignée de ses repères habituels, le constricteur inférieur du pharynx 
et le nerf laryngé supérieur, qui restent accolés aux plans profonds. 
Par contre, plus loin, le tronc artériel semble plonger parfois en 
arrière et en dedans de la carotide, et il reste enfoui sous le goitre. 
Puis, près de sa division en rameaux terminaux, il revient au contact 
du pôle supérieur du lobe, que l'on trouvera presque toujours 
coiffé par ces rameaux. Ce pôle sera un repère excellent, dans les cas 
nombreux où l'os hyoïde aura été rejeté en dedans, et où le nerf 
laryngé supérieur l'aura accompagné, plaqué contre le cartilage 
thyroïde. Une autre difficulté pour la ligature de la thyroïdienne supé- 
rieure provient du voisinage du tronc veineux thyro-linguo-facial, 
dont les branches très gonflées, et moins sinueuses que l'artère, la 
croisent et la masquent en plusieurs points. En même temps qu'elle 
s'allonge, cette artère s'élargit, surtout si le goitre est élevé et si elle 
lui sert d'artère nourricière principale. Waldeyer, Earle, Wolfler 

M) Voy. Boyer, Traitement du goitre par la thyroïdectomie, Thèse de Lyon, 1883. 
(2) Voy. « Thyroïdites et strumites», p. 65. 



ALTÉRATIONS AU VOISINAGE DES GOITRES. 217 

Tonl IromY'C d'un calibre égal à la carotide. Nous-meme, sur le 
cadavre dune vieille femme atteinte d'un gros Ê^oitre rharnu, nous 
avons vu, après injection des troncs carotidiens, la thyroïdienne 
supérieure acquérir un calibre plus gros que celui de la carotide 
externe, tandis que la thyroïdienne inférieure, comprimée par la 
tumeur, était réduite à un petit rameau, fournissant à peine des 
branches au quart inférieur du lobe malade. 

L'artère thyroïdienne inférieure échappe., en eflet, heaiiconp moins 
facilement aux compressions que la supérieure, fixée qu'elle est contre 
les plans prévertébraux par les cloisons émani'es de la gaine vas- 
culaire et de l'aponévrose profonde. 11 en résulte pour elle un calibre 
d'ordinaire plus petit, des parois plus minces et plus friables. 
Cependant les mo<lifications des rapports de cette artère peuvent 
être également très considérables et fort gênantes pour la ligature. 
Dans les goitres latéraux plongeants, elle est plus ou moins recouverte 
par la tumeur dans tout son trajet, à partir de sa première courbure, 
sous le tubercule de Chassaignac. Les rameaux tassés parfois contre 
lés ai'tères sous-clavière, thyro-cervicale, vertébrale et contre la 
crosse du canal Ihoracique, sont d'un isolement difficile. Du moins, 
en s'étirant et en subissant les compressions de la tumeur, ils dimi- 
nuent de calibre. Aussi il est rare de trouver des goitres rétro-ster- 
nûux très vasculaires. 

Normalement déjà la pénétration de la thyroïdienne inférieure 
dans la glande se fait en un point beaucoup moins fixe que pour la 
thyroïdienne supérieure. Dans le goitre, ces variations se multiplient 
pour ainsi dire à l'infini, en ce qui concerne soit la situation du pédi- 
cule artériel, soit la zone de son intricalion avec le récurrent. Au 
cout-s de la ligature, il faut donc chercher l'artère près de son origine, 
sous le tubercule de Chassaignac: ou, au contraire, si on veut la lier 
près de sa terminaison, il faudra garder contact avec le tissu thyroï- 
dien et ne pincer les rameaux vasculaires quaprès leur dénudation 
complète. La ligature en masse de la corne inférieure du lobe latéral, 
telle que lavait recommandée d'abord Mickiïlicz, comme mesure 
d'hémostase, risque de ne pas intéresser l'artère et, par contre, 
menace le récurrent. 

Goitres et SYSTÎ!:>rE veinelx. — La plupart des goitreux pré- 
sentent, au-devant et sur les côtés du cou, de grosses veines 
sinueuses, dilatées, parfois nombreuses et intriquées comme les ser- 
pents d'une tête de Méduse, au point que les régions des incisions 
habituelles paraissent difficilement abordables. Cette dilatation des 
veines peut débuter dans le goitre même. Quand ce goitre est très 
vasculaire, anévrysmal, angiomateux ou variqueux, la dilatation 
des capillaires artériels semble se continuer dans l'origine des vei- 
nules, et de là dans lee troncs veineux, sans que cette ectasie soit 
favorisée par aucune gène de la circulation en retour. C'est le cas 



218 LEON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

des goitres vasculaires congénitaux, qui se présentent comme de 
véritables tumeurs caverneuses (Pietrzikowski, Wolfler, Kocher, 
Mickûlicz, etc). Cette disposition des veines intraglandulaires peut 
aussi se retrouver dans les hypertrophies massives ou dans les adé- 
nomes fœtaux, toujours pourvus dune circuUition lacunaire très 
riche. 

Mais si, habituellement, les veines du cou sont très élargies chez 
les goitreux, c'est que les gros troncs veineux se trouvent comprimés, 
ou que des troubles respiratoires retentissent sur le cœur droit et, par 
son intermédiaire, sur le système veineux. La dilatation se fait alors 
en sens inverse du cours du sang, d'autant plus facilement que toutes 
les veines thyroïdiennes sont avalvulées et, par conséquent, solidaires 
les unes des autres. Cette ectasie veineuse rétrograde ne tarde pas 
à retentir jusque sur les rameaux intrathyroïdiens. Il n'est pas excep- 
tionnel de rencontrer dans les goitres polykystiques des troncs veineux 
encerclant de petits bourgeons de tissu glandulaire, qu'ils semblent 
inclure, ou s'ouvrant à même clans une cavité ki/sticjue, qui a été le 
siège d'une hémorragie antérieure. WcUfler, en particulier, aurait 
eu plusieurs fois à lutter contre des hémorragies graves, reconnais- 
sant celte origine, sans que la tumeur eût d'autres caractères de 
malignité. 

Les veines intra ei sus-capsul((i/-es sont encore beaucoup plus sou- 
vent élargies: on peut considérer leur ectasie comme la règle. Ce 
sont surtout les veines dépendant des jugulaires antérieures et les 
rameaux d'origine des veines imœ, qui présentent le plus gros calibre : 
car elles échappent plus facilement à la compression que les veines 
latérales et profondes; Kocher donne, dans son travail des Archives 
de Langenheck, en 1883, plusieurs figures schématiques de ces ecta- 
sies. Il cite des cas où à peu près tout le sang veineux était ramené 
par les communicantes supérieures et imœ, disposées en un réseau 
serré au-devant du goitre (fig. 66). 

En dehors de la capsule, les veines thyroïdiennes ont un 
trajet et un calibre qui dépendent surtout du siège de la tumeur 
et de la compression qu'elle exerce sur elles. Presque constamment, 
les veines thyroïdiennes supérieures, comme les artères, l'emportent 
en distension sur les inférieures latérales, mais non sur les imœ. Ce 
détail est d'autant plus important pour le chirurgien que les veines 
ima" se trouvent plus habituellement sous son bistouri et que leur 
blessure est la plus dangereuse au point de vue de l'entrée de Tair. 
Même lorsqu'un goitre médian comprime les imœ proprement dites, 
les deux troncs veineux parallèles à ce conduit et accolés à lui, que 
nous avon>; décrits sous le nom d'imœ jxtstérieures (1), à moins qu'ils 
n'adhèrent fortement à la trachée, se dilatent peu à peu pour devenir 
une voie de suppléance importante. Cette dilatation se fait sentir 

(1) Voy. Léon Bérard, Th(''rapeiitiqiie chirurgicale du goitre, p. 86 et seq. 



ALTÉRATIONS AU VOISINAGE DES GOITRES. 



219 



jusque sur les ljr.uiclie.s dorigino trachéo-œsoplia<j^ieniie. ('/est 
là une des causes sérieuses de trachéite ilans le goitre : c'est aussi 
l'origine de ces accidents congestifs trachéo-bronchiques que Ion 




M^ 



V 




Fig. 66. — Distension des veines du > iii dans un cas de goitre parenchymateux 
(Wôlfler). — a, a, veines thyroïdiennes supérieures fourn-es par les deux troncs 
veineux thyro-linguo-faciaux; 6, è, veines thyroïdiennes inférieures fournies, sur 
cette pièce, par le tronc principal (p) des veines imœ (c, e); f, veine thyroïdienne 
moyenne, qui n'existe ici que du côté droit. Les deux veines jugulaires internes 
sont très distendues. 



note après certaines interventions sur la thyroïde ou même sponta- 
nément chez les goitreux. Il suffit (lune poussée congestive. active 
ou passive dans ces trachées, dont la lumière est déjà réduite à une 
fente, pour que les muqueuses s'accolent et que le conduit soit 
totalement otditéré (Jaboulay, Roux). Inversement, on a pu voir 
des congestions thyroïdiennes, avec augmentation temporaire du 
volume de la glande, se produire quand la circulation trachéo-œso- 
phagienne se trouvait gênée (Aug. Pollosson i. Grâce aussi à ces anas- 
tomoses veineuses, les strumites et les inflammations surajoutées 
aux goitres proviendraient souvent de la gorge et de la trachée, 
d'après Jaboulay. 

Il peut arriver que le goitre, en s'accroissant, comprime brusquement 
des veines, jusque-là restées libres, dilatées, et qui constituaient une 



220 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

voie importante dans la circulation de retour : tels, par exemple, les 
gros affluents de la jugulaire interne. Dans ces conditions, la com- 
pression du confluent veineux hyoïdien et des branches thyro- 
linguo-faciales qui y débouchent détermine leur dilaialion aiguë, 
d'où des accidents consécutifs dans les veines de la thyroïde, de la 
face et de la langue; d'où, pour le goitre, une augmentation rapide 
de volume, avec exagération de la dyspnée et de la dysphagie. Il y a 
là un cercle vicieux : la compression des veines fait grossir le goitre, 
et plus il grossit, plus il comprime les veines. A la face, on peut 
observer une cyanose permanente, indépendante de toute asphyxie 
(Socin, Jaboulay); du côté de la langue, du gonflement et des dou- 
leurs vives (Rivière). Wcilfler a observé en Styrie deux goitreuses 
qui se plaignaient dune sensation de pesanteur de la langue, avec de 
brûlantes douleurs superficielles; chez ces femmes, les veines sub- 
linguales, exlraordinairement ectasiées, étaient réunies par un réseau 
veineux très développé, qui donnait une teinte bleuâtre à la surface 
de la muqueuse. Lesur, dans un cas analogue (Gar. des hop., 1864), 
avec face vultueuse, sensation d'étranglement, anxiété extrême, 
langue bleuâtre en saillie hors de la bouche, avait dû enlever un 
lambeau de chaque côté de la langue pour parer aux accidents 
immédiats, avant d'intervenir sur le goitre lui-même, qui causait 
ces accidents. Enfin, après l'exothyropexie, M. Jaboulay a observé 
fréquemment des douleurs de la base de la langue et de la gène de 
la déglutition, qui, d'après lui, reconnaîtraient principalement pour 
cause la compression des jugulaires entre le goitre luxé et les lèvres 
de la plaie. 

Dans ces cas de compression profonde, naturellement les grosses 
veines du cou se dilatent ; les jugulaires antérieures et externes^ 
plus ou moins déjetées en dehors par la tumeur, font saillie sous la 
peau et arrivent à dessiner, elles et leurs anastomoses, un réseau 
très serré en avant de la région thyroïdienne (5 p. 100 des cas, 
Wolfler). La jugulaire interne est elle-même beaucoup plus souvent 
dilatée que comprimée. Assez souvent les goitres rétro-claviculaires 
ou rétro-sternaux peuvent appuyer sur lé bulbe de la jugulaire, 
sur la sous-clavière, ou même sur le tronc veineux brachio- 
céphalique, pour déterminer des stases profondes, qui se tradui.sent à 
l'extérieur par de V œdème du membre supérieur, par la dilatation des 
veines supérieures du thorax et du bras, affluents ascendants de la 
jugulaire, ou par un œdème diffus en pèlerine. 

Toutes les veines dilatées qu'on rencontre chez les goitreux ne 
présentent pas une hypertrophie proportionnelle de leurs parois : 
c'est bien plutôt une ectasie mécanique avec sclérose et amincissement 
des tuniques : les veines sont friables, saignent parfois au moindre 
contact et manquent d'élasticité pour revenir sur elles après leur 
blessure. Il faut donc se méfier des hémorragies qui se produisent en 



ALTÉRATIONS AU VOISINAGE DES GOITRES. 221 

bavant, et que l'on croit momentanées; elles mettent parfois plusieurs 
heures à se tarir, surtout si elles proviennent des veines de la capsule, 
particulièrement fragiles. D'autant ({ue la persistance des hémor- 
ragies elles ces goitreux peut tenir aussi aux alléraiions du sang : 
Hayem, et après lui Wolfler, Reverdin, ont rapporté des cas de ieuco- 
cythémie, dans le goitre, sans autre affection concomitante suscep- 
tible d'expliquer raugmentation du nombre des globules blancs. 

Pour ces raisons, il est toujours prudent, avant de terminer les 
ligatures et de suturer la plaie, au cours des opérations pour goitre, 
de laisser le malade s'éveiller à moitié, s'il a été endormi, de façon 
à provoquer des elforts qui feront saigner abondamnient toutes les 
veines non liées. 

Tôt ou tard, les troubles de la circulation veineuse retentissent sur 
le cœur droit : en outre, le myocarde est pîus ou moins altéré, par 
suite de l'intoxication thyroïdienne prolongée. Il en résulte des 
altérations fonctionnelles ou organiques que nous aurons à étudier 
spécialement, à propos de la symptomatologie du cœur des goi- 
treux (1). 

E. Goitre et lymphatiques. — Les modifications des lympha- 
tiques portent surtout sur les rameaux iiilralhyro'idieirs, que l'on 
peut trouver extrêmement diiîtendus par de la substance colloïde. Ils 
donnent alors l'impression de larges flaques, à revêtement endothélial. 
On les roncontre avec cette disposition dans nombre d'adénomes 
colloïdes basedoNvifiés ou non, tandis que, dans les goitres exophtal- 
miques, il y aurait au contraire une diminution du nombre des 
capillaires lymphatiques, réduits à leurs rameaux périlobulaires 
(Renant). 

Les tumeurs thyroïdiennes bénignes retentissent peu sur la dis- 
position et sur le calibre des troncs ou des ganglions péri thyroïdiens. 
Cependant il semble bien que les canaux lymphatiques collecteurs, 
adjacents à la capsule, subissent habituellement une dilalalion no- 
table dans les goitres charnus, à en juger par l'énorme quantité de 
liquide qu'ils laissent suinter parfois, après lexothyropexie. 

On a signalé dans les vieux goitres fibreux plongeants, après des 
poussées de strumile, Vadhérence intime de la tumeur avec le canal 
thoracique : c'est ainsi que Ricard, au cours de l'extirpation d'une 
de ces strumites ditïuses, avait été amené à réséquer la jugulaire 
interne, la carotide primitive et le piieumogastrit|ue. En outre, il 
avait intéressé, au cours de la dissection, le canal thoracicjue; au 
sixième jour, se produisit une fistule Igmphatique (2). Dans l'obser- 
vation de J. Courmont et Chalier l^Voy. p. 93), une struraite cancé- 
riforine sn|)purée avait englobé dans sa masse tous les gros troncs 

(1) Voy. II Le cœur des goitreux r, , p. 231. 

(2) V. Lecène, Plaies opératoires du canal thoracique {Rev. de chir., décembre 
1904). — Vautrin, Id. {Rw. de chtr., juin 1905). 



222 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

veineux et lymphatiques de la base du cou, d'où un œdème en pèle- 
rine, avec l'apparition sur le thorax de varices ucineuses et li/inpha- 
liqiies. 

Avec les vieux goitres volumineux, soumis depuis longtemps à 
des pousséee d'infection, il n'est pas exceptionnel d'observer un épais- 
sissement œdémateux des parties molles en avant de la tumeur ; il 
s'agit alors de lymphangile chronique, avec de Véléphanliasis localisé 
au territoire des lymphatiques enflammés. 

F. Goitres et nerfs du cou. — Les nerfs qui se trouvent le 
plus souvent déplacés, comprimés, altérés par les goitres, sont spé- 
cialement le tronc et les branches laryngées du pneumogastrique, 
ainsi que les rameaux de la chaîne sympathique cervicale. Le 
spinal, l'hypoglosse, le phrénique, le plexus cervical et brachial 
peuvent être également refoulés ou comprimés par les volumi- 
neuses tumeurs des lobes latéraux et par les goitres plongeants ; au 
cours de la description clinique seront signalés les accidents qui 
en résullent. 

JS'erfs laryngés. — Krisliaber, Wolfler, Meyer llinii, Mickiilicz, 
Mackenzie, Socin, Garel, etc., ont successivement éludié les lésions 
des nerfs laryngés, telles (ju'on les observe avant toute opération sur 
les goitres. 

Le nerf laryngé supérieurresie d'ordinaire plaqué contre l'os hyoïde, 
en contractant parfois des adhérences avec la capsule, au voisinage 
du pôle supérieur du lobe latéral, notamment après qu'on a prati<jué 
dans le goitre des injections interstitielles (Wolfler). Sur un cadavre, 
j'ai rencontré le laryngé supérieur soulevé et tendu en arc autour de 
ce pôle de la tumeur. Les lésions de ce nerf n'ont pas beaucoup attiré 
Taltention des chirurgiens, parce que d'ordinaire elles ne déter- 
minent pas de troubles fonctionnels appréciables. Il en est de même 
pour le nerf laryngé externe, qui a encore des rapports plus immé- 
diats avec la glande thyroïde et avec ses artères. 

Le véritable intérêt de ce paragraphe se concentre donc sur les 
lésions des récurrents, qui peuvent être luxés en arrière et en dehors 
du goitre, ou même en avant et en dehors de lui, ainsi que nous 
l'avons constaté sur un sujet à l'amphithéâtre, mais qui, le plus 
ordinairement, sont plaqués et écrasés en arrière et en dedans de la 
lunieur, contre le bord postérieur de la trachée. La zone la plus 
dangereuse pour la compression et pour les diverses lésions, spon- 
tanées ou opératoires, des récurrents, correspond au pédicule de 
l'artère thyroïdienne inférieure. Mais toutes les manœuvres portant 
sur la portion du goitre en contact avec la trachée et lœsophage 
exposent à la lésion des récurrents, dont les rapports avec ces 
conduits, surtout du côté droit, ne sont pas aussi précis que le 
disent les classiques. .1 droite, le récurrent s'éloigne parfois assez 
notablement de la gouttière pharyngo-trachéale; de ce côté, égale- 



ALTÉRATIONS AU VOISINAGE DES GOITRES. 223 

ment, il se trouve par rapport aux rameaux de lartère thyroïdienne 
inférieure sur un plan presque toujours plus superficiel que du côté 
gauche (1). 

La fréquence relative et le degré des troubles récurrentiels seront 
étudiés à propos de la symptomatologie. Disons simplement ici que 
les adhérences, parfois intimes, du récurrent avec la capsule du 
goitre seront à redouter avec les tumeurs plongeantes, et surtout 
avec celles qui ont été le siège CC hémorragies (W'olfler) ou d"m- 
flammations interstitielles : elles s'observent fréquemment à droite 
(Ki'ishaber). A la longue, ces adhérences, combinées aux compres- 
sions, aboutissent à de la névrite ; le nerf apparaît à la dissection plus 
épais, plus terne, ou au contraire aminci. Du côté correspondant, 
le laryngocospe décèle une paralysie de la corde vocale. Schmidt a 
cependant noté que, chez plusieurs sujets indemnes de troubles 
vocaux, on pouvait trouver, à l'intervention, les récurrents vérita- 
blement enfouis et comme laminés dans l'épaisseur même de la 
capsule du goitre. 

Presque toujours, en même temps que le récurrent est lésé, la 
face correspondante de la trachée se trouve refoulée et plus ou moins 
déprimée, suivant un des types décrits plus haut. 

G. Goitre et j^rand sympathique. — A propos de la patho- 
génie du goitre exophtalmique seront envisagées les lésions du 
cordon sympathique auxquelles on a voulu rapporter les troubles 
fonctionnels de cette aifection. 

Quant au goitre simple, il peut agir d'abord sur le cordon sym- 
pathique principal et sur ses ganglions, en les refoulant contre les 
plans prévertébraux, ou en les tiraillant par l'intermédiaire de l'ar- 
tère thyroïdienne inférieure, presque toujours incluse dans le réseau 
du ganglion cervical moyen : telle est la genèse des signes du base- 
dowisme secondaire dans certains gros goitres latéraux. 

Plus souvent encore, le goitre intéresse les rameaux efférents du 
plexus, situés plus en dedans : tels les rameaux thyroïdiens (Riedel, 
Briau), les rameaux cardiaques du ganglion moyen et surtout les 
filets anastomotiques jetés entre les nerfs laryngés externes et les 
rameaux cardiaques supérieurs. L'i/-ritation de ces rameaux car- 
diaques explique les accélérations si fréquenles du rythme du 
cœur chez les goitreux, quand ce signe exisle sans autre symptôme 
basedowien. 

Au cours de certaines opérations, telles que Texothyropexie ou la 
luxation du lobe goitreux sous les téguments, la plupart de ces filets 
sympathiques cervicaux sont tiraillés : .Jaboulay explique par ce 
mécanisme les atrophies parfois rapides des goitres charnus sim- 
plement déplacés sous la peau, iiors de leur loge primitive. 

(1) Voy., surles rapports des récurrents et des artères thyroïdiennes inférieures : 
Jaboulay et Villard ; L. Bérard, Thérapeutique chirurgicale du goitre, p. 70. 



224 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

SYMPTOMES. — Beaucoup de goitres, ou pourrait dire la majorité 
évoluent silencieusement, sans se révéler autrement que par une 
saillie arrondie, mobile avec le larynx sous les téguments du cou. 
Les troubles fonctionnels sont alors nuls, ou bien ils se bornent à 
une légère dyspnée, à des signes d'hypo oii d'hyperthyroïdation 
si atténués qu'il a fallu toute la minutie des études récentes sur ces 
symptômes frustes pour les mettre en évidence. Un peu d'infdtralion 
des téguments, un peu d'apathie, la face un peu étalée, la taille un 
peu tassée, les cheveux et la barbe rares décèlent linsuffisance de 
la glande. Ou bien, au contraire, le regard brillant, le visage animé, 
les mouvements brusques, le caractère impatient témoignent de 
l'hypersécrétion thyroïdienne. 

De tels sujets seraient bien étonnés s'ils se voyaient considérés 
comme des malades. Un petit goitre bien placé, de contours arron- 
dis, n'était-il pas considéré, il y a encore quelques années, dans la 
Maurienne, dans la Tarentaise ou dans le Valais, comme un orne- 
mont qui donnait au cou des jeunes fdles les lignes harmonieuses 
du col de cygne ? Dans les pays de goitreux, on considérait comme 
preuve de pureté de la race les manifestations du myxœdème fruste : 
pour éviter tout mélange fâcheux et toute déchéance, on avait bien 
soin de se marier entre goitreux, dans les centres d'endémie : l'appa- 
rition des crétins parmi les enfants ne comptait que comme une 
mauvaise chance. 

A côté de ces goitres latents, qui sont tolérés durant toute l'exis- 
tence sans gène appréciable, et souvent parmi ceux-là mêmes, après 
une phase silencieuse d'une durée variable, il en est dont l'évolution 
est marquée par des troubles fonctionnels plus ou moins graves, qui 
résultent surtout de la compression des organes cervicaux, et des per- 
turbations apportées aux grandes fonctions, surtout à la respiration 
et à la circulation. Parmi ces symptômes des goitres, la plupart sorit 
communs à toutes les hypertrophies thyroïdiennes ; d'autves sontcom- 
mandés par le siège, par le volume et par la structure de la tumeur. 
Troubles fonctionnels. — Les premiers troubles fonclionnels 
que Ion observe d'ordinaire sont les suivants : 

Signes du début. — Vers la puberté, chez les jeunes filles, de 
l)rél"érence à l'approche de l'époque cataméniale, apparaît un peu de 
dyspnée, avec une sensation de compression au-devant du cou; 
le col des vêtements semble trop étroit. Alors que la déglutition reste 
facile, la respiration s'embarrasse, soit lejour à l'occasion d'un effort, 
d'une course, soit plutôt la nuit, pendant le sommeil, surtout dans 
la position horizontale, la tète basse. Il en résulte des cauchemars, 
des réveils brusques avec l'angoisse de l'asphyxie, des quintes de 
toux suivies ou non de l'expulsion de crachats spumeux, une impres- 
sion désagréable de sécheresse de la bouche. 

Durant la journée, à la moindre fatigue, le cœur palpite, le pouls 



GOITRES. SYMPTOMES. 225 

s'accélère, les vaisseaux de la face et du cou se gonflent et deviennent 
turgides, le teint s'anime; les yeux brillent d'un feu trop vif. La 
voix perd de son éclat : son timbre s'assourdit. 

Ces petits signes du ^o/7/'e reconnaissent pour causes à la fois la 
gène mécanique rpii résulte du gonflement de la thyroïde et la 
résorption des produits sécrétés par la glande. Ils peuvent tenir à des 
troubles passagers et rétrocéder une fois la menstruation bien éta- 
blie, ou la croissance achevée. Mais, d'ordinaire, une fois installés, 
ils deviennent permanents ; ou bien ils progressent. On observe alors 
les si/mptomes cardinaux, qui sont lari/ngo-tracliéaux, pnlnionaii-es, 
cardio-rasculai/es cl nerveux. 

a. Symptômes laryngo-trachéaux. — La roixiles goitreux permet 
souvent à elle seule de reconnaître la présence de la tumeur, alors 
que celle-ci estencore cachée par les vêtements. C'est une voix de tona- 
lité grare ; à mesure que le cou grossit, les notes élevées sortent de 
moins en moins facilement, comme l'ont remarqué beaucoup de pro- 
fesseurs de chant. Son timbre est moins clair : les vibrations semblent 
étouftees, comme par une pédale sourde. Sa puissance diminue, 
comme si l'arrivée de l'air était gênée. Parfois on dirait que le 
malade parle devant une caisse de résonance, qui renforce les notes 
profondes et absorbe les sons les plus élevés. Cette voix pâteuse, 
gutturale, doit .ses modifications au blindage des parois du larynx et 
de la trachée par la tumeur, à l'épaississement de leur muqueuse 
congestionnée et aux légers déplacements que subissent les points 
d'insertion des cordes vocales les uns par rapport aux autres, quand 
le larynx est dévié ou disloqué. Elle se rencontre surtout avec les 
goitres cervicaux, unilatéraux ou en collier. 

(^hez les goitreux myxœdémateux, quand la déchéance est 
congénitale ou remonte au premier âge, le larynx reste au tgpe 
infantile ; il en résulte une voix de fausset, dont le timbre est étoulVé 
par l'œdème de la glotte et du vestibule laryngé. La même note ne 
peut pas être tenue pendant longtemps; les muscles insuffisants 
cèdent parfois brusquement au cours de l'émission d'un son. Il en 
résulte des trous, des couacs, des bariolages, une voix en tgrolienne. 
d'un effet d'autant plus comique qu'ils contrastent avec la physio- 
nomie solennelle et pleurarde du myxœdémateux. Ce ne sont là que 
des maladresses vocales. Plus tard, il s'agit de troubles parétiques et 
parah/ticjues, quand la tumeur, volumineuse, ou circulaire, ou plon- 
geante, comprime un des récurrents, et plus rarement tous les 
deux (]). 

TRorBLESRKCLruŒXTiELs. — Lcs parahsics complètes ne s'observent 
presque jamais, dans le goitre bénin, qued'«/2 seul côté; la paralysie 
récurrentielle bilatérale a même été considérée cumme spéciale au 

(1) Voy., dans l'étude des signes physiques, la fréquence et la répartition des lésions 
récurrentielles chez les goitreux, telles qu'on les observe par la laryngoscopie. 

Chiruro-ic. XX. 15 



22fi LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

cancer. i\e (jui ne veut pas dire que les signes vocaux et respiratoires 
resteront, limités à une seule corde vocale, ou aux muscles d'un seul 
côté du larynx. Sans vouloir reprendre les discussions de Rosenbacli, 
.Somon, Biirckhardt, Krishaber, Krause, sur la physiologie patholo- 
G,i<pie des paralysies récurrentielles unilatérales, nous en résumerons 
les conclusions, d'après Garel et Ruault (1). La compression d'un 
lécurrenl se manifeste d'abord : <i, par des phénomènes convulsifs 
clonif/iies, tels ({ue la toux récurrentielle, sèche, éclatante, survenant 
par (]uinles, sans expectoration ; souvent elle est déterminée par la 
simple iMlro(hu"lion du miroir laryngé: — />, par des contractions 
Ioniques inicrmillcnles de la corde vocale du même côté. Ces contrac- 
tions passent ina[)ercues. quand elles ne déterminent pas le bario- 
lage et la hilonalilé de la voix: — c, plus habituellement, par des 
accès de sf)a!>me glollique hila/r'ral, qui peuvent persister pendant 
(pu'hpies jours, rarement pendant plus d'une semaine, parfois 
avec des paroxysmes aboutissant à l'asphyxie aiguë. Le tableau 
clinique est alors celui de la dyspnée paroxystique : voix sifflante, 
inspiration shididcusc, cornage et tirage, cyanose de la face, an- 
goisse, etc. 

Ces accidcnls peuvent disparailre avec leiu- cause, quand cesse la 
poussée, congestive ou infectieuse, qui a augmenté momentanément 
le volume du goitre. Ils peuvent également rétrocéder momen- 
lanément, sans que leur cause initiale ait interrompu son action. Ou 
bien ils reviennent, plus ou moins périodiquement, comme la cause 
elle-même, à l'occasion par exemple de chaque poussée menstruelle, 
ou à chaque hémorragie interstitielle dans un adénome fœtal, dans 
un kyste. Plus lard, quand la compression s'accentue, elle entraîne 
une parali/sie unilalérale de la glotte, d'abord limitée au muscle dila- 
tateur, et qui se généralise ensuite aux constricteurs. Le malade 
reste à la merci d'accidents spasmodi(jues divers, tant que le nerf 
lésé n'est pas complètement détruit. La paralysie s'observe parfois 
iVemblee, cpiand la compression a été brusque et énergique, par 
exemple à la suite de certaines hémorragies intrakystiques. Quand 
la corde vocale paralysée s'est mise en position intermédiaire, ce qui 
est la règle, la corde saine n'exécute d'abord que ses mouvements 
normaux. Pendant la respiration, la béance de la glotte étant amoin- 
drie, l'inspii-ation profonde s'accompagne d'un tiruit de chucholemenl . 
Au moment de la phonation, la corde saine ne dépassant pas la ligne 
médiane, Y aphonie est à peu près complète ; le malade n'émet que des 
sons faibles et rauques. Au bout de quelques jours, de deux ou trois 
semaines au jdus, grâce à l'extension progressive des mouvements 
de la corde saine, il se fait inie suppléance respiratoire et vocale, qui 
pourrait en imposer pour une guérison de la paralysie. Chez quelques 

(1) Ruault, Traité de médecine de Charcot, Bouchard et Bussaud, t. IV, p. 127. 



GOITRES. SYMPTOMES. 227 

sujets, la voix parlée redevient presque normale, sans que l'émission 
occasionne aucune fatigue; mais la voix chantée, sauf exceptions ra- 
rissimes, ne se retrouve pas. D'ailleurs, malgré cette amélioration, 
presque toujours la voix reste rauque, faible, inégale. La suppléance 
vocale et la suppléance respiratoire sont rrordinaire en rapport 
inverse lune de l'autre. 

Dans les paralysies en addiution, la phonation est peu troublée : 
mais, pendant l'inspiration, on entend, même à distance, un souffle 
rade, qui se continue, plus doux et plus court, à l'expiration. 
Enfin, dans les paralysies en abduction exlrènie qui sont les plus 
rares, il y a une aphonie absolue, à moins que la bande ventriculaire 
correspondant à la corde malade ne se contracte, en se rapprochant 
de la corde saine, pour permettre l'émission d'une voix 1res faible, 
sourde, enrouée et monotone, (pie le malade ne peut soutenir long- 
temps. 

Cette diversité dans la sémiologie récurrentielle démontre bien 
l'urgence de l'examen laryngoscopique, chez tous les goitreux qui 
présentent le moindre trouble vocal ou respiratoire. 

Toux DE COMPRESSION. — Avaut d'étudier avec l'asthme des goi- 
Ireux les principales modalités de leur dyspnée, il faut signaler un 
symptôme des plus importants, car à lui seul il trahit la diminution 
du calibre du conduit aérien, qu'il s'agisse de refoulement, d'apla- 
tissement ou de coudure : c'est la toux de compression. Garel insiste 
])eaucoup sur ce symptôme : il l'a fait étudier par son élève Varay (1). 

La toux de compression est forte, bruyante, profonde, sonore, 
caverneuse ; d'un timbre métallique grave, elle semble sortir des 
profondeurs du thorax, en donnant l'impression d'un obstacle tra- 
chéal dont le malade voudrait se débarrasser : c'est la toux du chien 
(jui s'étrangle avec un os. Elle revient fréquemment, sans cause 
nette, à toute occasion : la marche, l'ascension d'un escalier, un 
mouvement brusque de la tête, la déglutition, tout la provoque. 
Malgré son bruit déchirant, elle ne semble pas pénible pour le malade ; 
elle ne s'accompagne d'aucune secousse, d'aucun eflort ; on dirait 
un tic. Surtout fréquente avec les gros goitres latéraux, elle peut 
être la seule manifestation des goitres plongeants ou endotho- 
raciques ; dès qu'on l'entend, il faut songer à rechercher ces tumeurs, 
même et surtout s'il n'y a aucune masse cervicale visible. 

b. Symptômes broncho-pulmonaires. — Sous l'appellation 
(ïasthme des goitreux, on a englobé tous les troubles dyspnéiques 
que peuvent présenter les sujets porteurs de tumeurs thyroïdiennes. 
Ces troubles sont des plus variables ; ils résultent de l'action com- 
binée d'éléments multiples. 

Dans les formes les plus atténuées, les malades accusent seulement 

(1) Varay, La toux de compression (toux aboyante), signe de réfrécissement 
trachéal ou bronchique, Thèse de Lyon, 1902. 



228 LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 

un peu d'oppression, à l'occasion des mouvements et des efTorts. En 
même temps que la respiration se fait plus rapide et bruyante, le 
cœur bat plus vite, la face se cyanose. Il y a souvent déjà de la toux 
de compression, qui s'accompagne ou non de crachats spumeux et 
de l'expulsion de petites perles de mucus. Même avec ces troubles 
à peine ébauchés, qui relèvent de la congestion laryngo-irachéale 
autant que d'une compression légère de la trachée et de son plexus 
nerveux, la moindre cause surajoutée peut suffire pour amener de 
Vasphyxie aiguë. A l'occasion d'une poussée congestive menstruelle 
ou gravidique, pendant l'ascension d'un sentier de montagne avec la 
tète chargée d'un fardeau, plus souvent encore à la suite d'une petite 
hémorragie ou d'une inflammation atténuée de la tumeur, une hyper- 
hémie brusque gonfle la muqueuse des voies aériennes. La glotte se 
place en contracture spasmodique. Chez les jeunes sujets, en outre, 
les muscles sous-hyoïdiens se tendent en courroies rigides devant la 
tumeur et écrasent la trachée (Krônlein). Brusquement la voix s'éteint , 
hi respiration s'embarrasse, le coeur semble à l'étroit dans la poitrine, 
la face devient violacée; le malade, affolé d'anxiété, cherche en vain un 
peu d'air. La crise rétrocède parfois rapidement par le repos ; mais 
trop souvent aussi elle aboutit en quelques minutes à l'asphyxie défi- 
nitive. Tel est le mécanisme de ccriaincs moi'ts foudroyantes, que l'on 
a observées chez des goitreuses enceintes (W olfler, Liicke). Telle est 
aussi la cause des asphyxies brusques que Ton a notées, après la ponc- 
I ion et Vinjection iodée, dans des cas de petits kystes bien tolérés 
jusque-là, et que l'on avait opérés uniquement pour des raisons 
d'esthétique. Parmi les observations les plus célèbres, il faut citer 
celle de Bonnet et celles de Bruns, publiées en 1884 par Werner. 
Malgré la trachéotomie pratiquée immédiatement, un des malades de 
Bruns succomba. 

Quand l'ouverture de la trachée est inefficace pour ramener ces 
malades à la vie, c'est que la dyspnée reconnaissait des causes plus 
anciennes et plus profondes. Chez les vieux goitreux, il faut compter 
«l'abord avec le refoulement, l'aplatissement, Vécrasement du larynx 
et de la trachée ramollis depuis longtemps, si bien que des quan- 
tités d'air de plus en plus minimes pénètrent dans le poumon. Il est 
pourtant exceptionnel que la lumière du conduit aérien arrive à 
s'étrangler complètement. La mort brusque, par affaissement de la 
trachée, sous la poussée de la tumeur telle que Rose la décrivait, 
n'est admissible qu'avec les types rares de goitres annulaires, rétro- 
trachéaux et rétro-viscéraux, ou avec les goitres thoraciques profonds 
qui, butant en avant contre le sternum, bridés latéralement parles 
organes du médiastin, se sont peu à peu moulés sur la paroi anté- 
rieure de la trachée en lui adhérant étroitement, et ont fini par 
l'écraser sur la colonne (Carie, Ewald). 

Même pour ces formes d'ailleurs, et beaucoup plus encore pour les 



GOITRES. SYMPTÔMES. 229 

goitres partiellemenl plongeants, on doit tenir compte dautres élé- 
ments de dyspnée, au premier rang desquels il faut placer les troubles 
circulatoires de la trachée et des grosses bronches. Ainsi que le dit 
Jaboulay (1), il suffit de la persistance d'une fente minime dans la 
lumière des conduits aériens pour que la respiration puisse s'accom- 
plir. Malheureusement, cette fente est oblitérée aussitôt que la 
muqueuse se gonfle ou que des sécrétions bronchiques s'accumulent 
à ce niveau. Or la circulatien veineuse Irachéo-bronchique est soli- 
daire des circulations veineuses thyroïdiennes et pulmonaires par un 
réseau de veines sans valvules (Jaboulay, Bérard;: que le goitre se 
gonfle, que le poumon se congestionne, la muqueuse trachéo-brnn- 
chique s'œdénialie, le conduit s'obstrue, le malade asphyxie. 

Cet échange de troubles circulatoires entre la thyroïde et la 
trachée est surtout manifeste dans certains goitres ambulants. 11 
arrive qu'à l'occasion d'un effort, ou d'une aspiration profonde, le 
goitre descende derrière le sternum et s'y fixe momentanément. Si 
le malade n'est pas gêné aussitôt et n'a pas la présence desprit de 
réduire lui-même sa tumeur en tirant sur le pédicule, rapidement la 
trachée se congestionne et la respiration s'embarrasse. Cette dyspnée 
détermine en retour une réplétion veineuse, à la fois dans le goitre 
et dans la trachée : bientôt le goitre ainsi gonflé s'eïmmy/e au-dessous 
de la fourchette sternale et n'est plus susceptible de réduction spon- 
tanée. Quand ces troubles congestifs se produisent pendanl le sommeil, 
ils sont d'autant plus graves que souvent le malade, surpris sans 
défense, n'a pas le temps de réagir : il peut succomber en quelques 
minutes, sans avoir eu conscience du danger qui le menaçait. Ainsi 
s'expliquent certaines morts subites de vieux goitreux, par conges- 
tion thyroïdienne, dont le mécanisme est analogue à celui des 
morts subites par congestion thymique. Le médecin légiste ne doit 
pas ignorer ces faits. 

Les lésions jirogressiues du poumon et du cœur doivent également 
être portées en comi)te, dans cet inventaire de l'asthme goitreux. 
Quand une compression, même minime, s'est exercée durant des 
années sur la trachée et sur les grosses veines qui l'avoisinent. il en 
résulte une gène de plus en plus grande de la respiration et une 
congestion permanente de tout l'arbre aérien : peu à peu les bronches 
se f/<7(//eAj/, en même temps que de re/??/^/!^sè/He pulmonaire s'établit (2). 
Ces lésions se présentent à leur plus haut degré dans les lobes infé- 
rieurs, où la circulation est aussi la plus paresseuse : au moindre 
coup de froid, ou simplement à l'approche des brouillards de l'hiver, 
les bronches sécrètent davantage: le catarrhe s'installe, puis la 

(1) Jaboulay, loc. cit. 

(2) Dans une observation de Demme, la bronche gauche avait été progressivement 
écrasée, jusqu'à effacement de sa lumière. Toutes les bronches en amont étaient très 
dilatées et s'ouvraient dans des cavités ectasiées. 



230 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

bronchileel souveiilla broiichopiieumoiiie chronique. Le cœur droit 
ne tarde pas à pàtir de ces lésions du poumon ; il se dilate, en même 
temps que sa libre musculaire surmenée, et en outre intoxiquée par 
les produits de la sécrétion thyroïdienne, s'altère de plus en plus. 

Que Ion ajoute à ces éléments la dyspnée nerveuse, qui résulte 
de la compression des nerfs au niveau du hile du poumon, la dyspnée 
centrale et réflexe, due à l'excitation prolongée des centres respira- 
toires par un sang trop riche en acide carbonique, telle que Landois, 
Hermann, Escher Tout réalisée expérimentalement en comprimant 
les grosses veines de la base du crâne : on s'expliquera dès lors 
poiuxjuoi, si souvent, chez les anciens goitreux, l'asphyxie ne cède 
jias immédiatement à la libération de la trachée et pourquoi la 
trachéotomie, même pratiquée quelques secondes après la syncope 
respiratoire, ne peut ramener ces malades à la vie. Le terme de syn- 
cope respiratoire est d'ailleurs inexact ici : les éléments contre les- 
(pielsondoitlutter, etsurlesquelsmalheureusementonn'apasd'action 
directe, participent à la fois de la syncope cardiaque, de l'excitation 
et de l'inhibition des centres bulbo-protubérantiels, de l'encombre- 
ment des fines bronches par les mucosités, etc. 

Dans ses formes graves, l'asthme goitreux prend les allures cli- 
niques les plus variées (1). Tantôt c'est l'accès à asthme franc, avec 
angoisse, orthopnée, respiration sifflante, sensation de constriction 
rétro et sus-sternale, toux coqueluchoïde suivie de l'expulsion de petits 
crachats aérés et de perles de mucus concrète : souvent alors le 
goitre en cause est une petite tumeur plongeante, incarcérée derrière 
le sternum, qui comprime la trachée et ses plexus veineux et nerveux. 
L'auscultation du cœur et du poumon ne révèle rien, si ce n'est 
parfois une pluie de râles fins qui s'entend aux bases, vers la fin de 
l'accès. A cette forme peut s'associer, chez les jeunes sujets, le 
spasme de la glotte. 

Plus rarement, la compression, en s' exaixan^phis profondément, 
intéresse les organes du hile pulmonaire et de la base du cœur. H 
peut en résulter des troubles trophiques, comparables aux pneumonies 
expérimentales du vague et aux lésions pulmonaires qui accom- 
pagnent les anévrysmede la crosse aorlique. Ces lésions se localisent 
d'habitude aux bases ; elles se traduisent d'abord par des foyers de 
bronchite, puis de bronchopneumonie subaiguë, pour aboutir 
parfois à de véritables foyers de nécrohiose et de gangrène, sur 
lesquels le streploco(iue et le bacille de Koch trouvent un terrain 
très favorable à leur développement. La tuberculose pulmonaire chez 
les goitreux n'est cependant pas fréquente ; ainsi que nous l'avons 

(1) RoDMAN, La dyspnée des tumeurs thyroïdiennes (British med. Journal, 1890). 
— G.-A. Wright, Notes on thyroïd asthnia, and its surgical treatment {Med. Chronicle, 
mars 1890). — Socin, Nature et traitement des accès de suffocation chez les goitreux, 
Bâle, 1894. 



GOITRES. SYMPTOMES. 231 

déjà signalé, après Hamburger, Poucet, Morin, il semble que 
ces malades offrent une résistance spéciale à liniection bacil- 
laire. 

Le plus habituellement, le malade se i)iaint dune oppi-ession 
progressive, qui arrive à rendre tout effort à peu près impossible. 
Dès qu'il marche un peu vite, il est pris de dyspnée avec tirage el 
cornage. Fait-il un repas un peu copieux avant de se mettre au lit? 
Le décubitus provoque rapidement une crise de suffocation, avec des 
quintes de toux déchirantes, de lorthopnée. Ou bien, à peine couché, 
il tombe dans une sorte de somnolence hebélée : absent de tout ce 
qui se passe autour de lui, il respire superfîciellemenl, parfois avec 
une diminution progressive des mouvements jusquà lapnée Bard;, 
d'autres foisavecdu vrai Cheyne-Stokes, jusquà ce que brusquement 
il semble se réveiller, pour reprendre une respiration forte, ou pour 
entrer dans une crise de suffocation. 

Suivant la situation, le volume et les rapports du goitre, les 
donnéesdera«sca//rt//o/2j)ulmonaire varient naturellement beaucoup. 
Ce peut être le silence absolu dans tout un poumon, quand la bronche 
principale a sa lumière effacée (Braun, Demme) ; ou bien, si la sténose 
trachéobronchique est incomplète, elle se manifeste i)ar un souffle 
relentissanlet rude, propagé de haut en bas. Quant au murmure vési- 
culaire, il peut être altéré soit par des râles discrets et mobiles de 
congestion, soit par les gros ronchus de la bronchite, soit enfin 
par les râles conlluenls en tempête de l'œdème pulmonaire aigu, 
dans les crises asphjrxiques. 

Quelles que soient les manifestations des lésions de l'appareil res- 
piratoire, elles sont rapidement aggravées par toutes les causes qui 
congeslionnent le poumon : à ce titre, les anesthési(|ues doivent être 
maniés très prudemment, dans toutes les interventions sur des goi- 
treux déjà dyspnéiques. Dans le chapitre du traitement, nous verrons 
(pie la plupart des chirurgiens refusent, toutes les fois qu'ils le peu- 
vent, V aneslhésie générale à ces malades, de façon à éviter la syncope 
sur la table d'opération et la bronchopneumonie dans les jours 
suivants. 

c. Le cœur des goitreux Kropflierz . — Les troubles car- 
diaques que l'on observe si fréquemment chez les goitreux recon- 
naissent des causes multiples, d'ordre mécanique, nerveux ei toxique. 

Schrantz, dinnsbrûck. étudiant sur ses malades et au cours de ses 
autopsies les relations entre les cardiopathies et le goitre, avait 
trouvé sur 308 goitreux une proportion globale de 67 p. lOU de 
troubles fonctionnels ou de lésions organiques du cœur. Sur ce total, 
il comptait '2d dilatations du cœur droit, soit environ J p. 1 00. A la 
vérité, les éléments de celte statistique étaient discutables, car 
Schrantz n'avait pas séparé des troubles cardiaques réellement con- 
sécutifs au goitre ceux qui pouvaient provenir d'affections du cœur 



232 LÉON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

antérieures ou simplement concomitantes, ou encore ceux qui rele- 
vaient de la maladie de Basedow. 

En 1890, Wolfler signalait, chez 25 p. 1(»0 des goitreux examinés 
par lui à ce point de vue, des palpitations, de l'angoisse, des éhlouis- 
sements et des bourdonnements d'oreilles. 

Sous le nom de cardiopathies pneiimiqiies, on décrivit d'abord tous 
les troubles secondaires à la gène de la circulation veineuse, à la 
stase dans le poumon et aux lésions d'emphysème avec catarrhe. Ces 
troubles sont d'autant plus marqués que le goitre plus gros, plus 
profond, détermine une sténose laryngo-trachéale plus étroite, ou 
comprime plus directement les organes voisins du hile du poumon 
et de la base du cœur. Il n'y arien, dans ces accidents, que de banal 
comme symptomatologie. 

Puis on reconnut que, parallèlement à la dilatation du cœur droit 
d'origine mécanique pulmonaire, et très souvent avant elle, pou- 
vaient apparaître des troubles fonctionnels variables, avec ou sans 
lésions de mijocardite ; ceux-ci reconnaissaient pour cause à la 
fois la perturbation du rythme par la compression des éléments ner- 
veux du plexus cardiaque, et surtout l'intoxication prolongée du myo- 
carde, par la mise en circulation de produits thyroïdiens anormaux 
ou trop abondants. Il n'est d'ailleurs pas toujours aisé de séparer, 
dans ces cardiopathies nerveuses ou toxiques, ce qui revient aux 
formes frustes du goitre exophtamique vrai et ce qui dépend des 
goitres à évolution banale ou secondairement basedowifiés. La sub- 
tilité et parfois l'impossibilité de telles distinctions s'expliquent par 
l'obscurité où se trouve encore la pathogénie de Basedow ; dans une 
récente discussion à la Société de médecine interne de Berlin (l),sur 
le cœur des goitreux, Kraus, Holz, Senalor, Brieger, Rothmann, 
Xoggeralh ne purent qu'indiquer le sens suivant lequel un diagnostic 
différentiel devrait être orienté. 

Cliniquement, les formes légères descardiopalhiesgoilreuses, encore 
appelées par Minnich tliyréoses du cœur, diffèrent beaucoup des 
cardiopathies pneumiques, consécutives à la compression de la 
trachée et des gros vaisseaux de la base du cou. His et Zésas ont 
ainsi décrit ces troubles cardiacpies frustes, que l'on observe chez de 
Jeunes suiets, plus souvent que chez les vieux goitreux (2). La situa- 
lion de la tumeur est des plus variables, cervicale ou rétrosternale. Ses 
iliniensions paviois i-esti-eintes peuvent ne commander aucun trouble 
mécanique appréciable ; souvent il s'agit de petits goitres plon- 
geants ou rétro-sternaux encore méconnus. Soit spontanément, soit à 

(1) Le cœur chez les goitreux (Kropfherz) (Discussions de la Société de méd. 
interne de Berlin, octobre et novembre 1906). 

(2) His, Les formes légères du cœur goitreux (3/erf. Klinik, 22 avril 1906). — Zesas, 
La tachjxardie des goitreux non basedowiens {Centralblatt f. die ined. Wissenschajl, 
17 mars 1906). 



GOITRES. SYMPTOMES. 233 

loccasion du moindre effort, de lapins légère émotion, des crises de 
palpilalions se produisent, avec ou sans dyspnée, avec ou sans irré- 
gularité du rythme cardiaque. Les mouvements du cœur sont tantôt 
peu accélérés, tantôt subitement très rapides. Il en résulte, chez 
certaines jefî/ies filles notamment, un état de langueur, d'asthénie et 
de dépérissement, que Ton confond d'autant plus aisément avec la 
chlorose essentielle que ces malades sont pâles, ont les muqueuses 
décolorées, et que Ion peut percevoir des bruits de souffles inorga- 
niques au niveau du cœur, ainsi que divers bruits dans les veines du 
cou. Pourtant le repos et les toniques n'améliorent pas notablement 
cet étal ; par contre, aussitôt après l'ablation du goitre, la tachy- 
cardie et les autres troubles peuvent disparaître avec une l'apidilf' 
surprenante. D'apiès His, \es préparations iodées auraient une action 
nuisible chez de telles malades, tandis que le régime lacto-végétarien 
et l'hydrothérapie atténueraient presque toujours les palpitations. 

\ un degré j)lus accentué, la tac/u/cardie devient permanente, de 
80 à 90 à la minute, jusqu'à I40 sous l'influence de letfort. L'analyse 
sphygmographique révèle un dicrotisnie accentué, par diminution eu 
tonus artériel. La pression, égale ou supérieure à la normale, s'élève 
rapidement sous l'action des excitations réflexes. Assez fréquemment 
le ventricule gauche est hypertrophié. On note en outre chez ces 
malades divers troubles vaso-moteurs : de Ihyperhidrose, du dermo- 
graphisme, comme dans la maladie de Basedow. Le tremblement 
n'est pas rare. L'œil devient plus brillant; mais l'exophtalmie est 
exceptionnelle, ainsi que les troubles pupillaires. Contrairement à ce 
que l'on voit si souvent chez les basedowiens, pour Burghart, la 
glycosurie alimentaire fait défaut dans les cardiopathies goitreuses 
banales : ou du moins elle ne se manifeste qu'après l'administration 
de quantités excessives d'hydrates de carbone. Xôggerath nie que 
ces cardiopathies puissent entraîner de lallHuninurie orlhoslatique. 
comme on lavait j)rél(Midu avant lui. Par contre, il croit ipie l'appa- 
rition des troubles cardiaques chez certains sujets, à la moindre 
hypertrophie thyroïdienne, dépend d'une ])rédisposition hérédi- 
taire. 

D'ailleurs, ainsi que nous le disions plus haut, il ne faudrait pas 
vouloir établir des distinctions détinitives entre les cardiopathies 
goitreuses et la maladie de Basedow. Sans doute, chez nombre de ces 
premiers malades, les troubles cardiaques conservent toujours leur 
sémiologie particulière: ou bien, quand le goitre a pris un volume 
suffisant pour comprimer la trachée et les vaisseaux, ils aboutissent à 
la cardiopathie pneumonique, avec tous les signes de la dilatation du 
cœur droit, delà myocarditeet de'l'asystolie.Maisfréquemmentaussi, 
dans des conditions anatoraiques en apparence identiques, c'est le 
syndrome complet du goitre exophtalmique secondaire qui se trouve 
peu à peu réalisé, avec la cachexie Ihyro'idienne ultime, qui relève à 



234 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

la l'oi.>^ de l'intoxication, des troul)les d'innervation et des lésions 
organiques de la tibre cardiaque. 

Ainsi que renonçait Kraus, comme conclusion à la récente discus- 
sion de la Société de médecine interne de Berlin, il y a entre le cœur 
goitreux et le cœur basedowien une série de syndromes cardiaques 
intermédiaires, qui relèvent direclemenl de la liimenr thyroïdienne, 
j)uisque toujours ils disparaissent, ou du moins ils s'atténuent nota- 
blement après l'extirpation du goitre, quand on n'a pas attendu, poiir 
intervenir, que la fibre cardiaque lût irrémédiablement altérée. 

Ces notions sont de la plus haute importance. D'abord, chez beau- 
coup de jeunes filles, elles permettent d'enrayer, par l'ablation facile 
de petites tumeurs thyroïdiennes, des troubles circulatoires suscep- 
tibles d'entraver gravement le développement de l'organisme. En 
outre, elles servent au chirurgien de repères précieux dans la discus- 
sion de l'intervention à choisir, et surtout dans l'exécution de l'opé- 
lation, avec ou sans anesthésie, lorsqu'il s'agit de goitreux atteints 
de cardiopathies plus graves, chez lesquels il importe de rechercher 
la part des troubles fonctionnels toxiques et des lésions de myocar- 
dite. Contrairement à Rose, qui incriminait surtout l'afïaissement 
brusque de la trachée ramollie dans quatre cas de mort qu'il avait eus 
sur la table d'opération, chez des goitreuxà/je/ne endormis, Jaboulay, 
Roux (de Lausanne), Koclier ont démontré que ces morts relevaient 
bien plutôt delà syncope cardiaque, provoquée en partie par l'œdème 
congestif de la muqueuse trachéale, en partie par Taltéralion 
ancienne du myocarde. 

La syncope survenant dans ces conditions reste encore aujour- 
d'hui le plus grave danger de l'anesthésie chez les goitreux. Au 
Congrès allemand de chirurgie (en 1905), Kocher, en rapportant le 
résumé de ses 3000 opérations personnelles pour goitre, déclarait 
ne plus reconnaître, comme risque véritable de ces interventions, que 
l'insuffisance du cœur par myocardite: aussi recommandait-il d'opé- 
rer les goitreux le plus tôt possible, en proscrivant tout traitement 
thyroïdien ou ioduré préalable chez les sujets à cŒ>ur suspect, et en 
leur refusant l'anesthésie générale. 

d. Signes des compressions nerveuses (l). — Les symptômes dus 
à la conqiression des nerfs récurrents ont été exposés à l'occasion des 
troubles laryngés. II nous reste à envisager ceux qui proviennent du 
pneumogastrique, du spinal, de l'hypoglosse, des plexus cervical et 
brachial, du grand sympathique, lorsque ces nerfs ont été refoulés 
j>arle goitre ou englobés dans sa capsule. 

Le tronc du pneumogastrique, longtemps protégé par la gaine du 
paquet vasculo-nerveux, est surtout intéressé par les goitres enflammés 
et par les cancers, devenus adhérents aux gros vaisseaux, par les 

(1) Joi'FROY, Troubles nerveux consécutifs aux lésions du corps thyroïde (Gaz. 
des hôp., 1891). 



GOITRES. SYMPTOMES. 235 

^ros kysles latéraux (jui uni disloqué le paquet vasrulo-nerveux, ou 
parles goitres plongeants volumineux. Dans deux observations de 
Bruberger et de Pinner, ces compressions du vaij^ue sétaient tra- 
duites par des troubles cardiaques el par (\es douleurs auriculaires. — 
Dans un cas de (?-hibret (1892 j, un goitre kystique rélro-claviculaire 
avait fortement soulevé et refoulé le pneumogastrique droit: plusieurs 
rameaux, destinés au plexus cardiaque, adhéraient à la capsule. La 
malade qui n'avait jamais présenté aucun symptôme respiratoire ou 
cardiaque, et qui avait pu subir Tannée précédente sans incidents une 
chloroforraisation prolongée, mourut subitement, cinq jours après 
avoir commencé à se plaindre de douleurs rëlro-sternales et de p/iéno- 
mènes angineux. — Vette publia également en 1892 un cas de goitre 
rétro-œsophagien, avec un ralentissement notabledu pouls, quil attri- 
buait à la compression du pneumogastrique. Wôlfler donnait la même 
origine au ralentissement du rgthme respiratoire, chez des sujets 
porteurs de goitres cndothoraciques. Enfin nous avons indiqué plus 
haut (p. 230) la part qui revient au nerf vague dans les lésions pulmo_ 
naires chroniques des goitreux. 

La branche externe du spinal a été trouvée comprimée, par Hei- 
necke, chez une goitreuse qui présentait du torticolis spasmodique, 
avec les crampes caractéristiques du trapèze et du sterno-mastoïdien. 

Pour l'hypoglosse, les lésions ne sont guère à redouter qu'avec les 
goitres aberrants du tractus thyrolingual. Rotter, Maas, Billroth 
avaient pourtant publié des faits d'hémiparésie, avec hénuatroplue 
de la langue, soit dans des goitres enflammés du lobe latéral remon- 
tant très haut, soit après l'injection de teinture d'iode dans les kystes, 
qui avaient englobé consécutivement le tronc de l'hypoglosse et son 
rameau descendant. 

Les rameaux superficiels An plexus cervical sont parfois comprimés 
à leur passage en arrière du sterno-mastoïdien, ou plus près de leur 
origine, sur les apophyses iransverses. Il en résulte des douleurs irra- 
diées dans le côté correspondant du cou, jusque vers la région tempo- 
rale et la protubérance occipitale ; lorsqu'on recherche ce signe de 
parti pris chez tous les sujets porteurs d'un volumineux goitre laté- 
ral, on le rencontre assez fréquemment. 

11 en est de même pour le plexus brachial, avec les gros goitres 
latéraux et surtout avec les goitres rélro-daviculaires. Chez plusieurs 
malades de Reverdin, de Wôlfler, de Poncet, chez deux de nos 
opérés, le refoulement de ce plexus avait déterminé des névralgies 
pectorales et des fourmillements douloureux le long du bras et de 
l'avant-bras jusqu'à la main. Dans deux cas de Wûhrmann (goitres 
cndothoraciques), il y avait de l'engourdissement de tout le membre 
supérieur correspondant. ( Ihez un homme de soixante ans, porteur d'un 
gros noyau charnu sus et rétro-claviculaire, probablement en transfor- 
mation cancéreuse à l'intérieur de la coque, nous avons trouvé les 



236 



LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 



muscles du moignon de Tépaule et du bras atrophiés, la sensibilité 
cutanée amoindrie dans une zone qui correspondait à peu près au 
territoire des parali/sies radiciilaires, du type Ijrachial supérieur. 
Le phréniqiie peut être iidéressé par les goitres latéraux plongeants, 
qui récrasont contre le scalène. WolUer rapportait à ce mécanisme 

les confracfurcs unila- 
térales du diaphragme, 
associées à la rétrac- 
lion de la moitié cor- 
respondante de la pa- 
roi abdominale pen- 
danllinspiration, qu'il 
avait observées à deux 
reprises chez ses ma- 
lades. En mai 1907, au 
cours de l'ablation 
d\m cancer thyroïdien, 
très adhérent en arriè- 
re, nous avons dû dis- 
séquer de près le 
phrénique, englobe'' 
dans la capsule de la 
lumeur ; à un moment 
donné même, le nerf 
l'ut saisi dans une 
pince hémostatique ; 
pendant une semaine 
;q)rès linlervention , 
les mouvements du dia- 
phragme restèrent très 
paresseux de ce côté. 
Ouant à l'influence 
des tumeurs thyroï- 
diennes sur le grand 
sympathique cervical, 
c'esl une (|ueslion des plus conq)lexes, que nous aui'ons longue- 
ment à discuter à propos de la pathogénie du goitre exophtal- 
mique. Les seules tumeurs qui nous intéressent ici sont celles que 
depuis Bruhl on décrit sous le nom de faux goitres exophtalmiques (1 ), 
ou encore de goitres exophtalmiques secondaires, c'est-à-dire celles 
qui ne s'accompagnent de troubles pupillaires, cardiaques et vasomo- 
leurs que plus ou moins longtemps après l'apparition du goitre, et 
dont les symptômes oculaires d'origine sympathique sont localisés 




l'ig. Cil. — Goitro chariiu ilu lubo droit, qui ciuu- 
Iirimait le grand sympathique. Enophtalmic et 
inyosis subsistant huit jours après l'ablation de la 
lumeur (gucrison complète deux mois après). 



(1) Duhamel, Le faux goitre exophtalmique. Thèse de Paris, 1804. 



GOITRES. SYMPTÔMES. 237 

strictement, on dn moins sont très prédominants du côté onse trouve 
le qoitre Déjà, à propos des troubles cardiaques des goitreux, 
nous avons dit combien il était difficile de distinguer dans la tachy- 
cardie et dans les phénomènes vasomoteurs ce qui revenait à la com- 
pression du grand svmpalhique ou à lintoxication thyroïdienne. 




I-V 08. - Ooitre charnu du lobe droit. Basedowisme fruste Exophtalmie prédo- 
minante à droite. C'est le sujet A de la figure 32, p. 143, photographie .c. en 1..01. 
avant toute intervention. 

Pourtant, assez fréquemment, on peut affirmer que c'est le goitre 
qui par lui-même commande tous les symptômes, quand on a dim 
seul coté soit des signes d'excitation du sympathique, avec un 
globe oculaire saillant, une pupille dilatée et paresseuse aux 
réactions lumineuses, une joue plus vivement colorée : - soit 
des signes de pcircdysie, avec une fente palpébrale plus étroite, 
nu œil qui semble plus enfoncé et plus petit, une pupille en myosis. 
C 4te dernière alternative est de beaucoup la plus fréquente. Parfois, 
il V a une dissociation curieuse des signes d'irritation et de paresie du 
svmpathique, comme chez le malade dont nous reproduisons ici la 
photographie, et qui présentait àla fois du myosis et de 1 enfoncement 
de lœil droit, avec une salivation des plus gênantes et une sensa- 
tion de chaleur dans le côté droit de la face hg. 0/ i. 



238 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

Sig-iics physiques. — A rinspecliondii cou, le goitre se présente 
comme une tumeur soas-rulanée, encadrée et recouverte par des 
veines, saillante dans la région sous-hyoïdienne, qu'elle élargit en 
masse. S'il s'agit d'une hypertrophie ou d'un adénome difTus, les 
contours généraux de la glande ont conser\é leur dessin : on voit 




]'"ig. 69. — Ooitre kystique du lobe droit. Contours arrondis. Grande mobilité dans 
le sens latéral. L'énucléation fut remarquablement simple. 

les lobes latéraux descendre vers la clavicule et remonter vers l'angle 
du maxillaire, tandis que l'isthme recouvre l'angle antérieur du car- 
tilage thyroïde, ou bien forme au-dessous une seconde pomme 
d'Adam. 

Dans les goitres wnloculaires ou nodulaires, la situation de la 
tumevu" est des plus variables. De contours arrondis ou bosselés 
irrégulièrement, elle peut occuper toutes les positions dans la région 
qui s'étend du menton au sternum et d'un trapèze à l'autre. Souvent 
môme ces limites sont dépassées par les gros goitres charnus et par 
les gros kystes pendulaires, que Ion voit s'étaler au-devant tlu 



GOITRES. SYMPTOMES. 239 

thorax, ou exceptionnellement de Tabdomen. Quant aux goitres 
aberrants ou accessoires, qui peuvent se rencontrer dans toute Taire 
comprise entre la base du crâne et la base du cœur, les particula- 
rités de leur aspect seront décrites dans un chapitre spécial. 

Ouand les goitres de la glande principale sont sessiles, ou largement 
pédicules, ils se trouvent solidaires du larynx dans ses mouvements 
d"<*lévation et d'abaissement. On les voit ainsi se déplacer sous les 
léguments, à chaque mouvement de déglulilion. (Vest un des signes 
les plus caractéristiques de l'origine thyroïdienne dune tumeur; il 
ne faut jamais manquer de le rechercher. Cette solidarité est moins 
évidente. (|uand le pédicule s'est allongé et que les connexions du 
goitre avec la trachée sont devenues moins étroites. Il faut, pour les 
reconnaître alors, user d'un expédient, qui consiste à placer la tète 
du malade dani^Vextension forcée ; on voitaloi's, à chaque déglutition, 
le pédicule se tendre et le goitre suivre les mouvements du conduil 
aérien. Une telle manœuvre peut être utile surtout pour déceler la pré- 
sencedespetitsgoilresambulants, qui, plongeant habituellement dans 
le thorax, ne remontent au-dessus de la fourchette sternale qu'à la 
faveur des fortes expirations, lorsque la tète est rejetée en arrière. 
Ouand le pédicule de la tumeur est suffisamment long et grêle, ou 
bien quand elle s'esl développée aux dépens d'une thyroïde acces- 
soire, elle peut devenir tout à fait indépendante du larynx dans ses 
déplacements. 

L'inspection révèle en outre les modifications apportées par la 
tumeur à la situation et aux rapports normaux des organes du cou. 
Dans les goitres massifs, le paquet vasculo-nerveux est progressi- 
vementrejeté de chaque côté, en dehors du sterno-raastoïdien, sur le 
bord externe duquel on peut voir battre la carotide (fig. 70). Assez 
souvent les éléments constitutifs de ce paquet sont disloqués, et 
Ton n'est pas peu surpris de percevoir l'artère reportée en dehors des 
saillies veineuses principales. Le larynx et la trachée, quand ils ne 
sont pas bridés de toutes parts par les lobes hypertrophiés, sont 
repoussés du côté opposé au lobe le plus volumineux. La saillie du 
cartilage thyroïde se trouve alors fréquemment au-dessous de l'angle 
de la mâchoire, ou même au-dessous du lobule de l'oreille. Autour 
des goitres nodulaires des lobes latéraux, la trachée peut s'infléchir 
en arc. Avec les goitres latéraux plongeants, elle semble pénétrer 
ohliquement dans le thorax, en arrière ou en dehors d'une des arti- 
culations sterno-claviculaires. Dans le thorax même, cette déviation 
peut se poursuivre, ainsi que l'on s'en rend compte par la radioscopie. 

Ces premières données sont confirmées par la palpation du cou, 
grâce à laquelle on repère les limites de la tumeur, ses prolongements, 
ses connexions, et Ton reconnaît sa consistance. Saisi entre les doigts, 
le goitre est d'ordinaire facilement mobilisé sous les téguments dans 
le sens transversal. Dans le sens vertical, il se (h'place moins nette- 



240 



LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 



ment, à moins qu'il ne soit entraîné par le conduit laryng-o-trachéal. 
En gardant la main sur la tumeur, à chaque déglutition, on la sent 
attirée vers l'os hyoïde. Ouand le goitre n'émet pas de prolongement 
postérieur en arrière de la trachée, sa mobilisation transversale 
s'accompagne du ô/uz/V/rt/v/zz^e caractéristique, produit parle frotle- 







Fig. 70. — Énorme goitre massif, charnu. Les deux paquets vasculo-nerveux sont 
refoulés en dehors de la ligne mastoïdienne. Compression modérée de la trachée. 
Compression du grand sympathique à gauche (enophtalmie, rétrécissement de la 
fente palpébrale, myosis). 

ment des bords postérieurs du carlilage thyroïde sur la face antérieure 
des vertèbres. Ce bruit laryngé disparaît dans les goitres annulaires 
ou rétro-viscéraux, qui s'interposent comme un coussinet entre le 
cartilage et la colonne. Pour arriver sur le bord externe du goitre et 
pour apprécier ses connexions avec le paquet vasculo-nerveux, il 
peut être utile de relâcher le sterno-mastoïdien en faisant incliner la 
lète en avant, du côté à examiner. Cette attitude de flexion latérale 
facilite également l'introduction de Vinde.r en arrière du slernum^ 
dans la recherche des goitres ]>longeants. A\ec un peu de patience et 



GOITRES. SYMPTÔMES. 241 

de dextérilt', certains de ceux-ci peuvent même être luxés par le 
doigt, hors du thorax, sous les parties molles : c'est la manœuvre 
que connaissent bien ces goitreux, et à laquelle ils ont recours quand 
ils se sentent menacés de sufTocation. 

La consistance' de la tumeur varie beaucoup suivant son contenu. 
Molle ou tendue et rénitente dans le goitre charnu lobaire, nettement 
ilucluante dans les gros kystes, pulsatile et partiellement réductible 
dans les goitres vasculaires, indurée et grenue danslesgoitresfibreux, 
pierreuse dans les dégénérescences calcaires, la tumeur peut aussi 
donner l'impression de plusieurs masses solides, globuleuses, réunies 
sous la même enveloppe, quand par exemple des noyaux d'adénome 
fœtal ou colloïde sont semés dans le parenchyme. Il n'est même pas 
exceptionnel d'éprouver successivement toutes ces sensations à 
l'exploration d'un seul goitre volumineux, sillonné par de gros 
vaisseaux, où les portions charnues voisinent avec des kystes, et 
dans lequel se trouvent enchâssés un ou plusieurs noyaux calcaires. 
Dans ces cas complexes, il est indispensable de repérer constamment 
les contours de la masse totale, pour en distinguer les tumeurs 
accessoires ou les hypertrophies ganglionnaires indépendantes. Il 
faut de même, quand le goitre est bilatéral, chercher à reconnaître 
ce qui revient à chaque lobe. Dans les goitres unilatéraux, l'explo- 
rât ion du lobe sain en apparence peut fournir des indications précieuses : 
il n'est pas rare qu'une palpation attentive y révèle âepeiils noi/aiix 
consistants, qui, chez les jeunes sujets, sont d'ordinaire de petits 
adénomes fœtaux en formation, tandis que chez les vieux goitreux il 
s'agit plutôt de kystes ou de nodules fibreux, trahissant la sclérose de 
la glande. 

La palpation doit être poursuivie sur le conduit aérien, que l'on 
explorera, de haut en bas, depuis l'os hyoïde jusqu'à l'intérieur du 
thorax, quand la trachée est accessible sous la tumeur. Nombre de 
déviations, de déformations, de coudures et même de ramollisse- 
ments laryngo-trachéaux peuvent être ainsi décelés. L'apparition ou 
l'exagération de la dyspnée, lorsqu'on repousse le goitre vers la 
trachée, commandera des réserves sur l'intégrité des anneaux cartila- 
gineux. En cas de noyaux goitreux multiples, on pourra reconnaître 
ainsi celui qui détermine les troubles de sulîocation. Chez les 
vieux goitreux, on est parfois surpris de constater à quel degré le 
larynx a été disloqué, tordu sur son axe, le cartilage thyroïde a été 
coudé sur le cricoide, et avec quelle facilité l'arbre aérien tout entier 
s'écrase sous le doigt comme un tuyau de carton ramolli. 

Après ce repérage delà tumeur, il importe de déterminer la situation 
et le volume respectif des vaisseaux. Exceptionnellement, le paquet 
vasculo-nerveux est complètement caché sous le goitre, et encore 
dans cette éventualité, à moins qu'il ne s'agisse d'un goitre énorme, 
on peut tâter le pouls de la carotide à la base du cou ou vers l'angle 

Chirurfi:ie. XX. \Q 



LEON BÊRARD. 



CORPS thyroïde. 




de la mâchoire. D'ordinaire, comme les vaisseaux sont rejelés en 
dehors, on les cherchera en glissant le doigt le long du hord externe 
de la tumeur, jusque sur les aj)ophyses transverses cervicales, et 

même en dehors d'elles. 
Parfois la portion ini- 
tiale des artères thy- 
roïdiennes supérieures 
est accessible si elles 
sont gonflées, turges- 
centes; et, si leurs ra- 
meaux tendus et volu- 
mineux peuvent être 
suivis, à la surface du 
goitre, il y aura de 
forles présomptions en 
faveur d"un goitre hy- 
perlrophique, ou mieux 
encore dun adénome 
fœtal (Anna Bégoune). 
Quand le goitre semble 
piilsaliU', il est indis- 
pensable de distinguer 
les battements de la 
tumeur elle-même de 
ceux qui pourraient lui 
être transmis par les 
artères voisines. Il suffit 
de la déplacer en divers 
sens, et surtout de la 
soulever un peu, pour 
constater si ces changemenls de jmnilinn inlluciil sur l'énergie des 
battements ou même les font disparaître. 

A \a percussion^ tous les goitres donnent de la malilé. La sonorité; 
de certaines tumeurs, improprement dénommées dc^ goilres aeiùens, 
correspond simplement à une ectasie du vestibule laryngé et de ses 
cavités accessoires, ou bien à une hernie des parois trachéales. 

On reconnaîtra par la peix'ussion si un lobe plongeant en arrière 
du sternum descend plus ou moins profond('ment dans le médiastin, 
d'après l'extension de la zone de la matité sternale sus-péricardique. 
Potain avait beaucoup insisté sur l'importance de cette matité en 
hausse-col dans la sémiologie des goitres endothoraciques (fig. 71). 
\Sauscullalion, pratiquée au-devant du cou, ne révèle d'ordinaire 
que le souffle trachéal normal, plus ou moins rude, ou parfois plus 
ou moins éteint suivant le degré de compression des voies aériennes. 
Le goitre lui-même |)eut être le siège d'un bruit de souffle vasculaire 



Fig. 71. — Goitre plongeant rétro-claviculaire droit. 
Même sujet que la figure 68, photographié ici 
en mars 1907 (Voy. également fig. 32, sujet A). 
Un goitre charnu plongeant du volume d'une 
mandarine s'était développé depuis 1905 dans la 
coque du lobe droit, après l'énuclcation du pre- 
mier goitre pratiquée en 1901 : il comprimait 
la trachée et le plexus brachial droit. Seconde 
énucléation. Guérison. 



GOITRES. SYMPTOMES. 243 

si/sl')li(/iie ; on avait admis autrefois une caté«:orie de goitres ané- 
l'fi/smaliijues pour ces tumeurs souniantes animées de l)attements. 
En réalité, ce souille est dû soit à la communication des veines 
avec des cavités kystiques dans lesquelles elles s'ouvrent librement, 
soit plutôt à la dilatation serpentine de certains rameaux artériels. 
D'après Giittmann, de toutes les tumeurs thyroïdiennes, le goitre 
exophtalmique seul présenterait constamment un souffle systolique 
ou continu avec renforcement 1 i. 

Examen des voies aériennes. — Laryngoscopie et trachéoscopie. 
— Lexamen direct du larynx et de la trachée se fait par la méthode 
larvngosco[)ique ordinaire, ou par la trachéoscopie haute de 
Kilian. 

Chez les goitreux.dyspnéiques, la simple introduction d'un miroir 
dans la bouche et surtout les efforts de vomissement dus à son 
contact avec le voile du palais peuvent suffire pour amener une 
crise d'asphyxie aiguë ou du moins de menaces de suffocation 
telles qu'une exploration minutieuse devient impossible: à plus 
forte raison, le renversement forcé de la tête en arrière dans le 
décubitus horizontal pour la trachéoscopie haute ne peut-il être 
facilement obtenu. Le plus souvent, on doit se borner à la 
larvngo-trachéoscopie au miroir onlinaire, le malade étant assis ou 
debout. Le badigeonnage préalable du pharynx avec la cocaïne 
adrénaline, en supprimant les réflexes et eu décongestionnant la 
muqueuse si souvent tuméfiée du vestibule, facilite beaucoup ces 
examens (Garel, Sargnon). 

Eu procédant avec méthode, on recherchera successivement : 

1° Les changements survenus dans la siluation et dans la forme du 
larvnx. On le trouvera dévié en masse, ou aplati d'un côté, ou coudé 
sur lui même et sur la trachée : 

•2" L'état des cordes vocales. On les verra soit en position médiane 
de spasme, dans les cas de compressions légères, avec prédominance 
des muscles constricteurs, — soit en position intermédiaire, la corde 
lésée paraissant plus concave, plus courte, plus mince, avec des 
mouvements de plus en plus paresseux à mesure que la paralysie 
s'accentue, — soit enfin en position de complet relâchement, quand 
la paralysie est totale et quelle intéresse à la fois les dilatateurs et 
les constricteurs, dont l'atrophie a supprimé toute tonicité. Ainsi 
que dans toute paralysie récurrentielle, les altérations se suivent 
d'ordinaire dans l'ordre chronologique ci-dessus ; comme l'établit la 
loi de Rosenbach Semon, dans les paralysies organiques progressives 
des nerfs moteurs du larynx, le musdecrico-aryténoidien postérieur^ 
dilatateur de la glotte, succombe avant les abducteurs des cordes. Et, 

(1) Pour les données relatives à l'auscultation du poumon et du cœur, voir le para- 
graphe des « Signes fonctionnels ., p. 227 et 231. 



244 LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 

quand la lésion du récurrent vient à se réparer, c'est encore ce muscle 
qui reste le plus longtemps inactif, pendant et après la rétrocession 
dès autres siennes de paralysie (Félix) (1) ; 

3" L'état (le la muqueuse laryngée, qui est presque toujours conges- 
tionnée, souvent épaissie, parfois animée de battements qui semblent 
ébranler Torgane tout entier et qui peuvent être simplement trans- 
mis par un goitre vasculaire ; 

4° Enfin Vétat des parois trachéales. L'examen de la trachée dans 
la position verticale, pendant de grandes inspirations, révélera la 
plupart des altérations que nous avons si longuement décrites à 
propos de l'anatomie pathologique. Quand il y a une compression 
sagittale, la lumière du conduit apparaît réduite à une fente antéro- 
postérieure, ovalaire ou en biscuit, etla paroi déprimée s'éclaire plus 
vivement, etc. Par ce moyen, certaines déformations insoupçonnées 
à Texamen externe peuvent être non seulement décelées, mais encore 
assez exactement repérées comme niveau. 

Il est difficile d'établir par des statistiques exactes la fréquence 
relative de toutes les lésions constatées au laryngoscope. Les chirur- 
giens négligent souvent l'emploi du miroir et laissent échapper les 
déformations légères, ainsi que les parésies récurrentielles qui 
s'accompagnent seulement d'un peu de cornage ou d'enrouement. Les 
laryngologistes, au contraire, sont appelés surtout à examiner des 
goitres compliqués de troubles vocaux et respiratoires suffisants pour 
inquiéter les malades. C'est ainsi que pour Mackenzie, Micklilicz, qui 
faisaient toujours l'examen du larynx, les lésions récurrentielles au 
cours de l'évolution du goitre étaient considérées comme très fré- 
quentes, envii'on 35 à 40 p. 100 des cas. Au contraire, pour Billroth, 
Poncet, Socin, Wôlfler, celte proportion ne s'élevait pas au delà 
de 10 à 12 p. 100. Bergeat arrivait également au chiffre de 33 para- 
Ivsies ou parésies pour 300 cas. Krônlein, sur 151 goitreux, n'avait 
rencontré que 7 fois la paralysie dune corde vocale. 

Wôltler examina au laryngoscope de parti pris une série de 73 goi- 
treux, qu'ils eussent ou non des troubles vocaux ou respiratoires; 
il trouva ainsi : 05 fois l'organe normal, sans déformations ni para- 
Ivsies, 8 fois la paralysie d'une corde, ou des troubles fonctionnels 
des muscles laryngés, par déplacement de leurs points d'insertion. 

Garel (2) voulut bien nous confier les riches documents encore 
inédits de ses registres. Sur i 55 goitreux y enns à sa consultation 
privée, et qui tous par conséquent présentaient des complications 
dvspnéiques ou phonétiques, il y avait : 

(1) FÉLIX, Les causes de la paralysie complète du nerf laryngé inférieur ou récur- 
rent {Sem. méd., 20 décembre 1905). 

(2) Nous remercions vivement M. Garel de nous avoir communiqué ces 
faits, qui, presque tous, furent observés avant la pratique courante de la trachéo- 
scopie. 



GOITRES.ISYMPTÔMES. 245 

, . ,. 13 paralysies, dont une parésie légère de 

a.'J-l paralusies d une \ , , , ., 

," , . la corde droite ; 

corde vocale. ^ i • i i i / 

9 paralysies de la corde gauche. 

Six fois le goitre était plongeant ; il avait déterminé : 3 paralysies à 
droite et 3 à gauche. Dans un cas, la paralysie ne commença à se 
manifester que vingt-cinq ans après la ponction, suivie d'injection 
iodée, d'un goitre kystique, qui avait presque complètement rétro- 
cédé par ce traitement. 

b. li déviations ou déformations -2 fois avec une corde paralysée; 
du largnx ou de la trachée. 12 fois sans trace de paralysie 
visibles au miroir. ' récurrenlielle. 

Sur ces 14 déviations, 1 1 prédominaient de gauche à droite. 

Au total, sur 155goitreux accusant des troubles laryngo-trachéaux, 
34 seulement montraient au miroir une [)aralysie ou une déformation 
du larynx. Chez les 1-->1 autres, la compression de la trachée ou des 
organes médiastinaux était plus profonde; elle se manifestait par 
de la dyspnée defforl, par de la toux de compression, de la toux 
coqueluchoïde, des accès d'asthme, etc. Dans 2 cas seulement, la 
compression simultanée de la trachée et de l'œsophage était as.sez 
accusée pour provoquer une dysphagie notable. Dans 22 cas, les 
malades présentaient le syndrome complet du goitre exophtalmique, 
ou simplement des signes de basedowisme fruste, par compression du 
sympathique. 

La plupart des auteurs s'accordent avec Krishaber pour admettre 
la prédominance à droite des paralysies récurrentielles d'origine goi- 
treuse, bien que le trajet du récurrent droit soit plus court que celui 
du gauche. Le récurrent gauche est moins accessible, dans sa 
première portion, aux goitres plongeants, car il occupe une situation 
plus profonde. C'est d'ailleurs une proportion inverse de celle que 
l'on observe pour les paralysies des récurrents envisagées en bloc, 
sans distinction de cause : Avellis, sur 150 paralysies d'origines 
diverses, avait trouvé en effet 46 paralysies de la corde droite, 92 de 
la gauche et 12 bilatérales. 

Contrairement à Meyer Hûni, Wolfler, Socin, Mickiilicz, Seitz, 
qui avaient admis la possibilité des paralysies récurrentielles doubles, 
parfois suivies de mort brusque, dans les goitres de bonne nature, 
non enflammés, Krishaber considérait la larijngoplégie totale comme 
un signe de cancer. Deygas, dans une thèse très consciencieuse sur 
les paralysies récurrentielles bilatérales complètes, d'origine péri- 
phérique (Lyon, 1902), analysa récemment 33 observations publiées 
avant lui : deux fois, seulement, dans des cas deTiircket deMackensie, 
une tumeur thyroïdienne était en cause, et les deux fois il s'agissait 
de cancer. En 1905, Félix porta le nombre de ces observations de 
33 à 60, par de nouvelles recherches statistiques : il ne trouva pas 
non plus de goitre bénin compliqué de laryngoplégie bilatérale. 



246 



LÉON BERARD. 



CORPS thyroïde. 



Radioscopie et radiographie. — Les explora lions à laide des 
rayons X peuvent être <]e la plus grande utilité dans Texamen des 
goitreux, non seulement pour indiquer les dimensions de la tumeur, 
la direction et la siluation de ses prolongements thoraciqaes^ mais 
aussi pour préciser le siège ci\e degré des déformations delà trachée. 
Le conduit rempli d'air apparaît en effet en clair sur la plaque radio- 
graphique ; même lors(jue la trachée est partiellement enveloppée par 




Fig. 72. — Radiographie de la rrgion cervicale chez un honinie atteini il une lunieur 
thyroïdienne diffuse, avec grosse niasse lobaire droite (cliché Nogier, obs. F'oncet, 
Leriche.) La silhouette de cette niasse se projette en m. La trachée t présente une 
incurvation à concavité droite ; elle se projette sur le bord gauche de la colonne 
suivant une bande gris pâle ; 



un goitre considérable, comuie c'était le cas pour l'épreuve (jue nous 
rapportons ici (fig. 7'2), on peut en suivre la silhouette presque jus- 
qu'à la naissance des grosses bronches. Suivant qu'ils sont charnus, 
kystiques et calcifiés, les noyaux goitreux se projettent avec une 
silhouette plus ou moins foncée. 

Grâce à ces méthodes d'investigation, on a la possibilité de repérer 
les sténoses trachéales, le niveau du noyau goitreux compresseur 
qu'il faut enlever de préférence au milieu de plusieurs autres, et cela 
sans soumettre forcément le malade aux explorations intralaryngées, 
souvent laborieuses, et parfois impossibles à cause des crises de 
dyspnée tju'elles occasionnent. C'est surtout pour le goitre rélro- 
sternal suffocant que l'examen aux rayons X est précieux ; nous 
reviendrons sur ce point à propos des goitres 'accessoires endo- 
thoraciques. On n'a parfois pas d'autre élément de diagnostic 
entre un anévrysme de la crosse aortique et une tumeur plon- 
geante soulevfM' i-ylliiui(|ii('iii('iil jtai' les ])atl(Mn<'nis de l'artère. 



GOITRES. COMPLICATIONS. 247 

Rocher, Pfeilïer, Doslot, ont insisté sur la nécessili' de combiner 
la radioscopie, qui permet de suivre sur l'écran les déplacements du 
goitre pendant les quintes de toux ou pendant la déglutition, et la 
radiographie, qui inscrit d'une façon indélébile les déformations, les 
sténoses de la trachée et la situation exacte des goitres plongeants. 
Pour la radiographie, le malade sera couché de préférence à plat 
ventre, le cou et le haut du thorax reposant directement sur la plaque, 
la tète débordant la table dexamen. Dans ijuelques cas pourtant, 
on prendra de préférence la radiographie du malade de profd, avec 
un éclairage oblique, quand il s'agira d'un goitre médian dont les 
contours, superposés à ceux de la colonne, risqueraient de masquer 
complètement la trachée, dans une épreuve de face. 

L'examen du malade sera terminé par la recherche de la valeur 
glandulaire de la thyroïde. Dans les chapitres du Mgxœdème et du 
(roilre exophlalinique se trouvent exposés tous les signes de rhyjio, 
de rhy[)erlhyroïdatiou et des psychoses thyroïdiennes. 

COMPLICATIONS. — Pour décrire les complications qui peuvent 
surgir au <()urs de l'évolution des goitres, il faudrait reprendre un 
par un tous les signes fonctionnels que nous avons déjà énumérés : 
en efl'et, ces symptômes répoiulent tous à de véritables accidents 
survenus dans le développement dune tumeur, qui peut rester par 
elle-même indéfiniment bien tolérée. 

Cependant, quelques-uns de ces accidents, à cause de leur brus- 
querie ou de leur grarilé, sont habituellement considérés à part : ce 
sont les poussées congestives et les hémorragies interstitielles, 
qui en quelques jours, parfois en quelques heures, arrivent à dou- 
bler le volume de la tumeur et à réaliser le syndrome du goitre 
sulfocant aigu; c'est également V inflammation, résultant de divers 
processus infectieux, qui aboutit aux slrumites ; c'est enfin le déve- 
loppement du cancer thyroïdien, qui s'observe si fréquemment sur 
les anciens goitres à l'approche de la vieillesse. L'inflammation 
des goitres et leurs transformations néoplasiques sont étudiées dans 
la pathogénie des strumites et du cancer. 

Les poussées congestives et les hémorragies interstitielles recon- 
naissent les mêmes causes que celles qui ont été envisagées si lon- 
guement, à propos des congestions de la glande thyroïde normale (1) : 
puberté, menstruation, grossesse, accouchements et ménopause 
chez la femme : eflorts continus, traumatismes, dyspnée et quintes 
de toux prolongées chez l'homme, en sont les occasions habituelles. 

Les congestions légères ne se manifestent que par un peu de 
gonflement de la tumeur et par l'apparition ou par l'accentuation 
de la dyspnée : les malades accusent une sensation de chaleui-, df 

(I) Voy. p. 53. 



248 LÉON BËRARD. — CORPS THYROÏDE. 

gêne, de coiislriclion dans le cou. Assez souvent ils se plaignent en 
même temps de palpitations, cpii sont duescn j)artie àThypersécrétion 
des produits thyroïdiens, constante dans les congestions aiguës. 
Parfois ces simples phénomènes ont des conséquences d'une gravité- 
hors de proportion avec les faibles modifications qu'ils entraînent 
dans le goitre. Lorsque la tumeur est déjà plongeante, ou ambula- 
toire, le moindre gonflement suffit pour V étrangler définitivement 
entre la fourchette sternale et la trachée. Il en résulte le syndrome 
brusque et efl'rayant du goitre suffocant aigu : dyspnée continue, avec 
crises paroxystiques, spontanées ou réveillées par le moindre mou- 
vement: respiration sifflante, avec tirage et cornage, voix étoulfée, 
congestion du cou et de la face, rien ne manque à ce tableau. Trop 
souvent le chirurgien est obligé d'intervenir d'urgence dans ces cas ; 
en efTet ces troubles dyspnéiques entraînent une nouvelle gêne de la 
circulation veineuse et entretiennent ainsi la turgescence de la 
tumeur, qui ne peut plus être réduite dans l'espace libre sus- 
sternal. D'ordinaire heureusement, quand le goitre est haut situé 
dans le cou ou simplement plongeant par son pftle inférieur, les 
accidents rétrocèdent d'eux-mêmes soit à la fin de la période mens- 
truelle qui les a occasionnés, soit à la suite de petits moyens 
décongestifs mis en œuvre par le médecin. 

Les accidents graves relèvent donc surtout des hémorragies ou 
des congestions subaiguës prolongées^ qui toujours, nous l'avons vu, 
s'accompagnent de minimes hémorragies interstitielles. Dans ces cas, 
les accidents sont rapides, parfois subits; tandis que les congestions 
ne se voient guère que dans les goitres charnus, récents, surtout dans 
les tumeurs des jeunes sujets, les hémorragies importantes se pro- 
duisent d'ordinaire dans les cavités kystiques des goitres déjà anciens. 
En quelques heures, le cou gonfle à vue d'œil, la tumeur se tend, en 
refoulant le larynx et en entraînant des troubles respiratoires et 
vocaux variables. Quand le récurrent est intéressé, ce peut être un 
enrouement brusque et même l'aphonie que l'on constate, avec une 
respiration sifflante, accompagnée de tirage. Si le goitre comprimait 
déjà antérieurement la trachée et en avait ramolli la paroi, la mort 
[)ar asphyxie peut se produire subitement, par affaissement de la 
trachée : on a signalé de telles catastrophes surtout chez les 
goitreuses enceintes (Lange) (1). 

La dysphagie, les signes de compression nerveuse dépendent 
natm-ellementdu volume et de la situation du goitre. A l'examen, on 
ne trouve d'abord qu'une tension spéciale de la tumeur, qui semble 
connue injectée, et qui est relativement immol)ilisée sur les plans 
voisins. Peu à peu, les téguments rougissent, s'infiltrent d'œdème- 
en même temps que leurs veines se gonflent. La palpation super- 

(1) GuHL, Mort subite par suiïocation due à une hémorragie dans un goitre kys- 
tique ancien {Corresp. Blàtler f. schw. Aerzte, août, 1894). 



GOITRES. DIAGNOSTIC. 249 

ficielle et profonde est pénible, parfois réellement douloureuse; elle 
donne dès le second jour une impression de rénitence et d'empâte- 
ment assez caractéristique, qui est due au dépôt des caillots sur 
la paroi des cavités kystifiues, surtout dans les points déclives. 

Parfois Y/iématocèle thyroïdienne aboutit à la rupture de ses parois 
distendues; alors la tumeur prend une forme en poire assez con- 
stante et assez caractéristique (Wôlflerj ; la petite extrémité semble 
saillir superficiellement sous les téguments; à ce niveau, le doigt 
retrouve la sensation rénitente ou mollasse déjà signalée plus haut. 
Dans quelques cas, où Thémorragie a été particulièrement abondante 
et durable, au troisième ou au quatrième jour, s"accuse une teinte 
ecchymotiqiie de la peau, dans la région sus-claviculaire. Habituel- 
lement, la rupture spontanée de Thématocèle s'accompagne d"une 
sédation des symptômes de compression; mais elle entraîne, pour les 
opérations que Ton aura ultérieurement à pratiquer sur ces goitres, 
des difficultés parfois considérables, à cause des zones d'adhérences 
qu'elle crée dans la couche des caillots péricapsulaires. 

DIAGNOSTIC. — Les divers points à résoudre dans la discussion 
du diagnostic sont les suivants : 

1" Le malade présente une tumeur cervicale; cette tumeur est-elle 
d'origine thyroïdienne ? 

2" On a reconnu une tumeur thyroïdienne ; sagit-il d'un goitre, 
et quel est le type du goitre? 

3° Parmi les troubles fonctionnels observés, quels sont ceux qui 
relèvent de ce goitre ? 

4° Enfin il faut découvrir l'origine des troubles commandés par les 
goitres latents ou endolhoraciques, qui n'ont pas déformé la région 
thyroïdienne. 

l" S'agît-îl d'une tumeur thyroïdienne ? — Même à un 
examen superliciel, il est presque toujours facile de reconnaître une 
tumeur de la glande principale par les caractères suivants : elle siège 
dans la région sous-hyoïdienne médiane ou latérale, au voisinage du 
cartilage cricoïde ; elle est mobile arec le larynx et se déplace avec 
lui en haut et en avant, dans les mouvements de déglutition. Ce 
dernier signe est surtout caractéristique et permet d'éliminer la 
plupart des productions inflammatoires ou néoplasiques de la région 
sous-hyoïdienne, qui n'ont avec le corps thyroïde que des rapports de 
voisinage. 

A. Sur la ligne médiane, peuvent se rencontrer : a. des kystes 
thyrohyoïdiens ou prélaryngés (1), qui ne sont d'ailleurs le plus 
souvent que des dérivés du tractus thyréoglosse. Les kystes 
thyrohyoïdiens peu volumineux, exactement médians, à parois 

(1) Vandaele, La bourse séreuse préthyroïdienne et ses inflammations, Thèse de 
Paris, 189«. 



250 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

minces, sont encastrés solidement entre l'os hyoïde et le bord supé- 
rieur du cartilaj?e thyroïde, où Ton délimite facilement leur pédicule, 
quand ils ne sont pas exactement sessiles. Parfois on rencontre des 
kystes prélaryngés provenant de même du traclus et attenant à la 
pyramide de Lalouette, mais peu dépendants des mouvements du 
larynx : par tous leurs autres signes comme par leur origine, il est 
bien difficile de les distinguer des goitres kystiques médians ; 

6. Des lipomes et des kystes dermoïdes sous-cutanés, très rares, les 
premiers lobules, les autres de consistance rénitente ou pâteuse et 
observés dès la naissance ou dès le premier âge ; tous sont très 
mobiles, sans relation avec le conduit laryngo-trachéal ; 

c. Des ganglions inflammatoires ou tuberculeux du groupe 7>/-e7a- 
rgngé. jMais ces ganglions, qui nexistent pas chez tous les sujets, 
sont rarement engorgés sans les ganglions carotidiens ou sus-clavi- 
culaires. Une lésion inflammatoire concomitante de la région, la 
multiplicité des tumeurs, leur mollesse, Tempâtement de leurs con- 
tours, parfois la douleur à la palpation feront le diagnostic. 

B. Latéralenienl^ au voisinage immédiat ou à une certaine distance 
du larynx, on peut avoir : a. des ^a/i(///o/2S tuberculeux, syphilitiques, 
lymphadéni(|ues ou cancéreux, avec les mêmes caractères que les 
ganglions médians, presque toujours indépendants comme eux du 
conduit laryngo-trachéal. Les antécédents du malade, la consta- 
tation de lésions récentes ou encore en évolution dans les organes 
de la loge cervicale moyenne, des cicatrices cutanées, d'autres 
adénopathies, seront autant d'éléments de distinction avec le goitre. 
Sans doute les ganglions néoplasiques peuvent arriver à adhérer 
étroitement à la trachée ; mais le cancer pharyngé, œsophagien ou 
laryngé dont ils dépendent se manifeste à ce moment par des signes 
tellement évidents que la confusion n'est plus à redouter qu'avec un 
cancer thyroïdien; 

b. Des kgsles congénitaux du cou, tumeurs fluctuantes émergeant 
delà profondeur le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien, qui 
peuvent refouler la trachée, mais ne lui adhèrent pas, et qui, en tout 
cas, ne peuvent être mises en parallèle qu'avec les goitres kystiques 
congénitaux, eux-mêmes peu fréquents, plus médians, plus consis- 
tants, moins difl'us ; 

c. Lesbrancluomes héninsou malins, de même nature que ces kystes 
congénitaux, se voient surtout chez l'adulte [Veau, Reynier (1), 
Berger]: ils sont solides, bosselés: ils ont une situation encore plus 
latérale, plus éloignée de la trachée ; ils adhèrent au paquet vasculo- 
nerveux et, quand ils sont malins, très rapidement, au feuillet profond 
de l'aponévrose sterno-mastoïdienne ; 

d. Des abcès latéro-p/iaryngiens, qui viennent faire saillie en dedans 

(1) Reynier, Goitres aberrants et épilhéliomas branchiaux (Soc. de chir. de 
Pans, 7 nov. l'JOG). 



GOITRES. DIAGNOSTIC. 251 

du slerno-mastoïdieu ; mais l'absence habituelle de toute coque, 
leur étalement profond, les autres signes de collections rétro-pharyn- 
giennes chez le jeune enfant, les lésions de la colonne cervicale ou 
des ganglions à tous les âges, l'indépendance du conduit laryngo- 
trachéal, sont autant de signes différentiels importants. 

Les tumeurs sonores à la percussion, que l'on dénommait autrefois 
des goitres aériens, ne sont jamais des goitres et n'ont même jamais 
d'emblée une origine thyroïdienne (1). On a signalé parfois des 
goitres kystiques sonores, lorsqu'ils avaient été préalablement 
infectés ou ponctionnés et injectés avec des liquides mélangés d'air. 

Certains goitres pulsatiles pourraient être confondus avec des 
tumeurs vasculaires, angiomes caverneux ou surtout anévrgsmes : 
il arriva ainsi à Syme de lier la carotide primitive ectasiée, alors 
qu'il croyait lier le pédicule d'un goitre vasculaire. Toutefois, si les 
goitres dits anérrgsmatir/iies présentent des battements, de l'impul- 
sion, de la réduclibilité partielle et des souilles, ce sont presque 
toujours des tumeurs charnues, étalées devant la trachée, qui ne sont 
devenues que secondairement pulsatiles et que l'on reconnaît presque 
toujours facilement comme distinctes de la carotide ou de ses 
branches. 

Il est exceptionnel, d'ailleurs, que ces divers diagnostics doivent 
être discutés à propos des tumeurs de la glande principale. On n'a 
guère à les envisager qu'à propos des goitres nodulaires ou kystiques 
aberrants, reliés à la glande par un pédicule plus ou moins long, et 
qui ont i)erdu à peu près toute dépendance vis-à-vis du larynx. Pour 
ceux-ci, l'hérédilé, riiabilaiion dans une région goitrigène, les con- 
ditions d'ap|)arilion, dàge, de sexe, la coexistence d'une hypertrophie 
lobaire légère, seront des éléments dont il faudra tenir compte. 
Rarement on se trouvera ici en présence de difficultés aussi inextri- 
cables que lorsqu'il s'agit de vrais goitres accessoires tout à fait 
indépendants de la thyroïde et développés comme des hypertrophies 
ganglionnaires, dont ils ont tous les caractères (goitres ganglion- 
naires cl'Albers), dans les amas épilhéliaux des petites thyroïdes 
accessoires. 

2° Diag^nostic de la tumeur thyroïdienne. — L'origine 
thyroïdienne de la tumeur une fois établie, il faut en préciser la 
nature. 

A. S'agit-il d'un goitre? — Il faut d'abord éliminer lesco/?^es//'o/2s 
thgroïdiennes passagères, qui relèvent de la puberté, de la menstrua- 
tion, de la grossesse, d'un traumatisme ou d'un elTort. Trop souvent 
ces gonflements momentanés de la glande, caractérisés par une 
augmentation de volume globale, par quelques troul)les de compres- 
sion, ont été désignés sous le nom de goitres aigus, et on a attribué 
gratuitement à des traitements superflus leur rétrocession, qui se fût 

(1) L.-H. Petit, Des tumeurs gazeuses du cou (Rev. de chir., 1S80, t. IX). 



252 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

elïectuéc spontanément. Cependant il y a des états intermédiaires, 
insensibles, entre certaines congestions chroniques et certains 
goitres charnus, notion à retenir surtout dans les pays d'endémie. 

On distinguera de même les thyro'idiles aiguës et subaiguës, 
survenues plus ou moins brusquement au cours d une maladie infec- 
tieuse ; rougeur des téguments, tuméfaction profonde, douleurs irra- 
diées, frisson, fièvre, sont des signes étrangers au goitre, tant qu'il n'est 
pas lui-même enflammé. Les thyroïdiles chroniques desinloxiqués, des 
tuberculeux, etc., seront d'un diagnostic plus délicat : on a certaine- 
ment étiqueté goitres fibreux quantité de cirrhoses de la glande, avec 
prolifération conjonctive et épithéliale, qui ont d'ailleurs tous les 
caractères physiques et cliniques des goitres, et qui peuvent à peine 
en être distinguées par l'examen histologique. 

Le cancer thyroïdien est d'autant plus difficile à diagnostiquer dans 
sa période de début que presque toujours il se développe sur un 
ancien goitre. Il faudra s'en méfier particulièrement chez les sujets 
âgés, dont la tumeur a subi sans cause une augmentation notable de 
volume et a déterminé des troubles fonctionnels après une longue 
phase de repos. 

Le cancer confirmé se reconinnlra à son induration, à ses contours 
indécis, à l'envahissement de voisinage, aux ganglions, aux méta- 
stases, à la cachexie ; mais alors le diagnostic sera trop tardif pour 
permettre un traitement efficace. 

Le goitre exophtalmique , lorsqu'il apparaît d'emblée chez une 
jeune femme, avec sa triade classique et avec une hypertrophie 
Ihyi'oïdienne diffuse peu considérable, se reconnaît aisément. Par 
contre, nous dirons, à propos de cette afi'ection. à quelles délica- 
tesses d'investigation et d'intei-prétation peuvent donner lieu les 
goitres basedowifiés^ dits encore exophtalmiques faux, ou secondaires, 
qui peuvent et doivent être opérés sans crainte, tandis que la 
maladie de Basedow primitive procure parfois au chirurgien de 
terribles mécomptes. 

Les affections rares, telles que les kystes hydatiques, les tumeurs à 
tissusmulliplesâe la thyroïde, méritent à peine d'être citées ici: leurs 
signes caractéristiques sont tellement semblables à ceux des goitres 
charnus ou kystiques ordinaires que les cliniciens les ont presque 
toujours méconnus. 

B. Quel est le type du goitre ? — L'hypertrophie diffuse totale 
rappelle, par ses contours généraux, ceux de la glande normale, qui 
parait simplement augmentée de volume. Elle se rencontre de 
préférence chez les jeunes sujets, peut succéder à des congestions 
répétées et subir de légères alternatives de rétrocession et d'accrois- 
sement. Il se peut qu'un lobe soit plus volumineux que l'autre, mais 
en général le cou est déformé symétriquement et la dépression 
sus-sternale plus ou moins complètement effacée. Les rapports de 



GOITRES. DIAGNOSTIC. 253 

continua,-- av.- In Lâchée sont loujours élioite. A la palpation, la 
mt, 1, ouve une sensation de tissu homogène .<<■«-, ^""^f^^;^ 
o eouun peu rénitente, sans zones indurées n, nuctuantes. Les 
molle ou "" a-ordinaire accessibles à leur point d origine, 

;.:!: , " ^ - ent Iscuéspar nue hvperirophie exceplionnel- 
eZ g ose, sont volumineux ; on peut même suivre par le„ s 
bXients les Irajels de leurs branches principales sui la 

"chez 'les jeunes sujels, on peut de même rencontrer des goitres 
clu^Z Lis, fs, qni correspondent à des adénomes fœlau.r ou col- 
toXrf/Z- on en soupçonnera la nature par leur vascu arisation 
en oeX considérable par leurs battements et leur réductibilile 
, lie le qui les ont fait ,'iommer goitres angiomaleux ou anevrv - 
ma inue Mais, d'ordinaire, ladénome fœtal est cous itue par une 
"ér é de' «o,/m'.r que Ion délimite à travers la capsule du goitre^ 
il .'orme ahisi un 'type de transition avec les goitres nodulaires, que 

nous allons mainlenanl examiner. „,„,i„,,r<. variétés 

Ces Qoi/res no.Udaires peuvent correspondre a plusieurs va.iele» 
hislo og qûes : .0/,*., ils comprennent des adénomes lo liculair s 
clî Ô drmv.xomate„x et tubnlaires ; liquides, ils représenlon tout s 
les variées .le kvstes. Leur fréquence est variable suivant les région.^ 
o, e neonlrerait moins souvent i, Borne <,u-à BAle ou a Lyon. A 
rèxamen ils donnent tous la sensation de tumeurs unique, ou mul- 
inle" ™elavées dans le parenchyme, dont elles se distinguent par 
me êôiisistance ditTérente plus ou moins molle ou indurée dans es 
"vaux so ides, rénitente ou nuctuante dans les kystes Les plu 
o u^neux d'entre ces noyaux font saillie hors de la glande ; on peut 
e ë o e «mplètemen. en dehors d'elle, si on n'a pas la prec.au ,o, 
de mo oquer des mouvements de déglutition, qu, démontrent l.-ur 
!l arité^avée la tracliée. Tantôt ils dessinent une forte sai he au- 
de u e c accule, ou bien ils pendenten sonnailles et en besaces 
au devant du eou. Tanlùl ils sont encore recouverts par une epais- 
otble du parenchyme thyro'idien qui forme >eur™,uee alors 
il peut être impossible de distinguer ungoilre charnu d un Uv>te lies 

"on se souviendra toutefois que les goilres eolloi.les sont le plus 
som^i t récents, plus sessiles, phis vaseularisés, et que, au bout 
de lu kl, es années, ils ont subi au moins partiellement la transloi- 
maton k s ique. On soupçonnera la présence du go.lremy.o.clc, 
ZluZreo. Maire, aux 'hémorragies qui auront reman, d anc.e s 
Lo es charnus et qui se seront manifestées par les accu lents habi- 
U^llde compression, dus à l'augmentation brusque du volume de la 

'""îTerai. vain d'ailleurs de pousser trop loin ,les ^if '-tioiis trop 
subtiles et plus ingénieuses que fondées. Aujourd hui, les indications 



254 LEON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

thérapeutiques sont les mêmes pour les goitres charnus que pour 
les goitres kystiques et consistent dans ral)lation. Autrefois, on ponc- 
tionnait tout goitre soupçonné kystique, cl Ton faisait le diagnostic 
en même temps que le traitement, soit qu'on se bornât à la ponclion 
simplement évacuatrice ou à la ponction suivie de linjection d'un 
liquide modificateur (Bonnet, Luton, Garé, etc.). Nous ne sau- 
rions trop r('péler que la ponction est d'ordinaire inutile et quelle 
peut être dangereuse, sans assurer jamais le malade contre les réci- 
dives du kyste ainsi évacué. 

Il est certaines tumeurs où Ton trouve à la fois des noyaux charnus 
d'adénomes, des kystes colloïdes, des cavités remplies par les caillots 
d'hémorragies récentes et d'autres occupées par des détritus de nécro- 
biose (athérome des Allemands). Il faut soupçonner cette struchire 
complexe dans les énormes tumeurs multilobées des vieux goitreux 
et de certains crétins, chez lesquels on d(''limite en outre des masses 
pierreuses, correspondant à des zones de dégénérescences crétacées. 

3" Diag-nostic des troubles fonctionnels occasionnés par 
le Sfoitre. — D'ordinaire, le malade indiquei-a de lui-même les 
symptômes et les accidents qui l'ont amené auprès du chirurgien. En 
en'et,dans les pays d'endémie, on garde son goitre tantquil n'est pas 
gênant, et, ijuand il grossit, on commence par le soumettre au traite- 
ment iodé, universellement connu aujourd'hui, sans même recourir 
au médecin. 

Le plus souvent, le patient accuse de ladijspnee continue, avec des 
paroxysmes nocturnes quand il s'agit de compression trachéale ou 
récurrentielle, dyspnée uniquement d'elïort dans les compressions 
vasculaires et sympathiques, souvent avec des palpitations et du 
basedowisme fruste. Lapalpationatl(»ntivedela tumeur, la recherche 
minutieuse de ses relations avec la trachée et avec les organes 
voisins, l'examen laryngoscopique et trachéoscopique, l'auscul- 
tation du poumon et du coeur, élucideront d'ordinaire le mécanisme 
de ces troubles et la part qui revient à chaque organe dans leur 
ensemble. 

La compression du sijmjxilhirpie se manifestera d'altord par les 
signes iïir/'i/a/ion : exophtalmie, tachycardie, congestion de la face, 
plus tard par les signes d^ paralijsie : rétrécissement de la fente 
palpébrale, myosis, souvent prédominants du côté du lobe le plus 
gros. 

Il faudra faire la part des troubles dliypersécrélion, à côté des 
troubles de compression du sympathique. La tachycardie, le trem- 
blement, l'éréthisme cardio-vasculaire, feront rechercher s'il s'agit 
d'im goitre exophtalmique vrai ou faux. 

Inversement, on rapportera à Y insuffisance de la sécrélion thyroï- 
dienne les stigmates du myxœdème, dont on connaît la multiplicité 
et les caractères frustes (^ oy. p. \V2), en se rappelant que les 



GOITRES. DIAGNOSTIC. 255 

grosses tumeurs ne mettent pas à labri de tels accidents et qu'on 
peut être crétineux et même crétin avec un cou proconsulaire. 

On noultliera pas que nombre de troubles psychiques, allant de la 
simple émolivité aux psychoses les plus graves, relèvent uniquement 
de ces troubles de sécrétion (1). 

Enfin on ne terminera jamais Texamen d'un goitreux, surtout s'il 
doit être opéré, avant de s'assurer qu'il n'a pas ^■cs poumons engor- 
gés et son myocarde dégénéré. La bronchopneumonie chronique 
et la sclérose cardiaque sont en efï'et le lot de tous les vieux goi- 
treux ; ce sont aussi les lésions qui assombrissent au maximum le 
pronostic opératoire chez eux. 

Le moded'ap[)aritionetrévolution de ces divers troubles traduiront 
la nature endémique, épidémique ou sporadique du goitre. 

Les transformations secondaires subies parla tumeur : poussées 
congeslives, hémorragies inlerslitielles, infection ou dégénérescences 
cancéreuses, se reconnaîtront par les caractères énumérés à propos 
de l'étude de ces complications. Ainsi arrivera-t-on à préciser la 
nature de la pluj)art des (joitres suffocants, si variables dans leur 
mécanisme et dans leurs aspects cliniques. 

4° Diag-iiostic des g-oitres latents, manifestés seulement 
par des troiiMes fonctionnels. — Chez tout individu qui 
présente de la dyspnée, de la dysphagie et des signes de compres- 
sion des organes du médiaslin, il faut songer à l'existence possible 
d'un goitre caché, soit en arrière des organes de la loge cervicale 
moyenne (goitres rétro-viscéraux), soit au-dessous du sternum 
[goitres endothoraciques), surtout si l'on se trouve dans un pavs 
d'endémie goitreuse. 

Les goitres rétro-viscéraux sont rares; ils se rencontrent chez les 
jeunes sujets ; ils sont presque toujours haut situés en arrière du 
larynx, dont on n'entend plus le craquement caractéristique lors- 
qu'on le déplace latéralement sur la colonne. Les troubles de 
dysphagie prédominent; l'obstacle siège à un niveau que le malade 
indique lui-même. Avec un peu d'attention, on reconnaît qu'un des 
lobes thyroïdiens est plus volumineux, et qu'il envoie un prolon- 
gement en arrière du pharynx et de l'œsophage. Cette notion est 
confirmée par l'œsophagoscopie. 

Mais ce sont les goitres endothoraciques qui exposent le plus aux 
méprises. Le diagnostic des goitres endothoraciques accessoires, 
indépendants de la glande principale, sera étudié plus loin. Pour 
les goitres plongeants pédicules, les difficultés sont souvent moindres : 
les malades renseignent souvent eux-mêmes le chirurgien sur l'évo- 
lution d'une tumeur qui occupait le creux sus-sternal et qui peu à peu 

(1) AusTiN, Des troubles psychiques d'origine thyroïdienne et de leur traite- 
ment chirurgical, Thèse de Lyon, 1896. — Biros, Des psychoses d'origine thyroï- 
dienne, Thèse de Lyon, 1904. 



256 LEON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

a semblé disparaître dans le thorax : certains d'entre eux savent 
même ramener cette tumeur au dehors quand elle les étoufl'e, par 
une traction du doigt, ou par un effort de toux, la tète inclinée en 
avant (Reuter). Quand cette notion fait défaut, la recherche des 
contoui's de la glande, surtout dans la position d'extension du cou, 
permet de sentir un prolongement charnu qui s'engage en arrière de 
la fourchette sternale, ou parfois simplement un cordon tendu qui 
représente le pédicule d'un goitre incarcéré. L'absence <le dépression 
sus-sternale, la matité en hausse-col (Potain), les signes de com- 
pression médiastinale et surtout le contrôle de ces données par la 
trachéoscopie, la radioscopie et la radiographie, permettront, sauf 
pour des cas particulièrement difficiles, de distinguer le goitre 
endothoracique des anévrysmes de laorle et des adénopatlues tra- 
chéo-hronchiques, avec lesquels on Ta si souvent confondu. Le 
traitement d'épreuve par la thyroiodine peut rendre également de 
grands services pour éclaircir le diagnostic, en amenant la rétro- 
cession des troubles fonctionnels par la diminution de volume du 
goitre plongeant. 

PRONOSTIC. — Il est impossible de donner un pronostic général 
de tous les goitres, envisagés dans leur ensemble. Entre un goitre 
constricteur ou plongeant asphyxique et la même tumeur de même 
structure, de même volume, mais développée dans la substance cor- 
ticale d'un lobe, librement saillante sous les téguments et à peine 
soupçonnée du sujet qui en est porteur, il n'y a aucun point commun. 
Si cependant, dans la plupartdes cas, les goitres nodidairesdes lobes 
latéraux sont plus disgracieux que gênants, tant qu'ils n'atteignent 
pas un volume considérable ou qu'ils ne compriment pas la trachée, 
rien ne garantit le malade contre des accidents toujours possibles, 
dus à des modifications vasculaires, à Tinfection et, plus taixl, à la 
dégénérescence cancéreuse, qui menace tous les goitreux à l'approche 
de la vieillesse. 

Chez le nouveau-né, le goitre a un pronostic toujours sévère: sou- 
vent même il est incompatible avec l'existence, par l'asphyxie qu'il 
entraîne, à moins qu'une opération pratiquée dans les heures qui 
suivent l'accouchement ne libère la trachée. Dans la première 
enfance, en dehors des cas congénitaux, le goitre est rare. Chez 
Vadolescenl, le plus habituellement entre sept et douze ans, la tumeur 
devient perceptible: à moins d'une situation basse et rétro-viscérale 
d'emblée, il n'y a guère à redouter que les troubles fonctionnels 
relevant d'une sécrétion thyroïdienne défectueuse : myxœdème fruste, 
arrêt de croissance ou au contraire palpitations, irritabilité, etc. ; 
c'est d'ailleurs l'âge où l'on obtient le plus facilement la rétrocession 
du goitre, par le traitement médical. L'âge adulte est surtout la période 
des accidents circulatoires et infectieux; même avec un goitre haut 



GOITRES. TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE. 257 

situé, la femme est menacée de troubles dyspnéiques à chaque période 
menstruelle, de suffocations à chaque grossesse. Chez le vieillard 
enfin, même si le goitre ne devient pas malin, la gène qu'il a appor- 
tée durant de longues années à la respiration et à la circulation 
entraîne des lésions chroniques du poumi»n et du cceui', ([ui mettent 
ces malades à la mcivi de la moindre broncliile. de la moindre ini'ec- 
lion à déterminalion cardiacpie. 

A propos de chacun des symptômes fonctionnels, les causes de 
mortalité ont été énumérées : alTaissement de la trachée, obturation 
des conduits aériens par le gonflement œdémateux de la muqueuse, 
spasme de la glotte, pneumonie du vague, syncope cardiaque 
brusque ou préparée de longue main par des lésions de myocardite, 
tels sont les risques principaux que courent les goitreux, en laissant 
leur tumeur accroître indéfiniment son volume. 

Sauf les goitres des jeunes sujets ou les goitres éjudémiques 
récents qui peuvent disparaître lorsque le malade a quitté définiti- 
vement le pa^s d'endémie, la ré/mcession spontanée de ralïection est 
exceptionnelle. Et. lorsqu'on soiige que, en outre des risques auxquels 
il est exposé lui-même, le goitreux est menacé dans sa descendance par 
un myxœdème plus ou moins fruste, quand ce n'est pas par l'idiotie 
crétineuse, on comprend pourquoi, depuis cinquante ans, les médi- 
cations et les opérations dirigées contre le goitre ont été partout 
étudiées avec soin et de plus en plus étendues dans leurs indications. 

TRAITEMENT DES GOITRES. 

TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE. — Le goitre endémi([ue et le 
goitre épidémique peuvent être facilement évités par des moyens de 
prophylaxie très simples. Dans les pays d'endémie, il sufht presque 
toujours d'employer, pour ralimentation, des eaux décantées, fdtrées, 
ou mieux encore bouillies et distillées, pour éviter l'apparition du 
goitre chez des sujets qui n'en sont pas encore atteints et pour 
enrayer sa progression chez les individus dont la glande a commencé 
à réagir (1). A propos de l'étiologie, nous avons montré comment, à 
Genève, à Bozel, à Chateldon, à Cunéo, il avait suffi de changer la 
prise d'eau ou même de la déplacer de quelques centaines de mètres, 
d'établir une canalisation étanche et des réservoirs spacieux, pour 
que l'endémie fût atténuée considérablement ou disparût. Il a été 
de même reconnu souvent que l'immunité d'un hameau ou d'une 
maison, dans un centre goitrigène, tenait simplement à une prise 
d eau différente. On s'inspirera de ces considérations dans toutes les 
caplations nouvelles, qu'on devra éviter de faire en terrains suspects. 

Ces précautions sont indispensables surtout pour les enfants de 

(1) Rayne, Traitement du goitre par l'eau distillée employée comme boisson {Bull. 
mécL, 22 juillet 1903). 

Chirui-Kie. XX. 17 



258 LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 

parents goitreux, que Ton aura tout intérêt à taire vivre j)eudanl les 
premières années en dehors des centres d'endémie. Les femmes du 
Valais qui avaient eu déjà de petits goitreux allaient passer leurs 
grossesses et faire leurs couches dans les mayens de la monlagn'C, 
où elles laissaient leurs nourrissons jusqu'à la fin de la première 
dentition, c'est-à-dire pendant la période de la première enfance, où 
l'apparition du crétinisme est surtout à redouter. Autant que possible, 
es mères goitreuses n allaiteront pas leurs enfants. M<îssé, Cathala, 
Byron-Bramwel, Bézy ont en effet publié des cas indéniables de 
tétanie et de myxœdème aigu chez des enfants en apparence bien 
constitués, auxquels on avait donné des nourri-ces basedowiennes 
ou goitreuses. D'autre pari, Mossé el Calhala (1) ont obtenu chez des 
nourrissons la guérison de goitres congénitaux, en soumettant leurs 
nourrices au traitement thyroïdien. 

Chez des mères goitreuses ayant eu déjà plusieurs enfants goitreux 
ou crétins, le traitement institué pendant la grossesse, au moyen de 
tablettes diodothyrine. a pu protéger les enfants nés ultérieurement. 
Le cas de Schniid {'2) est particulièrement i)robant : chez une femme 
du Wurtemberg, dont deux enfants étaient morts peu de jours après 
leur naissance, suiToqués par un goitre congénital, le traitement 
thvroïdien, appliqué pendant la grossesse, fît rétrocéderle goitre delà 
mère et lui permit d'avoir un enfant sain, qui gardaune glande normale. 

Ouoiqiïe peut-être dune moindre importance, les conditions 
meilleures d'hggiène générale, d'habitat, d'alimentation, d'aéralion 
ont contribué à restreindre Tendémie dans des pays où le nombre des 
goitreux a diminué certainement, sans que pourtant le régime des 
eaux eût été modifié. 

Ouand le goitre endémique est réduit à une légère hypertrophie, il 
peut encore disparaître de lui-même après Vexpatriation dans des 
contrées indemnes. Chez nombre de conscrits de la Savoie envoyés 
dans des garnisons éloignées, ce fait a été bien observé. S'il s'iigitde 
goitreux myxœdémateux oucrétinoïdes, on i)eut encore espérer dans 
ces conditions une amélioration notable de l'état local et des troubles 
trophiques généraux. Il est inutile d'ajouter qu'un tel espoir serait 
vain chez les crétins dont la glande est déjà dégénérée. 

Pour le goilre épidémique, les règles énoncées ci-dessus sont 
encore plus facilement vérifiées. Il a toujours suffi, dans les pension- 
nats où une épidémie de goitres s'était déclarée, de condamner la 
fontaine suspecte ou de faire boire de l'eau bouillie et filtrée pour 
arrêter l'épidémie ; les faits de Strasbourg, de Clermont, que nous 
avons relatés (p. 140) sont des plus démonstratifs. La guérison est 

(1) Mossé et Cathala (de Toulouse), Guérison du goitre congénital chez le nour- 
risson par l'alimentation thyroïdienne de la nourrice (Bull, de l'Acad. de tnéd., séance 
du 12 avril 1898). 

(2) ScHMiD, JMedic. Korrcspondenzblalt des Wurlemb. àrztlich. Landesi'ereins, 
4 juin 1904. 



GOITRES. TRAITEMENT MÉDICAL. 259 

encore plus sûre quand les sujets frappés par l'épidémie peuvent être 
envoyés dans un pays où le goitre est inconnu : changement de 
garnisons pour les régiments, etc. 

Sans aller jusqu'à appliquer les lois draconiennes que Fodéré 
avait proposé d'édicter contre les goitreux qui se marient enb'e eux, 
les médecins devront autant que possible s opposer à ces associations 
de déchéance, qui sont un des éléments lesplus certains du crétinisme. 

TRAITEMENT MÉDICAL. — Jusipiau milieu du siècle dernier, le 
traitement médical l'ut à peu près le seul employé contre le goitre, 
car, avant rantisepsie, c'était le seul du moins inoffensif. Les anciens 
déjà connaissaient l'efficacité de certaines eaux sulfureuses iodées 
pour faire disparaître les tumeurs du cou, dont l'apparition avait 
succédé à l'usage de cei'taines sources im})ures. L'emploi de la 
poudre d^éponges calcinées contre les strumes et le gros cou remonte 
à la i)lus haute antiquité. On y associa, plus près de nous, labsor})- 
tion des eaux de ('.halles, dLriage, d'Allcvard en Savoie, de Saxon 
et de Lœch dans le Valais, de la Bourboule dans le Plateau 
Central, etc. Lorsqu'on 1820 Coindet(I) (de Genève) eut démontré que 
l'iode était le principe médicamenteux le plus actif et le plus constant 
que l'on pouvait isoler de l'éponge calcinée et des diverses eaux 
anligoitreuses, la thérapeuti(pie du goitre entrait dans ime phase 
véritablement scientifique: et l'on pouvait dès lors, à coup sur, 
s'opposer aux progrès de lendémie. Non seulement, eu elTel, liode 
fait régresser le goitre au début, mais il a suffi souvent den ajouter 
des quantités infimes à des eaux goitrigènes, simplement filtrées, 
pour qu'elles puissent être absorbées sans danger. 

On a surtout administré les iodures de potast^iuui et de 
sodium, à l'usage interne. La dose habituelle chez l'adulte est de 
50 centigrammes à 2 grammes diodure par jour, ou encore de 
11 à VI gouttes de teinture d'iode, dans de leau pure ou amidonnée. 

\S iodofornie a été également utilisé par J. et A. Reverdin à la dose 
de 2 grammes pour trente pilules, dont on administre deux par jour. 

Certains médecins ont préféré associer l'iode à l'iodure de potas- 
sium dans la solution de Lugot, dont ils donnent X à XX gouttes 
par jour. Parmi les succédanés récents, on peut citer l'ioUalose, l'io- 
done, riodopeptone. 

A ce traitement interne, on a souvent combiné les applications sur 
la région cervicale de pommade iodurée à 1 p. 5 et à I p. 10, ouïes 
badigeonnages de teinture d'iode. 

Médication thyroïdienne. — Depuis 1895, lorsque les travaux 
de Baumann, Notkine, eurent démontré la présence, dans la glande 
thyroïde, d'un composé organique iodé, la médication thyroïdienne 
a pris place à son tour dans la thérapeutique du goitre. Nous ne 

(1) CoiNDET, Découverte d'un remède contre le goitre (Genève, 1820). 



260 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

reviendrons pas sur les détails de posoIoiJ;ie et de pharmacologie qui 
ont été exposés plus haut (1). Rappelons seulement cpie le mode 
d'administration le plus commode et le plus usité est celui qui 
consiste à faire prendre chaque jour un ou deux lobes de corps 
thyroïde de mouton, ce qui correspond à I ou "2 grammes de glande 
fraîche ; — ou encore des tablettes de substance thyroïdienne 
desséchée, titrées à la même dose : — ou enfin et mieux, à cause 
de la constance du produit actif, Vio(lolhi/?'ine à la dose de 10 à 
40 centigrammes par jour. 

Médication thymique. — A propos du goitre exophtalmique, 
nous verrons de ({uelle précieuse ressource a pu être l'administration 
du thymus aux basedowiens. La communauté fréquente des 
réactions du thymus et de la thyroïde avait, depuis 1895, donné à 
IMickiïlicz ('2) et à Reinbach ['^) l'idée d'appliquer l'opothérapie thy- 
mique au goitre banal (10 à 15 gi'ammes de thymus de mouton trois 
fois par semaine). D'après Reinbach, on obtiendrait ainsi des résultats 
analogues à ceux de l'opothérapie thyroïdienne, sans courir les mêmes 
risques d'intoxication; et même des goitres rebelles à liodothyrine 
auraient rétrocédé par le thymus. Nous avouons que notre expé- 
rience personnelle ne nous permet pas de souscrire à ces conclusions. 

Indications et contre-indications dn traitement médical. 
— 11 nest j)as inditférent et il peut être dangereux dai^lministrer dans 
tous les cas et pendant un temps indéterminé soit le traitement iodé, 
soit surtout le traitement thyroïdien. 

h'iode, à trop haute dose, détermine à la longue non seulement les 
accidents classiques d'intolérance tels que la salivation, le larmoie- 
ment, les congestions et parfois les atrophies glandulaires (seins 
flétris), mais surtout il peut entraîner une vc-ritable cachexie 
iodique, étudiée par Mayor, Gautier, et dont les stigmates rap- 
pellent ceux du basedowisme : si bien qu'on a attribué ces acci- 
dents de l'iodisme chronique à la production et à la mise en circu- 
lation d'une sécrétion thyroïdienne particulièrement toxique. Il 
est d'autant })lus imprudent de courir cet aléa que, lorsqu'il 
doit agir, le traitement iodiirê produit ses effets en quelques 
semaines. On se contentera donc de prescrire les doses indi- 
quées plus haut, d'abord pendant un mois, avec une interruption 
de quatre à cintj jours toutes les deux semaines. Parfois, dès 
la première semaine et même dès le second jour, le malade sent 

(1) Voy. « Médication thyroïdienne», p. 43, et Castagnol, Étude historique et 
bibliographique sur la médication thyroïdienne, Thèse de Paris, 1896. — J.-L. Faure, 
Étude sur le rôle du corps thyroïde en thérapeutique {Gaz. des hop., n" 11, 1896). — 
Briquet (d'Armentières), Médication thyroïdienne, posologie, accidents, contre-indi- 
cations {Presse méd., 7 janvier 1903). 

(2) MiCKûLicz, Ueber Thymusfutterung bei Kropf und Basedow'scher Krankheit 
{Berlin, klin. Wochenschr., 22 avril 1895). 

(3) Reinbach, Ueber die Erfolge der Thymusfutterung bei Kropf {Mitiheilungen 
ans dem Grenzgebieten der Medicin und Chirurgie, Ed. I, Heft 2). 



GOITRES. TRAITEMENT MÉDICAL. 2tn 

sa tumeur tlécroilre, sa dyspnée s'atténuer. Dans ces cas, A. Kocher 
a démontré en 1905 (jue la quantité diode éliminée par les urines 
des malades est parfois supérieure à celle que Ion a administrée (1). 
Ce n'est pourtant pas chez tous les goitreux que Ion enregistre 
d'aussi heureux efl'els. Le traitement iodé réussit au maximum chez 
\es Jeunes siu'ets porteurs d'un goitre charnu massif encore mou, ou 
de noyaux récents dadénome fœtal. Il est eflicace souvent aussi 
chez les adolescents, dans les hypertrophies de la puberté, et chez les 
adultes dans les hypertrophies de la grossesse et de la ménopause ; 
pour ces formes, d'ailleurs, son utilité est moins indiscutable, car 
souvent elles régressent d'elles-mêmes, avec la modification des con- 
ditions physiologiques qui ont entraîné la congestion de la glande. 

Dans les goitres nodulaires anciens, et surtout dans les goitres kys- 
tiques, on obtient seulement la régression des portions de la glande 
qui ont subi, au- voisinage des tumeurs, une hypertrophie irritative 
ou compensatrice. 

Enfin, ainsi que Kocher l'a ra|)pelé en 19(»1, il est une catégorie de 
goitreux auxquels les médicaments iodés ne doivent être administrés 
qu'avec parcimonie et sous la surveillance continue du médecin : ce 
sont les sujets dont la tumeur s'est compliquée d'accidents base- 
dowiens, ceux dont les voies respiratoires sont congestionnées 
et chroniquement enflammées, ceux également dont la sécrétion 
thyroïdienne est déjà notoirement insuffisante à sa tâche. Pour ceux- 
là, Kocher préconisait plutôt l'usage de V arsenic el dn phosphore, qui 
entrent, comme on le sait, avec l'iode, dans la constitutiondes produits 
de la sécrétion thyroïdienne. 

Le traitement thyroïdien convient de même à tous les goitres 
charnus de date peu ancienne ; mais il est indiqué encore et surtout 
chez tous les goitreux liypolhgroïdiens, avec myxœdème typique ou 
fruste. On a obtenu avec lui des effets surprenants chez des goitreux 
crétineux idiots et nains, dont les tissus se sont assouplis, l'intelligence 
éveillée et la taille développée ; il faut cependant, chez ces derniers, 
avoir encore la chance de trouver quelques portions de la glande 
sus(;eptibles de réaction. 

Mais, plus encore que le traitement ioduré, la médication thyroï- 
dienne comporte des dangers (p. 44). En principe, elle ne doïl Jamais 
être laissée à la libre disposition du malade, et elle exige un 
contrôle presque quotidien. Commencée à doses minimes (5 centi- 
grammes d'iodothyrine chez l'enfant et 10 à 20 chez l'adulte), elle 
doit être interrompue tous les quinze jours, pendant une semaine, sans 
qu'on dépasse jamais 30 à 50 centigrammes d'iodothyrine comme 
maximum. A moins qu'il ne s'agisse de suppléer constamment une 

(1) A. Kocher, Sur l'élimination de l'iode par les urines : ses rapports avec la teneur 
des goitres en iode et la diminution de leur volume {Miltheilungen aus den Grenzge- 
bieten der Medicin und Chirurgie, Bd. XLI, Heft 'i, 1905). 



262 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

glande IhyroïdieTnie insuffisante, ainsi qu'il peut arriver dans le 
myxœdème spontané et postopératoire, où l'on donne de petites 
doses à peu près indéfiniment, il est inutile, dans le goitre banal, de 
poursuivre le traitement thyroïdien plus de deux ou trois mois. Et 
encore faudra-t-il, chaque semaine, ausculter le malade, le peser, 
examiner ses urines pour s'assurer qu'il ne présente pas, du fait de 
la médication, de la tachycardie, de Tamaigrissement rapide, de la 
glycosurie, ne l'albuminurie, ou de grosses décharges d'urée. 

Les contre-indications ont été énumérées ;\ propos de la médica- 
tion thyroïdienne (p. 45). Il faut en tenir compte surtout chez les 
obèses a gros cœur de nij/ocardite, chez les diabctiques, et dans les 
goitres exoplitalniiques primitifs, où Ton a enregistré de véritables 
désastres. C'est dans les cas de basedowisme fruste que la sagacité 
du médecin sera surtout en éveil, car on a eu souvent, dans ces formes, 
des améliorations au premier abord paradoxales. BiAins (I) a publié, 
en 1895, une statistique importante de 300 goitres traités par la 
médication thyroïdienne. Il avait complété ce travail par l'étude mi- 
croscopique des modifications de la thyroïde, chez 1*2 chiens goi- 
treux, soumis au même traitement. Ces résultats furent les suivants : 

a. Guérison dans 8 p. 100 des cas; 

b. Amf'lioration notable dans 3fi p. ÎOO des cas; 

c. Amélioration légère dans 36 p. 100 des cas; 

d. Effet à peu près nul dans 20 p. ÎOO des cas. 

Encore faut-il ajouter que les trois quarts des malades améliorés 
virent leurs goitres réapparaître après la cessation du traitement 
thyroïdien, et cela d'autant plus tôt que le premier succès avait été 
plus rapide. Bruns et Angerer(2) conseillaient en conséquence d'ad- 
ministrer chaque mois de petites doses d'entretien. Mais, même dans 
ces conditions, Ewald, Stabel. Bergmann, Kocher se sont déclarés 
sceptiques sur le résultat définitif: et aujourd'hui la plupart des 
chirurgieTts limitent l'usage de la médication thyroïdienne aux goitres 
charnus récents massifs et aux goitres nodulaires avec hypertrophie 
de voisinage, dans lesquels il est utile, avant une intervention, de 
mettre en évidence la masse à enlever. 

Radiothérapie du goitre. — Depuis 1900, on a essayé d'utiliser 
l'action élective, atrophiante, des rayons X, sur les éléments cellu- 
laires jeunes, en voie de prolifération, pour produire la rétrocession 
du goitre, au moyen de la radiothérapie. Les tentatives de Beck, 
Widermann, Stegmann (3), Murray à l'étranger; celles de Destot, 

(1) Bruns, Beobachtungen iind Untersuchungen ûber die Schildriisner-Behandlung 
des Kropfes (Beitriige zur klin. Chir., Bd. XVI, Heft 2) (Rapport au Congrès de 
Wiesbaden, 1896). 

(2) Angerer, Ueber die Behandlung des Kropfes, mit Schilddriisensaft {Miinch. 
medic. Wochenschr., 28 janvier 1896). 

(3) Stegmann, La radiothérapie du goitre et de la maladie de Basedow {Discuss 
à la Société I. R. des médecins de Vienne^ 25 juin 1905). 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL. 26.^ 

Barjou et les ntVlres propres eu France, ont al>outi ;i des resullais 
variables et 1res discutés. Parfois le volume d'un goitre charnu a 
pu diminuer notablement après une ou deux séances, en même 
temps que s'atténuaient les troubles de compression; trop sou- 
vent, au contraire, même avec des séances assez protoagées (huit 
à dix minutes) et assez répétées (huit à dix en deux mois), pour 
déterminer de Ihyperthermie et de petits signes de basedowisme, 
les dimensions du goitre n'ont été que peu modifiées. Presque 
jamais on n"a pu enregistrer une guérison complète, ni surtout 
durable. 

Une expérience des plus curieuses a été publiée en 1905 par Fioren- 
tini et Luraschi (1). Ces auteurs essayèrent de la radiothérapie sur un 
jeune chien, né, ainsi que ses deux frères, avec un goitre. L'animal 
fut soumis à l'action des rayons X vingt fois dans l'espace d'un mois. 
Chaque séance durait de dix à quinze minutes ; l'intensité du courant 
c-tait de 4 à 5 ampères et le voltage de 1 10 volts. Or la tumeur con- 
tinua à croître chez le chien traité, dans les mêmes propoi-lions que 
chez l'un de ses frères, pris comme témoin. Au bout de trente jours, 
Tasphyxie était si menaçante qu'on enleva le lobe droit du corps thy- 
roïde. Le chien succomba quatre jours après. L'examen histologique 
montra qu'on avait atlaire à une tumeur du type cysto-adénome 
papilliforme en plein développement, qui n'avait semblé en rien 
influencée par les rayons X. 

TRAITEMENT CHIRURGICAL (2). — Les méthotles chirurgicales 
utilisées dans le traitement du goitre on été extrêmement nombreuses 
et variées. Jusqu'à l'antisepsie, on considérait comme très dangereux 
de porter directement le bistouri sur la tumeur : la simple incision 
de kystes uniques bien pédicules, superficiels, avait entraîné des 
complications hémorragiques et infectieuses, parfois mortelles. 
Aussi l'Académie de médecine, vers le milieu du siècle dernier, avait- 
elle condamné comme trop téméraires toutes les thyroidectomies, et 
encore à ce moment ne soupçonnait-on pas les dangers du myxœdème 
postopératoire. 

Procédés anciens. — Parmi ces méthodes, il en est d'oubliées, 
que nous signalons simplement à titre historique (3) : tels le drainage 
au selon (Rolandus), la cautérisation au Canquoin et au fer rouge 
(Bonnet, Girard), \e broiement sous-cutané ((Jaillet), ou Vécrasement 

(1) FiORENTiNi et Luraschi, Un cas de goitre traité par les rayons de Rôntgen 
{La Pratica oto-rhino-laringoiatrica, 1905, 6 octobre, n" 5). 

(2) Dans notre thèse (1897), se trouve toute la bibliographie rel-itive au traitement 
chirurgical du goitre jusqu'à cette époque. — Consulter aussi l'important Rapport 
de Jacques Reverdin, sur le Traitement chirurgical du goitre, au Congrès français 
de chirurgie de 1898. 

(3) Voy., pourcethistorique,la r/jè*'e de Chrétien, Paris, 1888; — la Thèse de Boyer, 
Traitement du goitre par la thyroidectomie, Lyon, 1883; — la Thèse d'ALiBERX, 
Du meilleur traitement chirurgical à appliquer aux goitres, Bordeaux, 1894. 



264 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

à la chaîne (Chassaignac), V(ieiij>anclure Billrolh , la gali'anopunctiire 
(Schuh, Mi.IcleldorplT, E. Bœckel), etc., elc. 

Nous n'hésitons pas à ranger à côté de ces manœuvres aveugles, infi- 
dèles et dangereuses, ioxxiesles ponctions et les injections interstitielles 
irritantes, qui ont eu pourtant après Luton, de Reims, cinquante ans 
de vogue indiscutée. En 1895, (jarré écrivait encore un long plaidoyer 
en faveur des injections d'un mélange dhuile et d'éther iodotormé ; et, 
en 1901, Lenormand, à Paris, défendait dans sa thèse les injections 
iodées. Les substances les plus diverses avaient été proposées pour 
ces injections : perchlorure de fer, ergotine, acide chromique, acide 
osmique, permanganate de potasse, strychnine, Ii(|ueur de Fowler, 
eau salée ; mais surtout la teinture d'iode, Vëlher, l'huile et la 
glgce'rine iodoformés étaient considérés comme ayant une action 
sclérosante et spécifique sur les éléments glandulaires thyroïdiens (1). 
L'injection était faite avec une seringue de Fravaz, qui portait au 
sein de la tumeur X à C gouttes du liquide modificateur, suivant 
son volume. Pour les kystes, on évacuait d'abord une certaine quan- 
tité du contenu, que Ton remplai^-ait par le médicament. Quelques 
goitres guérissaient parfois après une ou deux séances; mais il fallait 
dordinairecinq, dix et même vingt injections pour obtenir un résultat 
appréciable. On devait éviter avec soin les vaisseaux de la capsule 
et retirer la seringue après la ponction, avant de commencer l'injec- 
tion, pour s'assurer qu'il ne s'écoulait pas de sang, et que l'aiguille ne 
se trouvait pas dans un vaisseau profond. L'injection était doulou- 
reuse, et on la pratiquait, le malade couché, pour éviter des syncopes. 
Dans les cas heureux, l'atrophie du goitre devenait perceptible au 
bout de quelques jours, pendant lesquels la glande était restée 
tendue et douloureuse, souvent avec de l'œdème des téguments en 
avant d'elle. Deux ou trois semaines aprè^, on renouvelait l'injection, 
si on le jugeait utile, et ainsi de suite, jusqu'à ce que le résultat 
cherché fût obtenu : c'était donc un traitement de plusieurs ?72ois. 

Et, pendant tout ce temps, le malade devait rester à la portée du 
chirurgien, car les petits accidents, les cdertes étaient presque la règle : 
crises de dyspnée, par gonflement du goitre, ou hémorragies inter- 
stitielles, dans les heures qui suivaient l'injection, suppuration et 
ouverture spontanée des kystes au bout de quelques jours, adhérences 
au récurrent, avec parésie ou paralysie des cordes vocales, après un 
délai plus ou moins long. Et quand, plus tard, à cause de finsuf- 
fisance fri'quente de cette thérapeutique, on était amené à l'opération 
sanglante, il était extrêmement difficile de trouver un plan de clivage 
sous la capsule du goitre ou en dehors d'elle, à cause de la soudure 
intime de la glande avec les organes voisins. Les dangei-s des injec- 
tions étaient graves, surtout dans les petits goitres médians et plon- 

(1) Garré, Traitement du goitre par les injections intraparenchyniateuses iodo- 
formées {Beitriige /. klin. dur., Bd. XII). — Rapper, Deutsche nied. Wochenschr., 1891. 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL. 265 

géants. C'est dans ces formes que des chirurgiens, même prudents 
et habiles, ont eu des morts par asphyxie aiguë, dans les quarante- 
huit heures, chez des jeunes femmes qui avaient souhaité voir dimi- 
nuer leur cou, pour de simples raisons desthéliqiie (Bonnet). La plupart 
de ces désastres ne furent pas publiés; pourtant Heymann avait 
rassemblé, en 1899, 12 cas de morts consécutives à ces injections: et, 
en 1891, Wcilfler en avait recueilli /^ nouveaux. Aussi, en 1894, 
Roux (de Lausanne), au Congrès français de chirurgie, condamnait-il 
sans réserve les injections alcooliques iodées, aussi bien que les 
injections d'huile ou d'éther iodoformé, quoique celles-ci fussent 
mieux tolérées : déjà, à ce moment, Tintervention au bistouri ne com- 
portait plus entre les mains de Roux ([u'une mortalité de 1,4 p. 100. 
Méthodes chirurgicales proprement dites (1). — Elles compren- 
nent : a. la thyroïdectomie, toujours partielle aujourd'hui, et qui 
consiste dans lablation du lobe malade avec sa capsule ; 

b. ha résection plus ou moins large du lobe goitreux, pratiquée au 
bistouri, en réservant les portions saines : 

c. Les énucléations, (jui peuvent être réalisées partiellement ou 
complètement sous la capsule du goitre, suivant que les nodules goi- 
treux se trouvent profondément inclus dans la glande, ou plus ou 
moins saillants au dehors et pédicules : on a ainsi les énucléations 
sous-capsulaires ou intraglandulaires et les énucléations massives. 

Ces méthodes peuvent être cominnées les unes avec les autres : 
dans les gros goitres bilobaires, par exem|)le, on peut être amené 
à pratiquer une thyroïdectomie d'un côté et une résection ou une 
énucléation de l'autre côté. 

Enfin, de ces interventions radicales, il faut rapprocher les diverses 
opérations palliatives, qui, sans supprimer la tumeur, cherchent 
à en amener l'atrophie et à mettre fin en même temps aux troubles 
fonctionnels les plus menaçants; ce sont les ligatures d'artères 
thyroïdiennes, Vexothyropexie. la dislocation du goitre, l'inci- 
sion des kystes, l isthmectomie et la trachéotomie (2). 

Nous devons d'abord exposer brièvement le manuel opératoire des 
unes et des autres, énumérer les accidents possibles et comparer les ré- 
sultats obtenus avec chacune d'elles, a vaut d'en discuter les indications. 

MAN(œuVRES COMMUNES A TOI TES LES OPÉRATIONS SANGLANTES. 

Quelle que soit l'intervention que l'on se propose d'exécuter, il faut 
arriver commodément et rapidement sur le corps thyroïde, en tra- 
versant les parties molles, le tissu cellulaire sous-cutané, les apo- 
névroses cervicales superficielles et moyennes, ou les muscles 
qu'elles contiennent dans leurs feuillets de dédoublement. 

(1) Voy. Jaboulay, Chirurgie du grand sympathique et du corps thyroïde, Storck, 
éditeur, Lyon, 1900. 

(2) C'est à dessein que nous n'employons pas le mot de strumectomie, qui a été tantôt 
appliquera la résection des goitres (sens étymologique), tantôt à leur énucléation. 



266 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

I>rcisiONs ivE L.v PEAL. — Déjà, on 1883, Liebrecht (1) connaissait 
vingt-trois tracés dinrisions diflerenls: depuis, on en a inventé 
encore d'autres. Tons peuvent se réduire aux suivants : i" Yineision 
vertieale médiane transformée, s'il le faut, en incision cruciale poor 
avoir plus de jour (Poncet): 2" Yineision oblique^ le long du bord du 
sterno-masfoïdien, prolongée en bas plus ou moins loin le long du bord 
supérieur de la clavicule opposée (Wôlfler); 3° Yineision arquée ou en 



\ 



■^ 




/ 



Fig. 73. — Incisions utilisées dans les opérations thyroïdiennes. — 1, incision en cravate 
{Kragenschnitt) de Kocher ; 2, incision verticale médiane; 3, incision oblique 
le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien, avec un prolongement parallèle à 
la clavicule opposée ; 4, incision horizontale, combinée d'ordinaire avec l'incision 
verticale médiane, dans les cas de tumeurs volumineuses. 

cravate^ à légère concavité supérieure {Kratjensclmitl, de Kocher). 
Cette dernière est aujourd'hui la plus usitée: car on peut Torienter et 
l'allonger comme on le veut, suivant la situation et le volume de la 
tumeur à aborder; en outre, elle a l'avantage de respecter les fîbresélas- 
tiques et musculaires des plans superficiels et de donner des cicatrices 
linéaires, qui se confondent bientôt avec les plis de flexion du cou. 
Beaucoup plus souvent, les incisions verticales ou obliques laissent 
des cicatrices étalées et plus visibles. Chaque chirurgien, suivant 
chaque cas, fixera son choix entre ces tracés et les modifiera à sa 
guise : en tout cas, les incisions devront donner un jour très large 
sur la tumeur (fig. 73). 

Incision des parties molles sous-cutanées. — Dans le tissu cellu- 

(1) Liebrecht, Excision du goitre parenchvmateux (Bull, de V Acad. royale de 
Belgique, 1883). 



GOITRES. TRAITEMENT CHIKUHGICAL. 267 

laire. se trouvent des veines souvent volumine^ises, qui ne devront 
jamais être sectionnées qn enire deux ligatures. Wr.ltler a vu mourir 
sur la table d'opération un malade deBillrotii, par entrée de lair dans 
les veines sous-cutanées. Il faut absolument rejeter la pratique de 
Wolf, qui consiste à comprimer momentanément ces vaisseaux avec 
un tampon ou une pince. Pour opérer sûrement et vile, il faut que le 
champ opératoire soit exsangue. 

On reconnaîtra alors facilement Vaponévrose superficielle, qm sera 
incisée le lon^ du bord antérieur du sterno-mastoidien. Le muscle 
lui-même, facilement écarté en dehors, ne sera sectionné partiel- 
lement en travers que dans les cas de grosses tumeurs latérales. 
L'aponévrose et les muscles som-hyoUiens, souvent étalés et amincis, 
peuvent être sectionnées, ou simplement divisés avec la sonde 
cannelée. On est alors dans la loge cervicale moyenne, et Ton aperçoit 
la glande sillonnée par les veines capsulaires. Ici commencent les 
manœuvres propres à chaque opération. 

A. Opérations curatives. — 1" TuvRoiDECTONUE 1 . — Jusquj-n 
1882, on pratiqua surtout des thyroïdectomies totales. Rose, en 1878, 
avait en elTet avancé que l'extirpation partielle, insuffisante parce 
qu'elle exposait presque fatalement à la récidive, ne comportait pas 
une mortalilfï infrhenre à celle de l'extirpation totale (2). Cinq ans 
après, Jacqnes et Auguste Reverdin, Kocher, lui donnaient un triste 
démeiiti, en faisant connaître le myxœdème postopératoire ou 
cachexie strumiprive (3). D'ailleurs, il n'est pas de tumeurs thyroï- 
diennes bénignes qui nécessitent Cahlation totale, en un temps, de la 
glande. C'est pourquoi nous ne décrirons que la Ihyroidectomie par- 
tielle, dontla totale n'estai! reste qn'une exécution en partie double. 

a. Libération du goitre. — Le lobe thyroïdien malade, mis à 
découvert, doit ètre'/«.re au dehors: le doigt, plus intelligent et 
plus souple que la sonde à goitres, contourne la tumeur, s'engage 
d'abord sous le pôle inférieur qu'il convient de libérer le premier 
pour ménager le calibre de la trachée, chemine doucement le long 
du bord externe, en gardant toujours contact avec lui, arrive au pôle 
supérieur: par une pression douce exercée avec le nombre de doigts 
nécessaires, le lobe est amené hors de sa loge. On peut également, à 
l'exemple de Poucet, dans les cas de trachées ramollies, commencer 
par la section de l'isthme, qui dégagera déjà le conduit aérien, et 
luxer le lobe de dedans en dehors sans qu'il appuie par conséquent 
jamais sur la trachée. 

b. Ligatures des vaisseau.v. — On commence par sectionner entre 
deux ligatures toutes les veines, qui pénètrent isolément dans la 

(1) AuGiER, De la thyroidectomie partielle, Thèse de Lyon, 1892. - Wormser 
Les opérations de goitre à la Clinique chirurgicale de Berne (Rev de ckir., 1898 p. 308). 
(••>) Rose, Kropftod und Radicalcur der Krôpfe (Arch. /. kltn. dur., 1878). 
(3) Pour l'historique et la description du myxœdème postopératoire, voy. p. 38. 



268 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

tuineur, en ayant soin de ne |)as dilacériM- ICnveloppe lihrensc de 
celle-ci {capsule fibreuse de certains auteurs) (lig. 74). 

Les veines, satellites des artères, sont liées en même temps que 
ces dernières, ou chaque vaisseau à part, ce qui est toujours pré- 
férable. L'artère l/u/roïdienne supérieure, la plus accessible, est liée 




Fig. 74. — Thyroidectomie partielle du lobe gauche. Le lobe a été luxé hors de la 
plaie : le chirurgien procède à la ligatiire des vaisseaux thyroïdiens. — 1, écarteur 
placé sur la peau: 2, écarteur placé sur le sterno-mastoïdien; 3, pince qui maintient 
ie lobe gauche basculé du côté droit ; 4, aiguille de Cooper passant un fd sous les 
vaisseaux thyroïdiens supérieurs ; .5, aiguille de Cooper passant un fd sous l'artère 
thyroïdienne inférieure, en avant du récurrent que l'on aperçoit dénudé. 

au moment où elle va aborder la corne supérieure du lobe. Lar- 
lère llu/roïdienne inférieure rencontre normalement la glande à la 
hauteur de la sixième vertèbre cervicale; mais sa situation et ses 
apports peuvent être tellement modifiés par le goitre qu'il est 
indispensable d'avoir assez de jour dans la profondeur, pour recon- 
naître nettement lartère, pour voir son point de ramification et pour 
juger du rapport de ses branches avec le nerf récurrent. Il faudra 
toujours repérer ce nerf pour ne pas risquer de le couper ou de le 
pincer. Si Ton prend ces précautions, et si on ne lie jamais qu'un 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL. 269 

vaisseau bien dénudé, il importe peu de placer son fil près ou loin de 
la tumeur : cependant, ainsi que le veut Kocher, la ligature du tronc 
immédiatement au voisinage de la carotide donne le maximum de 
garanties ; Reverdin lie même plus loin, sur le bord interne du 
scalène. Il faut toujours soupçonner l'existence de l'artère thyroï- 
dienne moyenne de Neubauer, la chercher et la lier si on la trouve. 

c. Section de r isthme. — 11 ne reste plus qu'à terminer l'extirpation 
du lobe, en sectionnant son isthme. D'un dernier coup d'œil, on 
s'assure que le récurrent ne court aucun risque ; et, pour éviter le 
nerf justju'au l)Out, on sectionne l'isthme d'arrière en avant, soit en 
bloc, entre deux pinces longuettes, soit plutôt en pinçant à mesure 
les artèi'cs qui longent les bords supérieurs et inférieurs, ainsi que 
leurs branches. Si l'isthme est large et, à plus forte raison, s'il existe 
un lobe médian, cette hémostase sera particulièrement minutieuse, 
avec autant de pédicules qu'il le faudra. De bonnes ligatures vaudront 
toujoui's mieux (ju'une section au ciseau, après l'application d'un 
angiotribe, ou qu'une section au thermocautère. 

Nous avons vu déjà que, dans le goitre sutTocant, Poucet sectionne 
l'isthme avant de dégager la tumeur. 

Toujours pour éviter une lésion du récurrent au contact de la 
trachée, Kocher ne dénude pas le conduit aérien ; il laisse à son 
contact une languette de tissu thyroïdien, qui protège le nerf et qui 
peut servir d'attelle contre un afTaissemenl. 

L'énumération de toutes ces précautions nous amène à la 
conclusionsuivante : danslathyroïdectomie, avant de porter le bistouri 
sur le goitre lui-même, il faut assurer une hémostase iiu>>s,i complète que 
possible, en plaçant les ligatures en dehors de la capsule. C'est par 
là même condamner la pratique de V^. Wolffd), qui se bornait à de 
la compression digilale des vaisseaux capsulaires sectionnés : celle de 
Péan, qui morcelait la tumeur et laissait, s'il le fallait, trente ou 
quarante pinces hémostatiques à demeure : celle plus récente de 
Dogen, qui sacrifie tout à la rapidité et au />r/o de l'exécution: etsurtout 
celle de Bose (2), qui, soit avant la thyroïdectomie, soit avant les 
énucléations, plaçait une ligature élastique sur l'isthme. 

'2° Résections. — Les premières résections furent faites par Kel- 
burne, King, Sidney Jones, pour supprimer Tisthme seul et libé- 
rer la trachée écrasée ; puis par Hamilton, (ireen, pour simplifier 
l'hémostase, conception d'ailleurs erront-e. Après la connaissance 
du myxœdème postopératoire, on se proposa surtout de ménager les 
portions de thgroïde encore saines en conservant, de parti pris, la 
corne supérieure des lobes, comme le faisait Billroth, ou encore une 
lame de tissu thyroïdien tout avdourdela trachée, comme l'indiquait 
Hahn. On admettait qu'il fallait conserver ainsi le quart au moins du 

(1) WoLFF, Sur l'extirpation du goitre (Deutsclie medic. Wochenschr., 1893, n° II). 

(2) Bose (procédé de), Poppert {Deutsche medic. Wochenschr., 1891). 



270 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

volume d'une glande normale, pour éviter la cachexie thyréoprive. 

Mickiilicz (l)le premier donna, en 1885, une technique réglée, mais 
assez" compliquée, de la résection. Il commençait par la section 
médiane de Tisthme et ménageait, le long de la trachée, au-devant du 
récurrent, un fragment du volume d'une noix, appendu à Tarière 
thyroïdienne inférieure de chaque côté (2). 

Le procédé de Hahn ne dilTère du précédent que par une hémo- 
stase temporaire de lartère thyroïdienne inférieure, au moyen 
d'une pince caoutchoutée, pendant la fragmentation de la tumeur. 

Osterniayer, en 1896, préconisait après Kocher et Féan le morcelle- 
ment au ciseau et à la pince écrasante. En 1898, Zœge von Manteu/fel (3) 
recommandait, après ligature et section de l'isthme, de faire pra- 
tiquer par un aide la compression digitale des artères thyroïdiennes 
siapérieures et inférieures et d'enlever des fragments de la tumem- 
en tranches de melon, pour terminer par une suture hémostatique 
des surfaces de section et par une ligature isolée des veines capsu- 
laires. Nové-Josserand et nous-mème avons expérimenté cette 
méthode avec succès dans le goitre charnu des enfants. Cette résec- 
tion peut être combinée à l'évidement par morcellement du lobe 
malade (4). 

3" Énlcléations (5). — Dès 1840, Laiy i Porla iwail décrit et prati- 
qué la décortication des goitres nodulaires à l'intérieur -de la glande. 
Billrolh, ^^'ollT, Kottmann, Burckhardt, Reverdin, Poucet, l'utili- 
sèrent successivement soit pour des goitres, soit pour des kystes. Mais 
c'est surtout Socin qui mérita d'attacher son nom à ce genre 
d'opérations, car il montra qu'elles pouvaient s'appliquer à une 
quantité de goitres plus considérable qu'on ne le croyait avant lui. 

a. Émicléation intragkuuhdaiie . — Le lobe mis à nu, comme nous 
l'avons décrit plus haut, est largement découvert, sans cependant 
que l'on cherche à le luxer aussi complètement que pour là thyroï- 
dectomie, si salibération présente de sérieuses diflicultés. Des pinces 
hémostatiques sont placées sur les veines de la capsule de part et 
d'autre de la ligne que tracera le bistouri (fig. 75). 

La lame entre franchement dans le lobe malade, jusqu'à ce quelle 

(1) MiCKuncz, XJeber Resection des Kropfes (Cenlralblatt /. Chir., 1885). 

(2) Trzebicki, Weitere Erfahrungen tiber die Resection d.es Kropfes nach Mi- 
ckiilicz {Archw. /. klin. Chir., Bd. XXXVII). 

(3) Zœge von Manteuffel, Ueber Resection des Kropfes (Cenlralblatt f. C/u>.,1898). 

(4) GoNDRAND, De la thyroïdectomie par évideilient comme traitement des goitres 
parenchymateux, Thèse de Lyon, 1900. 

(5) SociN, Strumectomie (Abtheil. des Spitals zu Basel), 1871 à 1888. — Garré, 
Intraglandulare Ausschalung der Kropfkustcn (Centralbl. /. Chir., 1886). — A. Rever- 
din, De l'énucléation dans le traitement du goitre (/{ec. de chir., 1892). — Fontaine 
DE Pkesle, I/énucléation intraglandulaire des goitres, strumectomie, Thèse de Lyon, 
1892. — Chamozi, De l'énucléation intraglandulaire des goitres solides, Thèse de Paris, 
1892. — MiRoviCH, De l'énucléation et de l'extirpation partielle du goitre, Thèse de 
Genève, 1894. 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL. 271 

renconlre le nodule goitreux ou kystique, qui se disliague d ordinaire 
demblée du parenchyme refoulé autour de lui pour former ta coque 
du cfoitre (Voy. p. 198). Cette coque, saisie entre des pinces a mors 
un peu larges et dentelés, le doigl décolle sans peine, et avec 
une rapidité souventsurprcnantclenoyauàextirper, qui se sépare de 




V^^inT^^^ Î^Slkt;:LS .. ,o,re, sous laquelle les u.dex 
des deux mains décortiquent la tumeur. 

la cocpie comme le noyau dïm fruit se sépare de la 1-^^P«; L'essen- 
tiel est de ne commencer la décortication quelorsqu on est sm.menl 
dans le plan de clivage : si l'on a des doutes, c'est qu on. ne se Uouxc 

^ ' U tumeur (A Reverdin). On la reconnaît d ordinaire 
pas encore sur la lumem (^A. rie\ Cl uni; .,i., . ,v.ni 

, sa coloration plus pâle, à sa consistance plus dure ou plus un,- 
tente que celle de la capsule et à sa vasculansation moindre. 

Ilnelautpas sinquiéler de Vhèmorrmjie en nappe qm suimlc 
parfis de toute la face interne de la coque. U -'fi^^f^-t 
raclions sur les lèvres de celle-c. ; on l'amcue ams, au deho, ou o 
IV-lale en la relournant mC-me, au moyen d une pnice qu, la sai.i 
d, >s la profondeur, ainsi que le recommande J Reverd.n^ A ce 
moment, le cl.an.p opératoire est assécl.é par quelques tampons, et 



272 LEON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

Ton voit si, dans la coque, un petit vaisseau profond mérite une 
ligature spéciale. Très souvent on peut se contenter d'une salure 
hémostatique au catgut en surjet, qui capitonnera la cavité laissée 
libre par le goitre et qui en rapprochera l(»s bords (fig. 7."V). Reverdin 
laisse volontiers un (Ifiin dans (•cllc-ci ; on peut s'en j)asser sans 
inconvénient. 

Danslamème séance, il estlacilede hùveiïesénucléutions Inlatérules^ 
si les deux lobes sont malades. Far la même incision de la capsule, on 
peut enlever plusieurs noyaux. Si quelqu'un d'entre eux semble diffi- 
cilement abordables par la première incision, on en pratiquera une 
seconde ou une troisième. Bruns put ainsi, dans une seule séance, 
énucléer chez un malade trois kystes et dix-huit petits goitres 
solides. 

A'ocAer conseille, lorsque l'énucléation dans le plan de clivage est 
laborieuse, d'enfoncer le Ijistouri jusque dans le noyau goitreux, 
pour le fendre en deux et pour en faire Véindement, soit au doigt, 
soit à la cuiller : cette pratique expédilive donne lieu parfois à des 
hémorragies gênantes. Elle n'est pas à recommander dans les goitres 
kystiques, dont rénucléalion est toujours beaucoup plus facile, 
lorsqu'on agit sur les parois tendues, que lorscju'il ne reste plus 
qu'une lame de tissus flasques, après leur évacuation. 

Roux, Niehans prennent parfois la précaution de lier ou de com- 
primer les artères thyroïdiennes avant d'inciser la capsule : c'est une 
complication opératoire inutile pour le chirurgien de sang-froid, qui 
sait trouver le plan de clivage et qui ne se laisse pas impressionner 
par le suintement en nappe de la coque. 

b. Enucléation massive (1). — Dans les cas de goitres à noyaux 
multijiles et surtout lorsqu'une ou plusieurs tumeurs dessinent une 
forte proéminence à la surface du lobe, il arrive que la capsule soit 
très sclérosée et amincie aux points les plus saillants. On serait dès 
lors obligé d'ouvrir la capsule par plusieurs incisions pour arriver 
èur le p'an de clivage des gros noyaux superficiels et pour dégager 
ensuite les noyaux profonds ; Socin recommandait la patience dans 
ces cas, de fac^on à ne pas trop dilacérer la coque ou les cloisons 
intermédiaires : c'était, disait-il, autant de parenchyme sécréteur 
que l'on ménageait. Tel ne fut pas l'avis de Poncet, qui, après 
avoir pratiqué nombre d'opérations suivant la technique de Socin, 
conseilla de recourir à l'énucléation massive dans ces cas complexes. 
L'énucléation massive se rapproche des résections, en ce sens que 
l'on incise la capsule plus ou moins près des pédicules vasculaires, en 
sacrifiant avec le noyau goitreux une partie de la coque qui l'enve- 
loppe ; elle reste une enucléation, parce que, une fois le jdan de cli- 

(1) A. PoNCET, De l'énucléation massive (Acad. de méd., octobre 1896; Cong. fr. 
de chir., 1898). — H. Du Clôt, De l'énucléation massive des goitres, Thèse de 
Lijon, 1901. 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL. 273 

vage retrouvé dans la profondeur, la tumeur est décollée peu à peu, 
sans qu'on ait à s'aider du bistouri. On évite ainsi de laisser dans le 
champ opératoire des débris effilochés, dont Thémostase serait par- 
fois difficile et dont la vitalité reste problématique. Dans le cas de 
gros goitres pédicules, charnus ou kystiques, Ténucléation massive 
permet, en négligeant toute la portion de la capsule étirée au delà 
du pédicule, de limiter les manœuvres de décortication à la seule 
épaisseur de ce pédicule, sur lequel la coque est incisée. Il faut au 
préalable, naturellement, luxer à peu près complètement le lobe 
goitreux hors de la plaie : ce temps accompli, l'ablation du goitre et 
Ihémostase peuvent être terminées en quelques minutes (fig. 63). 

B. Opérations palliatives. — Les interventions destinées seule- 
ment à i>arer aux accidents immédiats sont déplus en plus délaissées 
aujourd'hui, car il est exceptionnel qu'avec un manuel opératoire 
bien réglé et de la patience on ne puisse pas extirper tous les goitres. 
Pourtant, dans queUiues cas spéciaux ou urgents, que nous envisa- 
gerons à propos des indications opératoires, on peut encore être 
amené à faire soit la ligature des artères, soit l'exothyropexie, soit la 
dislocation du goitre, soit enfin la trachéotomie. 

1° Ligatures atrophiantes des artères (1). — C'est von Walther 
qui, vers le commencement du siècle dernier, prf»posa de lier les ar- 
tères thyroïdiennes pour atrophier le goitre. Celte méthode, tombée 
rapidement dans l'oubli, ne fut guère usitée que soixante ans plus 
tard par Billroth, puis parWôlfler, Rydigier, Drobnik, surtout pour 
le goitre exophtalmitjue. Pour être efficace, la ligature doit porter 
sur les quatre artères, soit simultanément, soit en deux séances. 
Malgré les réserves de Kocher, qui laisse toujours une artère sans 
ligature, de crainte de sphacèle, il semble bien démontré par les 
recherches expérimentales de \\'olfler. et par la pratique d'autres chi- 
rurgiens, que la circulation collatérale par les rameaux anastomosés 
des artères voisines suffit pour assurer la vitalité de la glande. 

Les artères sont liées, comme dans la tliyroïdectomie. La thyroï- 
dienne supérieure, facilement reconnaissable à ses battements, sera 
cherchée dans le triangle formé par la grande corne de l'os hyoïde 
en haut, par le bord externe de lomo-hyoïdien et du sterno-mastoï- 
dieii en bas. La thgroïdienne inférieure, toujours plus difficile à 
découvrir et souvent plus grêle, parce que comprimée, doit être 
recherchée soit immédiatement en dedans de la carotide (\'elpeau, 
Kocher), soit même sur le bord interne du scalène antérieur, au 
moment où le vaisseau, d'abord vertical, se recourbe pour devenir 
horizontal i^Wôlfler, Reverdin). On utilise comme repères le tendon 
de lomo-hyoïdien et le tubercule carotidien de Chassaignac. 

(1) Rydigier, De la ligature des artères dans le goitre parenchymateux (XIX« Con 
grès delà Soc. allem. de chir., 1890 : Discuss. Eiselsçerg). — Lavisé, Communication 
à la Société belge de chirurgie, 1893, 

Chirurgie. XX. i8 



274 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

Les incisions culanées les plus commodes sont celles (iiii loiiu^enl 
le bord interne du steriio-masloïdien (Voy. figure). 

Pour la ligature elle-même, tout en dénudant les artères avec soin 
pour éviter de léser aucun nerf, il faudra se méfier de ne pas érailler 
la paroi des vaisseaux, dont Billroth déjà avait noté la friabilité chez 
les goitreux. 

2" ExoTHYROPEXiE. — Daus uotre thèse (1), nous avons donné l'his- 
torique détaillé de cette opération lyonnaise, qui fut pratiquée la pre- 
mière fois par Jaboulay dans le service de Poncet, en 189'2. Elle par- 
ticipe à la fois des manœuvres déjà recommandées par Dupuytren et 
Bonnet, lorsqu'ils soulevaienl, h travers les téguments, les goitres 
plongeants, pour remédier à la sulTocation, et de celles de Sidney 
.Jones, de\\'olf, de Socin, de Poncet, qui avaient obtenu la régression 
de l'hypertrophie thyroïdienne, soit après la simple section de 
rislhme, soit après l'ablation de petits noyaux goitreux. En 1892, 
Gangolphe, après avoir pratiqué la Irachéolomie pour un goitre 
sulTocant, avait luxé au dehors un lobe plongeant p<»ur en faire 
une attelle externe à la trachée, et, au bout de quelques mois, il 
avait constaté l'atrophie de ce lobe. 

Jaboulay (2), qui depuis 1889 avait déjà réalisé de parti pris, sur 
d'autres viscères, la simple dénudalion et l'exposition à l'air de 
l'organe malade pour en déterminer l'atrophie, accomplit la synthèse 
de ces diverses tentatives dans l'exothyropexie. L'exothyropexie 
consiste dans la luxation suivie de Vabandon au dehors, sous un 
pansement, du lobe goitreux préalablement dénudé, comme dans 
le premier tenqis de la thyroïdectomie', que nous avons décrit 
(Voy. p. 267). 

Le manuel opératoire ne comporte aucune manœuvre bien spéciale : 
Jaboulay et Poncet incisent habituellement les téguments suivant 
une ligne verticale médiane et se donnent du jour s'il le faut par 
des débridements horizontaux en croix, qui intéressent à la fois la peau 
et les muscles. Pour notre compte, nous avons toujours pu nous con- 
tenter de l'incision arquée de Kocher (lig. 78). 

Le lobe, qui parait le plus compresseur, est luxé le premier, 
puis, en cas de compression double, ou simplement d'hypertro- 
phie des deux lobes, le reste de la glande est amené ensuite au 
dehors. 

Parfois le goitre envoie un prolongement en arrière de la trachée 
et de l'œsophage ; et, lorsque le lobe malade est luxé, le conduit aérien 
s affaisse et se coude^ l'opéré asj)hyxie. 11 faut naturellement alors 
réintégrer immédiatement le lobe dans sa loge primitive et modifier 

(1) BÉRARD, Thérapeutique chirurgicale du goitre, Masson, 1897, p. 314. 

(2) Voy., à propos de l'exothyropexie, de son manuel opératoire et de ses indications, 
le livre de Jaboulay, Chirurgie du grand sympathique et du corj)s thyroïde, livre III, 
chap. I, II, m, IV et v, Storck, éditeur, Lyon, 1900. 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL. 275 

le plan opéraloire. Dans ces cas, Poncet (thèse de Gérard) (l), Jabou- 
lay (thèse de Goujon) (2) ont reconnu que les simples manœuvres de 
dénwlation du lobe goitreux, avec le léger déplacement qu'elles lui 
impriment, suffisent souvent pour atténuer la dyspnée et pour déter- 
miner ultérieurement une atrophie suffisante de la tumeur. 



:W * 




Fig. 76. — Coupe d'un goitre colloïde charnu, extirpé après trois semaines d'exothy- 
ropexie (Gross. : 100 diam. Pièce personnelle). — /, /, traînées de leucocytes infiltrées 
dans les couches superficielles de la zone de sclérose s : c, vésicules colloïdes en voie 
de régression, étouffées entre les bandes de sclérose qui viennent de la zone s. 

Vexothyropexie agit en provoquant, à la surface du goitre, un 
processus d'inflammation qui se traduit par l'écoulement d'une 
quantité abondante de sérosité: puis il se fait de la sclérose, qui 
englobe d'abord les veines capsulaires et gagne peu à peu la 
profondeur. La coupe microscopique ci-jointe (fig. 76) représente 
un goitre colloïde massif, exothyropexié et laissé à l'air pendant 

(1) GÉRARD, De l'exothyropexie ou thyroïdectesis, Thèse de Lyon, 1893. 

(2) Goujon, De l'atrophie des goitres par la mise à l'air, Thèse de Lyon, 1896. 



276 LÉON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

trois semaines sous pansement, que nous avons extirpé ensuite, chez 
un' garçon de seize ans. On y saisit sur le vif le processus de régres- 
sion. En haut de la préparation, dans la zone de sclérose, qui avait 




Fig. 77. — Goitre exothyropexié chez un garçon de seize ans (Obs. personnelle). 

une épaisseur de près de 1 centimélre, on voit encore des traînées de 
leucocytes, qui s'infdtrent entre les faisceaux fibreux. Plus bas, le 
tissu fibreux, d'abord en nappe continue, pousse des languettes entre 
les vésicules colloïdes, qui sont peu à peu élouffées et désagrégées. 
En ménic temps, les capillaires sanguins et lymphatiques s'o6//- 
lèrent, les veinules se thrombosent. Déjà, à fœil nu, onse rend compte 
de Cette transformation en voyant la tumeur sa/faisser, se flétrir. 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL. 



277 



cesser de battre quand elle était pulsatile, et rentrer peu à peu entre 
les lèvres de la plaie, qui arrivent à se réunir finalement sur elle au 
bout de trois, quatre ou six mois, suivant le volume de la masse 




Fig. "8. 'Même sujet que la figure 77.) — Ablation, au bout de trois semaines 
d'exposition à l'air, de la tumeur exothyropexiée. Aspect de la cicatrice.'^quinze jours 
après la deuxième intervention. 

exposée et suivant ((vielle a été ou non infectée secondairement. 

De plus en plus aujourd'hui, on inleruient seconddiremenl sur le 
goitre exothyropexié: on Textirpe après quatre ou six semaines, 
lorsque le malade a repris une respiration assez calme, pour que 
Tablation ne présente plus de risques sérieux (fig. 77 et 78). 

3" Dislocation du ooitre. — \\'(')iner, en 1893, sous le nom de dislo- 



278 LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 

calion du goitre, préconisa une manœuvre, qui consiste, dans les cas 
de tumeurs suffocantes que Ton ne veut pas enlever, à dénuder et à 
soulever la portion, du goitre qui comprime la trachée, à la fixer par 
quelques points de suture aux muscles superficiels, pour qu'elle ne 
revienne pas à sa place primitive, et à suturer en fin de compte 
complètement les téguments. C'est, avec la suspension en plus, la 
manœuvre de dénudalion de Poucet et .laboulay, dans les goitres 
que Ton ne peut exothyropexier sans risque d'asphyxie. Rappelons 
également que, depuis très longtemps, Dupuytren, Bonnet, Ollier, 
Billroth, etc., avaient, à l'imitation des malades eux-mêmes, 
soulevé à travers les téguments les goitres plongeants et les avaient 
également fixés soit par un fil passé dans la peau et dans la 
tumeur, soit encore en provoquant secondairement des adhérences 
entre le goitre et les plans surpcrficiels au moyen de la pâte de 
Canquoin. 

4° Trachéotomie. — L'idée d'ouviir la trachée, dans les goitres 
suffocants en imminence d'asphyxie, est ancienne. C'était même la 
seule ressource que l'on avait à sa disposition, avant la période 
antiseptique, lorsqu'on n'arrivait pas facilement à soulever le lobe 
compresseur. Pour être efficace, la trachéotomie doit être conduite à la 
fois méthodiquement et rapidement. Oï, souvent, l'opérateur est §C^né 
par le lobe compresseur lui-même, qui s'interpose avec ses grosses 
veines distendues entre la peau et le conduit aérien. En outre, quand 
la compression s'exerce profondément au-dessous du sternum, il ne 
suffit pas d'avoir trouvé, parfois à grandpeine, la trachée déviée, 
ramollie, méconnaissable; il faut encore, et surtout, après l'avoir 
incisée, dépasser avec la canule rextrémilé inférieure du segment 
sténose; on n'y arrive pas avec les canules ordinaires. Velpeau, 
Demarquay, Verneuil, Kônig, Salzer, avaient fait construire des 
canules spéciales, soit en gomme, soit en fil métallique enroulé, 
assez souples pour s'accommoder aux déviations de la trachée, assez 
longues pour arriver jusqu'au voisinage de la bifurcation des 
bronches. Un des modèles les plus récents de ces canules est celui de 
Poncet, que nous représentons ici avec son mandrin, destiné à en 
guider et à en faciliter l'introduction (fig. 79). A-la rigueur, en cas 
d'urgence absolue, un tube de caoutchouc assez résistant et coupé à 
la longueur voulue peut suffire. 

5" IsTHMECTOMiE. — Daus la praticpie de la trachéotomie pour 
goitres suffocants, il arrivait parfois que, après l'incision des parties 
molles et la section médiane ou la résection d'un petit fragment de 
l'isthme, la dyspnée se calmait suffisamment pour que l'intervention 
eût été arrêtée là : Kelburne, King, avaient publié de ces cas heureux. 
En 1893, Sidney Jones proposa l'isthmectomie d'emblée, à la fois 
contre rasj)hi/.vie et pour favoriser la régression des goitres paren- 
chgmateux, qui, en effet, peuvent rétrocéder, après ces simples 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL. 279 

manœuvres. Diel, dans sa thèse de 1905 (Paris), insiste sur les bons 

effets de cette pratique. i.. Lv^^lps thvroi- 

60 K.i.ioN DES KYSTES. - Lorsque la ponction de. k)stes thyioi 

di ns su vie ou non d mjections modificatrices, eut été reconnue 

plrfoisTnsuffisante ou dangereuse, les chirurgiens crurent éviter le. 

ri^nvénients liés à la distension ^^f-^^^^Nr d oTo^d^In 
1-1 cavité ponctionnée, en drainant largement celle-ci D abord, dan. 
î:":i!^e des accidents sepliques, Bonn.t, Vallelte à Lyon, avaient 




Fig. 79. - Canule longue de Poncet et son mandrin, pour trachéotomie 
dans les cas de goitres suffocants. 

réalisé Vonverlure leule par les cau.liques. Puis on eut recours à 

■ So!, tanje avec le bistouri ^BecU, et enfin * 1 /«-.on a.« . « 
à la peau des lèvres de la poche; Chélius et B, Irolh ^'^'^ 
réJiué une norlion des parois, avant d'en pratiquer 1».""'"" " '^ 
e^u en s. Avant lanlisepsie, et juscp^en 1880, V""^'"" X,™ 
a'ns ,„arsn„iansal,on fut utilisée fréquemment, maigre ses nul , 
inconvénients : perManee d'une fi^luie, ,.ca.ln.e pos.U, l/hu.lle 
,n,gir sur ,/« 4,s/c. »H,///,,te. Actuellement, 'es «nude °- 
kystes s-elTeclnent dans des con.ld.ons tellen>enl ° » ''^; Jl,;" 
p esque toujours on extirpe la poche, au heu de la ™k. -"PJ- .^^^ 
Modiflcations de latechnique opératoire da»^ es o es 
comnUq..és, aberrants ou conarén.tanx. - Aux ^toP'^ ^; 
dès Llules et des r""es <,«c,»o,>.s se trouv-ent expo .e 
,„ 107 et suiv.) les différentes méthodes thérapeutiques que 1 »,, 
'^en mette en oeuvre, dans les cas où la tumeur lhv™jdu,nne acte 
infecUe, et dans ceux où elle s'est développée sur une petite ,lana 
accessoire, .<,,.co„„e.,o„s„eecW«,/«^^^^^^ 

,„rdi:.,;rurn t-;nc: r. r^n/es ,,.. de . ..ande ,^. un 
Simple pédicule vascula.re, les P^-^^^^^^^/ ^'f ^'^'^^^ V,,,enliels. 

vaut les besoins de cha,,ue cas. Elle portera en gencial aux ,»,«/. 



280 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

proéminents de la tumeur. Parmi loules, l'incision en collerelte, hori- 
zontale ou légèrement concave en haut, sera encore ici la meilleure. 
Les gros goitres plongeants peuvent, être facilement abordés et 
extirpés, par une seule incision, qui longe le bord supérieur du 
sternum et s'étend plus ou moins en dehors au-dessus des deux cla- 
vicules. La dénudai ion et la luxation de ces goitres hors de la 
plaie s'efîectuera presque toujours sans accident, si l'on a soin de se 
tenir exactement au contact de la tumeur et si, d'autre part, celle-ci 
n'a pas subi de poussées inflammatoires, qui l'aient rendue très 
adhérente aux organes voisins. Dans cette dernière éventualité, il 
est rare (jue l'on ne trouve pas autour du goitre une coque, sous 
laquelle on puisse pratiquer des manœuvres d'énucléation, à l'abri 
des vaisseaux et des nerfs. 

Cependant Bardenheuer proposa en 1S86, et Widirmann en 1895, la 
résection temporaire du manuhrium sternal, pour aborder les goitres 
plongeants très enclavés : Roux pratiqua cette résection en 1893, 
dans un cas de goitre rétro-sternal suppuré et fisluleux. En 1896, 
Jaboulay réséqua par fragmentation le sternum sur une hauteur de 
5 centimèti-es, pour libéi-er un goitre plongeant dont la luxation 
était rendue dangereuse par de solides adhérences (1). 

Pour les goitres circulaires ou rétro-œsophagiens, la dissection des 
prolongements est parfois très délicate, à cause des précautions minu- 
tieuses qu'impose la présence des récurrents et des vaisseaux capsu- 
laires, assez gros pour donner des hémorragies gênantes. 

Le goitre enlevé, Vhémostase sera d'autant }>lus soigneuse tpi'on se 
trouvera plus près des gros vaisseaux de la base du cou. A ce point 
de vue, les goitres plongeants réclament une attention toute par- 
ticulière ; mais heureusement, dans la majorité des cas, leur pédicule 
vasculaire est haut situé dans le cou et très abordable. D'ordinaire, 
plus le pédicule s'allonge et moins il est riche en vaisseaux. 

Le drainage s'imposera d'autant plus impérieusement qu'il restera 
un espace mort plus grand et plus déclive à la place de la masse 
extirpée. Cependant, en dehors des strumites, il est rare que les 
organes du médiastin ne reviennent pas rapidement à la place qui 
leur a été rendue et que l'on soit obligé de laisser, en arrière du 
sternum, un tamponnement à la Mickiilicz. Ce tamponnement a été 
utilisé surtout contre les hémorragies en nappes, dans la cavité 
rétro-sternale. A moins d'énormes dimensions de celle-ci, une fois 
qu'elle est bien asséchée, on peut se borner à y laisser un drain un 
peu gros, que l'on raccourcira progressivement, en diminuant son 
calibre, suivant les besoins de chaque cas. 

C'est dans les goitres aberrants endolhoraciques ou rétro-cesopha- 
giens que l'on est exposé aux alertes les plus émouvantes, du fait de 

(1) Jaboulay, Résection du sternum dans les goitres plongeants [Lijon mécL, 
1896). 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL. 281 

laflaissement de la trachée ou des divers accidents respiratoires. Là 
encore, la trachéotomie ne doit être considérée que comme un pis- 
aller : il faut s'efforcer de l'éviter d'aulant plus soig^neusement que 
presque tous ces malados ont déjà de la bronchite avant l'opération. 

Goitres congénitaux (li. — A propos des cony;estions thyroï- 
diennes des nouveau-nés, nous avons vu que le plus souvent elles 
régressent spontanément et quelles cèdent rapidement aux moyens 
médicaux de dérivation sanguine. Il en est pourtant quelques-unes de 
plus graves, qui entraînent l'état de mort apparente et même l'as- 
phyxie définitive, aussitôt après l'accouchement ou au bout de 
quelques heures. Nombre de ces congestions uiaves ne sont que la 
complication d'un véritable goitre charnu plus souvent que kystique, 
dont les vaisseaux ont été gorgés de sang pendant l'expulsion du 
f(ctus goitre vasculaireV Parfois encore, dans ces cas, les accidents 
cèdent aux traitements habituels de la mort apparente chez le nou- 
veau-né, surtout si l'on se méfie de la cause de l'asphyxie et que l'on 
tienne la tète de l'enfant relevée, en opérant des tractions en avant 
sur la tumeur, pendant que Ion pratique la respiration artifi<;i('lle. 
Si cette thérapeutique échoue, il ne faut jxis j)lus que chez l'adulle 
recourir à la trachéotomie : elle n'a été employée que par Madelung, 
sans succès. Le cathétérisme de la trachée au moyen des tubes de 
Chaussier ou d'O'Dwyer n'a pas réussi davantage. 

Il faut, sans hésiter, après avoir reconnu la tumeur cervicale, inci- 
ser largement les parties molles en avant d'elle. Si la Iracln o n'est 
pas suffisamment libérée ainsi, on recourra à lexothyropexie, qui a 
donné, entre les mains de Pollosson, de Commandeur et de Cadet, 
des résultats parfaits. Cette intervention permet, en outre, lorsqu'il 
y a en même temps un volume excessif du thymus, de faire également 
une exothyinopexie. Chez un nourrisson de deux mois. PJien put 
ainsi remonter le thymus au-dessus du manubrium sternal et le fixer 
par quelques points de suture aux tendons du sterno-cléido-mastoï- 
dien. En 1897, Fritz Konig agit de même dans un cas semblable. Les 
deux enfants guérirent. 

Les interventions radicales dans le goitre, pendant le premier âge 
et surtout pendant les six premiers mois, ont des indications extrê- 
mement rares. Comme il s'agit presque toujours de goitres massifs, 
les énucléations ne sont pas de mise. Reste la thyroïdectomie par- 
tielle, qui est ici particulièrement délicate, à cause de la distension 
énorme des vaisseaux et des dangers spéciaux des hémorragies 
chez les nourrissons. Il ne faut pas oublier, d'ailleurs, que, même avec 
ces risques, l'ablation de la tumeur thyroïdienne n'assurera pas 
toujours la guérison de l'enfant ; assez souvent, en etTet, le goitre est 

(1) LvGENBLHL, Traitement chirurgical du goitre congénital (Beitràge zur Min. 
Chir., Bd. XIX, Heft 3, 1896 . — Fabre et Thé.nevot, loc. cit. — Richard loc. cit. 



282 LEON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

accompagné de diverses malformations, par elles-mêmes difficile- 
ment compatibles avec Texistence. 
Pansements. — Soins consécutifs aux interventions. — 

L'idéal du chirurgien est d'obtenir, dans la ]>lupart de ses inter- 
ventions, une réunion par première intention, qui assure d'ordinaire 
la guérison la plus rapide avec le minimum d'incidents. Lorsqu'on 
aura enlevé un goitre peu volumineux, au moyen de manœuvres 
faciles et en réalisant une hémostase parfaite, on pourra, surtout chez 
la femme, chercher l'idéal d'une cicatrice invisible, en pratiquant 
unt» suture intradermique totale. 

Mais alors il faudra surveiller de près la température delà malade, 
surtout après les énucléations : car les parois de la coque sécrètent 
toujours une quantité plus ou moins aljondante de produits, qui 
peuvent être résorbés en déterminant souvent de l'hyperthermie 
{fièvre thyroïdienne), ou transsuder sous les téguments et s'y accu- 
muler dans Vespace mort, créé par l'ablation de la tumeur. C'est 
pourquoi, le plus souvent, il sera préférable de laisser au point 
déclive de l'incision un petit drain(\m, pendant quarante-huit heures, 
assurera l'évacuation de tous les liquides au dehors, et qui, retiré au 
bout de ce temps, ne compromettra en rien l'esthétique de la cica- 
trice. En 1894, Roux, sur un ensemble de 19:2 opérations, disait 
avoir drainé 142 fois. 

Reverdin, Kocher, recommandent de reconstituer auimil que pos- 
sible les divers plans des parties molles, en rétablissant la continuité 
des aponévroses et des muscles que Ion aura dû couper pour se donner 
du jour. Cette précaution n'est vraiment utile que pour le sterno- 
cléido-mastoïdien : non pas que l'atrophie du chef sectionné risque 
de causer quelque gêne fonctionnelle, mais parce qu'il résulte de sa 
disparition une asymétrie des reliefs de la région qui peut être dis- 
gracieuse. 

La suture des téguments s'elTecluera soit par un surjet intrader- 
mique, dont il faut cependant redouter l'infection lorsqu'on draine, 
soit par de petits points séparés au fil métallique ou au crin de 
Florence, que l'on enlèvera au bout de six ou sept jours. 

Accidents, complications des opérations pour goitres. — 
Mortalité(l). — Parmi toutes les interventions chirurgicales, il en est 
l)eu qui risquent d'être aussi simples et méthodiques, ou aussi compli- 
quées et émouvantes, que les opérations pour goitres. On est exposé, 
en elïet, à des accidents pendant et après r opération, du fait de 
1 anesthésie, de Ihémorragie, de la blessure ou des modifications de 
rapport des organes voisins. Plus tard, il faut redouter des compli- 
cations d'ordre mécanique, infectieux ou trophique, qui peuvent 
surgir durant les jours qui suivent l'acte chirurgical {complications 

(1) A. Rivière, Les complications opératoires dans le traitement chirurgical des 
goitres {Gaz. des hôp., 22 août l'JOG). 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL. 283 

iininédiales)^ ou apparaître progressivement après un délai plus on 
moins long {complications éloignées). 

De l'anesthésie dans les opérations de goitre. — Les accidents 
les plus nombreux elles plus redoutables ont été considérés, pendant 
longtemps, et sont encore considérés aujourd'hui par nombre de 
chirurgiens, comme dus à Tanesthésie : syncope mortelle du début de 
r intervention, asphyxie rapide, encombrement bronchique, troubles 
cardio-vasculaires plus ou moins subits, complications broncho-pulmo- 
naires : telle était la série noire dont on incriminait la narcose. Aussi, 
dans sa communication au Congrès de chirurgie de 1894, Roux (de 
Lausanne , se rangeante l'opinion déjà formulée par Tillaux, Wôlfler, 
Reclus, recommandait-il de s'abstenir d'endormir les malades, toutes 
les fois qu'on le pourrait, pour se borner à l'anesthésie locale 
par la cocaïne. Kocher, Jaboulay sont revenus à plusieurs reprises 
sur les dangers qu'il y avait à endormir les goitreux : dans sa dernière 
communication au Congrès de 1906, Kocher attribuait même à la 
suppression de l'anesthésie la mortalité infime qu'il avait obtenue, 
dans sa dernière série de mille opérations pour goitres. 

11 y a lieu pourtant, comme le dit Reverdin, avant de proscrire 
toujours l'anesthésie, de sérier les cas. Indiscutablement, chez les 
vieux goitreux porteurs de tumeurs volumineuses, avec ramollissement 
de la trachée, congestion chi-onique des bronches, arythmie et relâche- 
ment du cœur, de même que chez tous les sujets atteints de goitres 
suffocants, l'anesthésie peut faire courir des dangers mortels ; plutôt 
que de s'exposer à ces risques certains, il vaut mieux se résoudre à 
une opération un peu plus laborieuse pour le chirurgien, plus pé- 
nible pour le malade, que de s'exposer à une mort sur la table d'opéra- 
tion. Dans ces cas, l'injection de cocaïne a 1 p. 100, pratiquée selon 
la méthode d'infiltration de Schleich, sera préférable à l'injec- 
tion sous-cutanée du mélange de scopolaniine-morphine que l'on a 
préconisé récemment, dont la toxicité n'est pas encore bien établie, 
et qui détermine une vaso-dilalalion gênante, dans cette région très 
vasculaire. La position la plus favorable à donner au malade sera 
alors le décubitus très relevé, ou la position franchement assise. 

Mais de plus en plus aujourd'hui le chiiuigien est appelé à inter- 
venir pour des goitres peu volumineux, chez des sujets Jeunes, avec 
des lésions pulmonaires et cardiaques minimes. Dans ces conditions, 
quand la trachée aura conservé son calibre, quand l'auscultation du 
poumon et du cœur n'aura révélé aucun trouble sérieux, l'anesthésie 
générale sera défendable et même indiquée. Elle supprime l'atîolement 
et les mouvements de défense de l'opéré, qui exposent à la blessure 
des organes voisins et rendent l'hémostase plus aléatoire ; elle 
permet d'aller vite et sûrement, même à un chirurgien qui n'est pas 
rompu à ces opérations, sans que de violentes aspirations du malade 
favorisent l'entrée de l'air dans les veines. 



284 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

Le choix des malades et de TagenL anesthésique sera une question 
de tact chirurgical. La plupart des chirurgiens lyonnais sont parti- 
sans de le/ /?e/'. Poncetle fait administrer chez tous les sujets adultes, 
dont les voies aériennes sont en bon état et chez les vieillards à 
myocarde douteux. Pour les enfants, ])our les vieux emphysémateux 
qui ont des sécrétions bronchiques abondantes, pour tous les sujets 
enfin qui présentent, avant Tintervention des signes d'encombrement 
bronchique et de congestion pulmonaire, il admet raneslhésie au 
chloroforme. Wôlfler, Kronlein, .Julliard, combinent la morphine au 
chloroforme dans les conditions suivantes : linjection de morphine 
(1 centigramme) est prati([uée quinze ou vingt minutes avant la 
narcose ; puis le chloroforme est administré à doses très fractionnées, 
de façon que Ton obtienne une anesthésie suffisante pour supprimer 
la doideur, mais assez superficielle pour permettre au malade de se 
tenir à peu près assis, le buste relevé par un coussin et povu* lui faire 
exécuter tous les changements de positions favorables aux manœuvres 
de l'opérateur. Plus récemment, Julliard est revenu à la combinaison 
de la morphine et de Téther, comme le fait Reverdin. Le mélange de 
Billrolh (chloroforme, éther et alcool), fraîchement préparé, est 
également précieux : nous l'avons utilisé depuis cinq ans dans la 
plupart de nos opérations de goitres ; il ne détermine pas, comme 
léther, des sécrétions bronchiques exagérées, qui viennent encombrer 
le pharynx; il ne comporte pas les mêmes dgngersde syncope initiale 
mortelle que le chloforme ; il n'occasionne pas au réveil les vomis- 
sements abondants de l'éther, qui s'accompagnent d'hémorragies 
veineuses par effort, lorsque l'hémostase n'a pas été absolument 
stricte. 

Accidents opératoires. — Certains de ces accidents sont à peu 
près iiidépcMiilants des manccuvres chirurgicales et relèvent prescjue 
exclusivement de Vaneslhésie: ce sont les syncopes cardiaques et les 
asphyxies par obstruction trachéo-bronchicjue. D'autres relèvent 
à la fois de la narcose et de l'ablation de la tumeur., qui prive la paroi 
trachéale ramollie d'un tuteur et lui permet de s affaisser (asphyxie), 
ou qui s'accompagne de tiraillements des nerfs destinés au plexus 
cardiaque [syncope). D'autres enfin sont dus uniquement, ou pour 
une part très prépondérante, à la blessure des organes contigus au 
goitre : d'où les hémorragies., Ventrée de l'air dans les veines, les para- 
lysies par sections nerveuses, l'ouverture de la trachée, de l'œsophage, 
du canal thoracique. 

a. SyiNcope cardiaque. — L'arrêt du cœur a été noté le plus souvent 
dès le début de l'intervention, à l'aspiration des premières bouffées 
de chloroforme. Brusquement, sans aucun trouble prémonitoire, le 
malade pâlit, le pouls devient filant, puis s'arrête; la respiration cesse 
ensuite. Aucune manœuvre ne peut rappeler le malade à la vie. Le 
danger est à redouter même chez les jeunes sujets, dès qu'ils pré- 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL. 285 

sentent le moindre trouble cardiaque préalable cas de Bery-eat). 
La syncope peut encore se produire au moment de la déniidation 
et de la libération du g-oitre, lorsque cette manœuvre nécessite des 
tiraillements du pnewno-cjastrique et de ses branches, ou lisolement 
des récurrents. Klle ne survient guère alors que chez les i'ieur goitreux 
atteints de myocardite ; elle peut être, comme la précédente, mortelle 
par inhibition définitive. Mais assez souvent elle cède aux movens 
habituels : électrisation, respiration artificielle, tractions de la langue, 
surtout si Ton peut replacer le goitre ou sa coque dans une position 
qui supprime tout tiraillement des nerfs. 

Parfois, enfin, on peut voir des syncopes tardives, au moment où 
lopéré, jusque-là maintenu dans le décubilus à peu près horizontal, 
est assis dans son lit. Doù Tindicalion de le laisser étendu au 
maximum, à moins que cette position ne détermine des menaces de 
suiTocation par alïaissement de la trachée. 

h. Accidents respiratoikes. — D'après Rose, la mort par asphyxie, 
pendant ou immédiatement après l'opération du goitre, était toujours 
due à TalTaissement de la trachée ramollie : soit que la fumeur 
déplacée comprimât le conduit aérien, soit que son ablation laissât 
la paroi sans soutien. Roux et Jaboulay ont fait justice de cette 
opinion trop exclusive, en démontrant la part (pii levenait à loblité- 
ration des voies aériennes par 1 (eilèmede la muqueuse et par lafllux 
des sécrétions (p. 21 li. Rarement l'asphi/xie se produit ttrusfjucment 
presque toujours elle est annoncée par du tirage, du cornage, du gar- 
gouillement pharyngé, ou par l'exagération progressive des signes 
de dyspnée, si l'on intervient déjà pour des troubles de sulïocation. 
Quand elle est due à une obstruction trachéale subite, elle peut n'être 
précédée que par quelques mouvements de plus en plus superficiels 
du diaphragme et de la paroi thoracique et par vme chute de la ten- 
sion du pouls. 

Autrefois, on n'hésitait pas dans tous les cas, à la première 
menace d'asphyxie, à pratiquer la trachéotomie (J i. Nous avons dit 
déjà combien la trachéotomie d'emblée, comme traitement palliatif 
du goitre suffocant, pouvait être laborieuse et pourquoi, même après 
une ouverture rapide et facile de la tracht'e. elle pouvait rester inutile 
(Voy. p. 'iTS). Combinée avec l'extirpation du goitre, elle ne com- 
porte pas un pronostic bien meilleur, puisque BillroUi avait perdu, 
dans ces conditions, deux opérés sur trois, et Kocher trois sur 
quatre, par bronchopneumonies. Aussi Bruns, Czerny, Rappeler, 
Krônlein, Kocher, Roux, Socin, Reverdin et Jaboulay, ont-ils 
recommandé de n ouvrir la trachée quen cas d'absolue nécessité. 
Quand la suflfocation menace déjà avant le début de l'intervention, 

(1) Delmvs, Trachéotomie et calibrage de la trachée après les opérations thy- 
roïdiennes, Thèse de Lyon, 1894. — Mayo Robson, Trachéotomie préalable aux inter- 
ventions pour goitre (British. med. Association, 1892). 



286 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

il laul commencer par ïincision large des parties molles, par la 
découverte rapide et par le soulèvement, la dislocation (Wôlfler), ou 
Vexothi/ropexie du lobe compresseur. Si cette luxation au dehors du 
goitre n'atténue pas l'asphyxie, ou si elle la complète, c'est qu'il y a 
ou un prolongement rétro-viscéral , ou une autre cause de compression, 
ou un obstacle muqueux, dans l'intérieur de la trachée. En cas de com- 
pression par un prolongement postérieur ou par un autre noyau, il 
faut procéder, si l'on en a le temps, à ValAation aussi rapide que pos- 
sible de l'obstacle, après avoir fait pratiquer la /•e,s/>//'a//on artificielle. 
Si le (langer presse ou s'il semble exister une obstruclion //}//■« /m- 
chéale, on en est réduit à Voiwerture du conduit aérien. Doyen 
préfère le tubage du larynx, associé à la respiration artificielle, qui 
exposerait moins aux infections broncho-pulmonaires consécutives: 
mais il est à peu près le seul h avoir utilisé cette pratique, dont 
l'exécution ne doit pas être toujours facile. 

Quand la trachée s affaisse après lablation de la tumeur, Rotter, 
Kiimmel, Bottini, ont recommandé sa suspension aux muscles voisins 
par des points de suture. Rotter perdit deux de ses opérés malgré 
cette manœuvre; Jaboulay et nous-mème lavons exécutée avec 
succès (1). Kocher, dans un cas de trachée en lame de sabre, avec 
crête antérieure résistante, a pu rétablir le calibre du conduit en 
nouant au-devant de lui deux fils, passés dans les parois latérales. 

Pour éviter l'écrasement de la trachée pendant la luxation du 
goitre, nous avons vu que Poucet commençait par la section de 
l'isthme ; mais surtout c'est pour parer à ce danger qu'il a recom- 
mandé, avec Socin et Reverdin, dans tous les cas douteux, deyj/r/iv-e/- 
à la tinjroïdectomie l'énucléation, qui ménage une coque de soutien. 
Dans le môme but, Bottini, Wormser, Halin, pratiquaient des résec- 
tions et laissaient en avant de la trachée une lame de tissu thyroï- 
dien, destinée également à protéger les récurrents. 

A l'actif de la trachéotomie, on avait inscrit la nécessité de rétablir 
et de maintenir, par une attelle interne, le calibre de la trachée, 
dont les parois pouvaient ainsi récupérer peu à peu une résistance 
suffisante. Cet argument n'est pas sans valeur ; car on a signalé des 
asphyxies par affaissement du conduit, dans les heures et même dans 
les jours qui ont suivi l'intervention, surtout lorsque les malades, 
cédant au sommeil, laissaient aller leur tête en avant. Cependant, 
pour la plupart des chirurgiens, un tel accident sobserverait trop 
rarement pour être mis en parallèle avec les risques multiples qu'en- 
trame à sa suite la trachéotomie. Presque toujours, même dans les 
cas de goitres suffocants qui déterminaient une dyspnée grave avant 
l'opération, la trachée une fois libérée garde son calibre intact et 
même dans la suite récupère une lumière de plus en plus large. 

(1) JouFFRAY, Du calibrage et de la suspension de la trachée ramollie au cours des 
opérations pour goitre suffocant {Province méiL, 1 avril 190G). 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL. 287 

Excepliouiiellcment, on a signalé dos sténoses secondaires : alors il 
y avait en même temps une récidive du goitre et une compression 
itérative. Sur 200 opérations de Roux, réunies dans le travail de 
Kopp, 145 fois existaient avant l'intervention des accidents dysp- 
néiques plus ou moins graves: or tous les malades furent guéris 
définitivement, ou notablement soulagés, sans que la trachéotomie 
eût été jamais pratiAjuée pendant ou après lintervenlion : dans le 
seul cas où Roux l'avait jugée nécessaire, il s'agissait d'un carci- 
nome. 

c. Lksions des vaisseaux. — a. Le réseau rei/2e{/.r sous-culanéducou, 
toujours très développé et parfois énormément distendu chez les 
goitreux (Voy p. 219), peut être intéressé par le bistouri au moment 
même de Tincision des téguments. Aussi il importe, dès ce temps 
opératoire, de repérer toutes les veines et de ne Jamais les couper 
fju'enlre deux pinces ou deux fils. Surtout dans les goitres sulTocants 
avec tirage, V entrée de l'air dans les veines est possible, même après 
la blessure d'un vaisseau sous-cutané (Rillrolhi; elle est encore bien 
plus à redouter lorsqu'il s'agit de la d(''chirure de la jugulaire interne 
ou des gros troncs veineux thyroïdiens. En 1890, nous avions réuni 
dix cas de mort parce mécanisme chez des opérés de Rorel, Schin- 
zinger, Liebrecht, Wolller, Poucet : il ne semble pas que les ma- 
nœuvres de ponction de l'oreillette droite, avec aspiration de l'air qui 
la distend, préconisées depuis, aient beaucoup amélion'' le pronostic 
de ce grave accident. Du moins peut-on s'en mettre facilement à 
l'abri par les précautions déjà indiquées et, en outre, en maintenant 
un tampon à la place occupée par les goitres plongeants, dans la 
loge qu'ils viennent d'abandonner, tant que durent les manœuvres de 
dissection. Il faut bien se garder, par contre, de poursuivre l'ablation 
de la tumeur, comme le faisait WollT, simplement en comprimant les 
vaisseaux qui saignent. 

Par elle-même, l'hémorragie veineuse comporte d'autres dangers, 
lorsqu'elle provient des gros troncs profonds rétro-sternaux: dans 
celte région, Y hémostase directe est à peu près impossible. Dans un 
cas, Rillroth dut faire de la compression à demeure avec des mèches 
de gaze, ce qui constitue un moyen infidèle et même dangereux à 
cause de la compression possible de la trachée ramollie. Chez un 
autre malade, pour une hémorragie de la veine sous-clavière, il ne 
put pratiquer la ligature du vaisseau qu'après avoir réséqué une por- 
tion de la clavicule et du sternum. 

La veine jugulaire interne et ses aftluents immédiats n'ont 
guère été blessés que lorsqu'on s'obstinait à vouloir disséquer 
un goitre adhérent, en ménageant ces vaisseaux. Mieux vaut les lier 
ou tes réséquer, ce qui a été fait par nombre de chirurgiens, pour la 
jugulaire, sans le moindre inconvénient . 

Parfois les hémorragies veineuses ne se produisent que vers la 



288 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

fin de inpérahon^ alors que le malade se réveille. Les efforts »|u"il 
fait, ses quintes de loux, ses vomisseincnts rouvrent les petits vaisseaux 
sous-outanés et capsulaires incisés, qui avaient pu s'affaisser ou passer 
inaperçus, au cours de l'ablation du goitre. Il est même prudent, pour 
éviter cet incident qui peut compromettre les suites opératoires, 
lorsque l'hémorragie se fait sous des téguments suturés, de provoquer 
un demi-réveil du malade lorsqu'on a fini les Jigatures, de façon à 
vérifier l'hémostase avant de placer les fils cutanés. En opérant sans 
anesthésie, tout risque de cet ordre est supprimé. 

Nous ne parlons pas des hémorragies veineuses secondaires, qui 
peuvent être dues, comme les précédentes, à une faute de technique. 
Quand elles sont tardives, il faut tenircomptedel'infectiond'uneplaie 
anfractueuse, dans laquelle on a laissé des mèches avec une quantité 
de pinces à demeure. Ces hémorragies tardives sont un des 
inconvénients delexothyropexie, lorsqu'on expose la tumeur au dehors 
pendant des semaines, sous un pansement qui la protège mal : elles 
peuvent imposer des résections secondaires de la tumeur, qui se pra- 
tiquent alors dans des conditions peu favorables. 

p. Les hémorragies artérielles, pendant l'opération, sont devenues 
exceptionnelles au cours de la Ihyroïdectomie et des résections, 
depuis qu'on lie méthodiquement cl séparément non seulement 
tous les troncs artériels, mais tous les vaisseaux qui se rendent à la 
glande : avec cette technique, l'extirpation se fait pour ainsi dire 
à blanc (Kocherj. La seule précaution à [)i'er)dre est de dénuder avec 
soin ces artères toujours friables (Billroth, Jorey). Dans les énucléa- 
tions, même si l'on a pincé préventivement tous les vaisseaux appa- 
rents de la capsule du goitre avant de l'inciser, il se peut que de 
petits rameaux artériels se trouvent dans le plan de clivage et 
soient ainsi ouverts. Kocher (1) a insisté beaucoup sur ce risque 
d'hémorragie dans l'énucléation ; il l'indiquait comme une des 
principales raisons qui lui faisaient préférer la Ihyroïdectomie. De 
fait, dans 60 énucléations de Socin, Bailly avait noté 42 fois une 
hémorragie insignifiante, 12 fois une hémorragie notable, 4 fois une 
hémorragie sérieuse ayant nécessité le tamponnement, 2 fois une 
hémorragie assez grave pour imposer la résection. 

Un élève de Bruns, Bergeat (2), a comparé sous ce rapport les 
énucléations et les extirpations de son maître, (jui lui ont donné des 

chiffres à peu près identiques : 

Énucléations. Extirpations. 

Hémorragies insignifiantes 71 p. 100 78 p. 100 

— notables 20 — 15 — 

— profuses 7 — 5 — 

— très fortes 2,2 — 2,1 — 

(1) WORMSER, loc. cit. 

(2) Bkrceat, Statistique de trois cents opérations do goitres {Beiiràge zur klin. dur., 
Bd. XV, n° 3). 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL. 289 

Reverdin, sur 34 énucléalions, n'accusait qu'une hémorragie un 
peu considérable. Dans 65 énucléations, nous n'avons eu personnel- 
lement aucune hémorragie assez grave pour imposer l'ablation du 
lobe qui saignait. 

11 est vrai cpic toutes les énucléations saignent; mais iln'est pas moins 
certain que. si l'on ne s est pas acharné à énucléer un goitre massif 
non ënuclëable, l'hémostase de la coque peut être presque intégrale- 
ment assurée par des ligatures eldes sutures en capiton, sans avoir à 
lier ou à comprimer préventivement les troncs artériels principaux, 
ainsi que l'on fait parfois Roux et Niehans. Si la tumeur est très 
vasculaire, sans noyaux délimitables, il vaut mieux d'embFée recourir 
à l'extirpation du lobe. 

Les hémorragies artérielles tardives sont de plus en plus rares, 
depuis qu'on a abandonné les procédés infidèles de Y hémostase tem- 
poraire avec des tampons (Wolff), avec despinces (Hahn), ou l'hémo- 
stase globale aveugle, à la suture (Zfige von der ManteuiTelt, mais 
surtout depuis qu'on opère plus asepliquement. Alors que Fisher et 
Liebrecht, vers 18S3, accusaient des hémorragies secondaires à peu 
près une fois sur 10, Kocher et Roux, dans leur dernière statistique, 
n'en ont pas eu une fois sur 100 ; ils retrouvaient ainsi largement 
le prix du temps qu'ils avaient passé à lier tous leurs vaisseaux. Il 
importe également de laisser les drains le temps minimum au 
contact des gros troncs et de supprimer autant que possible l'emploi 
des antiseptiques forts au cours de l'intervention. 

(/. Lésions des nerfs. — Les nerfs les plus menacés sont les 
récurrents, qui peuvent être atteints surtout en deux points, et à deux 
temps distincts de l'intervention :1e tronc du nerf ou ses branches debi- 
furcationsontparfoissaisis par le fdde//</a/a/'ederartèrethyroïdienne 
inférieure, lorsqu'on la découvre très près du lobe. Ces mêmes rameaux 
peuvent aussi être dilacérés ou sectionnés, au cours de la dissection 
du bord postérieur du lobe, le long de la trachée et du cartilage thy- 
roïde (fig. 80\. On a signalé en outre ôes j)incements, des tiraillements, 
des récurrents, des altérations par les antiseptiques forts, et plus 
lard leur compression par du tissu cicatriciel (Reverdin, Garel). Il en 
résulte des paralgsies localisées aux muscles des cordes vocales, ou 
étendues à tout le larynx, y compris l'épiglotte, quand le tronc du nerf 
a été sectionné (Wolfler). Plus rarement, on a observé, aprèsle pince- 
ment ou la ligature d'un récurrent, du sj)asme de la glotte (Richelot). 
Exceptionnellement enfin, la paralysie laryngée totale est compliquée 
de paralysies partielles du pharynx, de l'œsophage, qui se traduisent 
par de la dysphagie et par des maladresses de déglutition, mais qui 
ne sont que transitoires, même quand les troubles laryngés 
persistent. 

Toutes ces lésions nerveuses étaient fréquentes, à l'époque de la 
Ihyroïdectomie totale, oh la techniquedes interventions thyroïdiennes 
Chirurgie. XX. 19 



290 



LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 




% 



"(l'i 



I 



nV'tail pas encore bien réglée. Wôlfler, en 1884, sur 71 exlirpalions 
de goitre pratiquées par Billroth. comptait 23 paralysies complètes 
ou partielles du larynx, soit 32 p. 100. En 1885, Jankowsky recueillait, 
dans une statistique générale, la proportion de 14 paralysies ou 
parésies des cordes vocales, pour 100 extirpations totales ou partielles 

de la thyroïde (1). Ces 
auteurs, il est vrai, n'a- 
vaient pas fait la part 
exacte des lésions ner- 
veuses antérieures à l'o- 
pération. La blessure des 
deux récurrents n'a plus 
guère été signalée depuis 
vingt ans ; aujourd'hui, 
en effet, ou bien l'opéra- 
tion ne porte que sur un 
lobe latéral, et un seul 
récurrent est exposé ; ou 
bien, si l'on excise les 
deux lobes latéraux, c'est 
par les procédés de î\Iic- 
kïilicz, de Ilahn, ou de 
Biirckardt, en laissant 
au-devant des nerfs une 
lame de tissu thyroïdien. 
Grâce aux perfectionne- 
ments de sa technique. 
Roux (de Lausanne), dès 
1894, n'avait plus eu à 
déplorer aucune lésion des récurrents, dans sa dernière série de 
100 opérations pour goitre. En 1907, Kocher n'accusait aucun acci- 
dent de cet ordre, sur un dernier ensemble de 600 thyroïdectomies 
ou résections. 

La section des deux récurrents, qui avait été signalée six fois par 
Wolfler en 1890, avait été suivie qualité fois de mort par pneumonie de 
la déglutition. La section d'un seul récurrent est moins grave ; même 
si elle entraîne une aphonie persistante, la respiration reste souvent 
plus libre qu'elle ne l'était avant l'opération, alors qu'il existait de la 
compression de la trachée. Toujours, d'ailleurs, Yaphonie s'améliore 
à la longue, si l'autre nerf est indemne, par l'accommodation et la 
suppléance des muscles delà moitié saine du larynx. Des cas curieux 
de Richelot et de Tillaux, où une aphonie complète avec paralysie 



.^■: 



Fig. 80. — Rapports" de l'ar.ère thyroïdienne infé- 
rieure avec le nerf récurrent (vue postérieure). 
— L'artère 1,1, montre une division précoce; ses 
branches d'un côté passent en avant du nerf 2, 2. 
De l'autre, elles l'enlacent en avant et en arrière 
(d'après Wôlfler). 



(1) Jankowsky, Lahmungen der Kehlkopfmuskeln, nach Kropfsexstirpation 
{Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. XXII, 1885). 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL. 291 

bilatérale des cordes guérit, au bout de quelques mois, out fait poser 
la question de la régénération possible des nerfs sectionnés. Mais il 
est plus probable qu'il s'agissait là simplement de lésions incomplètes, 
capables de réparation. Par contre, on a cité des cas assez nombreux, 
où une paralysie temporaire ou définitive de la glotte avait été obser- 
vée, alors même que Ion était sûr de l'intégrité du récurrent, qui 
avait été vu et protégé pendant l'opération, \^01{ler avait réuni 1"2 de 
ces cas : sur 8 de ces malades qu'il avait pu suivre, 4 avaient béné- 
ficié ultérieurement dune amélioration considérable ou dune gué- 
rison complète, tandis que 4 autres avaient gardé leur paralysie 
totale après plusieurs années. 11 faut ajouter que, chez 3 de ces 
derniers existaient déjà, avant lopération, des troubles laryngés, dus 
à la compression d'un récurrent par le goitre. 

JuUiard concluait de ces dernières observations, et d'autres ana- 
logues, que tout goitreux, dysphonique avant l'intervention, ne saurait 
èlre qu'aggravé par elle (juant à ses troubles vocaux. De nom- 
breux faits ont démenti cette opinion pessimiste. Kocher, Gussen- 
bauer, ]\laas, Colzi, Reverdin, Roux, Persons, Poucet ont signalé 
la disparition de ces troubles vocaux, antérieurs à lopération^ 
dans \\\\ délai variant entre une semaine et six mois après 
l'ablation du goitre : chez deux opérés de Poucet, la dysphonie avait 
disparu le soir môme de l'opération. Ainsi que Wolfler le fait 
remarquer, si les troubles vocaux préexistants à l'opération relèvent 
d'une paralysie des cordes dûment constatée au laryngoscope, il 
ne faut guère espérer qu'une amélioration, et encore à condition 
que le nerf libéré par l'ablation de la tumeur ne soit pas complète- 
ment dégénéré. Au contraire, si la dysphonie est commandée surtout 
par une inflammation catarrhale de la muqueuse, ou par un obstacle 
mécanique aux mouvements du larynx, on peut avoir des succès 
rapides, un retour presque complet et définitif de la fonction. 

Quant aux paralysies et parésies opératoires sans section du nerf, 
elles relèvent de la dénudation du tronc, de ses tiraillements, de sa 
compression entre les mors d'une pince, ou de la blessure de quelques 
filets seulement; elles intéressent, comme toujours, de préférence les 
muscles constricteurs, qui sont aussi les derniers à récupérer leurs fonc- 
tions, dans les cas de guérisons ultérieures. Quelle que soit, d'ailleurs, 
l'origine de ces paralysies laryngées, il est impossible de se pronon- 
cer, pendant les jours qui suivent l'opération, sur leur évolution défi- 
nitive. Chez deux opérés de Reverdin et Schwartz, devenus aphones 
après la thyroïdectomie, Krishaber et Poyet avaient conclu à une 
paralysie permanente, par section des récurrents, et pourtant les ma- 
lades avaient retrouvé, au bout de quelques mois, leur voix normale. 
Nous avons déjà indiqué, à propos de la technique opératoire, 
quelles étaient les précautions à prendre pour éviter la lésion des 
récurrents : Billroth, Rottini, ^^'(tlner liaient l'artère thvroïdienne 



292 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

tout près de la tumeur, de façon à voir, à isoler et à ménager le nerf. 
Kocher, reprochant à ces manœuvres de léser par des tiraillements, 
par des dénudations inutiles, le récurrent qu'il faut proléger, va tou- 
jours chercher Tarière thyroïdienne inférieure sur le bord même de 
la carotide, au point où les deux vaisseaux se croisent, et il ne place 
qu'une seule ligature. Puis, pour ne pas être exposé à blesser plus 
tard le nerf au moment de la section de Tisthme thyroïdien, il laisse 
aulantque possible un fragment du lobe excisé dans l'angle trachéo- 
œsophagien. La ligature élastique de l'isthme en masse (Bosc) ou son 
écrasement avec l'angiotribe (Doyen) sont absolument à rejeter. 

Il y a quelques années encore, la supériorité de léniicléation sous- 
capsulaire sur la iliyroïdectomie, au point de vue de la protection des 
récurrents, était indiscutée. Théoriquement, l'énucléation métho- 
dique, prudente, doit mettre le nerf absolument à l'abri de toute 
blessure (Reverdin). En pratique cependant, le tronc ou les rameaux 
peuventêtre tiraillés; il y a dix ans,Bergeat et Bally(l) avaient relevé 
3 parésies, d'ailleurs transitoires, des cordes vocales sur 237 énu- 
cléations de Socin et de Bruns. Il est vrai qu'à la même époque 
Kocher, sur 900 opérations personnelles, pour la plupart des extir- 
pations, accusait 7 p. 100 de lésions récurrentielles. Depuis que 
Kocher a définitivement réglé sa technique et depuis qu'il n'endort 
plus ses malades, de façon à percevoir constamment les moindres 
modifications qui peuvent survenir dans la respiration et dans la 
phonation, il dit n'avoir plus observé, après la tiiyroïdectomie, aucun 
trouble relevant d'une lésion nerveuse. Sans élever le moindre doute 
sur cette asserlion, nous pensons néanmoins que, pour la majorité des 
chirurgiens, l'énucléation offre plus de garanties et doit avoir la 
préférence, à ce point de vue, toutes les fois (juelle est possible 
méthodiquement. 

Nous passerons rapidement sur les lésions opératoires du nerf la- 
ryngé supérieur, (jui, pour Wolfler cependant, seraient plus fréquentes 
qu'on ne le pense et auraient occasionné, du fait de l'anesthésie laryn- 
gée, nombre de pneumonies de déglutition. 

Le pneumogastrique n'a été blessé qu'au cours de l'ablation des 
cancers thyroïdiens. Quant à l'hypoglosse, à part trois cas anciens de 
Dupuylren, de Maas, de Wolfier, où la lésion du nerf n'avait été 
reconnue que plus tard, par l'hémiatrophie et la déviation de la langue, 
il a toujours été respecté dans les opérations de goitres : dans les 
trois faits auxquels nous venons de faire allusion, il s'agissait de 
grosses tumeurs latérales, remontant très haut vers le maxillaire. 

Le grand sympathique penlèlve blessé lorsqu'on lie la thyroïdienne 
inférieure, près du bord interne du scalène, auquel il affleure. Dans 
la dénudation de l'artère, les rameaux émanés du ganglion moyen 

(1) Bali.y, Beitrage zûr operativen Behandlung des Kropfes(£eù/-a^e zûr klin. 
Chir., Bd. VII). 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL. 293 

sont presque fatîilemeiit intéressés. Enfin, au moment de la libération 
et de Sa luxation du lobe goitreux, les raineaux sympathiques thyroï- 
diens sont toujours tiraillés : c'est même à ce mécanisme que Jaboulay 
rapporte une part de la régression du goitre exothyropexié. Après la 
ligature atrophiante des quatre artères thyroïdiennes, Wolfler, 
Rydigier, ont signalé du myosis et de la rétraction du globe oculaire. 
Plus rarement ont été notées de la rougeur congeslive de la face, de 
la mydriase et de Texophtalmie pendant quelques jours après Topé- 
ration, sans doute par irritation du plexus des nerfs gris. 

e. Lésions de la trachée, de l'oesophage, de la plèvre. — Les 
lésions accidentelles de ces divers organes sont tout à fait excep- 
tionnelles : Liebrecht, en 1883, avait trouvé signalées des blessures 
de la trachée, dans quatre cas où elle s'était très ramollie au contact 
du goitre: Billroth, Poncet eurent chacun une perforation de la paroi 
trachéale postérieure, très amincie, au cours d'une trachéotomie 
pour goitre suffocant. 

Pour extirper un vieux goitre entlainmé, Roux dut réséquer une 
petite portion de l'œsophage, qu'il sutura d'ailleurs, sans que son 
malade éprouvât aucune suite fâcheuse. Dans des conditions ana- 
logues, Nussbaum produisit un/j;îei'/mo//?o/'oa:; opératoire, en blessant 
le cul-de-sac supérieiu'de la plèvre, et Rose observa de Vemphij.sème 
du médiastin. 

Plus intéressante est la dijsphagie, dont presque tous les opérés 
de goitres se plaignent pendant quatre ou cinq jours. Reverdin 
l'explique simplement par le fait que les mouvements de déglutition 
retentissent directement sur le foyer opératoire. Il faut faire une 
part aussi aux tiraillements, subis par les plexus pharyngo-œsopha- 
giens,dansla libération et la luxation delà tumeur. Parfois toute r%/«- 
tilion est à peu près fm/3oss( 6/e pendant vingt-quatre ou quarante-huit 
heures, à cause des très vives douleurs qu'elle occasionne ; d'ordinaire, 
les malades peuvent boire dès le second jour: mais, s'ils avaient 
déjà des signes de bronchite onde congestion pulmonaire chronique, 
il faudra se méfier que des déglutitions maladroites ne favorisent pas 
le développement dune schlurkpmeumonie il). 

Complications postopératoires. —La plupart des complications 
relèvent de Vinfection de la plaie opératoire, de Y aggravation, par 
l'intervention, de trouUleii respiratoires préexistants et des troultles 
provoqués dans la sécrétion thgroïdienne. 

Notis avons déjà envisagé, à propos des accidents opératoires, les 
hémorragies secondaires ou tardives et l'asphyxie par Vaffaisse- 
ment de la trachée ramollie, à laquelle on a enlevé son tuteur thy- 
roïdien. 

a. Accidents septioues. — L'infection a été, pendant de longues 

(1) Thévenot, De la dysphagie après les opérations pour goitres (Bull, méd., 
1901. no 72). 



294 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

années, la pierre d'achoppement des opérations pour i^oiti-es. 
Suppurations diffuses du foijer, nécroses de la coque thyroïdienne 
après les énucléations, fusées purulentes dans le médiastin, parfois 
même pleurésie et péricardite suppurées : tels étaient les accidents que 
l'on observait, il y a encore vingt ans, dans les services de chirurgie 
alors qu'on pratiquait surtout l'antisepsie avec des solutions subli- 
mées ou phéniquées fortes, alors que les fils étaient mal stérilisés, 
les manœuvres opératoires longues, aveugles et souvent brutales. 
Liebrecht, Bouilly, Mosetig, Tausini, Wolfler ont dressé la liste de 
ces désastres, trop souvent terminés par la mort, à la suite des 
opérations pour goitres plongeants, malgré que l'on fit des panse- 
ments quotidiens avec de grands lavages, malgré même des trépa- 
nations du sternum pour drainer le foyer au point déclive. 

L'asepsie a réduit ces complications à des accidents relatirement 
minimes. De temps à autre encore, on observe Vélimination de fdsde 
soie après une suppuration limitée, qui peut être aussi entretenue 
par la nécrose des moignons ligaturés. On a prétendu (pi(> ces menus 
accidents étaient surtout à redouter, lorsqu'on drainait la plaie. Il 
n'en est rien : au contraire, comme presque toujours un suintement 
de sérosité et de sucs thyroïdiens se produit dans le foyer, la meilleure 
façon d'obtenir une réunion per prima m est de laisser au point dédire 
de r incision aoii un petit drain de verre pendant vingt-quatre heures, 
comme le fait Kocher, soit un petit drain souple de caoutchouc. 

Wormser (1) avança, sans preuves, que l'énucléation doit exposer à 
l'infection postopératoire beaucoup plus que la thyroidectomie, en 
facilitant le développement, dans les tissus dilacérés de la coque, des 
microbes presque toujours déjà inclus dans le goitre. Bergeat avait 
démontré, par la statistique comparative suivante, qu'il n'en est rien : 

Sur 90 extirpations, 58 avaient guéri per primam, 25 avec une 
légère infection et 9 après une suppuration abondante. 

Sur 161 énucléations, 133 avaient guéri y??/' primam, 23 avec ime 
légère infection, 5 avec une suppuration abondante. 

b. Complications pllmonmiœs. — Le principal élément de la morta- 
lité dans les opt-rations de goitres, comme nous le verrons plus loin, 
est encore \a bronchopneiunonie. Très fréquente autrefois, alors qu'on 
opérait surtout de gros goitres, chez des sujets déjà âgés, presque tous 
avec de la bronchite et de l'emphysème, elle n'a pu être évitée avec des 
chances sérieuses que du jour où l'on fit des oj)érations plus précoces, 
et surtout où l'on restreignit l'emploi de lanesthésie aux seuls cas 
absolument bénins. Depuis plusieurs années, Kocher n'endort plus 
aucun de ses goitreux : en 1906, au Congrès de Berlin, sur 904 thyroi- 
dectomies pour goitres ordinaires, il n'accusait plus que trois morts, 
dont une par pneumonie; et il ajoutait que. pour lui, l'insuffisance 
du cœur restait désormais la seule cause de danger pour l'opéré. 

(1) WouMSEii, loc. cit. 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL. 295 

Parmi 1rs anesthésiques, Vëther, qui détermine une sécrétion abon- 
dante des bronches, fui le premier incriminé, surtout par Krônlein, 
qui revint du reste plus tard sur son opinion. Reverdin, comme Pou- 
cet, très sceptique sur les dangers de l'éther considéré comme agent 
de pneumonie, attribue surtout l'infection des voies respiratoires 
au refroidissement pendant Topération et à ï infection propagée du 
foyer. Ce dernier élément est en elïet capital : nous avons montré 
nous-mème comment des bronchopneumonies diffuses, en pleine 
évolution déjà quarante-huit heures après l'intervention, correspon- 
daient à des infections des veines trachéo-bronchiques, avalvulées 
et largement anastomosées aux veines thyroïdiennes. 

En résumé, pour éviter les complications pulmonaires, il faut : 
a. préparer pendant quelques jours le malade à l'intervention par le 
repos, par l'administration de terpine et de toniques cardiaques si 
les bronches sont encombrées ; l>. éviter toutes les causes de refroi- 
dissement pendant la préparation et pendant les manœuvres de 
l'intervention; c. s'abstenir au maximum de la narcose générale; 
(/. disséquer plutôt que dilacérer les tissus et n'agir que sous le 
couvert d'une parfaite asepsie. 

Si, dans les jours qui suivent l'intervention. 1(> malade présente de 
la dyspnée même avec du tirage, et si l'auscultHlion fait entendre des 
râles tins, on usera de tous les révulsifs et de tous les moyens 
médicaux habituels. On évitera surtout de pratiquer la trachéotomie, 
dans l'idée que le calibre du conduit aérien a pu s'affaisser : ce serai 
pour le malade la mort certaine. 

c.FiiiVRE THYROÏDIENNE. — Dcs accidcuts scptiqucs doivent être 
distinguées certaines élévations thermiques, jusqu'à 38°,5, 39° et 
même 40°, que l'on observe ti'ès souvent à la suite des énucléat'ons 
et qui peuvent être indépendantes de toute infection. >>ous avons 
étudié avec Rauzy expérimentalement (1), dans le service et dans le 
laboratoire du professeur Poncet, cette fièvre tlu/roïdienne. qui 
ne s'accompagne d'aucun symptôme d'infection générale, qui ne com- 
promet pas la réunion par première intention et qui correspond à 
la résorption des produits de sécrétion et de nécrobiose de la paroi de 
la coque : la fréquence de cet incident, peu important d'ailleurs, 
sera beaucoup réduite, si l'on a soin de débarrasser la coque de 
tous les débris de cloison étirés et peu vivaces, et si l'on assure par 
une bonne suture hémostaticfue le capitonnage exact des parois. 

Chez les goitreux dont la tumeur s'est compliquée de symptômes 
basedowiens, ï/iyperthermie postopératoire peut être brusque et 
considérable. Dans le goitre exophtalmique primitif, elle fait partie 
des si/mpfômes graves qui accompagnent la tétanie et qui peuvent se 
terminer par la mort en un ou deux jours. Elle relève alors soit de 

(1) L. BÉRARD, La fièvre thyroïdienne, après les opérations de goitres (Soc. de 
médecine de Lyon, 6 décembre 1897). — Rauzy, Thèse de Lyon, 1897-98. 



296 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

troubles sympathiques vasomoteurs, soit encore de blessures des 
parathyroïdes ou de Tablation de ces glandules en même temps que 
de la glande. 

d. Complications thyréoprives etparathyréoprives (IV — A propos 
du myxœdème l'historique, la pathogënie, révolution clinique de ces 
accidents ont été longuement exposés (Voy. p. !22 et 38). Rappelons que 
la tétanie est une complication jorecoce, quelle éclate parfois le soir 
même de l'opération, mais le plus souvent dans les deux ou trois 
jours qui la suivent. Après la thyroïdeclomie totale, on l'observait 
environ dans la proportion de 23 p. 100 (Eiselsberg): IG cas de 
Billroth se terminèrent 8 fois par la mort (50 p. 100), 5 fois par la 
guérison presque complète et 3 fois par le passage de la tétanie à 
l'état chronique ; ces 8 derniers cas s'étaient accompagnés ou non de 
myxœdème. Après V extirpation partielle, la tétanie est possible : il 
suffit que dans la portion de glande enlevée se trouvent les plus 
actives des glandules. Bottini en a réuni 25 cas dans ces conditions. 
Véniicléation met presque toujours à l'abri d'une telle complication, 
ptiisqu'elle ménage précisément les portions corticales du lobe, aux- 
quelles les glandules sont adhérentes ou incorporées. Si Bruns a vu 
éclater la tétanie après une énucléation, c'est qu'il avait enlevé dans 
la même séance trente noyaux goitreux semés dans les trois lobes et 
que, par conséquent, il avait di\ crever la coque en de nombreux 
points. D'après les très nombreuses observations qui avaient été 
communiquées à Reverdin pour la rédaction de son rapport en 1898, 
la tétanie avait été signalée dans : 3,64 p. 100 des opérai ions 
totales ou subtotales; 1,15 p. 100 des résections; 0,57 p. 100 des 
extirpations partielles; 0,27 p. 100 des opérations combinées; 
0,15 p. 100 des énucléations. Weinlechner avait eu un cas de tétanie 
chez un malade auquel il avait lié les deux thyroïdiennes supé- 
rieures; mais il s'agissait probablement d'un basedowien. De ces 
chiffres, nous devons conclure à la supériorité de l'énucléation. Ce 
fut d'ailleurs l'opinion formulée en 1906 par Eiselsberg (2), qui, 
pour son compte, avait eu seize fois des accidents tétaniques plus 
ou moins caractérisés, dans l'ensemble de ses nombreuses opérations 
pour goitres. 

Les troubles psijchiques, la mélancolie, la démence, la manie, les 
crises épileptiques, observés autrefois par Borel, Mickulicz, Wolfler, 
Kocher, étaient toujours les suites d'extirpations totales, quand elles 
ne représentaient pas simplement le réveil d'affections nerveuses 
chez des tarés. 



(1) Lardy, Contribution à l'étude de la cachexie thyréoprive, Berne, 1893. — 
LuNDBORG, Conséquences des thyroïdectomies très étendues {Deutsche Zeitschr. /, 
Nervenheilkunde, 1903). 

(2) Eiselsberg, Discussion sur la tétanie thyréoprive (Société I. R. des médecins 
de Vienne, juin 1906). 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL. 297 

La femme est beaucoup plus exposée que Ihomine à cet ensemble 
d'accidents. 

Myxœdème. — Sans revenir sur les chilïres exposés page 42, 
rappelons que le myxœdème intégral, avec idiotie et arrêt de 
croissance chez Tenfant, avec cachexie chez l'enfant et l'adulte, 
s'observait après 2i p. 100 des thyroïdectomies totales (Commission 
de Londres, Reverdin), et que les opérations partielles ne mettent pas 
toujours à l'abri de cette complication. Si la cachexie strumiprive a 
presque disparu des statistiques récentes, de temps à autre encore 
leschirurgiens ont la douloureuse surprise de la voir apparaître, après 
Tablation partielle d'un lobe : mais ce que l'on observe surtout alors, 
c'est le mijxœdème fruste, temporaire ou définitif. Il faut se méfier 
de ces troubles par insuffisance de sécrétion chez tous les individus 
dont la glande paraît déjà très apauvrie avant l'intervention, chez les 
crétineuxou même chez les goitreux héréditaires. Chez tous cessujets, 
on donnera la préférence aux énucléations ; elles seront limitées aux 
seuls noyaux goitreux qui causent quelque gène mécanique. Dans 
ces cas, d'ailleurs, onpeut avoir des surprises heureuses: et, si Socin, 
^^'ol^', Bruns. Poucet et .Jenny ont bien établi que rextiri)ation d'un 
seul noyau goitreux peut entraîner l'atrophie consécutive des autres 
portions de la glande, saines ou goitreuses (Ij, par contre, ils ont 
montré aussi que le fait de débarrasser la thyroïde d'une tumeur encap- 
sulée, qui appauvrissait peu à peu le reste du parenchyme en compri- 
mant et sclérosant les éléments séci'éleurs de la coque, peut rendre à 
ses éléments une nouvelle vitalité. Reverdin n'estime qu'à 0,07 p. 100 
la proportion globale des myxredèmes frustes observés après les 
énuch'ations : il déclare chimériques les craintes de Kocher, expri- 
mées par Wormser, pour qui les ligatures et la suture hémostatique, 
abandonnées dans la coque, doivent compromettre la vitalité de 
celle-ci. 

De môme T endelenbourg et Rydigier ne croient pas, comme 
Kocher, que la ligature des quatre thyroïdiennes puisse entraîner le 
mj^œdème : chez les nombreux sujets opérés par eux d'après cette 
méthode, ils n'ont jamais vu semblaljle complication. 

Mortalité des opérations pour goitres. — En 1898, Reverdin, 
auquel on avait communicpu' un ensemble de G 103 opérations de 
goitres, comptait en bloc 176 morts, soit 2,88 p. 100, alors que 
Liebrecht trouvait, chez les opérés de 1851 à 1876, 20 p. 100 de 
mortalité. 

En ne considérant que les statistiques intégrales qui lui avaient été 
soumises, Reverdin avait dressé, en 1898, les tableaux suivants : 

(1) Jenny, De l'atrophie des goitres laissés en place, après diverses opérations 
sur le corps thyroïde, Thèse de Lyon, 1893. — Lowenstein, Total Schwùnd des 
zuruckgelas. Kropfrestes nach partiel. 'ExUrpAtion {Berlin, klin. Wochenschr., 13 juil- 
let 1896). 



298 LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 

1° Mortalité d'après les diverses opérations [statistiques intégrales). 



Extirpation totale.... 
Extirpation partielle.. 
Enucléation (Socin).. 
Résection (MicKiJLicz). 
Méthode combinées. . . 
Évidement (Kocher).. 
Enucléation massive 

(Poncet) 

Exothyropexie 

Ligatures (Wôlfler). 

Total 



a 




es a 

03 ■- 

o o 




137 


26 


1212 


42 


1276 


10 


345 


23 


367 


11 


39 


3 


15 


2 


9 


» 


8 


1 


3408 


118 



18,97 
3,46 
0,78 
6,66 
2,99 
7,69 

13,33 

12,50 



3,46 



MYXOEDE.ME. 



17 



23 



12,40 
0,41 
0,07 



19 



3,64 
0,57 
0,15 
1,15 
0,27 



LESIONS 

des 

récurri.'n Is 



9 
57 
11 



90 



6,56 
4,70 
0,86 
1,44 
2,17 



23 



2" Causes des morts {statistiques 


intégrales 


détaillées 


communiquées). 




o 


o W 
t M 

s: Z. 

^ 5 

S- 
1 

18 
2- 

1 
1 
1 

1'' 
6 

7 

1 
1 
2 


T. 

■M 
O 

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z 

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f 


2 

H 
W 
•W 

2 
.-> 

1 

16 
23 


u u 

"S 

1 — 

-S s 

^ s 

6 

2 

1 
1 

1 
11 


a 

•5 

1 

1 
1 

3 


■3 i 

g ^ 

•a 
2" 


o 
a 




M 

B 


Troubles respiratoires. 

10 SufTocation, asphyxie 

32 Pneumonie , bronchopneu- 
nionie, bronchite 


2 
3 

3 

2 

5 

5 

o 

11 
1 

"2(r 


4 

3 

3 
10 


1 


Troubles cardiaques. 
5 Syncope 


1 Mort par le cœur 

Troubles nerveux. 

3 Par lésions du récurrent. . . 

6 Shock collapsus 

3 Tétanie 


1 1 Myxœdème. 


1 9 Hémorragies 


Accidents septiques. 
11 Septicémie 


1 Pvémie 


1 Médiastinite 

3 Divers 


22 Causes inconnues 

118 


42 


2 


1. Vomissement. — 2. 1 par cliloroforr 
mie. — 5. Strumite avant l'opération. — 


ne. — 
6. Sh 


3. My 
oek h 


xœdè 
âmorr 


me avec tét 
agique dan 


anie. — 4. Ané- 
3 les deux cas. 



Mais ces chifrres eux-mêmes n'ont (léj;\ plus aujourtrhui que la 
valeur de documenls historiques. Entre les mains des chirurgiens 
entraîn('s à opérer de nombreux goitres dans les pays d'endémie, 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL. 299 

la mortdlilé a été encore e.rlrcmemenl védiiile : aussi Itien pour les 
opérations combinées, qui ont donné à Roux moins de 0,5 p. 100 de 
morts, que pour la thyroïdectomie, dont Kocher, en 1906, n'estimait 
les risques mortels qu à 0,3 p. 100. Et, même dans sa dernière série 
de 600 opérations pour goitres, Kocher n'accuse plus aucun décès, 
mises à part naturellement les interventions pour goitres malins ou 
pour maladies de Basedow. 

En 1904, Delore et PioUet ont présenté la statistique des goitres 
opérés à la Clinique du professeur Poucet, de 1891 à 1904; sur 
93 énucléations, ils i-elevaient 2 morts; sur 21 thyroïdectomies 
partielles, 2 morts ; sur 23 exothyropexies,0 mort : soit 4 décès sur 
137 opérations, c'est-à-dire 2,90 p. 100; cette proportion a été encore 
abaissée depuis trois ans 1). 

Jaboulay, depuis 1900, n'a plus perdu aucun de ses opérés pour 
goitre bénin. 

Dans un cadre plus modeste, sur ini nombre d'opérations qui ne 
dépasse pas 85, nous avons pu également, depuis 1900, éviter tout 
accident mortel. 

Résultats éloignés et indications comparatives des diffé- 
rentes méthodes chirurgicales. — Les opérations dont nous 
venons d'exjKjser la technique doivent être étudiées maintenant dans 
leurs résullals fonctionnels ei plasliquesei dans leurs .suites éloignées, 
considért'es au point de vu<^ de la récidive du goitre. 

a. Résultats fonctionnels. — Parmi tous les troubles qui peuvent 
commander l'intervention du chirurgien chez les goitreux, la dyspnée 
et la dijsphagie, qui sont les plus fréquents, sont également ceux que 
l'on améliore le plus, lorsqu'ils relèvent uniquement de la tumeur. 

Dyspnée. — Il n'est pas rare de voir des malades opérés en pleine 
asphyxie pour des goitres sutï'ocants récupérer le jour même une res- 
piration litire et silencieuse. Ces résultats heureux s'observent environ 
dans les trois quarts des cas (Wôlfler, Kopp). Quand la dyspnée sub- 
siste, c'est qu'un noyau compresseur profond, passé inaperçu, a été 
laissé en place; ou bien la trachée déformée et ramollie reste 
atïaissée pendant quelque temps. Parfois les récurrents, comprimés 
depuis longtemps, ne récupèrent pas leurs fonctions ; ou enfin il 
y a des lésions définitives du poumon et du cœur. 

On évitera de plus en plus ces troubles persistants en opérant les 
malades assez tôt et en sassurant, avant de pratiquer l'ablation du 
lobe goitreux le plus gros, que c'est bien lui qui entraîne les troubles 
fonctionnels, pour lesquels on intervient. Déjà la radiographie, 
avant toute manœuvre sanglante, aura pu fixer le chirurgien sur ce 

(1) Delore et Piollet, Chirurgie du goitre à la clinique du professeur Poncet, à 
Lyon {Bull, rnéd., 1904, n» 72). Voy., sur le même sujet, les statistiques de notre 
thèse. — Delore et A. Chalier, Contribution à la chirurgie thyroïdienne (Rev. de 
chir., 10 octobre 1907). 



300 LEON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

point. Ouanl aux allérations définitives de la trachée, elles sont excep- 
tionnelles : lors({ue le conduit aérien s'affaisse au moment delablation 
du goitre, nous avons vu quon peut souvent rétablir son calibre 
par de véritables suspensions de lorgane, sans faire la trachéotomie. 
Cette dernière opération ne répond même pas à la nécessité, que Ton 
croyait autrefois urgente, de calibrer la trachée (Delmas). D'elle- 
même la lumière du conduit se rétablit d ordinaire, lorsque les 
parois ne sont plus soumises à une compression permanente. 

Dysphagie. — La dijsphagie subsiste presque toujours, et même 
saccentue pendant la première semaine. VA\ç s'atténue ensuite pro- 
gressivement. Sur 58 cas de Roux,Kop p avait noté, au bout de quel- 
ques mois, la disparition complète de la dysphagie chez 5-2 malades. 

Troubles c.vrdio-vasculaires. — Les troubles cardio-vasculaires, 
lorsqu'ils se bornent à de la tachycanlie, à des palpitations, à de la 
cyanose de la face et même à de Toedème permanent d'un membre 
supérieur, disparaissent, dès que Ton a mis fin à la compression du 
grand sympathique, à la gêne de la ciiculation en retour et à Phyper- 
sécrétion thyroïdienne. Dans ces conditions, Kopp a noté 34guérisons 
sur 37 cardiaques goitreux opérés. Les résultats ne sont pas aussi 
brillants lorsque le myocarde lui-même a été altéré dans sa structure: 
et cependant là encore on constate souvent des améliorations sur- 
prenantes : le pouls se régularise, les battements du cœur deviennent 
plus nets, mieux frappés. Certains malades, qui étaient de véritables 
infinues, condamnés à l'immobilité, peuvent recommencer à 
marcher et reprendre des occupations relativement pénibles. 

Troubles nerveux. — Les troubles qui relèvent du Sympathique, 
soit par conqjression directe, soit par irritation toxique ilu plexus, sub- 
sistent rarement. Chez quatre de nos opérés, qui présentaient avant 
l'intervention de l'enophtalmie et dumyosis, du côté correspondant à 
leur goitre, les deux yeux étaient devenus semblables, les deux pupilles 
avaient des réactions identiques, au bout de deux à cinq semaines. 

Il n'en est malheureusement pas ainsi pour les parésies réciwren- 
?/(?//i?s que l'on avait constatées avant l'intervention. Les récurrents, 
en contact plus immédiat avec le goitre, sont plus profondément 
altérés par lui que les autres nerfs. Depuis longtemps, Wolfler. 
Krishaber, Krônlein ont recommandé de réserver le pronostic en 
pareil cas : et pourtant nous avons vu (p. 294) que même des 
laryngoplégies totales ont pu guérir après l'ablation de la tumeur 
thyroïdienne (cas de Tillaux, Schwartz, Poncet), lorsque les muscles 
du larynx n'étaient pas définitivement atrophiés. Quant aux troubles 
locaux commandés par les déformations du larynx et de la trachée 
et par la congestion de leurs muqueuses, ils ne subsistent presque 
jamais. Roux a publié plusieurs de ses oljservations dans lesquelles 
une voix goitreuse étouffée et bitonale avait repris après l'interven- 
tion tous les caractères delà voix normale. 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL, 301 

Dans deux cas, nous avons pu, chez nos opérés, guérir par labla- 
lion dun goitre des troubles névralgiques du membre supérieur avec 
un commencement d'atrophie des muscles du moignon de Tôpaule. 

Ouanl aux troubles psychiques, si fréquents chez les goitreux, ils 
sont presque constamment amendés, si Ion a ménagé une quantité 
suffisante de parenchyme sécréteur. 

Troubles génékaux. — En même temps que les fonctions du cœur 
se régularisent, que la congestion pulmonaire chronique rétrocède, 
les fonctions des autres organes, mieux irrigués, s'améliorent. 

La pléiade du basedowisrae secondaire s'atténue notablement, 
quand elle ne disparaît pas tout à fait. Les signes d'insuffisance 
thyroïdienne eux-mêmes rétrocèdent, quand l'ablation du goitre n'a 
pas entraîné en même temps le sacrifice d'une portion notable de 
parenchyme normal : les lobules restants reprennent alors une acti- 
vité nouvelle. Malheureusement, sur ce point, subsiste encore une 
part d'aléa : à côté des cas heureux où la coque dun goitre nodulaire 
suffit pour assurer toutes les fonctions de la glande, il en est d'autre, 
comme nous l'avons vu, où des résections même limitées entraînent 
néanmoins l'apparition du myxœdème. 

6. Résultats plastiques. — Il n'est pas sans importance, après 
les opérations de goitre, de cherchera rendreau cou ses contours à peu 
près normaux et d'éviter les cicatrices disgracieuses, puisque souvent il 
s'agit déjeunes femmes, qui comptent avec ces questions d'esthétique. 
De toutes les interventions, F exothijropexie est celle qui laisse les 
traces les plus visibles, lorsqu'on abandonne définitivement à l'air 
la tumeur luxée hors de la plaie : il subsiste alors une cicatrice 
gaufrée, étalée, souvent pigmentée, parfois largement adhérente aux 
plans profonds, et, de ce fait, gênante pour les mouvements du larynx 
(fig. 81;. C'est pourquoi de plus en plus aujourd'hui on tente l'extir- 
pation secondaire du goitre exothyropexié. 

Les autres opérations sont toutes compatibles avec une réunion 
parpremière intention, même sion laisse undrain dans la plaie pendant 
deux ou trois jours. Cependant, même en l'absence de toute infection, 
le tracé de l'incision n'est pas indifférent : les incisions verticales 
médianes ne laissent parfois aucune trace (fig. S'2) : pourtant on a 
signalé après leur emploi une cicatrice étalée, ou même chéloïdienne. 
Les incisions obliques leur sont supérieures; elles ménagent plus 
sûrement les fibres du peaucier. Mais il faut leur préférer encore 
Vincision en collerette, que l'on peut placer aussi bas que l'on veut, 
et dont la cicatrice se confond rapidement avec les plis de flexion du 
cou, surtout si l'on a le soin de faire une suture intradermique. 

Il importe aussi de rendre au maximum à la région ses contours 
normaux : ce qui n'est pas toujours possible, lorsqu'on intervient 
d'un seul côté. Cependant, en évitant de couper le sterno-mastoïdien, 
et en reconstituant autant que possible les plans musculo-aponévro- 



302 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE, 

tiques qui ont été divisés pour aborder la tumeur, on évitera celte 
asvmétrie disgracieuse qui succède aux larges délabrements et qui 
donne à la région une apparence de scoliose. D'après Sulzer, les résul- 
tats plastiques sont beaucoup plus souvent irréprochables à la suite 




Fig. 81. — Cicatrice d'exothyropexie deux ans après l'opération. La peau est restée 
luisante, gaufrée, violacée et adhérente aux plans profonds. 



des énucléalions, où ils se comptent dans la proportion de 63 p. lUU 
contre 12 p. 100 à la suite des extirpations lobaires. 

c. Récidives. — Seule l'extirpation totale de la glande mettrait 
sûrement l'opéré à l'abri de toute récidive du goitre : c'est pourquoi 
Rose la préconisait à l'exclusion de toute autre intervention, avant que 
Ton eût la notion de la cachexie thyréoprive. 

Parmi les interventions partielles, il est difficile d' établir des calé- 
gories précises à ce point de vue. Comme le dit Reverdin, la fréquence 
des récidives dépend de facteurs multiples, dont les statistiques ne 
peuvent tenir compte : de l'âge des sujets, de leur hérédité, de la 
contrée qu'ils habitent, mais aussi de la nature de la tumeur et du 
nombre des noyaux goitreux. Les goitres à nodules multiples sont les 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL. 



303 



plus sujels à reparaître, car il est à peu près impossible denlever 
toutes les portions malades de la glande. 

Malgré Topinion de Wormser, la thyroïdectomie partielle et les 
résections ne sont pas nettement supérieures aux énucléations pour 
prévenir les récidives. Il est rare en effet que le lobe laissé en place 
soit absolument sain. Sulzer, sur 27 extirpations, avait noté 16 réci- 




Fig. 82. — Cicatrice verticale médiane d'énucléation, pour un goitre de la grosseur 
du poing. Au point déclive est l'orifice du drain. Photographie prise huit jours après 
l'intervention. (Deux mois plus tard, cette cicatrice était à peine visible.) 



dives et, sur 59 énucléations, 17 récidives. Bergeat, par conlre, sur 
30 extirpations, avait noté 14 récidives et, sur 39 énucléations, 27réci- 
dives. Il faut d'ailleurs établir des distinctions entre les récidives 
anatomiqiws, caractérisées par une simple augmentation de volume 
des portions restantes de la glande, qui peuvent correspondre à une 
hypertrophie de compensation salutaire, et entre les récidives fonction- 
nelles qui imposent une nouvelle opération à cause des troubles 
qu'elles provoquent. Ces dernières sont également rares après les 
thyroïdectomies et les énucléations. Reverdin, qui ne fait guère que 
des énucléations, n'avait dû réopérer jusqu'en 1898 que deux de ses 
malades. Bergeat, sur 600 cas de Bruns opérés par diverses méthodes, 
n'en trouva que 12 dans lesquels le malade dut subir deux inter- 
ventions successives: Kopp n'en comptait que 5 sur 191 opérés 
de Roux. 



304 LÉON BÊRARD. — CORPS THYRQÏDE. 

Indications comparatives des diverses opérations. — Nous 
avons mainlenant tous les éléments nécessaires pour indiquer un 
choix parmi toutes les interventions. 

Les partisans de la thijroïdedomie parlielle, en particulier Kocher 
et ses élèves, recommandent celte opération de préférence à toute 
autre, quel que soit le type du goitre à enlever, pour les raisons sui- 
vantes : la thyroïdectomie, disent-ils, est une intervention hien réglée., 
dans laquelle aucun détail n'est laissé à Téléa, qui permet, par une 
hémostase complète., de conduire toutes les manœuvres à blanc, en 
reconnaissant, chemin faisant, tous les organes à éviter; elle présente 
en oulre Tavantage de supprimer, avec le noyau goitreux principal, 
toutes les autres parties suspectes du lobe malade. 

Tous ces arguments sont valables dans nombre de cas. Ils sont 
irréfutables, en particulier pour les goitres charnus lobaires, très 
vasculaires, non adhérents, où la thyroïdectomie est la seule opération 
radicale logique et souvent la seule possible. Tout au plus alors 
peut-on mettre en parallèle avec elle dans les cas de goitres charnus, 
vasculaires, sulï'ocants, Vexothgropexie temporaire, qui permet de 
dégager rapidement la trachée, et, lorsque celle-ci est très déviée, 
ou ramollie, de la suspendre, en position favorable. D'ailleurs, il ne 
saurait être question d'opposer Tune à l'autre ces deux interventions. 
Somme toute, l'exothyropexie ne représente que les deux premiers 
temps de la thyroïdectomie partielle : une fois le goitre luxé au 
dehors, si la respiration devient calme et l'état du malade moins 
précaire, il n'y a qu'à poursuivre l'ablation du lobe luxé, à moins que 
l'on ait des doutes sur la valeur du reste de la glande et cpie l'on ne 
craigne d'exposer ainsi le sujet au myxœdème. 

Dans cette dernière hypothèse et lorsque Vexothyropcrie semble 
devoir être définitive, il faut se souvenir qu'à la longue le lobe laissé 
à l'air s infecte fatalement, qu'il perd ainsi de sa valeur sécrétoij'e, 
et que le malade se trouve exposé à tous les riscjucs de la septicémie 
chroni(jue. Aussi vaut-il mieux, une fois la trachée dégagée, chercher, 
comme le disent actuellement Wôlfler, Poucet et Jaboulay, à dis- 
loquer le goitre dans un point de la loge moyenne cervicale, ou même 
de la loge superficielle, de façon à maintenir la trachée en bonne 
position et à pouvoir fermer au moins partiellement la plaie par une 
suture. Si cette dislocation ne donne aucune amélioration des acci- 
dents asphyxiques, on pourra encore, sans sacrifier le lobe, réséquer 
simplement dans son épaisseur un segment plus ou moins large en 
quartier d'orange, suivant le procédé de Mickùlicz ou de Zoge 
von Manteuffel, et assurer ensuite l'hémostase par une bonne suture 
en capiton. Grâce à ces subterfuges, on évitera les inconvénients de 
l'exothyropexie définitive. 

A plus forte laison, quand le reste de la glande aura été reconnu 
suffisant comme capacité sécréloire pendant l'intervention, Vexothg- 



GOITRES. TRAITEMENT CHIRURGICAL. 305 

ropexie ne sera-t-elleque temporaire. Au bout de quelques semaines, ou 
mèmededixàquinzejours seulement, lorsque losvaisseaux capsulaires 
du goitre se seront flétris et que le volume de celui-ci aura commencé 
à régresser, une résection secondaire du lob<' ex|)Osé permettra de 
réintégrer le moignon sous la peau, en suluranl parlielleraeni ou 
totalement celle-ci, de l'aron à oMcnir une ri<-atrice à peu près 
linéaire et peu visible. 

Voici maintenant Y opinion des partisans de lénurlêalionsous-scapii- 
laire : il est vrai, disent-ils, q\ie la thyroïdectomie constitue un acte 
opératoire méthodique et complet. Dans le cas de goitres massifs non 
adhérents, il faut y avoir recours malgré les quarante ou soixante liga- 
tures que Ton est obligé parfois d'abandonner dans le fond de la plaie 
et qui risquent toujours de séliminer par la suite, en retardant la cica- 
trisation, malgré aussi les risques de myxœdéme (pie Ton nest jamais 
absolument sûr d'éviter. Mais si, au lieu d'un goitre charnu lobaire 
libre d'adhérences, on se trouve en présence d'une lumeiir ancienne qui 
a pu englober peu à peu dans sa capsule les organes raisins, \[ ne 
saurait plus être question de faire, en dehors de cette capsule, une 
dissection méthodique, à blanc, et de protéger à coup sûr tous les 
organes qu'il faut éviter. Par contre, il sera pres(pie toujours facile, 
dans ces cas, de trouver sous la capsule un plan de clivage qui, en 
quelques minutes, permettradedécortit[uer la tumeur, sans provoquer 
un écoulement sanguin important, et avec l'assurance qu'on ne 
lésera aucun nerf, aucun vaisseau. Celte supériorit/' de lénucléation 
est évidente lorsqu'il s'agit des yoilres plongeants, auxquels elle 
convient tout spécialement. L'énucléation convient également à tous 
les goitres nodulaires: elle y est supérieure à la thyroïdectomie. 
Kocher lui-même fait des énucléations, lorsqu'il n'y a qu'un gros 
noyau isolé et bien encapsulé. Pour les goitres nodulaires multiples, 
l'énucléation sous-capsulaire est acceptée presque universellement 
sans discussion, lorsque les deux lobes sont malades et lorsqu'il s'agit 
de ménager le maximum du parenchyme intact. (Jn met en 
{)arallèle avec elle les diverses résections tpii. à vrai dire, en pro- 
cèdent parfois plus ou moins. Ouand il y a plusieurs nodules goi- 
treux dans un seul lobe, chaque chirurgien, selon ses habitudes, se 
décidera pour les énucléations multiples et successires oti pour la 
résection, ou pour Vénucléation massire. 

Ce sont au reste des raisons contingentes, de lenipéramenl et de 
patience chez l'opérateur, de contrées, d'Age, de résistance, etc., 
pour les opérés, qui feront le plus souvent préférer telle intervention 
à telle autre. Au point de vue de la mortalité, des résultats immé- 
diats, éloignés, et des récidives, les chirurgiens habitués à la thyroï- 
dectomie présentent des statistiques aussi satisfaisantes que les 
chirurgiens fidèles à l'énucléation. S'il fallait hasarder une formule, 
on pourrait dire c{ue, pour les cas moyens, un chirurgien aseptique et 
Clùrursie. XX. ^0 



306 LÉOy BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

méthodique faisaiiL une thyioïdeclomie par lemps bien décomposée 
est à peu près toujours sûr de mener à bonne fin son interven- 
lion. sans aucun iucidenl. Par contre, un chirurgien bi'illant trou- 
vera dans r<''iiucléation à hi l'ois toutes les f,^aranlies de sùi-elé pour 
l'opéré, fl jxjur lui-même les satisfactions (jue procure une inter- 
vention rapide et sans risques : il suffit de bien reconnaître le goitrr 
SOU5 sa capsule et rie ne pas se laisser émou\oir par l'hémorragie en 
nappe de la décortical ion. 

Naturellement cette discussion ne porte (pie sur les cas habituels 
de goitres développ;''S dans la glande principale et restés dans la 
région du cou. Nous avons donné ailleuis les indications spéciales 
aux goitres aberrants et accessoires. 

GOITHKS ET KYSTES 

l»!lOVE\Ai\T Dl TllACTLS THYRÉOGLOSSE 

ET DES GLVADES THYROÏDES ACCESSOIRES. 

(Vesl pour faciliter léludt; de ce groupe de tumeurs que Tembryo- 
logie de l'appareil thyro'idien a été exposée dans ses grandes lignes, 
au début de notre premier chapitre (I). Toutes ces productions 
devraient, d'après de telles données, se trouver confin<'es dans Vaire 
branchiale, qui s'étend du maxillaire inférieur à la crosse de l'aorte. 

I Pourtant on a signalé des goitres accessoires en dehors de cette 
région : ainsi Hofmeister ("i), en 1898, avait rencontré un petit goitre 
aberrant dans le tissu cellulaire sous-cutané de la région pectorale ; 
— Goris, en 1905, observa chez un jeune homme une tumeur kystique 
plaquée contre la base du crâne, en arrière de la région mastoïdienne, 
cl qui présentait la structure du goitre colloïde. Nous ne saurions 
(Tailleurs nous attacher à décrire ces faits rares et curieux, pas plus 
(|ue les inclusions fœtales ou les kystes dermoïdes. dans lesquels 
l'examen histologique a révélé du tissu thyroïdien. En 190-2, Pick 
rappoi'tait. à propos de l'examen de vingt et un kystes dermoïdes 
de l'ovaire, que six fois il avait trouvé, dans leur paroi, des amas de 
cellules thyroïdiennes, reconnaissables à leur sécrétion colloïde (3i. 

II ne saurait enfin non plus être question ici des métastases prove- 
nant d'un goitre ou d'un cancer latent de la glande principale. 

Pour la commodité de l'exposition, nous envisagerons d'abord 
les goitres et les kystes, formés par les vestiges du Iractus thyréo- 
fjlosse, qui sont de beaucoup les plus nombreux, puis les goitres 
des glandes accessoires intralari/nr/ées, rélro-lrachco-œsophagiennes^ 
cndoUioraciiiucH. 

(1) Voy. « Données générales », p. 1. 

(2) Hofmeister, Aberrierte Struma unter der Brusthaut {Bcitràge f. klin. Chir., 
1898, p. 585). 

(3) Pick, Goitre colloïde contenu dans un kyste dermoïde de Tovaire (Soc. de méd. 
berlinoise, 23 avril 1902). 



GOITRES ET KYSTES ACCESSOIRES. 307 

A. — GOITRES ET KYSTES DU CANAL THYROLINGUAL 
ET DE SES DÉRIVÉS. 

Le canal thyrolingiuil, a|)ix's avuir ioiinii, fomnu' nous lavons vu, 
des éléments essentiels à la glande thyroïde, s'atrophie peu à peu 
pendant le deuxième mois de la vie intrâ-ulérine. 11 en résulte un cor- 
don fibreux, Iracliis fhijrëoglosse de His, qui sétend du foramen 
cceciim à la jnramide de Lalouette. en passant sous les muscles 
mylohyoïdiens et entre les géniohyoïdiens, derrière l'os hyoïde. 
Exceptionnellement, on peut retrouvrer le canal perméable dans 
toute son étendue, che/, l'adulte (His, Streckeisen). Plus souvent, 
il ne subsiste qu'un cul-de-sac plus ou moins profond, ouvert au 
sommet du V lingual et se dirigeant vers l'os hyoïde. Morgagni, dès 
1742, avait décrit ce canal lingual, qui fut minutieusement étudié à 
nouveau en 1860 |)ar Bochdaleck : 13 fois sur 50 cadavres, Bochdaleck 
put disséquer le canal, profond de 10 à 15 millimètres, tapissé d'un 
épithélium à cils vibratiles et muni de direrlicales qui se dirigent 
soit vers la base de la langue, soit vers le plancher buccal. Plus rare- 
ment, on rencontre dans l'épaisseur même de la langue ce trajet 
fermé à ses deux bouts. Ou bien la partie inférieure seule reste 
perméable, et l'on a un conduite cils vibratiles, étendu de Tisthme 
thyroïdien à la face postérieure de l'os hyoïde, sur laquelle il semble 
prendre son poinl d'allache (tîg. 83). His, Streckeisen, Marshall. 
Martin, Chemin (I) ont unanimement confirmé cette description. 
Seul Kanthack avait fait sur les transformations du canal thyrolin- 
gual ainsi interprétées des réserves qui n'ont pas résisté à la 
discussion. His ajoutait : ■« Si une partie du tractus thyréoglosse, 
située assez loin de la glande thyroïde, subsiste pendant i|ue le reste 
du canal disparaît, il peut se former par prolifération épithéliale une 
glande llu/roïde accessoire. De telles glandes peuvent également 
provenir des diverticules du foramen rœcum. Parfois même la 
fragmentation du canal et de ses diAcrticules aboutit à la production 
d'un chapelet de glandules, tel que Kadyi l'a observé. » 

VerneuiL en 1853, avantZ«c/a'/'A«/h//etA'«(//// (1879), avait signalé la 
présence de l'une de ces glandes accessoires à la base de la langue: 
« En disséquant les insertions des muscles de la langue à l'os hyoïde, 
écrit-il, je rencontrai une petite masse d'apparence glandulaire, 
adhérant fortement à la partie moyenne du bord supérieur de cet os, 
entre les géniohyoïdiens et les génioglosses. Celte masse était rouge, 
molle, sessile, du volume d'un gros pois, lisse à la surface, d'un tissu 
homogène. .l'en fis l'e.Kamen microscopique, et je reconnus la struc- 

(1) Voy. Martin, Des kystes du canal thyrollngual, Thèse de Paris, 1895. — Chemin, 
Contribution à l'étude des restes, chez l'adulte, de l'ébauche thyroïdienne médiane, 
Thèse de Bordeaux, 1896. Travail important. Bibliographie à consulter. 



308 



LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 



Uire (.le la !^'l;ui(l(> Ihvroklc (Archives gcnéralcs de niàlecnis:^ 1853^ 
p. 464). 

Ainsi fut tl(''cuii\<'rl(' la i>iaii<U' appelt'c (\vyiu\-> (jlnndt' de Ziicker- , 
kandl (1), lorsque ce L auteur Teul uiiiuilieusenienl éludiée sur 200hu- 

jels, où il Favail rcnconlrée' 
'^l lois. Clelte ij;lamle et les pe- 
tites ^huulules que Ton trouve- 
parfois à eùté cFelle varient de- 
la grosseur d'un <jrain de millet 
à celle d'un haricul ; parfois 
lil)res de toute connexion os- 
seuse et enfouies tians la niasse 
des nuiscles de la langue, le 
|)lus souvent elles sont reliées 
(iii (■()i-j)s de l'os lu/oïde par un 
lii^anu'ut plus ou moins épais, 
\('stiij;edu traclus tliyréoglosse. 
Elles reçoivent leurs vaisseaux 
(les artères linguales et pré- 
sentent la structure des thy- 
roïdes fœtales, avec des amas 
(■'pithéliaux, groupés en l'oUiÉ- 
cules, que circonscrivent de" 
iiondjreux et larges capillaires 
embryonnaires. 
^-i«>/ Leui- sécrëlion est semidable 

J''i{,'. 83. — Schéma des goitres et des kystes à celle de latlivroïde princi- 
provenant du tractus thvréofflosse (d'à- i ■ i- i- 

près Chemin). -l,goitre de la base de la 1>^''^% <-^' M"! l'Xpliquc que 1 OU 
langue, développé dans le fond du fora- ;>il 1>H taire impunément des 
»wn cœcum; 2, kyste thyroïdien du |li vroïdeclouiies totales che/ 
])lancher de la bouche (grenouillette), ' , , . , i i i 

formé par une évagination du tractus; 3, 11^>»^'JJ"<-' <-•« sujets ; Ja glande 
kyste sus-hyoïdien ; 4, kyste thyrohyoï- de Zuckerkandl hypertrophiée 
dien ; 5 kyste sous-hyoïdien, prélaryngu- consécutivement exerçait sans 
trachéal, forme par une evagination du i • • " 

tractus dans sa portion sous-hyoïdienne, doute des lonctions compen- 
satrices. Inversement à la suite 
de I ablation de goitres linguaux che/, des sujets privés congéni- 
lalement de la glande principale, le /»//.ra'(/è/?2e s"est j)roduil. 

Nous diviserons les tumeurs solides el kystiques provenant du 
tractus thyréoglosse en goitres el ki/stes linguaux et buccaux, el en 
goitres et kgstes péi-ihgo'idiens. 




1" GOITRES ET KYSTES LINGUAUX. - l)('-veloppés aux dépens des 
amas résiduels thyroïdiens, qui proviennent du tractus thyréoglosse 

(1) Zuckerkandl, Ueber eine bisher noch nicht beschreibene Driiso in der Regio ■ 
suprahyoïdea, Stuttgart, 1879. " 



GOITRES ET KYSTES LINGUAUX. 309 

pL de ses évagîna'tions accessoires, ces goitres répondent soit à des 
Inmeurs adénomaleuses véritables, soit simplement à riiyperlrophie 
compensatrice des glandules. quand la glande Ihyroïde principale 
est congénitalement absente ou qu'elle devient insuffisante à sa 
tâche (Erdheim, Seldowitsch, Koclier). Celte pathogénie explique 
pourquoi la presque lotalilé des goiliTs linguaux se trouvent, du 
moins à leur origine, au niveau de la hase, landis que les goitres 
de la pointe de la langue constituent des curiosités rares. Goris en 
pu})lia une observation en 190,5 1). 

Les facteurs elioloyiqiies sont ceux du goitre ordinaire : prt'doivn- 
nance pour le sexe féminin et apparition dans lo Jeune àfje, avec des 
pousséesau moment de la puberté, ou à l'occasion des manitestations 
de la vie (jénilule. Dans le cas de (ioris, signalé plus haut, la tumeur 
commença à se manifester après un traumatisme de la pointe de la 
langue, qui sans douteavait n'veilh' l'activilédes amas i-('siduels ('-pi- 
théliaux. 

Armeilla i '2!, en 1900, rassemblait dans sa thèse 19 cas dont IS chez 
la femme. Sauf un cas de Hitzmann, où la tumeur existant à la nais- 
sance avait déterminé rapi<lement la mort par asphyxie, c'est de 
quinze à trente ans que l'apparition du goitre avait été notée : chez 
une vieille femme toutefois, il n'avait été constaté (pi 'à l'âge de 
soixante-dix-sept ans. Le seul goitre lingual <(ue nous ayons person- 
nellement observe'' appartenait à un homme de soixanle-cpiaire 
ans, qui en était porteur, à sa connaissance, depuis six ans (piaud il 
vint à l'hôpital. 

Depuis que l'on explore plus couramment et avec plus de soin la 
cavité bucco-pharyngée au miroir, la raret<'' apparente de ces tumeurs 
diminue. \'on ( ;iiamisso(3),cn 1898, n'en connaissait que t icas; de|»iiis 
nous en avons trouvé sans peine 10 nouvelles oliservalioii- pubiit'-cs 
((ioris, Jac(pies, Erdheim. (Jnensel, etc. . 

Les caractères macroscopiques sont /es suii'anls : la tumeur arron- 
die ou ovoïde, d'un volume varialdeentre une cerise et le poinq LiicUe, 
Merlen) a géni'ralement. (piand les malades en réclament l'ablation, 
la grosseur d'un rruf <le pigeon. VA\o semble émerger du V lingual 
sur la ligne médiane, ou sur les côtés. De contours nets, sans lobu- 
lalion apparente exlt'rieurement, elle a sa surface recouverte par la 
muqueuse linguale saine, lisse, comme distendue, d'une coloration 
pâle, ou plus souvent, au contraire, sillonnée de varicosités. .Mobile 
d'abord sur la tumeur, la muqueuse y adhère plus ou moins large- 
ment, à la suite des poussées inflammatoires ou du simple accrois- 
sement <le volume. Parfois le goitre est pédiculisé et semble implanté 

(1) Goris, Goitre de la pointe de la langue (Acad. i-oy. de méd. Belge, 190.5). 

(2) Georges Armeillv, Le goitre lingual, Tliè-ie de Lyon, 1900. 

(:^) Von Giiamisso, Du goitre de la base de la langne (Beilnige zitr hiin. Cliir., 
Bd. XIX, 189S, n" 2). 



310 LÉOy BÉRARD. — CORPS^TH YROÏDE. 

sur l(» forainen. fonuiio un fniil : son poids lonlrainc nlors vers Irpi- 
<>lolle. Le plus souvenl. il ostsess//t% partiellemeni inclus dans l'épais- 
sour dos muscles el ne l'ail saillie vers la bouche <[ue par son pôle 
supo'rieur. EncapsiiU'^ il se clive sans peine el peul rire d'ordinaire 
enuclc'é en niasse, sauf cependani pour son pôle inlV-iieur. qui adhère 
ri'éfjuenimenl au voisinage de l'os hyoïde cl que Ton doit dclacher 
au ciseau. 

De consifilanvc variable, molle, rénilenle ou mènic llucLuanle 
kysles , legoilre montre à la cou pe macroscopique soi I {\\\ lissiilhyroï- 
ili'en normal, solide Vadénome pelai ol inleracineux, avec des noyaux 
dislincls plus ou luoins infiltrés par des hémorragies, soit eniin des 
Li/sles à paroi lisse ou proliférante. Presque toujours, la vascnlari- 
salion en est 1res riche : de grosses veines tortueuses sillonnent la 
surface en un lacis serré et reçoivent de multiples et larges capil- 
laires profonds. Celle disposition expli<pie les hémorraf/ies abon- 
dantes, qui survicniUMil sponlanémcul, ou à l'occasion de ral)lalion 
de ces tumeurs. 

Quant à la sli'iiclnre hisl()lo(/i(/at\ c'était celle de l'hyperlrophie 
simple dans le cas de liernays, WollT, Staelin; — celle de l'adénome 
IVelal. inleracineux ou lubulaire danslescas deParker, Galish, Kraske, 
N'allas ; — celle du goitre kystiipie enfin dans les cas de CJiaslin, Xeu- 
niauu, Denucé, Picard, Lir-lit wil/, etc. 

SYMPTOMES. —Les goitres linguaux sont lacileuient tolérés pen- 
daid un temps relativement long, àenjuger par les<liuiensions assez 
considéraltles qu'ils acquièrent sans inquiéter le malade : personnel- 
lement, nous connaissons un d('laide six ans. CependanI le nouveau- 
né» d(^ Hilzmann, porteur d'un goitre lingual, mourut en quehpu's 
heures par asphyxie aiguë. A mesure que la profondeur de la cavité 
buccale s'accroît, avec Tage, ce danger s'atténue. Chez l'adolescent 
et l'adulte, les troubles fonctionnels notés d'ordinaire sont : 

[ i\c (jcnc <lela maalicalion el de la déc/liililion due à la maladresse 
(le la langue, dont la mobilité vers la base a diminué : souvent ces 
malades avalenl de travers ; — une gène inconstante de la respi/-a- 
lion, avec ronflement et sterlor pendant le sommeil, ou même avec 
des crises d'asphijxie, qui réveillent les malades quand la tumeur, 
|)édiculée, tombe en arrière sur l'épiglolte. Il en résulte ('gaiement 
des quinles de toux précédées dune sensation de chatouillement: — 
une gêne habituelle de la phonation : tantôt la voix perd simple- 
ment un peu de son éclat ; tantôt elle est étouffée, pâteuse, avec une 
difficullé plus ou moins grande de léloculion. Ces trovdjles vocaux 
sont souvenl les premiers en date, avec une exagération de la saliva- 
tion : c'est à l'occasion d'un examen laryngoscopique que la liuueiu- 
est découverte (Lichiwilz. Armeilla). 

Parfois cet examen est commandé par des héniorrat/ics de sang 



GOITRES ET KYSTES THYROÏDIENS ACCESSOIRES, 311 

rou^c. non spumeux, ou de sang plus ou moins laqué, qui est expulsr 
avec de grandes quantités de salive. On a ainsi pu rallacher à de 
|»('l ils goitres linguaux lapissés dune muqueuse saignotanle certaines 
hémft!iialon-/H'es. inexpliquéesjuscjue-là (jalisli ; plussouvenl encore, 
on a dû prendre pour de simples varices de la hase de la langue celle 
distension veineuse de la muqueuse, sus-jacenle aux goitres inlersli- 
liels. Quelle que soit leur abondance, ces hémorragies ne se trouvenl 
dordinaireprécédt'esni par des quintes de toux, ni par des eflbrls de 
vomissemenl. Elles surviennent sans causes, à l'occasion dun repas, 
pendant la déglutition dune croule de pain, le plus souvent sans 
aucune sensation douloiu-euse. Leur .sy>o/?/^//?(''/7e apparente ne contri- 
l»ue pas peu à effrayer les malades. 

Les signes phi/sifjues, fournis par l'examen, sont des plus rariuldes. 
Souvent rinspection directe de la bouche ne permet de conslaler 
• iuiin peu de gonnement, ou de surélévation de la muqueuse, au 
niveau <lu \" lingual. Si Ion tin- sur la langue, ou si l'on provoque par 
le chatouillement du pharynx des efforts de vomissemenl, d'ordinaire 
la saillie de la tumem- s'accentue, et les veines qui la recouvrent 
deviennent lurgides. Parfois ces efforts font expulser entre les arcades 
dentaires une lumeur pé-diculée, jusque-là cachée dans une des 
gouttières pharyngo-lai-yngées, où elle élail tolérée parfaitemenl. 

Avec le miroir laryngoscopique, les réseaux du lacis veineux ai)pa- 
raissenl encore plus nets, ainsi que la situation exacte du pédicule, 
(fuand il existe. Ln tout cas, les contours de la tuméfaction peuvent 
èlre suivis jusqu'au voisinage de r»'q)iglotle. Parfois iine minime 
ulcération indique la source de la dernière liémoriagic 

Le toucher digital ne délermine d'ordinaire aucune doubiir. Avec 
\\n seul doigt sur la langue, on a d('jà la sensation dune résistance, 
dune dureté ou, au conti-aii-e, dune fluclualion spéciale. Mais il faut 
toujours compléter celle exploration par les touchers buccal el sus- 
hyoïdien combinés, qui permetteni parfois de saisir el de délimiter 
approximativement la tumeur, même quand elle ne dessine au<unc 
saillie sous le menton. 

Il n'esl pas aussi exce))lionuel (ju'on Taxait d'abord cru de voir la 
lumeur proe'miner dans la région sus-hgoïdienne ; mais aloi-s elle a 
préalablement acquis des dimensions considérables, comme dans le 
cas de Li'icke-Merlen, où elle avait la grosseur du poing. D'autres fois, 
elle est Inlobée, en brioche, comme dans le cas de Bernays, où un 
noyau du volume d'une cerise proéminait sur le dos de la langue, 
tandis qu'une masse du volume d'un œuf saillait sous le menton. 

La concomitance d'autres goitres est exceptionnelle. Par contre, il 
n'esl pas rare de conslaler, à l'exploration du cou, tantôt que le corps 
thyroïde es( également hypertrophié, lanlôt au contraire qu'il esl 
absent, on du iuoiii< de dimensions tellement réduites ipie ses 
«•ontour- ne peuvent pas èlre pal|>és à lravei-s les téguments. 



312 LÉO^ BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 

Récemmonl oncore (1004), Erdheira, décrivant cinq nouveaux cas tic 
liimeui-s thvroïili(Mui(>s intralinguales, signalait que les lobes latéraux 
(If la glande principale étaient remplacés par des kysles épithéliaux, 
d'une structui-e idenlique h ceux qu'on rencontre dans le thymus. 
Dans ces conditions, le goitre lingual représente simplement une 
hiipertrophie compensa Irice, souvent insuffisante pour préserver le 
malade dun myxœdéme fruste, môme avant toute opération. On 
comprend dès lors pourquoi, à plus forte raison, la seule ablation 
dune tumeur colloïde linguale a pu entraîner chez les malades de 
Seldowitsch, de Kraske. de (ioris, une cachexie strumiprive des plus 
nettes. 

L'évolulion de ces goitres et de ees kystes est lente ; pres(jue tou- 
jours elle se poursuit en silence durant plusieurs années ; certains 
malades même avaient ignoi'i' toujours la présence de leur tumeur, 
qui futilécouverte seulemenlà l'autopsie. Cependant, prescjue toujours 
comme pour les goitres ordinaires, à un moment donné des troubles 
fonclinnneh apparaissenf par poussées, à l'occasion d'un traumatisme 
((ioris) ou d'une maladie infectieuse, telle que la coqueluche, la grippe 
(Wolff, Warren), qui activent la prolifération des amas épithéliaux 
jusque-là restés latents. L'influence de toutes les congestions, et 
particulièrement des comjestions menslruelles, ou gravidùjues, est du 
môme ordre. Enfin, toute cause diminuant la .sécrétion de la glande 
principale (myxœilème spontané', ou augmentant la <piantité des 
produits qui doivent être détruits par cette séerélion, aboutit égale- 
ment ;\ l'hypertrophie du goitre lingual. 

DIAGNOSTIC. -- Le (liaynoslic peut être dclival. Nous répétons que 
nombre de ces goitres, de petites dimensions, ont du passer inaperçus 
ou être interprétés comme de simples varices de la base de la langue, 
avec ou sans hémosialorrhèe chez les jeunes hystériques et chez les 
vieux alcooliques au foie cirrholique. Toute expulsion de sang par 
la bouche qui ne reconnaît pas une cause nette dans une afl'ection pul- 
monaire ou digestive, qui se produit surtout en dehors de toute quinte 
de toux ou de tout effort de vomissement, impose l'exploration minu- 
tieuse et l'examen nu miroir de la base de la langue et d\i larynx. 
Ainsi pourront être (>liminé(>s d'abord toutes les lésions laryngées 
cl épiglottiques. 

Une tuméfaction est-elle constatée dans la base de la langue .' Si 
elle s'accompagne de phénomènes intlammatoires subaigus ou aigus, 
ce n'est pas un goitre, car la suppuration de telles tumeurs n'a pas 
été signalée. De même, on éliminera facilement d'ordinaire toutes 
les tumeurs malignes, qui ont vnie allure lieaucoup plus rapide, qui 
envahissent et idcèreni la mu(pieuse, qui ont luie consistance plus 
indurée, des limites inoins nettes et un retentissement glanglionnaire 
fié(|uenl. 



GOITRES ET KYSTES ACCESSOIRES. ^13 

Pour les liimeurs hénignea, Yhé^ilalirm pcnl Aire plvis longue. \ oici 
ce qu'en dit Armeilla : 

f.es angiomes artériels ou veineux sont assez communs à la hase 
«le la langue. Ils peuvent donner lieu aussi à des hémorragies parfois 
redoulahles, lisse reconnaîtront à leur coloration violacée ou noirâtre, 
aux veines volmnineuses rpii rayonneni autour d'eiix, et surtout à 
leur réductihilité, signe pathognomonicpie. Ils ne (hUerminent pas de 
troubles vocaux. 

Le fibrome pur et les Inmeurs ?ni.rles contenant du tissu adipeux, 
musculaire, cartilagineux ou osseux, s'ohservent surtout chez l'homme. 
Dabord encapsulé dans les tissus de la langue, le fd^rome finit par se 
pédiculiser et par former un véritable polype d'aspect caractéristi(pu\ 
analogue à certains types de molliisriim pemlnlum cutanés. 

Le lipome présente ses caractères habituels de mollesse et de fausse 
tluctuation : comme le fibrome, avant et même après sa pédiculisalion, 
il ne peut souvent être distingué dun goitre. 

Les gommes sg/thililiqiiefi do la langue, rarement isolées, ne laissent 
pas indemneslestissusvoisins. L'organe, scléreuxou scléro-gommeux, 
est raviné par des sillons, circonscrivant des nodules plus ou moins 
mollasses. Les lésions s'ulcèrent presqm^ toujours, et d'ordinaire 
elles ont été précédées ou accompagnées par d'autres manifestations 
de la syphilis. 

Les Az/.s/c.s (lermoïdes de la base delà langue donucnl lieu à d't'gales 
difficultés diagnostiques: car ils ont le même siège et à peu près 
les mômes caractères (jue le goitre. Sans doule, ils sont nettement 
fliicluanls, tandis que la tumeur strumeuse domie une sensation 
d'c'lasticité et de r(''sislauce. Mais, si cette dernière a subi la transfor- 
mation kystique, elle s'accompagne elle aussi de fluctuation vraie. 
La présence de veines nombreuses et volumineuses sui- l:i lumeur 
sera alors un symptôme précieux en faveur du goitre. 

hn ponction exploratrice permettrait, dans ces cas, de préciser le 
<liagnostic. Sagit-il d'un kyste ? L'aiguille conserve une grande 
moltilité dans la cavité ponctionnée, cl, en examinant le contenu de 
la seringue, on trouve soit la bouillie («paisse caraclc'rislique 
du kyste dermoïde, soit un liquide filant, visqueux, renfermant des 
cellules cylindriques à cils vibratilesdans le cas de kystes formés aux 
dépens du traclus thyréoglosse. S'agit-il au contraire d'un goitre 
solide ? L'aiguille aura moins de mobilité dans le parenchyme 
de la tumeur, et par aspiration on n'en retirera que quelques gouttes 
de liquide colloïde, plus souvent encore du sang. Mais il faut savoir 
<pie la ponction de ces goitres a été presque toujoui's suivie d'une 
hémorragie profuse, qui peut être redoutable par la difficulté que 
l'on éprouve à pratiquer l'hémostase, par l'aggravation de l'état 
il'anémie dans le((uel ptMil se trouver le malade, par la possi- 
bilit(' (le la [)én(''lration du sang dans les voies i'espiral(ur('S pendant 



H14 LËON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

le sommeil. Dangereuse, celle ponclioii lest encore parce qu'elle 
jiout apporter des germes septiques dans les tissus de la lumeiu- et 
en déterminer l'inflammalion. Et, d'ailleiirs, elle est inutile, car elle 
ne saurait fournir des indications thérapeuli(|ues de quelque valeur 
aujourdluii, où le trailemeni de toutes ces liuneurs doit consister 
uniquement dans lexlirpalion. 

TRAITEMENT. — 1. administrai ion des prêparuliona iodées ou 
Ihyroidiennes n a été suivie d'ellet <|ue dans les cas où le goitre lingual 
ne constituai! qu'un organe de suppléance hypertrophié, avec absence 
ou insuffisance de la glande principale. Même alors leur action est 
incertaine et trop lente pour ((non s'attarde à cette thérapeutique. 
D'ordinaire on s'adresse d'emblée à des moijens j)lus radicaux. 

Comme pour les autres goitres et plus encore que pour eux, il faul 
s'absleiiir ties pondions simples ou suivies d'injections iodées, qui 
comportent des dangers, particulièrement graves ici, d'hémorragie 
ou de poussées congestives aiguës. Les cautérisations, les discisions 
à l'anse galvanique, n'ont donné que des succès partiels ; Butlin 
malgré l'anse, Schalde malgré l'électrolyse. ne purent éviter des 
hémorragies abondantes : ils durent secondairement extirper la 
t\imeur. 

Sans doute ces divers proc(''dés palliatifs avaient l'avantage <lc 
ménager une portion de tissu Ihyro'idien : l'absence constatée de la 
glande principale peut faire redouter, après une extirpation totale de 
la tumeur linguale, du myxo^lème postopc-ratoire tel qu'en ont noté 
Sehlowitsch, Kraske, Goris, Jacques, etc. Dans cette crainte même, 
■J'r('itel et Mevjes avaient refusé d'intervenir chez deux malades, que 
leur tumeur n'incommodait pas beaucoup. Parker, dans un cas où 
la gène fonctionnelle était plus marquée, se contenta d une e.riir- 
pation incomplèle au bistouri; le résultat fiù bon. 

Mais, d'ordinaire, que l'on ait la main forcée par des accidents assez 
graves, ou (jue la présence constatée au cou d'une thyroïde suffisante 
;iil aulorisi'uue méthode plus radicale, on a eu recoursà l'exlirpation 
lolale, mieux réglée, plus facile et plus satisfaisante, dans ces condi- 
lions, comme résultats éloignés, que tous les procédés économiques. 

On a abordé la base de la langue soit par la cavilé buccale, soil 
l»ar la voie Iransmaxillaire, soil par la voie sus-hi/oïdienne, médiane 
ou latérale, soit par la voie Irans/u/cïdienne, avec ou sans trachéoto- 
mie préalable. Disons de suite que la voie transmaxillaire crée des 
délabrements inutiles et que la trachéotomie préalable peut et doit 
être presque toujours évitée -.Y ohserxAiion de Wolf est unique, où 
l'on pratiqua, peut-être sans nécessité absolue, la trachéotomie 
préventive, la ligature préalable des artères linguales et la section 
médiane du maxillaire inlV-ricMU'. 

Piw la voie Iiiicrale, le nvinucl opéraloire vM simple ; bon éclairage 



GOITRES ET KYSTES ACCESSOIRES. 315 

par une lampe frontale: écartement maximum des arcades dentaires ; 
Iraction forte de la langue au dehors qui propulse et fait saillir la 
lumeur; incision de la coque plus ou moins épaisse qui sépaïc 
celle-ci de la muqueuse, hémoslase immédiale des grosses veines, qui 
saignent toujours beaucoup: t-nucléalion au doigt, au ciseau mousse 
ou à la cuiller de la masse goitreuse, avec section de ses attaches 
à l'os hyoïde, quand elles sont assez solides pour résister au (h'CoUe- 
ment simple; hémostase et suture partielle de la coque. ;ui catgui 
ou au ni métallique, en laissant pendant quarante-huit heures dans la 
cavité déshabiti'e une petite mèche-tampon pour éviter les hémorra- 
gies a vaciio ; lavages de la bouche, alimentation liquide. — Si 
le pôle inférieur de la tumeur est voisin tle Tos hyoïde et que Ion ne 
craigne pas de laisser une cicatrice cutanée, d'ailleurs insignifiante. 
il vaudrait mieux suliu-er complètement la muqueuse linguale et 
drainer au point déclive sur la ligne blanche sous-mentale. 

Parmi les voies su!i-/i!joïdiennes, la médiane est la seule à recom- 
mander ; elle a douni- à Lûcke, à Bernays. de bons n>suUats. Toute- 
fois on lui reproche à juste titre de ne pas créer un jour assez grand 
sur les plans profonds, de ne |»as permettre l'accès direct de tous les 
contours de la tumeur, que los hyoïde l)i-ide par eu bas et tend à 
rclouler en haut et en arrière. C'est pourcpioi (jalis/i dès 1887 puis 
\'ollas en 1894 sectionnèrent de parti pris l'os hyoïde en son milieu 
et ouvrirent ainsi deux larges volets latéraux, par une incision 
menée du menton à l'angle supérieur du cartilage thyroïde, (ialish 
avait au préalable [)laci'' dans l;i Iraclu-eune (•auule-lani|)on : c'est une 
précaution inutile. 

Voie ti-ans/ujoïflienne. — L'aponévrose cervicale superficielle inci- 
sée, l'os hyoïde immédiatement découvert est libéré vers son milieu 
des attaches du mylohyoïdien, puis sectionné à la pince de Liston : 
les deux moitiés s'écartent d'elles-mômes; avec der.x tracteurs, on peut 
les (doigner de 4 à 5 centimètres l'une de l'autre. Il n'y a souvent pas 
besoin d une hémostase méthodique. Les mylohyoïdiens écartt's, on 
suit la voie médiane en se guidant sur la tumeur, qu'on |)eut faire 
refouler par vui doigt introduit dans la bouche. D'ordinaire, l'énu- 
cl(-alion se fait par cette inéilwde Irons/ujoïdiennc d'autant plus faci- 
lement, que l'on a commencé par libi'rer le pôle inférieur, presque 
toujours le plus adhérent. In drain et une mèche sont laissés dans 
la cavité et l'os hyoïde suturé ou non: sa soudure s'opère d'elle- 
même sans déformation et sans gène (Vallasi. 

Aujourd'hui, la voie buccale et la voie sous-maxillaire médiane, sus- 
ou Iranshyoïdienne, doivent seules être mises en parallèle. On peut, 
aussi bien avec l'une qu'avec l'autre, éviter la trachéotomie préventive. 
car il n'y a de risques d'asphyxie par hémorragie grave ni pendant 
ni après l'opération. Le choix entre l'une d'elles sera guidé sur la 
situation même de la tumeur, sur ses dimensions et sui' sa proi'-mi- 



316 



LÉON BÉRARD. 



CORPS THYROÏDE. 



nence plus marquée dans la hourlio ou vers les téguments sus- 
hyoïdiens. La voie buccale peul ne pas laisser de cicatrices, ce qui est 
apprécialjle pour ces malades, déjeunes femmes pour la plupart. Elle 
convient à tous les goitres linguaux, pédicules ou saillants, et même 
aux tumeurs interstitielles de petites dimensions. La voie lrun>i- 
hi/oïtlienne a surtout des avantages pour les tumeurs plus grosses, 
plus profondément encliAssées dans la langue et plus adhérentes à 
l'os hyoïde. Elle est «lune technique plus sinij>le. facile à régler. 



2 KYSTES BUCCAUX ET CERVICAUX MÉDIANS DU TRACTUS 
THYRÉOGLOSSE (H. — Déjà, à propos des goitres linguaux, nous 

avons signalé rexistence 
de tumeurs kystiques in- 
cluses dans la base de la 
langue et constatées par 
Chaslin, \(Munann, Dénu- 
ée, Sicard, Lichiwitz, Tc'- 
denat. Sauf le cas de 
Chaslin, où la cavité kys- 
liqiu^ était tapissée par un 
(■'pilhcdium polymorphe , 
dans tous les autres le 
l'evèlemenl ('dait consti- 
tiK' j>ar de Vépilhélium 
ci/lindrifjiie, cilié ou non, 
avec ou sans formations 
vésiculeuses à contenu 
colloïde, dans ré|>aisseur 
même de la paroi fig. 84). 
(les kystes proviennent 
de poi'lions résiduelles du 
ciiiial (le /joclidaleck, resti- 
permt'a])le dans son seg- 
ment iidialingual. 

Grenoiiillettes thyroï- 
diennes. — De ces forma- 
lioiis, il faut raj)procher 
celles (pie Ton observe sur les parties latérales de la langue, 
incluses dtins le plancher, où elles se développent avec tous les carac- 
tères des grenouillelles, cesl-à-dire en donnant des kystes uni plus 
souvent (pie multiloculaires, plus ou moins translucides, à parois 
minces, à coidenu muqueux, avec un revêtement cylindrique cilié. 
Ils présentent |);u'fois, dans leurs coques ou dans leurs cloisons de 




l'if(. 8'i. — Cii'os kyste suppuré du plancher de 
la l)ouchft proéminanl dans la région sous- 
maxillaire. Contenu colloïde purulent. Paroi 
avec formations vésiculaires colloïdes. 



(I) (l\H(.i\. Kystes du canal lliyroljngual, Tliihc de l-n'in, l'.tO'i. 



GOITRES ET KYSTES ACCESSOIRES. 



317 



refend, des follicules épilhéliaiix avec des goulles colloïdes. Parfois, 
par migralions progres.sives, ces grenouillettes passent à travers le 
mylobyoïdïcn Jusque ilans lu région sous-mentale. Neumann le premiei", 
en 1870, puis Recldinghausen 1881) avaient rattaché ces greuouil- 
leltesavecépithéliumciliéauxdiverticulesque le tractus thyréoglosse 




Fig. S5. — Paroi d'une grenouillette avec formations vésituknises (c, v), à contenu 
colloïde d'origine thyroïdienne. (Gross. : 100 diam. Pièce du Laboratoire d'anatomic 
pathologique de la Faculté de Lyon.) 



émet [larfoi'^ en dedans cl en tK'hoi>. linltcrl cl .jcaidtrau, <,lan> un 
article de la Bévue de chirurgie en 1901 t. H, ]). 131 . conlirmèrent 
cette opinion, d'après leurs examens personnels. Ils inclinèrent même 
à attribuer une origine congénitale à [ouïes les (jrenouillel les i fig. 85), 
qui. pour eux, proviendraient toutes de déi-ivés hronchiuu.r. 

r/est également à ces dérivés qu'il faut remonter, pour exi)liquer 
la présence d'éléments thyroïdiens dans certaines tumeurs à tissus 
multiples de la parotide (Gallavardin\ 



^«KYSTESPÉRIHYOÏDIENS. — De louiez les productions kysticpics 
congénitales qui relèvent du tractus thyréoglosse, les plus iidéres- 
santes par leur fréquence sont les kystes périhyoïdiens. qui se divisent 
en susei sous-hyoïdiens. Streckeisen, par la dissection de 130 cadavres 
pris au hasard, avait huit fois constaté leur pi'ésence, toujours avec 
les mêmes caractères de kystes mucoïdes à paroi épithéliale ciliée. 
Dans sa thèse de 1902, Garcin (de Lyon en réunit plu- de 7(> obser- 



1^18 LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 

valions, avec contrôle histologique ; plus des deux tier."^ d'entre ces 
kystes occupaient la région sous-hyoïdienne. 

Ils se présentent en général comme des tumeurs arrondies, à 
contours lisses, avec un pédicule fd^reux plus ou moins long, qui les 
laUHchc à l'os liyoïd»' ou qui passe en arrière de celui-ci pour se perdre 



Sï?l5^'€S% 



9r 













V\g. 8G. — Paroi d'un kyste sus-hyoïdien avec vésicules colloïdes d'origine thyroï- 
dienne. (Pièce personnelle.) — c, <■, vésicules d'origine thyroïdienne ; c, c, couches 
externes, conjonctives de la paroi, avec infiltration abondante de leucocytes (/, /). 

en haut dans la base de la langue, en bas dans la pyianiide de La- 
louelte ou sur les carlilages laryngés. Le volume varie d'un grain de 
chènevis à une orange: d'ordinaire, il est égal à celui dune noiselle. 

Les kysles siis-hi/oïdiens peuvent occuper une situation pré, supra, 
épi ou rétro-hyoïdienne, suivant qu'ils sont sous la peau en avant du 
mylohyoïdien, ou plus profondément entre les géniohyoïdiens, entre 
les génioglosses, ou enfin dans la concavité même de l'os hyoïde. 

Les kystes soiis-hijoïdiens sont le plus souvent dans Vespace thyro- 
hyoïdien (1),' au-dessous de l'aponévrose cervicale superficielle, entre 
les muscles sterno-tliyrohyoïdicns et la membrane Ihyrohyoïdienne. 
En s'accroissanl, ils s'insinuent entre lessterno-hyoïdiens et tombent 

(i) Petit, Kystes thyrohyoïdiens médians, Thèse de Paris, février 1901 (Voy. Bi- 
bliographie). — Veau, Les kystes thyrohyoïdiens (Revue générale in Gaz. des hôp., 
9nov. 1901). 



GOITRES ET KYSTES ACCESSOIRES. 319 

vers la peau, séparés d'elle seulement par l'aponévrose amincie, si bien 
qu'on les croirait sous-culanés quand ils arrivent en face du larynx, 
et à plus l'oi'le raison quand ils descendent au-devant de la trachée 
(L. Bérardi ou jusqu'au sternum Broca : ils peuvent atteindre 
alors la grosseur du poing" cl recevoir îles artères thyroïdiennes 
médianes un rameau plus ou moins gros (Fredet et Chevassu) (I). 
Claisse et Heresco extirpèrent chez un jeune homme un de ces 
kystes d'un volume d'une mandarine, qui rcloulail en arrière la mem- 
brane cricolhyroïdienne. 

Spontanémenl, ou a[)rès des poussées innammaloires, plus souvent 
encore après des ponctions évacuatrices, la tumeur se fisliilise, et 
elle contracte des adhérences plus ou moins ('-tendues et serrées 
avec les tissus voisins, notamment avec le conduit laryngotrachéal. 

Leur paroi, assez résistante pour |)ermetlre une extirpation en 
masse, varie comme épaisscui" de 1 millimètre à 1 centimètre. La 
face interne, lisse, nacrée, peut présentei- quelques bourgeonnements 
ou des cloisons de refend. 

En allant de dehors en dcdair>^, on Irouvc à la coupe d'abord des 
lamelles iiilrù/uécs de lissii conneclif el élastique, a\ec des fibres 
musculaires et des inclusions cpilhéliales inconslanles. groupées ou 
non en vésicules conlcnanl de la substance colloïde. L'épilhélium de 
revêtement du kyste, reposant sur une basale, uni ou plurislratifié, 
est constitué par des cellules cylindriques ,, d'ordinaire poui'vues d(^ 
cils vibratiles, quand il n'y a pas eu de su|)puralion ou de fislulisaliou 
préalable. 

Le contenu visqueux, lilaul, comparable à du blanc dœuf, peul 
cire huileux, de couleur citrine plus ou moins foncée, et acquérir 
une teinte brun-chocolat, avec des cristaux pailletés en supension, 
qui résultent d'hémorragies plus ou moins anciennes. On y trouve 
également des cellules cylindriques desquamées, et, après la fîstuli- 
sation, du pus séreux ou concret, avec des staphylocoques ou des 
streptocoques. 

La majorité des cas s'observent entre quinze et vingt ans : \'erclière 
et Denucé. Lannelongue, Broca eu ont cité chez le nouveau-né : 
Otto Gsell à un an : Neumann et Meunier chez des sujets de 
cinquante-deux el cinquante-c{uatre ans ; Cruveilhier chez un vieil- 
lard de soixante-deux ans. Beaucoup n'ont été découverts qu'à l'au- 
topsie i Streckeisen, Chemin, Faure, Launay, etc.). 

Comme les goitres, ces kystes subissent souvent une poussée au 
moment de la puberté; mais, contrairement aux goitres, ils ne 
semblent pas plus fréquents chez les filles que chez les garçons. 

Les traumatismes locaux tels que la constriction du cou, les infec- 
tions générales ou les intlammations locales en provoquent non pasle 

(1) Fredet et Chevassu, Deux cas de kystes mucoïdes du cou, à épithélium cilié 
(iîec. de chir., 1903, t. L p. 141). 



320 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

développeiuent, comme on le croyail autrefois, mais simplement 
l'apparition au dehors, en les faisant grossir plus rapidement. 

Us ne coïncident pas fréquemment avec des vi'ais goitres, ni avec 
d'autres malformations congénitales. 



SYMPTOMES. — l A'y^st/Di/tldmcs (les hi/.sl es sus-/) i/oïdic/is^oiû {Y oV(\iv 




pjg. }^7. — Kyste thyrohyoïdien devenu fistuleux (Thèse de Garcin). 

surloul jt/ii/sifjiie. La plupart des malades n'éprouvent aucune g-êne 
fonclionnelle ; ils ne demandent à être opérés que par un sentiuîent 
de coquetterie, ou quand le kyste suppuré et fislulisé entretient un 
écoulement gênant, qui souille le col des vêtements. 

Rarement plus gros qu'une noix, ces kystes occupent la ligne 
médiane, juste au-dessus de l'os hyoïde. Tant qu'ils n'ont pas été 
(islulisés, ils glissent sous la peau ; ils sont facilement déplacés laté- 
ralement ; mais un pédicule profond plus ou moins large empêche 
de les élever ou de les abaisser beaucoup. 

A la palpation, la tumeur molle ou tendue, tluctuante, est indolore. 

Les kystes sous-hyoïdiens ont des signes très analogues ; ils ne 



GOITRES ET KYSTESJACCESSOIRES. 321 

varient des précédenl.s que par leur silualion. Quand ils occupent le 
lieu d'élection, dans l'espace Ihyrohyoïdien, ils sont solidaires du 
lari/nx et le suivent dans tous ses mouvements ; plus gros et situés 
plus bas, ils en deviennent plus indépendants ; mais toujours il est 
impossible de les détacher des plans profonds, et assez souvent on 
peut pincer entre les doigts 
le pédicule qui les relie à 
rbs hyoïde ou qui semble se 
perdre en arrière de lui 
(fig. 87). 

La tumeur est li-anspn- 
rente à l'examen avec éclai- 
rage, quand elle est assez 
grosse et assez superficielle. 

Ces caractères sont rapide- 
ment modifiés par lirrita- 
tion de la tumeur au contact 
des vêtements, par l'inflam- 
mation qui peut se produire, 
soit spontanément, soit au 
cours dure maladie mi- 
crobienne générale, dune 
simple laryngo- trachéite, 
soit après des badigeonna- 
ges iodés. Le kyste grossit, 
devient douloureux: la peau 
rougit, s'ulcère, et, après 
l'écoulement au dehors d'une 
quantité variable de liquide 
muco-purulent, une fistule s'élahlit. Ellle peut être définitive ou s'obli- 
térer momentanément, pour s'ouvrir à nouveau, quand une nouvelle 
quantité de li<juide se sera accumulée dans la poche. Chez beaucoup 
de malades, on ne trouve qaune fistule, aux bords amincis et luisants 
au milieu d'une petite cicatrice rétractée en cul de poule, dans 
l'espace thyroïdien : ils accusent souvent alors une sensation de 
gêne et de tiraillement dans les mouvements de déglutition. Cornil 
et Schwartz (1 ont étudié histologiquement un de ces trajets fis- 
tuleux qui s'étendait de l'os hyoïde jusqu'à 2 centimètres au- 
dessus du sternum : la paroi était tapissée sur toute l'étendue de 
cellules cylindriques ou cubiques, sans cils vibratiles. La continuité 
de ce revêtement expliipie pourquoi de telles fistules ne guérissent 
presque jamais d'elles-mêmes. 




Fig. 88. — Kyste sous-hyoïdien prélaryngo-tra- 
chéal, avec pédicule rétro-hyoïdien (Obs. per- 
sonnelle, in Thèse de Garcin). 



(1) CoRXiL et Schwartz, Un cas de fistule du canal thyréoglosse (Rev. de dur., 
1904, t. II, p. 717). 

Chii-uriric. XX. -21 



322 LÉON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

DIAGNOSTIC. — Ce n'est pas ici le lieu d'entreprendre par le 
détail le diag^nostic difTércntiel des kystes périhyoïdiens et de leurs 
fistules. Rappelons seulement que la distinction avec les grenoiiil- 
lettes et les ki/stes dermoïdes sous-maxillaires, qui est la plus délicate, 
est d'un intérêt purement spéculatif : car Vorigine de toutes ces 
atTeclions est à pou près la m'?me. Ce sont des résidus bronchiaux. 
Leur traitement consiste éo^.ilemcnt pour toutes dans l'extirpation 
des poches kystiques. Les kyst(\^ dermoïdes ne sont jamais transpa- 
rents à l'examen avec (•claira<'"e arlificiel; leur contenu mastic, avec 
ou sans poils, permel de trancher le dt'hat aussitôt après l'incision. 
Pour les grenouilletles, d'ordinaire, l'examen hislologique de la poche 
permel un diagnostic, et encore pas toujours, puisque les grenouil- 
lettes à cils vihratiles proviennent, elles aussi, du traclus thyréoglosse. 

Les ki/fites séhacés, intracutanés, pâteux souvent, avec un 
comédon indicateur, ne prêteront j)as à la confusion. Les kijsles 
hi/dali(]iies sonlexcepiionnels sur la ligne médiane. Les ahcès froids, 
ossifîiients ou périlari/ngés sont moins bien limités et plus étalés : la 
lésion originelle iiKli(|ue leur filiation. 

L.'ddi'nile luhercalenae suppurt'-e (l(>s petits ganglions prélaryngés 
et préhyoï.liens peut prêtera la con'usion, quand elle est isolée, ce 
qui est exceptionnel. 

Reste lancien débat conceinant l'existence et la nature des bourses 
séreuses : hourse de Fleiarhinann dans le plancher Iniccal, hourse de 
Verneiiil au-dessus de l'os hyoïile, et hourse de Boijer au-devant de 
l'espace thyroïdien. Mais, de ces trois bourses, celle deBoyer seule a 
une constance sulli^ante pour retenir l'attention. Qu'elle donne nais- 
sance à de l'rcMjuents hyg-romas, c'est un point de plus en plus 
discuté: et en tout cas, si elle peut réaliser un type de kyste thyro- 
hyoïdien, l'examen seul de la })aroi au microscope permettra de 
l'identifier, par son revêtement aplati, endothélial, sans cellules 
cylindriques. 

11 faudrait dire un mot maintenant des goitres accessoires, déve- 
loppés dans le seymcnl inférieur du tractus Ihyréoylosse (fig. 83). A la 
vérité, tantôt ils se confondent avec les goitres nodulaires du lobe 
médian, tantôt ils évoluent rapidement vers les kystes que nous 
venons de passer en revue. Cependant il est des cas curieux où la 
coupe a montré la structure de l'adénome thyroïdien dans des 
noyaux que l'on avait extirpés, croyant à des ganglions tuberculeux 
crus (Reynier, Poucet), situés sur la ligne médiane du cou ou dans la 
région carotidienne interne. 

Dans d'autres faits, comme celui rapporté par Eiselsberg (en 1^02), 
c'est après lexlirpalion sublotale de la thyroïde pour un goitre 
qu'apparaît au-devant ou au-dessus du larynx un nodule solide, qui 
peut acquérir le volume d'une pomme, et subir à son tour les di- 
verses transformai ions des goitres, après plusieurs années (vingt ans). 



GOITRES ET KYSTES ACCESSOIRES. 323 

PRONOSTIC ET TRAITEMENT. — Tant qu'il subsiste une portion 
canaliculée du Iractus thyréoglosse revêtue de son épithélium, il sub- 
siste aussi une amorce pour un kyste fermé ou pour un trajet fistuleux 
sécrétant une quantité variable de liquide, muqueuxouséro-purulent. 

Donc il faut signaler, seulement pour les éliminer, tous les badi- 
geonnages superficiels, toutes les pondions ou incisions simples. 
L'injection dans la poche ou dans le trajet de teinture d'iode, de chlo- 
rure de zinc, d'éther iodoformé ou de phénol camphré est infidèle. 
Dans les kystes à épithélium pluristratitié, elle ne fait pas desquamer 
les cellules basales, et elle ne pénètre en tout cas pas dans les reces- 
sus et lesdivorticules. qui souvent s'évaginent en dehors du conduit 
principal. 

Aujourd'hui, si Ton tente quelque chose, ce doit être Vexcision 
totale, que Boyer avait déclarée impossible, à cause des prolonge- 
ments lointains de certains pédicules en arrière de l'os hyoïde, dans 
la base de la langue, mais que déjà Dupuytren et Xélliton avaient 
pratiquée avec un plein succès. 

Les détails de la technique ojtéraloire pour les kystes de la base de 
la langue, du plancher buccal et de la région sus-hyoïdienne sont 
ceux que nous avons énumérés à propos des goitres linguaux et sus- 
hyoïdiens. Le choix entre les voies buccale, sus-hyoïdienne et trans- 
hyoïdienne reste au chirurgien, qui se prononcera pour l'une ou pour 
l'autre, suivant que la tumeur proéminera davantage dans telle ou telle 
région. Rappelons que la section on même la résection de F os hyoïde 
(Reclus, A. Broca) facilite toujours l'énudéation de la poche. On devra 
tenter cette dissection avant toute ouverture de la cavité, car elle est 
ainsi beaucoup plus simple : et on ne risque pas de laisser dans la pro- 
fondeur un prolongement rétro-liyoïdien, qui servirait d'amorce à une 
récidive. Quand la poche crève au cours des manœuvres de dissec- 
tion, si Ton a le moindre doute sur la persistance d'un segment cana- 
liculé, il faut empiéter un peu sur les tissus voisins, toucher les 
points suspects au thermocautère ou au chlorure de zinc, et tamponner 
quelques jours la cavité avec une petite mèche pour essayer de 
détruire tous les éléments épithéliaux restants. 

Pour les ktjstes soiis-hgoïdiens, le point délicat peut être de dissé- 
quer menu la portion du kyste ou du pédicule (jui adhère fortement 
à la membrane thyrohyoïdienne, en écartant, endésinsérant l'attache 
supérieuce des muscles sterne outhyrohyoïdiens. C'est cette dissection 
intégrale (pie Boyer déclarait impossible, et qui est assez laborieuse 
pour (}ue nombre de chirurgiens, même prévenus, aient observé des 
récidives. Souvent, en etTet, à côté du kyste principal, et le prolon- 
geant en arrière de l'os hyoïde, on trouve de petits grains, allongés en 
chapelet dans le pédicule, et qui prolifèrent rapidement après l'irrita- 
tion due au traumatisme opératoire. Là encore, il faut poursuivre tous 
les prolongements rétro-hyoïdiens, en sectionnant l'os hyoïde, si Ion 



324 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

manque de jour ou de commodité, et en ruginant ou curettant la face 
antérieure de la membrane thvrohyoïdienne. 

• Les kystes plus bas situés s'enlèvent d'ordinaire aussi facilement 
que des poches sous-cutanées; pourtant il arrive qu'au contact du 
larynx, de l'espace cricothyroïdien et de la trachée, les adhérences 
soient tellement intimes qu'il faut, comme dans un cas de Frédel et 
Chevassu, toute l'attention de l'opérateur pour ne pas ouvrir le con- 
duit aérien. 

Les incisions cutanées varient avec le siège et la dimension des 
poches à enlever : on donnera la préférence aux tracés horizontaux, 
faciles à masquer dans les plis de flexion du cou, en leur adjoignant, 
s'il le faut, des branchements verticaux en T, que l'on dissimulera par 
des sutures intradermiques. 

Beaucoup plus délicate encore est ïextirpation complète des fis- 
tules, soiL thyrohyoïdiennes, soit sus- et sous-hyoïdiennes. La paroi du 
trajet canali'culé est d'autant plus solidement fixée et comme incorpo- 
rée aux tissus voisins que l'ouverture spontanée date de plus long- 
temps et que les réactions inflammatoires à ce niveau ont été plus 
vives. Un procédé excellent consiste à distendre le conduit en 
iniectant dans le trajet une masse liquide, solidifiable par refroidis- 
sement : je l'ai fait dans un cas avec le mélange de Mosetig-Moorhof, 
utilisé pour le plombage des os (iodoforme, blanc de baleine 
et huile de palme). On peut encore y pousser prudemment aussi 
loin que possible une bougie en gomme, ou une sonde métallique, sur 
lesquelles on se guidera, comme sur des tuteurs, pour extirper tout le 
trajet sans l'ouvrir. 11 faudra se donner beaucoup de Jour, ne pas 
craindre les sections musculaires et l'excision de tous les prolonge- 
ments suspects, dût-on remonter loin vers la base de la langue. Le 
succès est à ce prix, et les échecs exposent à des ennuis assez sérieux 
pour qu'on n'hésite pas devant la longueur et la minutie de l'opération. 

4" GOITRES INTRALARYNGÉS ET INTRATRACHÉAUX. — De môme 
que les goitres de la base de la langue, ceux qui se développent dans 
l'intérieur des voies aériennes supérieures sont devenus beaucoup 
moins rares, depuis que les méthodes d^exploration directe (laryngo- 
scopie et trachéoscopie) ont été perfectionnées. On en comptait 
10 cas publiés en 1903: Bruns (1), en 1904, avait porté ce chiffre 
à 11 ; et, sur ce total, il avait 5 observations personnelles» De 1904 
à 1906, Ncumayer (2), Frankenberger (3), Griinenwald (4^, Enderlen, 
Kaufmann rapportèrent encore 5 faits nouveaux : l'étude d'en- 
semble présentée par Enderlen à la Société de médecine de Bàle 

(1) Bruns, Des tumeurs goitreuses intralaryngécs et intratrachéales et de leur 
ablation (Beitràge zur klin. Chir., Bel. XLI, 1904). 

(2) Neumnayer, voy. Enderlen, Soc. de méd. de Bâle, 21 juin 1906. 

(3) Frankenberger, voy. Enderlen, loc. cit. 

(4)GRi)NENWALD,Ueber Strumaintratrachealis(JSeù/-âgesM/- A/m. CAi>.,1905, p. 711). 



GOITRES ET KYSTES ACCESSOIRES.- 325 

{•21 juin 1906 nous permettra un exposé assez précis de la question, 
dont plusieurs points sont encore en litige. 

L'origine raêmetle ces goitres à été vivement déhattiie. Pour ^^ ol- 
fler, Bruns, ils sont dus à la prolifération d'inclusions embryonnaires 
de tissu thyroïdien dans le larynx ou dans la trachée. Pour Paltauf 1 1), 
au contraire, qui s'appuie sur une autopsie très minutieuse, et pour 
Theisen (2), il s'agit (ï adhérences congénitales enlre le corps thyroïde 
et la paroi du conduit laryngo-trachéal, dont les tuniques sont peu à 
peu pénétrées par des grains thyroïdiens de la glande principale. Le 
passage de ces grains dans Tintérieur du canal aérien ne selTectue- 
rait qu'après la naissance et d'ordinaire à la puberté, au moment 
où le corps thyroïde subit sa principale poussée hypertrophique. 

En faveur de cette hypothèse, on peut invoquer les raisons suivantes : 
V .presque toujours en même temps que la tumeur intralaryngée, on 
observe un goitre lobaire du côté correspondant (12 fois sur 1«> : 
2° entre la trachée et la glande principale, existent au niveau de la 
tumeur interne des adhérences serrées et étendues; 3" la tumeur elle- 
même, d'ordinaire sous-muqueuse, ne peut être énucléée sans dis- 
section de la paroi du conduit aérien, dans laquelle elle est infdtrée. 
La localisation de ces goitres est la suivante : 

Six fois ils occupaient la paroi postérieure du larynx ou de la trachée ; 
Six fois ils étaient implantés en même temps sur une des parois 
latérales ou sur toutes les deux : 

Deux fois ils émanaient d une seule paroi latérale ; 
Une fois de la paroi antérieure. 

Radestock avait décrit une de ces tumeurs à l'entrée de la grosse 
bronche droite; mais le fait a été contesté par Paltauf. 

En ce qui concerne leur forme et leur aspect, elles sont d'ordinaire 
arrondies ou ovoïdes, à contours lisses, recouvertes d'une muqueuse 
intacte ou variqueuse, avec une base d'implantation large. A la coupe, 
on reconnaît le plus souvent un adénome colloïde (fig. 89). 

Les malades porteurs de ces tumeurs furent observés entre quinze 
et quarante ans. La durée variait de quelques semaines à quinze 
ou vingt ans depuis le début, qui devait remonter à la puberté. Cette 
estimation n'a qu'une valeur relative, car les sténoses laryngées 
peuvent atteindre un degré élevé avant de se manifester par aucun 
trouble subjectif. C'est ainsi que Kaufniann V découvrit fortuite- 
ment à l'autopsie d'un vieillard de soixante-sept ans un goitre du 
volume d'un petit pois, qui siégeait dans la muqueuse trachéale, au 
niveau du premier anneau cartilagineux, et don t le pédicule s'enfonçait 
dans les couches sous-jacentes, entre le premier et le deuxième anneau. 
Sur 16 cas, 13 appartiennent an sexe féminin. 

(1) PALTAUF, Goitre intralaryngé (Beitrage zur pathol. Anal., Bd. XI, 1891). 

(2) THEisEN.Goitre colloïde intratrachéal (Journal of the med. Science, juin 1902). 

(3) Kaufmann, Sôc. de méd. de Bâle, 21 juin 1906. 



326 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

SYMPTOMES. — Les symptômes habituels consistent dans une 
dyspnée progressive, aggravée de crises asphyxiques avec tirage, que 
provoquent la position couchée ou les efforts musculaires et vocaux. 
L'inspiration devient bruyante, avec un frémissement que Ton peut 
percevoir en appliquant la main sur la trachée (Theisen). Il y a rare- 





Fig. 89. — Goitre intralaryngé. (Pièce du Laboratoire d'anatomie pathologique de 
la Faculté de Lyon). — c, c, cartilage laryngé ; v, v, vésicules colloïdes infiltrées 
jusqu'au contact du cartilage. 



ment de la toux de compression. Les lroul>les vocaux varient avec le 
siège, les dimensions et le mode d'implantation de la tumeur, depuis 
Taphonie complète jus({u'à la voix normale, qui persiste fréquem- 
ment. La dysphagie apparaît tardivement, quand elle se montre. 

L'examen lai-ynyoscopiqiie et trache'oscopique, dans la position de 
Kilian,avec ou sans trachéolomie préalable, monlre au-dessous delà 
glotte, pendant les inspirations profondes, une proéminence de la 
muqueuse et un étranglement variable de la lumière du conduit, qui 
se présente en biscuit ou en croissant. 

L'examen externe ne renseigne en général que sur la concomitance 
d'un goitre lobaire ou isthmique, plaqué contre la trachée et com- 
primant ou iion le récurrent, en face du point d'implantation de la 
tumeur interne, reconnue préalablement avec le laryngoscope. Les 
mouvements d'ascension du larynx peuvent être un peu gênés. 

L'auscultation ne révèle rien au poumon, si ce n'est parfois un gros 
souffle trachéal, avec diminution du murmure vésiculaire. 



GOITRES ET KYSTES ACCESSOIRES. 327 

DIAGNOSTIC - Le diagnostic. 1res délicat, est à faire avec les chon- 
driles s,,phililujne.s, qui ont parfois le même aspect, la même évolution , 
et nui sont, comme les goitres, influencées par Taclmmistration de 
riodure. Les antécédents spécifiques, lallure dordinaire plus aigue 
les ulcérations larvngées concomitantes dans la syphilis, permettron 
parfois de la dépister et d'instituer un traitement mercuriel intensil 

"^ Tenchondrome laryugo-irachéal ne peut souvent pas être distingué 
du ooitre. Ouant aux fibromes, ils se pédiculisent davantage. Les 
pa;illo>nes lont multiples, à contours mùriformes. Les -"--'.'-.«^^ 
une allure plus rapide et une extension plus large. '^^^^^^^^ 
de nuances qui, en clinique, sauf pour les papillomes, n autons.nt 

aucune affirmation. , . , , i u-e-^hoo-ip 

Il sera plus aisé de reconnaître, par les troubles de djsphag.e 
prédominants, la propagation dun cancer œsophaycen a la trachée 
surtout si la tumeur a déterminé une fistule trachéo-œsoj.hagienne, 
ciirsignalent les quintes de toux et les crises d'asphyxie, à 1 occasion 
de la déglutition des liquides (Garel s. , 

Le cancer thyroulien, P-pagé à la trachée, sera soup,onne deja 
par les caractères de la tumeur lobaire, ditluse, dure, bosselée lapi- 
dement accrue, avec ses ganglions, ses métastases, ses troubles de 
compression. Une fois la muqueuse ulcérée, les bourgeons . aigno- 
LTet végétants du cancer seront faciles à identifier au besoin a 
raide dune prise directe, effectuée en même temps que la tracheo- 

TùIntaux//H/.oK/,7es,simples,tuberculeusesouactinomycosiques, 
ou même aux rulyaires goUres kgslûjues que Paget, Savary, Kocher, 
PairuV Hasse, ont vu s'ouvrir spontanément dans la trachée, après 
JoW refoulé pendant un temps plus ou moins long la paroi sur un 
point limité, la portion de la tumeur externe, toujours prédominante, 
sera robiet principal du diagnostic. C'est sur ses propres caractères 
qu'on se'guidera; puis, après l'ulcération de la trachée, sur la nature 
des nroduits expectorés. 

Jévolulion du goitre endotrachéal, toujours assez lente, peut abou- 
tir à la transformation cancéreuse, comme dansles casou Bruns dut 
réséquer partiellement la trachée sur la hauteur de plusieursanneaux, 
ce qui n'empêcha pas son opéré de survivre six ans. , . . ^ 

Le pronostic a été en tout cas très amélioré par les précisions 
actuelles de la technique. 

TRAITEMENT. - Dans les opérations sur le larynx et la trachée, le 
traitement méi\ic^\ n'a donné des améliorations sérieuses que dans 

les cas de Nevimaver. • i .^ 

Le. Mer,r„l,on. emlolanmgées el endotrachéales par vo,e haute 

sonlà rejeter. Neumaver, Brun., Enderlen le, proscrivent, a cause 



328 LÉON BËRARD. — CORPS THYROÏDE. 

de leurs résullals forcément incomplets, et siirloul du grave danger 
des accidents inflammatoires consécutifs. 

La simple trachéotomie est insuffisante : chez une petite malade 
d'Enderlen, elle fut pratiquée à Tâge de huit ans ; la canule dut être 
gardée d'abord trois ans, puis réintroduite d'urgence cinq ans après, 
durant une semaine. Il subsistait encore une fistule susternale, à 
bords rétractés, des dimensions d'une tête d'épingle, à l'âge de dix- 
huit ans, lorsqu'on débarrassa enfin celte jeune fille de sa tumeur 
par une ablation après laryngo-trachéotomie. Dans ses cinq cas per- 
sonnels, Bruns eut également recours à la fissure laryngo-trachéale. 
Il extirpa les tumeurs en s'aidant du bistouri, des ciseaux, du galva- 
nocautère, et il eut cinq guérisons définitives. 

5° GOITRES RÉTRO-PHARYNGÉS ET RÉTRO-ŒSOPHAGIENS OU 
RÉTRO-VISCÉRAUX. — Beaucoup moins fréquents que ceux qui se 
développent aux dépens d'une des cornes de la glande principale, 
insinuée peu à peu en dedans et en arrière de l'oesophage, les 
goitres rétro-viscéraux indépendants n'ont guère été étudiés qu'acces- 
soirement avec les précédents dans les mémoires de Riihlmann (1), 
Kaufmann (2), Brûning (3), Wolfler (4), etc. 

On n'est en droit de les considérer comme des goitres accessoires 
que lorsqu'aucun pédicule vasculaire, contenant à son intérieur des 
vésicules colloïdes, ne les réunit à l'un des lobes du corps thyroïde. 
Ils se développent alors aux dépens des glandes accessoires posté- 
rieures de Griiher, échelonnées en arrière du conduit alimentaire, 
depuis la base du crâne jusquau médiastin : ceux qui occupent la situa- 
tion la plus basse rentrent dans le groupe des goitres endothoraciques. 

En 1890, Wolfler n'admettait comme indiscutablement indépen- 
dants de la glande principale que les deux cas relatés par Czerny 
en 1878 et par Weinlechner en 1883, tous deux relatifs à des tumeurs 
rétro-pharyngées, situées à la hauteur de l'épiglotte, de la grosseur 
d'une châtaigne et d'un œuf d'oie. Elles refoulaient en avant la paroi 
postérieure du pharynx, dans laquelle elles étaient incluses, au niveau 
de l'aditus laryngé, et elles repoussaient l'épiglotte contre la base de 
la langue. Il en résultait une dijsphagie pour tous les aliments solides, 
et des crises d'asphj-xie à l'occasion des mouvements de dégluti- 
tion. En outre, le larvnx était refoulé et tassé du côté opposé à la 



(1) RûHLMANN, Considérations sur un cas de goitre kystique rétro-œsophagien, 
Inaug. Dissert., Strasbourg, 1880. 

(2) Kaufmann, Die Struma rétropharyngo-œsophagea (Deutsche Zeitschr. /. Chir., 

Bd. XVIII). 

(3) Brûning, Ueber retropharyngo-œsophageale Strumen. Inaug. Dissert., ^^ urz- 

burg, 1886. 

(!x, Wolfler, Chirurgische Anatomie und Pathologie des Kropfes und Neben- 

kropfes, p. 46. 



GOITRES ET KYSTES ACCESSOIRES. 329 

tumeur, doù une dislocation des arvténoïdes et une altération 
consécutive de la voix. 

A la même époque, les observations publiées de goitres rétro-vis- 
céraux dépendant de la glandé principale étaient au nombre de l'2. 
Wolfler en ajouta 5 nouvelles, du service de Billroth. Elles se 
sont multipliées nota])lement depuis, tandis que les faits de goitres 
accessoires restent très clairsemés. Après des recherches assez 
prolongées, nous n'avons pas retrouvé beaucoup de nouveaux 
cas indiscutables, à part un goitre rétro-œsophagien de Zenker et 
Ziemssen. Dans celui que présentèrent Reynier et Cruveilhier à la 
Société anatomique {'29 décembre 1905), et où le goitre occupait une 
situation profonde latéralisée, les symptômes basedowiens et les 
troubles nerveux qui suivirent l'extirpation de cette tumeur font 
supposer qu'elle provenait peut-être des parathyroïdes. 

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT. — Dans les cas de Czerny et 
Weinlechner, le diagnoslic dorigine et de nature de la tumeur 
n'avait pas été fait. On ne pourrait le trancher que tians les cas où il 
existerait en même temps un goitre de la glande principale, surtout 
s'il présentait de grosses veines superficielles en lacis (Madelungj. 

Quant au Irailement, malgré les succès obtenus par Chiari et 
Schrotter au moyen des injections iodées dans les cas où le prolonge- 
ment rétro-viscéral dépendait d'un goitre lobaire, pour des raisons 
déjà maintes fois données, nous estimons que cest là une méthode 
désuète et hasardeuse. Il faut extirper ces goitres, que l'on rencontre 
surtout chez des sujets jeunes et qui ont une consistance solide. 

Weinlechner avait fait une phaiijngotomie soiis-hijo'idienne. Il 
perdit son malade depyohémie: c'était en 1883. 

^^'olfler déjà conseillait d'aborder directement la tumeur par une 
incision latérale liante, en avant du sternomastoïdien : isolée ou 
dépendant d'un lobe goitreux, elle est facilement séparée de la paroi 
pharyngienne, qu'elle refoule sans la pénétrer. 

Langenbeck proposa de se donner du jour, s'il le fallait, par l'ostéo- 
tomie latérale du maxillaire inférieur, telle que ^^'oltT lavait pra- 
tiquée pour un goitre de la base de la langvu^. La trachéotomie préa- 
lable est d'ordinaire inutile. 

Aujourd'hui que les multiples voies d'accès sur les tumeurs pharyn- 
gées ont été bien étudiées avec leurs indications et leurs avantages 
respectifs, le chirurgien n'aurait que l'embarras du choix entre 
elles (1). 

Pour le cas où la goitre rétro-viscéral représenterait à lui seul l'ap- 
pareil thyroïdien, Woltler, dès 1890, conseillait de parer aux troubles 

(1) Voy. la Bibliographie des opérations sur le pharynx dans Gluck, Der gegen- 
wartige Stand der Chirurgie des Schundes {Archiv. f. klin. Chir., 1903, p. 456). — 
Latarjet, Étude sur les pharyngectomies, Thèse de Lyon, 1906. 



330 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

de dysphag^ie el d'asphyxie en le luxant .simplement de sa loge et en 
ramenant sur les parties latérales du conduit alimentaire. 

6° GOITRES ENDOTHORACIQUES. — Dans cette catégorie encore, 
les cas de goitres développés aux dépens d'une thyroïde accessoire 
endothoracique sont Texception : 5 sur 90 pour W idirmann, qui, 
en 1896, étudia avec soin cette question (1). Dans 7 autres observa- 
tions du même auteur, le goitre endothoracique existait sans tumeur 
cervicale concomilante^ bien qu'il dépendît par son pédicule de la 
glande principale. Le plus souvent, les relations avec le corps 
thyroïde sont les suivantes : on trouve soit une tinjréoptose générale 
(Kocher)avec un abaissement de toute la glande et du larynx vers la 
fourchette sternale, soit le plus souvent un piolongement issu de 
l'isthme, ou de l'un des lobes latéraux. Ce prolongement descend 
progressivement vers le médiastin, en gardant des connexions larges 
avec la portion de la glande d'où il provient: ou bien il étire progres- 
sivement son pédicule, pour le réduire en lin de compte à quelques 
vaisseaux et à une lame conjonctive plus ou moins épaisse, vestige 
de la capsule. Ce sont là les goitres plongeants, ambulants, rétro- 
sternaux, médiastinaux, que nous avons décrits longuement à 
propos des variétés du goitre banal et que Von a confondus trop 
souvent avec les goitres endothoraciques accessoires, parce qu'ils 
déterminent des troubles fonctionnels analogues, et parce que Ton 
n'a pas d'ordinaire recherché avec assez de soin leurs relations 
vis-à-vis de la glande principale. Parfois, d'ailleurs, celle-ci peut 
être disloquée ; un des lobes occupant la situation haute habituelle, 
l'autre se trouve originellement dans une situation de beaucoup 
inférieure, et produit, sans migration nouvelle, une tumeur endo- 
thoracique : tel le fait de Kaufmann où, avec un lobe gauche sain, 
au contact du larynx, existait un lobe droit goitreux, dont le pôle 
supérieur affleurait à peine la clavicule, tout en restant dépendant 
du larynx dans les mouvements de déglutition. 

Assez souvent le goitre endothoracique indépendant coïncide avec 
une lésion analogue de la glande principale, ou même d'autres glandes 
accessoires. Dans un cas d'Ajutolo, cité par Cadet (2), existaient, outre 
un goitre massif, une thgroïde accessoire latérale de la grosseur d'une 
noisette à la hauteur du cartilage thyroïde, en dehors du lobe droit, 
et deux thgroïdes accessoires inférieures. L'une cervicale médiane, du 
volume d'une châtaigne, occupait le creux sus-sternal ; elle était 
irriguée à la fois par une branche de l'artère thyroïdienne supérieure 
gauche et de l'artère thyroïdienne inférieure droite; — et l'autre 

(1) WûHRMANN, Die Struma intrathoracica (Deutsche Zeilschr. /. Chir., 
Leipzig, 1896:. 

(■Jl) Cadet, Des goitres endothoraciques, Thèse de Lyon, 1905. Travail consacré 
aux goitres plongeants et aux goitres endothoraciques accessoires. — Voy. la Biblio- 
graphie. 



GOITRES ET KYSTES ACCESSOIRES. 331 

média.tinale, en lan^ueLle aplatie, de 5 centimètres de haut sur 
4 centimèlres de iaroe, était pla.iuce entre le sternum et les gros 
vaisseaux, irriguée par Tartère thyroïdienne inférieure et pari artère 
mammaire interne droite. Toutes ces tumeurs avaient la struc- 
ture de la thyroïde normale, avec quelques points d'adénome col- 
loïde. .. • . 1- rr 
Ou bien au contraire la glande principale est atteinte d insufti- 
sance concjémlale, et le goitre endothoracique accessoire constitue, 
comme nombre de goitres linguaux, un organe de suppléance Chez 
un malade de Werner, au-dessous des deux lobes latéraux rudimen- 
taires, se trouvait un adénome rélro-sternal, du volume d\ine orange, 
quiécrasait la trachée jusquà sa bifurcation. , , ,, 

Dans un cas de Braun (I), le lobe gauche était normal: le lobe 
droit quoique non augmenté de volume, était farci de petits adé- 
nomes fœtaux, de la grosseur d\in pois à celle d un haricot : le goi re 
endothoracique, du volume dun œuf de dinde, était constitué égale- 
ment par un adénome fœtal bilobé, parsemé de foyers hémorra- 
giques. Une seule artère importante, paraissant élre une branche de 
l'artère thyroïdienne inférieure, pénétrait dans la tumeur par son 

pôle supérieur. 

La plupart des 1 i ou 15 observations de goitre endothoracique 
accessoire pur que Ton a publiées depuis le travail de \\ ûhrmann, 
et qui sont dues à Wolfler, Socin, Rocher, Poucet, Roux, Goris (-), 
Jaboulav, etc., signalent des détails anatomiques à peu près iden- 
tiques les uns aux autres : lumeur médiane ou latéralisée, charnue plus 
souvent que kystique, dun volume variant d'une châtaigne à un 
poing d'adulte, engagée immédiatement en «mè/r ./» s/er/mm, ou 
séparée de lui par un gros tronc veineux brachio-céphalique , Braun), 
entourée par les branches de la crosse aortique, coilïée quelquetois 
par l'artère sous-clavière. La tumeur refoule de côté ou écrase sur la 
colonne Y œsophage et la Irnchée ramollie jusqu'à sa bih.rcation 
(Poncet): elle écarte ou englobe dans sa capsule le récurrent gauche 
le plexus cardiaque, le pneumogastrique et le phrénique (Woltler). 
Enfin quand son volume est assez considérable, la tumeur se fait un 
lit dan^ la plèvre médiastine, en refoulant la coupole pleurale; elle 
comprime le poumon el aussi le cœur, qui lui transmet directement 
ou par l'aorte ses pulsations (Goris). A la longue, surtout si le sujet a 
présenté son goitre dès l'enfance, la paroi antérieure du thorax subit 
des modifications: le manubrium bombe, le slernum proemine, 
tandis que les côtés s'alTaissent latéralement, comme toutes les tois 
que l'arrivée de l'air dans les bronches est gêné (^^ uhrmann). 

(1) Braun, Zùr Genèse und Diagnostic der isolirten endothoracalen Kropf- 
geschwûlste (£»e«/*^c/)é> merf(=. iror/ifn.*c/(/-., 1893 n» 11). ^uTî^Uinue 

(2) GoRis, Sur un cas de goitre rétrosternal profond {Ac. de med. de Belgique, 
31 juillet 1897). 



332 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

SYMPTOMES. — Onprévoit,d'aprèsceltcdescriplion, quels peuvent 
être les symptômes de ces goitres ; ils ont été d'ailleurs analysés 
soigneusement plus haut à propos des goitres plongeants. Aucun 
de ces signes nu de valeur absolue ; parfois même la plupart 
d'entre eux font défaut, et il existe des goitres endothoraciques 
accessoires absolument latents pendant des années, dont lexistence 
ne se révèle qu'à l'occasion d'accidents pulmonaires ou cardiaques 
surajoutés : ce sont les formes médicales (1). Voici cependant le 
tableau clinique, très succinct, que l'on observe habituellement : 

Le malade est presque toujours un adulte, qui accuse des accidents 
de suffocation, continus ou intermittents, progressifs, avec^Jes crises 
asphyxiques plus ou moins aiguës, qui peuvent être déterminées par 
des etï'orts même modérés, par la moindre quinte de toux, ou qui 
suryienncni spontanément, surtout la nuit. L'inclinaison en avant de 
la tête et la compression des vêtements sur la région sus-claviculaire 
ramènent ces crises ; le malade échancre déplus en plus le col de sa 
chemise ; il couche sur un matelas dur, un peu surélevé à la tête. Parfois, 
il ne trouve dans le lit aucune position acceptable : le décubitus hori- 
zontal le congestionne et l'oppresse: le moindre coussin sous la tête 
ramène le menton en avant, et fait plonger la tumeur plus avant dans 
le médiastin. Certains de ces goitreux doivent passer leurs nuits 
dans un fauteuil, comme les asthmatic/ues ou les cardiaques, qui pré- 
sentent avec eux beaucoup de symptômes communs. 

Le refoulement et la déformation de la trachée occasionnent des 
accès de toux de compression, toux aboyante et profonde, qui par elle- 
même exagère encore la sulTocation. 

Quand la tumeur est de volume moyen et qu'elle n'a pas contracté 
par sa capsule des adhérences définitives avec les organes intratho- 
raciques, la dyspnée est calmée pavl^ position en extension de la tête, 
ou par la traction en haut exercée à travers les téguments du cou 
sur les parties molles et sur le larynx, d'ordinaire plus ou moins 
abaissé. 

Les mêmes conditions de statique influencent les accès de palpi- 
tations, la tachycardie et la tension du pouls. Un malade de Goris 
avait comme signe principal une tachycardie constante à 120 ou 130, 
avec des accès paroxystiques. Le pouls carotidien et radial du côté 
gauche était à peine perceptible chez un autre ; quand on tirait sur 
le larynx, le pouls devenait moins fréquent dans le premier cas ; dans 
tous les deux, après l'opération, la tachycardie disparut et le pouls 
des deux radiales redevint égal. 

La dyspliagie reste modérée, tant que le goitre n'est pas très gros ; 
c'est en effet la trachée qu'il écrase d'abord et qui protège longtemps 
l'œsophage. Pourtant il arrive que l'exploration à l'olive révèle des 

(1) Pallasse, Forme médicale du goitre intrathoracique (Province méd., 13 sep- 
tembre, 1906). 



GOITRES ET KYSTES ACCESSOIRES. 333 

compressions plus ou moins étroites dun segment du conduit 
alimentaire. 

La compression du vague et du sympathique se traduit surtout par 
des troubles cardiaques et pulmonaires, par de lexophtalmie et de 
rinégalité pupillaire ; celle du phrënique, avec Thémispasme du dia- 
phragme et le point névralgique du scalène, a été signalée excep- 
tionnellement. Il nen est pas de même de la compression des 
récurrents, surtout du gauche, que Ion retrouve dans plus de la 
moitié des observations, avec des troubles laryngés qui varient du 
spasme à la laryngoplégie du côlé correspondant. Une des observa- 
tions les plus curieuses qu'on ait publiées est celle de Hopmann (1) : 
chez un homme de cinquante ans qui présentait une dyspnée extrême, 
un pouls très fréquent, une circulation veineuse complémentaire sur 
la paroi thoracique. sans tuméfaction cervicale, la mort survint en 
quelques jours, à la suite daccidents pulmonaires aigus. Lautopsie 
fit reconnaître un goitre médiastinal de 890 grammes, qui s'étendait 
eu bas jusqu'au diaphragme, recouvrait le péricarde et refoulait 
fortement le cœur en bas, en arrière et à gauche. 

Sio.NEs puvsiQUES. — L'excimcn de ces sujets permet de constater 
les signes physiques suivants : 

a. Dans la période de début, aucune modification extérieure dans 
les contours du cou, dans l'état des vaisseaux n'attire l'attention. 
Tout au plus arrive-t-on à reconnaître un peu d'exophtalmie unila- 
térale, avec des réactions paresseuses de la pupille du même côté. 
A l'examen laryngoscopique, une corde vocale peut sembler limiti'c 
dans son jeu. 

h" inspection et \apalpaliondc\ii trachée la montrent un peu déviée 
de la ligne médiane, à mesure qu'elle approche du sternum. 

La percussion révèle une matité rétro-sternale un peu élargie. Par 
l'auscultation, on entend un souffle tubaire assez atténué, en même 
temps que la respiration du sommet du poumon correspondant 
semble se faire mal. Rien au cœur, ou tachycardie : rien au pouls. 

b. Plus tard, quand les compressions nerveuses et vasculaires se 
sont accentuées, quand les troubles fonctionnels du cœur et des pou- 
mons sont permanents et définitifs, l'aspect change. L'exophtalmie et 
V inégalité pupillaire sont i)lus nets. La face se cyanose, les muqueuses 
s'injectent légèrement, les veines du cou et de la face se dessinent 
en sadlie sous la peau; les battements de la carotide semblent plus 
forts d'un côté ou des deux côtés. Au-dessus de la fourchette 
sternale, les téguments semblent attirés vers la profondeur dans 
l'inspiration, qui s'accompagne souvent d'un cornage des plus nets. 
Dans les creux sus-sternaux, les ^vo^ troncs veineux retient turgides: 
plus tard, des arborisations de circulation complémentaire se dessi- 

(1) Hopmann, Ein endotorazischer Riesenkropf (Mittheil. aus den Grenzgeb. der 
Mediz. und Chir., Bd. XI, Heft 4). 



334 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

lieront sur le haut de la poitrine et des bras. Puis, quand les troncs 
brachiocéphaliques veineux et la veine cave supérieure seront à leur 
tour comprimés, un œdème en pèlerine plus ou moins discret sera per- 
ceptible, avec des sinuosités veineuses en tète de Méduse. 

La palpation fait souvent reconnaître la déviation de la trachée en 
arrière du sternum. En avant ou à côté du conduit aérien, le doigt 
engagé derrière la fourchette arrive souvent sur une niasse an-ondie, 
résistante, fréquemment animée de battements synchrones au pouls, 
dont lexpansion ne peut être vérifiée, mais qui ne souffle pas. Cepen- 
dant, quand une grosse veine s'est engagée entre elle et le sternum, 
comme dans le cas de Braun, l'auscultation peut révéler un souffle 
systolique, qui doit en imposer pour un anévrysme. 

La percussion dénote une matitê sternale et soiis-clavicidaire en 
hausse-col (Potain), qui se continue souvent avec la matité car- 
diaque, en descendant jusqu'au bord inférieur de la troisième côte 
(Bérard), et même de la quatrième d'un côté iDittrich). En arrière, 
on peut retrouver de la matité entre l'omoplate et la colonne, avec 
l'abolition des vibrations. 

L'auscultation révèle dans le creux sus-claviculaire, du côté où les 
signes physiques sont prépondérants, un souffle trachéal prolongé. 
Sous l'une des clavicules, tout bruit respiratoire peut avoir disparu, 
tandis que, sous l'autre, on peut entendre une inspiration faible, avec 
une expiration rude, bronchique. En arrière, entre les omoplates, le 
souffle trachéal et la respiration bronchique s'entendent plus ou 
moins bien. 

La compression avec le doigt des gros troncs veineux de la base 
du cou et des veines thoraciques collatérales peut provoquer des 
troubles de congestion passive : bourdonnements d'oreille avec 
vertige, brouillard devant les yeux. 

Mais trop souvent les signes révélés par les méthodes d'exploration 
précédente seraient en défaut, ou plutôt laisseraient le diagnostic en 
suspens entre toutes les causes de compression des organes médias- 
linaux, hypertrophie du thymus, ganglions tuberculeux ou lyinpha- 
déniques, et surtout anévrysme de la crosse de l'aorte, si le médecin 
n'avait heureusement à sa disposition aujourd'hui des méthodes 
d'exploration directe très perfectionnées, dans la lari/ngo-trachéo- 
scopie et dans \a radioscopie (1). 

Larijngo-trachéoscopie . — Depuis longtemps déjà, l'examen au 
miroir avait permis de soupçonner la présence et la situation de la 
tumeur intrathoracitiue, d'après la congestion de la muqueuse 
glottique et la paralysie d'une des cordes vocales. Plus tard, on était 
arrivé, dans la position habituelle de l'examen assis, à apercevoir 
les premiers anneaux delà I radiée déjà déviés latéralement ou un peu 

(1) Voy. p. 243 et p. 246. 



GOITRES ET KYSTES ACCESSOIRES. 335 

comprimés. Puis, par la laryngoscopie dans la position debout de 
Kilifin, par la Irachéoscopie directe (W'ild), on reconnut le calibre 
de la trachée sur toute son étendue, jusqu'à sa bifurcation avec les 
compressions, les déviations, les variations de calibre, etc.. 

Daprès Garel. les deux éléments de diagnostic du goitre endolho- 
racique les plus précieux sont la toux de compression et la percep- 
tion au miroir d'une trachée « embossée » ou coudée sur ses anneaux 
inférieurs. 

Radioscopie. — En même temps que ces examens internes deve- 
naient plus précis, on obtenait avec la radiographie, et surtout avec 
la radioscopie, des résultats au moins aussi intéressants. Dès I81!6, 
nous avions étudié avec Destot quel parti on pourrait tirer des 
rayons X dans l'étude des déformations trachéales par le goitre: 
un outillage défectueux, et sans doute aussi une expérience insulfi- 
sante, nous avaient d'abord fait croire que de telles recherches ne 
présenteraient qu'un intérêt limité. El cependant, en moins de dix ans, 
on est arrivé, par des perfectionnements progressifs, à déterminer 
nettement, pour nombre de cas, la situation, les dimensions exactes, 
Ies///»//fs (/« ^o///'e médiaslinal, ses rapports avec la trachée et les 
bronches, avec la crosse de l'aorte, avec le cœur, les poun^ons, etc.. 
A maintes reprises, depuis trois ans, nous avons eu l'occasion, à l'hô- 
pital delà Croix-Rousse, de faire trancher par Destot des cas épineux, 
où le diagnostic entre un ancvrysme de la crosse et une tumeur goi- 
treuse ou ganglionnaire du médiastin serait resté à peu près impos- 
sible, sans la radioscopie à l'écran enregistreur. 

Pfeiffer (1), dans une élude récente sur la Radiographie de la 
trachée cliez les goitreux, donne à ce sujet un exemple particuliè- 
rement typique : un gartjon de dix-huit ans est apporté à la clinique 
de Tubingen, en proie à une dyspnée intense, de cause inconnue, 
mais dont les caractères révèlent un obstacle au passage de l'air dans 
les voies respiratoires supérieures. L'examen du cou, fort gêné par 
la contracture des muscles sous-hyoïdiens, ne laisse percevoir aucune 
tumeur profonde. Une trachéotomie pratiquée d'urgence ne fait pas 
céder les accidents. On soumet alors le patient à la radiographie, 
qui montre une masse rétro-sternale volumineuse, refoulant forte- 
ment à gauche la trachée. Une seconde canule, plus longue, est 
substituée à la première ; la respiration devient aussitôt facile et 
silencieuse. Secondairement, on procède, sans difficulté, à l'ablation 
de la tumeur, qui affleurait à peine, par en haut, le bord de la four- 
chette sternale. 

DIAGNOSTIC. — ^ Le diagnostic, sur lequel nous ne saurions nous 
étendre longuement, après la discussion qui en a déjà été faite à 

(1) Pfeiffer, La radiographie de la trachée, en particulier dans le goitre {Beitrcige 
zur klin. Chir., Bd. XLV, 31, 1905). 



336 LÉON BÊRARD. — CORPS THYROÏDE. 

propos des goitres plongeants, est celui que Ton doit éclaircir à 
propos de toutes les tumeurs du niédiastin (Voy. p. 255). 

Lorsqu'il y a concomitance d'une tumeur thyroïdienne cervicale et 
que le sujet ne présente aucune hypertrophie ganglionnaire externe 
qui puisse faire songera une adénopathic Irachéo-bronchique tuber- 
culeuse ou lympliadénique, le diagnostic est dordinaii-e simple, 
pourvu qu'on songe au goitre médiastinal et qu'on ne se laisse pas 
d'emblée entraîner sur la voie d'une affection cardiaque ou pulmo- 
naire primitive, par la prédominance des troubles fonctionnels. 

\Sln]pertrophie ou U\ persislunce du thy/nus sont rarement observées 
à l'âge où Ion rencontre le goitre thoracique, qui est plutôt l'apanage 
de l'atlLdte. D'ailleurs, les accidents asphyxiques d'origine thymique 
sont d'ordinaire paroxystiques, et, en dehors du premier âge, ne se 
révèlent guère qu'à l'occasion d'une affection pulmonaire aiguë ou 
d'une anesthésie, au cours desquelles le malade succombe brus- 
quement. 

h'adénopathie Irachéo-bronchique bacillaire est également plutôt 
une affection du jeune âge. Quant à l'adénopathie lympliadénique, 
de même que la précédente, elle donne lieu plutôt à des accidents 
asthmatiques, avec spasme glottique et toux coqueluchoïde, qu'à des 
troubles de compression progressive de la trachée. Cependant le 
tableau clinique peut être identique : nous avons observé dernière- 
ment un homme de trente-cinq ans, porteur d'un petit goitre, avec 
une adénite bacillaire discrète des ganglions du cou, qui fut amené 
suffocant à l'hôpital et chez lequel l'examen radioscopique avait 
révélé une masse médiastinale engagée derrière le sternum, du volume 
d'un œuf de pigeon. L'intervention montra (ju'il s'agissait d'un gros 
ganglion à centre caséeux qui fut enlevé ; d'autres ganglions plus 
petits l'entouraient, (pii furent laissés en place. Un ti'ailement général 
à l'arsenic compléta la guérison. 

Mais la confusion est encore plus difticile à éviter, dans les cas 
où \ti goitre endolhoracique évolue suivant la forme médicale, avec 
des signes cardiaques, vasculaires et pulmonaires tels que l'on doit 
fatalement penser, de prime abord, à une affection thoracique viscé- 
rale. Il faut, pour éviter des ei'reursaussi grossièresque préjudiciables 
au malade, se remémorer les divers types du cœur des goitreux. 
Même avec ces notions, il reste des cas indéchiffrables. 

Comment, par exemple, distinguer d'un anévri/sme de la crosse 
aortique un goitre intrathoracique animé de battements, qui se 
soulève à chaque systole comme par vm mouvement d'expansion, et 
qui peut même présenter un souffle systolique lorsque, entre la tumeur 
et le sternum, une grosse veine s'est engagée (Hraun)? Avant la 
pratique de la trachéoscopie et de la radioscopie, de tels problèmes 
étaient insolubles ; aujourd'hui encore, malgré la précision des 
données que nous avons exposées plus haut, une part d'alt-a considé- 



GOITRES ET KYSTES ACCESSOIRES. 337 

rahle reste encore liée aux contingences des interprétations et des 
conditions d'examen. Chez tel sujet maigre, observé en dehors d'une 
crise asphyxique, il sera très simple de faire l'endoscopie de la 
trachée et d'obtenir un radiogramme net du thorax. Trop souvent, 
au contraire, il s'agit d'individus dyspnéiques, au cou engoncé, aux 
tissus infiltrés, qui ne supportent la présence d'aucun appareil dans 
la cavité buccale sans asphyxie, et qui ne peuvent se soumettre aux 
longues et minutieuses séances de pose nécessaires pour avoir une 
épreuve radiographique lisible. 

TRAITEMENT. — Le traitement de ces goitres endothoraciques 
peut être médical ou chirurgical. Une diffère pas, dans ses indications 
générales, de celui des goitres ordinaires, et spécialement des goitres 
plongeants. 

L'administration d'iodure, poursuivie })ar \\'i)lfler, Goris et Rehn 
durant quelques semaines, dans des cas où les symptômes prédominants 
consistaient en compressions vasculaires sans dyspnée menaçante, 
aboutit à des améliorations qui permirent d'éviter toute intervention 
sanglante. Par contre. Kocher, Poucet, Jaboulay, nous-mème avons 
signalé des accidents d'asphyxie aiguë, par congestion d'origine 
iodique, chez des sujets dont la trachée était déjà très comprimée, et 
dont les bronches présentaient par avance de l'inflammation chro- 
nique. Le traitement ioduré iloil donc être toujours surreillé de près 
et chez des malades maintenus à proximité des secours du chirurgien. 

Le traitement liu/roïdien ne comporte pas les mêmes risques du 
côté de Tappareil pulmonaire ; par contre, il devra être administré 
avec la plus extrême prudence chez les gtiitreux, qui ont déjà de la 
tachychardie et des intermittences du pouls ou, en général, des 
trouhles cardio-vasculaires. 

D'ailleurs, on n'obtient par le traitement médical que des giiérisons 
exceptionnelles. Tôt ou tard, ces malades menacent d'asphyxier, et 
alors le traitement chirurgical s'impose parfois d'urgence. On a le 
choix entre la trachéotomie et l'ablation de ta tumeur. Si Ton opère à 
loisir, c'est à la tumeur qu'il faut s'adresser. Mais même, si pressé que 
l'on soit de parer à des accidents de sutTocation, une règle absolue 
aujourd'hui est de ne pas commencer par pratiquer la trachéotomie, 
ainsi qu'on le faisait autrefois, sans tenter aucune manœuvre du côté 
de la tumeur thoracique. La trachéotomie d'emblée n'est plus admise 
que dans les cas d'asphyxie imminente, par sténose trachéale, quand 
la cause anatomique de cette asphyxie n'a pas pu être soupçonnée. 
• Si l'on perçoit le pôle supérieur de la tumeur thoraciqiie, on doit 
l'aborder par une incision appropriée, en général parallèle à la 
clavicule et intéressant, s'il le faut, les deux chefs de l'un ou 
des deux sternomastoïdiens. Parfois cette seule section, suivie de 
celle des muscles sous-hyoïdiens, permettra avi goitre d'être projeté 
Chirurde. XX. 22 



338 LÉON BËRARD. — CORPS THYROÏDE. 

suffisamment en haut et en avant pour libérer la trachée et pour 
rendre un libre passage à l'air. Il devient alors beaucoup plus facile 
qu^on ne le croirait tout d'abord d'énucléer le goitre hors de sa 
loge rétro-sternale et hors de sa coque. Assez ordinairement, la 
tumeur est en effet bien encapsulée, sans connexions vasculaires 
importantes dans la profondeur. Elle ne reçoit de rameaux artériels 
le plus souvent (jue des vaisseaux thyroïdiens profonds moyens. 
Les larges connexions veineuses avec les gros troncs de la base du 
cou sont plus gênantes. La masse une fois énucléée, un tamponnement 
à la gaze laissé quelques jours dans l'espace médiastinal prévient les 
hémorragies a vacuo, en même temps qu'un drain fait écouler la 
sérosité parfois abondante qui est sécrétée par la coque. 

Lorsque l'énucléation ne parait pas facile, on peut encore ne pas 
ouvrir la trachée. Celle-ci reste repérée sous un tampon, à portée du 
chirurgien qui l'ouvrira d'un coup de bistouri, si la dyspnée aug- 
mente. Parfois, la seule incision des parties molles et le soulève- 
ment de la tumeur suffisent pour parer aux menaces d'aspiiyxie. 
Bonnet et Philippeaux l'avaient déjà signalé. Bonnet, en 1851, chez 
une de ses malades, avait fixé au-dessus de la clavicule, par des 
épingles et par une flèche de pale de Canquoin, un goitre plongeant 
qui s'atrophia ensuite de lui-même. Depuis, la méthode s'est perfec- 
tionnée, soit que l'on luxe incomplètement la tumeur, en dénudant 
seulement la portion qui touche à la trachée ( Jaboulay, Wôltler), soit 
qu'on pratique une véritable exothyropexie (Poucet, .Jaboulay). Ces 
deux manières de faire ont Tavanlage de ne pas exposer au myxœ- 
dème, quand le goitre thoracique n'est qu'un organe supplémentaire 
de la glande principale insuffisante. 

Si le goitre médiastinal est adhérent ou trop volumineux pour pas- 
ser par l'orifice rétro-sternal, on mettra en pratique les règles posées 
par Kocher au Congrès des chirurgiens allemands en 1901. On com- 
mencera par une hémostase très soigneuse de tous les vaisseaux 
accessibles qui se rendent à la tumeur. Puis on cherchera, à travers la 
coque ainsi anémiée, \e plan de clivage dans lequel on poursuivra les 
manœuvres, soit avec le doigt, soit avec une cuiller ou avec un levier 
approprié. S'agit-il d'un gros kyste ? une ponction l'évacuera et 
réduira d'autant ses dimensions. La tumeur est-elle charnue ? Si l'on 
a du sang-froid et que l'on soit prêt à toute éventualité, on peut en 
tenter le morcellement ou l'exentération à la curette, en sachant que 
Vhémorragie ainsi déterminée pourra être formidable, à cause de la 
réplétion des veines comprimées dans le voisinage, et qu'il faudra 
très rapidement luxer la masse hors du thorax. On doit être préve- 
nu également que le tamponnement peut être insuffisant pour arrêter 
de telles hémorragies, ou tout au moins qu'il peut contribuer à écra- 
ser davantage la trachée et nécessiter une trachéotomie complémen- 
taire. 



GOITRES ET KYSTES ACCESSOIRES. 339 

Plutôt que de se risquer à des manœuvres aussi aléatoires, ou pour 
parer à des hémorragies menaçantes, Billrotli, Roux, Jahoulay ont 
été conduits, dans quelques cas, à se donner du jour vers la tumeur 
médiastinale, en réséquant la poignée du sternum. Billroth avait com- 
biné cette résection à une ligature de la veine sous-clavière et du 
tronc veineux brachio-céphalique droit. 

Si la trachéotomie a été jugée indispensable, elle n'est eflicace 
qu'à condition d'être pratiquée avec de très longues canules. Encore 
faut-il que les troubles asphyxiques, qui ont forcé la main du chirur- 
gien, ne relèvent pas de la compression des grosses bronches, et 
qu'il n'y ait pas de l'œdème broncho-pulmonaire, par la compression 
des vaisseaux et du cœur. Dans cette dernière éventualité, seule 
l'ablation de la tumeur ou sa luxation auraient quelque utilité. 

Il est par contre des cas heureux, où la trachéotomie a sufii pour 
entraîner la régression du goitre profond. Kônig, dès 1865, et 
Baum, en 18(>9, avaient signalé ces suites inespérées de l'opération 
palliative. Mais, d'ordinaire, il faut, quand la phase d'asphyxie aiguë 
est terminée, s'adresser secondairement à la tumeur et pratiquer une 
des interventions que nous avons énumérées. \\'oiner, en 1890, avait 
établi comme règle générale : la trachéotomie toujours pour com- 
mencer, puis l'extirpation secondaire. Indépimdamment de l'ineffi- 
cacité fréquente de l'ouverture de la trachée, parmi les raisons qui 
ont modifié cette manière de voir, une des plus importantes est qu'il 
est dangereux de permettre le libre accès de l'air dans les voies 
aériennes inférieures, sans sa filtrat ion et son échauffement préa- 
lable, chez des malades dont l'appareil respiratoire est déjà dans 
un état de congestion et de réceptivité microbienne toute spéciale. 
La mortalité par trachéotomie dans le goitre médiastinal était de 
ce fait très élevée (Wûhrmann, Kocher). 

Disons pour terminer que ïanesthésie générale dans toutes ces 
interventions doit être évitée au maximun, et qu'il peut y avoir 
intérêt à opérer les malades dans la position assise, ou du moins 
fortement relevée. 

Avec les méthodes actuelles, le pronostic du goitre endothoracique 
a été beaucoup amélioré. Kocher, en 1901, avait rapporté 22 cas opérés 
avec 22 guérisons, qu'il s'agit de tumeurs de la glande principale 
plongeant dans le médiastin, ou de vrais goitres accessoires. C'est 
évidemmentunestatistique exceplionnellementbrillante : car, en 1896, 
Wiihrmann (1) avait réuni 27 cas avec 6 morts, soit une mortalité de 
22 p. 100. Dans 4 cas, l'extirpation du goitre avait été précédée de la 
trachéotomie : un de ces malades succomba à l'occasion d'un chan- 
gement de canule. Dans les 23 autres, la trachéotomie n'avait pas 
été pratiquée, et pourtant on avait noté 5 décès, indépendants il est 

(1) WÙHRMANN, loC. cit. 



3'i() LÉON BÉHAHD. — CORPS THYROÏDE, 

vrai, (les manœuvres opérahiires, piiis(iir()n piil incriminer une lois 
une hémorragie secondaire, deux fois une pneumonie, une fois une 
.compression itérative de la trachée par des masses ganglionnaires, 
et une fois la rupture d'un anévrysme de la cro.sse aortique. Pour ces 
deux derniers cas, il est vraisemblable que les troubles fonctionnels 
se trouvaient plutôt sous la dépendance de Tadénopathie et de Tané- 
vrysme que du goilre. 

CANCERS THYROÏDIENS, 

Au cours de lélude des goitres, nous avons vu comment, par 
quelles transitions insensibles, l'adénome thyroïdien le plus bénin 
peut prendre les caractères histologiques et cliniques d'une tumeur 
maligne. A propos des goilres métaslatiques, nous avons envisagé 
la possibilité, pour des cellules épithéliales thyroïdiennes adultes, 
groupéesen formations lobulaires etvésiculaires analogues, ou même 
identiques à celle de la glande normale, d'émettre à distance des 
colonies secondaires, qui évoluent comme les pires cancers. Il ne 
faut donc pas s'étonner si, jusqu'au milieu du siècle dernier, l'étude 
des cancers thyroïdiens primitifs a été englobée dans celle des 
goitres. Pour Kortum, Fodéré, Scarpa, toute tumeur maligne 
apparaissant d'emblée sur une thyroïde saine ne pouvait èti-e que le 
novau de généralisation d'un autre cancer. Ce fut Houel qui le pre- 
mier, en 1860, s'éleva contre de telles conceptions et qui renver.sa 
les termes de la règle énoncée par Duplay : « Le cancer thyroïdien 
primitif est aussi rare que le cancer secondaire est fréquent », en 
disant : '< La plupart des cancers thyroïdiens sont développés aux 
dépens de la glande elle-même : les noijaii.r métastatiques fixés 
secondairement dans la Ihi/roïile sont rexceplion. -> 

Déjà, en 1876, les cas connus de cancer thyroïdien primitif 
étaient assez nombreux pour que Liïcke (I) en distinguât plusieurs 
formes, lesquirrhe, l'encéphaloïde, l'épithélioma; Coulon, en 1883 (2), 
V ajouta le sarcome. Puis, sous prétexte de clarté, on multiplia 
les divisions anatomiques et cliniques, sans arriver à trouver une 
caractéristique celhdaire assez précise du cancer thyroïdien pour 
le distinguer de certaines formes d'adénome fœtal et de goilre 
métastatique. Dans sa thèse, pourtant, Orcel (3) avait établi, en 1889, 
la grande prédominance des formes épithéliales, d'après la loi de 
pathologie générale que, dans un organe, c'est l'élément cellulaire le 
plus actif qui est le plus sujet aux lésions inflammatoires ou néo- 
plasiques (Bardi. Cetle notion a été confirmée par tous les chirur- 
o-icns : les histoloyisles montrèrent comment on avait pu d'abord 

(1) LûCKE, Les maladies de la glande thyroïde, Stuttgart, 1876. 

(2) Coulon, Cancer du corps thyroïde. Thèse de Paris, 1883. 

(3) Orcel, Contribution à l'i-tude du cancor dn lorps thyroïde, Thèse de Lyon, 1889. 



CANCERS thyroïdiens. 341 

prendre pour des sarcomes certains épiihéliomes denses, à petites 
cellules, sans sécrétion colloïde. 

Depuis l'ouvrage de Widfler en 1891 ( 1 1, où l'histogenèse et l'his- 
iologie des cancers thyroïdiens est bien étudiée, de nombreux 
travaux ont été consacrés à cette question. Presque tous ont été faits 
ou inspirés par des chirurgiens et par des anatomistes recueillant 
leurs matériaux d'examen dans les pays d'endémie goitreuse. A côlé 
des noms étrangers d'Alberl, Bachmann, Bruns, Bœtticher ('2), 
Eiselsbërg, Erlanger, Kramer, Madelung, Marchand, Pfeifl'er (3), 
Rolter, Schiller en Allemagne; — de Kocher, Kummer, Reverdin, 
Roux, Socin et Garré en Suisse; — de Balsamo, de Carie en Italie: 
— d'Allorp, de Bishop, de Thorburn en Angleterre, il faut citer en 
France les communications et les mémoires de Bœckel, de Bard, 
de Poucet, de Jaboulay et de leur école, auxcjuels nous aurons 
à nous reporter fréquemment. La thèse de Carrel-Billard (4) et 
l'article récent de Deiore (.')) dans la Revue de chirurgie, inspirés 
par Poucet, contiennent des documents bibliographiques et cli- 
niques très précieux. 

ÉTIOLOGIE. — Le cancer thyroïdien se dc'veloppe pres(jue toujours 
sur un (uicien goitre, dans 80 à 90 j). 100 des cas, pourrait-on dire. 
L'apparition d'emblée de la tumeur maligne n'a guère été signalée 
que pour des cancers conjonctifs (sarcomes) ou pour quelques 
cancers épithéliaux des jeunes sujets. A propos de l'anatomie patho- 
logique des goitres, nous avons décrit suivant quels types histolo- 
giques et par quels j)rocessus l'adénome liiyroïdien évolue vers l'épi- 
Ihéliome et le carcinome (Voy. p. KM). 

D'ordinaire, cette évolution maligne du goitre s'ell'eclue de tjuxranlc 
à soixante ans. Sur 10:2 cas réunis par Carrel, 50 se trouvaient 
dans ces conditions d'Age: Schmidt avait indiqué une proportion 
analogue de 73 cancers sur I"24, autour de cinquante ans. Il n'est pas 
impossible cependant d'observer le cancer thyroïdien chez \cs jeunes, 
plutôt dans le sexe féminin, vers l'âge de la puberté. Demme, 
Madelung, Lûcke ont réuni plusieurs cas chez des enfants de dix, 
douze et quinze ans. J'ai moi-même opéré pour de telles tumeurs deux 
jeunes fdles de dix-huit et vingt-quatre ans, sur un total de 30 can- 
céreux thyroïdiens observés de 1901 à 1907. L'affection prend alors 
une allure particulièrement rapide et redoutable : elle mérite le 
nom de cancer aigu [ûg. 90). 

La répartition générale cVaprès l'âge est la suivante, lors(|u'on 

(1) WuLFLER, Bail iind Eutwickelung des Krnpfes, 1801, Hirschwald, Berlin. 

(2) Bœtticher, Uebcr Struma maligna. Thèse de Wurtzbourg, 189'». 

(3) Pfeiffer, Tumeurs du corps thyroïde, Thèse de Wurtzbourg, 1897. 
(i) Carrel-Billard, Le goitre cancéreux, Thèse de Lyon, 1900. 

(5) X. Delore, Cancer de la thyroïde (Rev. de chir., 1904). 



342 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

additionne les stalisliques globales de Schmidt, Van Straaten, Car- 
ranza et Carrel : 

f 24 évoluent de 20 à 30 ans, soit 5 p. 100. 

£, ,„o ) 91 — 30 à 40 ans, — 19 — 

Sur 488 cas \ n^n ,«•/•« ,, 

) 219 — 40 a 60 ans, — 44 — 

\ 76 — après 60 ans, — 15 — 

Chez le vieillard, il n'est pas rare que non seulement le début du 




Fig. 90. — Cancer thyroïdien, à évolution aiguë chez une jeune fille de vingt-quatre ans 
opérée en 1901. — Métastases rapides dans l'apophyse mastoïde et dans le poumon. 



cancer soit insidieux, mais encore qu'une longue période de son 
évolution reste silencieuse, sans se manifester par des troubles fonc- 
tionnels importants : c'est le cancer latent, dont nous avons opéré un 
cas très remarquable en mars 1907. Il s'agissait d'un homme de 
soixante-deux ans, qui portait depuis de longues années un goitre du 
lobe gauche; depuis six mois, ce goitre s'était un peu accru, en plon- 
geant vers le thorax, sans qu'il en résultât aucune gêne, aucune 
douleur. C'est sur les conseils du médecin d'un asile de vieillards où 



CANCERS thyroïdiens. 343 

devait entrer ce malade qu'il vint se soumettre à notre examen : 
à l'opération, nous rencontrâmes une dégénérescence cancéreuse du 
lobe gauche, qui avait le vokime d'une tête de fœtus à sept mois, et 
dont le pôle inférieur descendait au contact de la crosse aortique 
(%• 91)- 




Fig. 91. — Cancer thyroïdien massif et plongeant du lobe gauche. Le trait noir 
vertical correspond à la ligne de section médiane : les deux moitiés sont étalées. 

C'est donc dans les régions goilrigènes que l'on observera surtout 
le cancer thyroïdien. Il est, comme le goitre, plus fréquent chez la 
femme. L'apparition de la tumeur maligne est souvent consécutive 
aux poussées congestives et aux hémorragies interstitielles, qui 
s'effectuent facilement dans la glande, à l'occasion des troubles de la 
ménopause. Doù l'indication absolue d'opérer sans délai tout goitre 
qui grossit à cette période. 

L'influence des maladies infectieus.^s à retentissement thyroïdien. 



344 LÉON BÈRARD. — CORPS THYROÏDE. 

>^uitout (le la grippe et des angines, rinfluence des traunnilisnws 
locaux, du surmenage physique et des violentes émotions, na saurait 
être niée au moins comme causes adjuvantes. 

Quanta Tinlervention d'un agent parasitaire, microbe, levure ou 
sporozoaire, elle n'est encore admise que sous réserve. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Quel que soit le type histologique 
du cancer, son sièi^-e, son volume, ses caractères extérieurs varient 
considérablement avec chaque sujet. Tantôt, avant la section de la 
glande, on ne croirait qu'à une légère hypertrophie du parenchyme. 
A la coupe, seulement, apparaissent des noyau.v lilanchdtres, encé- 
phaloïdes, ramollis au centre, ou bien tles ?nasses de consistance 
grenue, de coloration plus ou moins foncée, réduites facilement 
en bouillie sous la pression du doigt, ou enfin de petits kgsles 
à parois très végétantes et très vasculaires. Déjà, cependant, ces 
noyaux isolés, profondément inclus sous la capsule de la glande, 
peuvent donner de nombreuses métastases, et c'est parfois la décou- 
verte d'une de ces tumeurs secondaires, la consistance poisseuse 
spéciale de son tissu, qui font rechercher le noyau ])rimilif dans 
la thyroïde (cas de Billroth, Eiselsberg, Friediand, Bard, Bertraïul, 
Gruié, etc.). 

Sîèg-c. — Volume. — D'ordinaire, cependant, le cancer déforme 
les contours de la glande. Un des lobes est d'abord envahi, le droit 
plus souvent que le gauche. Il devient dur, l>osseU\ nodulaire : il 
peut acquérir ainsi le volume du poing, sans contracter encore 
d'adhéiences avec les organes du voisinage, sans qu'on trouve 
d'autres noyaux dans le reste de in glande ou dans les ganglions du 
cou. La dureté à peu près constante de ces nodules cancéreux con- 
stitue un bon élément de diagnostic. 

Dans des cas moins fréquents (21 sur 72 de Van Straaten), le cancer 
envahit d'emblée toute la thyroïde, soit en l'inlillranl en masse, soit 
en la semant de noyaux d'abord distincts, puis agglonu-rés plus ou 
moins rapidement. 

De même enfin que l'on trouve des goitres aberrants, développés 
aux dépens des diverses thyroïdes accessoires, dans tout le territoire 
qui s'étend du maxillaire inférieur à la crosse de l'aorte, de même 
on a signalé dans cette vaste région des cancers aberrants, les uns 
inclus dans les glandes salivaires (Gallavardin), les autres accolés 
au paquet vasculo-nerveux du cou (Berger, Reynier)ou enfouis dans 
le médiastin (Billroth, Bocki. 

Aspects macroscopiques. — Pendant un temps (pii varie avec 
chaque tumeui-, le noyau ])v\mi{\ï s'étend par continuité (hws le lobe 
où il a pris naissance : rarement il garde jusqu'au bout son aspect 
blanchâtre et sa consistance homogène. Les points centraux se 
creusent de kgstcsà i)arois discontinues et végétantes: ou ])ii'ii ils se 



CANCERS TIIYIIOÏDIENS. 345 

ramollissent peu à peu et se nécrobioseut pour aboutir à Vaihérome 
malin des Allemands. Les hémorragies interstitielles très fréquentes 
ne sont pas étrangères à cette dernière transformation, pas plus qu'aux 
infarctus si fréquents dans 
le voisinage des noyaux 
cancéreux. De même que 
dans les goitres kystiques, 
d'ailleurs, il se fait dans 
la paroi végétante des 
kystes cancéreux des hé- 
morragies plus ou moins 
abondantes, qui réalisent 
de véritables héniatocèles 
tlii/roïdiennes cancéreuses 
(fig. 9-2 ). C'est là une forme 
grave, non seulement par 
l'asphyxie brusque qu'elle 
peut déterminer, mais 
aussi parce que, dans les 
vaisseaux rompus, pénè- 
trent facilement les bour- 
geons cancéreux qui sont 
entraînés à distance, 
après un séjour plus ou 
moins long dans les vei- 
nes capsulaires Ihrombo- 
sées. En 19(»5, nous avons 

en l'occasion d'opérer ainsi une hémalocèle thyroïdienne can- 
céreuse suffocante : deux mois après, le malade succombait avec 
des métastases dans l'omoplate, dans le calcanéum et dans le pou- 
mon . 

Alors même que le cancer semble profondément inclus dans le 
parenchyme, les boyaux épithéliaux s'infîllrenl rapidement le long 
des vaisseaux sanguins et lymphali(iues. ou à travers en\,Jiisquà la 
capsule. Aussi faudrait-il toujours, lorsqu'on intervient dans ces 
cancers, pratiquer des opérations extracapsulaires, de larges thyroï- 
dectomies, jiour avoir quelques chances d'éviter les récidives rapides 
in loco : malheureusement, de telles interventions deviennent souvent 
d'une extrême gravité. Rapidement, en effet, la capsule infiltrée 
adhère aux organes de la loge cervicale moyenne; puis, après un 
délai variable, les muscles de la loge superficielle et enfin les tégu- 
ments sont envahis. On peut se trouver alors en présence de masses 
énormes, dont les dimensions dépassent celles dune tète d'adulte. 
A la coupe, il est parfois impossible de distinguer la glande des tissus 
englobi's plus tard par le cancer; au sein <h' Iravi-es fdtreuses. 




Fig. 92. 



Cancer thyroïdien avec une héma- 
locèle dans un kyste (h). 



346 LÉON BERARD. — CORPS THYROÏDE. 

creusées de lacunes vasculaircs, on distingue des masses sans 
contours définis, de couleur blanc jaunâtre, ou rosées par les hémor- 
rag-ies, semées de kystes, sillonnées par des veines thrombo- 
sées. Çà et là, on retrouve encore des vestiges de faisceaux mus- 
culaires pâles, délavés, ou des artères aplaties, réduites à un 
mince cordon. A ce moment, les lésions de voisinage sont à leur 
maximum. 

Lésions de voisinage. — PL.\^'s superficiels. — La peau, 
œdématiée, rouge livide, soulevée par les gros cordons veineux encore 
sains ou déjà oblitérés, s'est fixée sur les organes profonds. Elle con- 
stitue un véritable carcan, qui étreint le cou du patient; on a dû 
parfois, pour éviter une asphyxie imminente, libérer la trachée, en 
pratiquant de longues incisions des plans superficiels, étendues jus- 
qu'aux parties saines (Poucet). 

Le tissu cellulaire et les muscles sont d'autant plus altérés que 
l'évolution de la tumeur s'est accomplie plus lentement. Dans les 
formes aiguës, les muscles conservent leur couleur et leur tonicité; 
ils brident fortement la thyroïde en avant et contribuent pour 
beaucoup à la dyspnée (Krônlein). Dans les formes plus lentes, les 
muscles pâlissent, s'amincissent, s'atrophient. Le tissu cellulaire, 
avant d'être envahi, s'infiltre d'une sérosité sanguinolente, qui 
masque sous un œdème dilîus les contours des organes plus pro- 
fonds. 

Ganglions. — L'envahissement ganglionnaire, toujours assez 
précoce, s'effectue d'abord dans la zone des lymphatiques caro- 
tidiens et trachéo-médiastinaux; ces derniers ganglions sont d'em- 
blée inaccessibles au chirurgien. Tantôt on ne trouve que de 
petits grains durs qui semblent semés au hasard dans le cou {gan- 
glions en grenaille) ; plus souvent, les ganglions les premiers en- 
vahis confinent au bord externe du lobe cancéreux, le long des 
vaisseaux thyroïdiens : d'abord distincts de la tumeur, variant 
comme volume d'un pois à une noisette, ils se fondent peu à peu, en 
grossissant, avec les contours de la masse principale. Parfois les 
ganglions, devenus eux-mêmes énormes, constituent la majeure 
partie de cette masse, au sein de laquelle le lobe cancéreux se perd : 
c'est la forme ganglionnaire du cancer thyroïdien, qui risquerait 
d'en imposer au premier abord pour un lymphadénome, si l'on 
ne tenait compte que de la grosseur et de la mollesse des éléments 
envahis. 

Larynx et trachée. — La plupart des déformations du conduit 
aérien sont déjà réalisées par le goitre qui précède le cancer, qu'il 
s'agisse de la déviation, de Yaplatissement, de \a coudure, de la 
compression ou du ramollissement dystrophique des anneaux cartila- 
gineux. Mais il y a des lésions plus particulières au cancer : au premier 
rang, il faut placer l'envahissement et la perforation de la trachée, 



CANCERS THYROÏDIENS. '^^ 

qui ont éU- nolc.s 7 foi* sur 77 par Van Straaien, l4 foi, sur 173 
npr Viannav et Pinatelle (1). 

'^ Ll^ mtration dn conduit aérien par le cancer se P-d;"' -f '^ j"^ 
voi.inao-e de la face postérieure, membraneuse. Quand elle se lail 

: 1 z'oneearUlaginense. elle sclrectue «•-- ^P"^^-™'^^™^^^^^ ; 
dans le service du professeur Poncel, nous avons ope e un cancer 
fh ™ dien du lohe gauche, dont les bourgeons inflltra.ent deja les 
louche ™,.erficielles de la trachée ; à la curette et au thermocautère 

^s blr^ons furent détruits -. cinq mois après, le rnalade succomba t 
Tdes métastases pulmonaires, et Ion trouvait à 1 autosps.e que la 
trachée largement envahie en surface, n'était pas encore pe fo.ee. 
Parloi slenvahissement des voies aériennes est facddé par 1 usure 
préMaMe des anneaux cartdag.neux au conUcl du goUre, ou par a 
présence d'un bourgeon thyroïdien aberrant dans 1 nUer.eur de ces 

conduits (Ziemssen, Pallauf). trachée 

OEsopH VGE. - L'œsophage offre nwms de ,«,../«/,«• que la trachce 
à la^Ômpression et à l'infiltration. Quand il est enserre, avec elle, 
d, s un élancer massif, on peut trouver son calibre -du.t a ce lu, d une 
pU,™e d'oie (Wolner, Jaboulay). C'est même une erreu, J'' ^^8»» ^ 
Usez fréquemment commise que de passer a cote d une petite 
u neur thvro.dienne, cause de la dysphagie, et de crcre a u.r néo- 
plasme prin>,tif de l'œsophage : on y est expose ^'•'°" f^" ^^^ 
ancers ligneux atrophiques. qui ne dessment pas de sa, Ue appr 
ciable autour de la trachée et qui ne sont décèles que pai 
naloalion pro l'onde. • „ 

L^ .erp.ra,ion de l'œsophage est aussi rure que sa compress.o 
est fréquente. Elle s'enfectue d'ordinaire sur la paroi -"^'"f";!'!^^ 
conduit alimentaire, en même temps que la trachée se P^rf»';^ "^=' 
naroi postérieure ; il en résulte une fistule Irachéo-œsophag.eni e. 
lui .7Tclncers thvroïdiens, Viannay et Pinatelle ont vu signaler 
7 fois l'envahissement ou l'ulcération de l'œsophage. 

Vmssexcx - Le paquet vasculo-nerveux, déjà plus ou moins 
déplacé par le goitre, continue pendant un cerUin temps * ^<^ «'^^^^ 
refouler en dehors. Mais, plus ou moins rapidement, la tumeur 
Venejlol,e dans ses contours, et il semble disparaître <)«■;"'■■■« ;''<'. 
c'est là encore un bon signe du cancer. D'abord simplemen adhérents 
par leurs gaines à la tumeur, les vaisseaux thyro.d.ens \es piem.ers, 
Tu s les Parotides avec l.Jugulaire interne, -"'"f Million 
Rarement les artères sont perforées : les cas de Lebert et Coulon, 
Oser, sont à peu prés uniques, où il se fit une ulcération de la caio 
tide avec une hémorragie mortelle consécutive. 

,„ V..-..V e. p.»™".^«[n'ifrr', 1 '\r- vAt'r/uïT, 

par le goitre cancéreux {Rei^. de chir., 1904 t. i, P-/-^'' , , trachée 

Lmeur! thyroïdiennes développées dans 1''" ---^^^^^^J^^^^^^rt de la trachée. 
(Arch. /. Laryngologie, 1898). - Lemoine, Etude sur les tumeurs a 



Thèse de Paris, 1900. 



348 LÉON BÉRARD. — COUPS THYROÏDE. 

Les veines se défendent moins bien contre Tenvahissenient, ce qui 
explique la fréquence extrême des méUisiases. Les veines //u/i-oï- 
diennea, les jugulaires^ seules ou avec le tronc hrachio-cép/ialifjue, 




Fig. 93. — Cancer thyroïdien du lobe gauche. Thrombose des veines jugulaires gauches, 
qui apparaissent en saillie dans le creux sus-claviculaire. Dilatation veineuse diffuse. 

la veine cave supérieure elle-mômc (Poucet, thèse d'Ivanolï) (1) 
ont été trouvées comprimées, thrombosées, perforées et remplies 
consécutivement par des bourgeons qui s'étaient insinués dans 
leur lumière. Yan Straaten a signalé ces lésions 15 fois sur 77 cas. 

(1) IvANOFF, Compression et oblitération de la veine cave supérieure dans le goitre 
cancéreux, Thèse de Lyon, 1901. — Hellendahl, Compression de la veine cave par 
un goitre cancéreux (Soc. de méd. int. de Berlin, février 1899). — H esse, Struma 
maligaa in veinas progrediens, Jnnng. Dissert., Wurtzbourg, 1895. 



CANXERS THYROÏDIENS. 



3'i0 



Latii^ureU^ représente un cas de cancer thyroïdien avec thrombose 
des veines jugulaires gauches, que nous avons opéré dans le service 
du professeur Poucet. En mars 1907, après avoir extirpé le cancer qui 




Fig. 94. — Même malade que dans la figure 93, quinze jours après l'ablation du cancer 
et la résection des veines thrombosées. 

plongeait profondément dans le médiastin, nous avons dû réséquer 
chez ce malade presque toute la jugulaire externe, qui avait le calibre 
du petit doigt, et le segment inférieur de la jugulaire interne, dont 
le bulbe avait acquis les dimensions d'un œuf de pigeon. Ces vais- 
seaux étaient distendus par des caillots noirâtres, semés de taches 
blanches que l'examen histologique fit reconnaître pour des bour- 
geons néoplasiques en voie de migration. Ainsi que le montre la 



350 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

figure 94, les suites opératoires furent pourtant extrêmement simples. 
Nerfs. — Rarement les nerfs sont détruits ou interrompus dans 
leur continuité par le cancer; par contre, très fréquemment, ils sont 
comprimés ou englobés par la tumeur ; et il en résulte de multiples 
troubles fonctionnels. Les récurrents sont les premiers atteints, dans 
l'angle trachéo-resophagien. Les cancers plongeants intéressent le 
récurrent gauche plus souvent que le droit. Les deux nerfs peuvent 
être paralysés (Deygas, Félix) : d'après Krishaber, les laryngoplégies 




Fig. 95. — Carcinome thyroïdien. — Infiltration diffuse du stroma par des traînées 
de cellules cancéreuses. Toutes les lacunes claires de la préparation correspondent 
à des flaques de substance colloïde. (Pièce du Laboratoire d'anatomie pathologique 
de la Faculté de Lyon. Gross : 70 diam.) 

doubles totales causées par une tumeur thyroïdienne doivent être 
considérées comme l'apanage du cancer. 

Les pneumogastriques^ protégés par la gaine du paquet vasculo- 
nerveux, résistent plus longtemps que les récurrents : après la 
perforation de cette gaine, ils peuvent être encastrés si solidement 
dans le néoplasme que leur résection s'impose au cours de l'interven- 
tion. Dernièrement, dans notre service de l'hôpital delà Croix-Rousse, 
nous avons dû extirper, avec un cancer du lobe thyroïdien droit, la 
jugulaire interne et ses affluents cervicaux, le pneumogastrique et le 
grand sympathique. Il n'en résulta aucun trouble fonctionnel grave. 
A la compression du pneumogastrique, on a rapporté, chez ces can- 
céreux, certains troubles cardio-pulmonaires, avec ralentissement du 
pouls et congestion permanente des bases. 

Le grand sympathique cervical n'échappe ni à la compression, ni 
à l'infiltration par la tumeur : telle est l'origine des cancers 



CANCERS thyroïdiens. 



351 



basedowifiés, que nous avons observés pour notre propre compte 
dans 5 cas sur 30, et qui relèvent d'autre part des troubles 
sécrétoires survenus dans la glande, après la prolifération de son 
épithélium. Cette double cause intervient également pour réaliser 
une vaso-dilatation permanente de certaines tumeurs, que Rindfleisch 




Fig. 96. — Épithélioma thyroïdien. — Tendance des cellules cancéreuses à s'orienter 
suivant des lobules et des vésicules. Sécrétion colloïde abondante. (Pièce person- 
nelle. Gross. : 100 diam.) 

avait appelées carcinomes télangiectasiqiies, à cause de leurs batte- 
ments, de leur impulsion et de leur réductibilité. 

Types histolog-îques. — A. Cancer épitbélial. — Le cancer 
épithélial de la thyroïde ailecte de telles variétés dans la forme et la 
disposition de ses éléments cellulaires, dans leurs sécrétions, dans 
leur stroma, que Ton a pu en multiplier indéfiniment les types. 

Wolfler, Millier, Liicke, Cornil, Forster, Eppinger, Kaufmann, ont 
distingué : 

1° Le cancer alvéolaire ou carcinome, dont lépithélium atypique, 
avec ou sans sécrétions colloïdes, se présente aggloméré ende pseudo- 
alvéoles, ou bien infiltré comme au hasard dans le stroma 
conjonctif (fig. 95); 

2° Les épithéliomas, où Ion peut reconnaître encore les caractères 
primordiaux des cellules thyroïdiennes, la disposition générale des 



352 



LÉON BÉRAHD. 



CORPS thyroïde. 



lobules et des vésicules, mais avec une multiplication excessive des 
cellules dans ces éléments (fig. 96). Par places, les cellules ont fait 
eflVaction au dehors des cavités, notamment au niveau des végéta- 
tions proliférantes, dont la tige de soutien est infdtrée par elles. A 
propos des cysto-adénomes proliférants et des adénomes fœtaux, 
nous avons dit combien il était fréquent de rencontrer dans des 




Fig. 97. — Épithélioma cylindrique de la thyroïde. — Végétations flocculeuses. Stroma 
fibreux. (Pièce du Laboratoire d'anatomie pathologique de la Faculté de Lyon, 
Gross. : 70 diam.) 



goitres en apparence bénins ces dispositions métatypiques de Tépi- 
thélium (Voy. p. 166j. 

Ces mômes auteurs ont distingué Yépilhélioma cijlindriqae, à 
cellules hautes, avec des végétations disposées en groupes floculeux 
(fig. 97): Vépithélioma cubique, (pii raj)pelle le type cellulaire delà 
glande normale, et enfin Vcpilhclioma puiHincnteux, à cellules basses. 
En réalité, cette dernière distinction repose plus sur des dilïérences 
d'aspect que sur des différences d'origines cellulaires ; en elfet, une 
même cellule pourra paraître cylindrique, cubique, ou en pavé suivant 
que les pressions des éléments voisins la forceront à se développer 
dans tel ou tel sens. Sans doute, il est loisible de voir à l'origine de 
Tépilhélioma cylindrique une prolifération des éléments cylindriques 
du tractus thyréoglosse : mais cette hypothèse ne peut être d'ordi- 
naire étayée sur aucun caractère morphologique différentiel, pas plus 
que sur quelque réaction colorante spéciale. Quant à Tépithélioma 
pavimenteux, si on le considère dans sa forme classique, avec des 



CANCERS thyroïdiens. 353 

cellules claires, dentelées parplaces, pourvues ou non de globes cornés, 
on ne peut l'interpréter que comme une inclusion, dans la glande 
thyroïde, de la paroi ectoderniique, des bourgeons branchiaux, à 
moins que, comme Herrenschmidt(l), on n'explique les épithélioraas 
thyroïdiens pavimenteux par la transmission aux cellules cancéreuses 
de la tendance épidermoïde que présente lépithélium intestinal 
antérieur. 

Suivant l'aspect, la répartition et la densité des éléments du stroma, 
ces divers carcinomes ou épithéliomes étaient qualifiés de niij.ro- 
mateux, de télangierlasiqacs, de fibreux. 

D'autres histologisies, ne reconnaissant comme des cancers 
thyroïdiens que ceux qui provenaient sans discussion des types 
épithéliaux de la glande normale, cellules cubiques des vésicules et 
cellules cylindriques des conduits, ont essayé, d'après les idées de 
Bard, de dresser un tableau plus homogène de ces tumeurs. Dor et 
Carrel notamment ont distingué : 

a. Des cancers du iijpe embri/onnaire, constitués par de petites 
cellules globuleuses à gros noyaux, pauvres en protoplasma, sans 
sécrétion colloïde, groupées irrégulièrement dans le stroma ; 

b. Des cancers du type fœtal à cellules polygonales, tassées dans 
des boyaux pleins, et dont le protoplasma plus abondant sécrète déjà 
de la mucoïne ou de la colloïde; 

c. Des cancers du ti/pe adulte, iionl les éléments cubiques, groupés 
en vésicules, dilTèrent simplement de ceux de la glande adulte par 
leur disposition pluristratifiée et par leur pénétration dans les 
travées conjonctives de soutien. 

Cette classification tendait à établir parallèlement des types 
cliniques, dune malignité considérable, moyenne ou atténuée, 
suivant que la cellule néoplasique avait des caractères plus voisins 
de l'état embryonnaire, ou au contraire de l'état adulte. En fait, si 
d'ordinaire les cancers les plus malins sont formés par des petites 
cellules à gros noyaux, à peu près sans protoplasma, sans sécrétion 
colloïde, il n'en est pas moins certain que des tumeurs du type 
adulte, à peu près impossibles à distinguer par leurs caractères 
cellulaires, des goitres bénins, peuvent présenter localement et à 
distance l'évolution des pires cancers. Il n'y a malheureusement pas 
de coefficient cellulaire //K//sc;//a/y/e,pourapprécier lamalignitédeces 
tumeurs. En règle générale, on devra faire des réserves, à ce point de 
vue, pour tous les goitres qui présenteront à l'examen histologique 
des végétations épithéliales intrakystiques plurislralifiées, portées 
sur un pédicule grêle, très vasculaires, et dont les éléments auront 
proliféré, soit dans ce pédicule, soit dans les vaisseaux ou dans 
les espaces conjonctifs intervésiculeux. Très souvent l'évolution 

(1) Herrensciimidt, Carcinomes thyroïdiens pavimenteux. Interprétation par la 
théorie des tumeurs d'origine basale, Thèse de Paris, 1903-1904. 

Ghirurjiie. XX. 23 



354 



LÉON BÉRARD. 



CORPS thyroïde. 



cliiii(jiu' seule |)enuel de diiv puur ces luiueurs s'il sui^il {\'\\n 
adénome fœtal bénin ou d'un cancer envahissant : nous en avons eu 
l'exemple récemment à propos de deux cas, que l'histologiste aurait 
classés dans les adénomes, et qui ont récidivé rapidement comme des 




Fig. 98. — Coupe d'un carcinome thyroïdien à (évolution clinique rapide. (Gross. : 
100 diam. Pièce personnelle). — a, a, amas de cellules épithéliales du type 
embryonnaire; st, stroma myxoïde encerclant des lacunes et des capillaires sanguins. 

carcinomes alvéolaires. L'absence fréquente dune caractéristique 
histologique de malignité, indiscutable, dans les tumeurs thyroï- 
diennes, explique toutes les discussions qui ont surgi à propos du 
goitre métastatique, et qui sont loin d'être closes (Voy. p. 194). 

Pas plus que la cellule cancéreuse elle-même, la répartition, le degré 
de développement du stroma et des vaisseaux ne peuvent servir à éta- 
blir des classifications précises (1). Sans doute, dans les cancers aigus, 
très malins, il est habituel d'observer des amas épithéliaux denses, 
constitués par de petites cellules rondes à gros noyaux, étroitement 
tassées les unes contre les autres. Le stroma est alors réduit à de 



(1) Bachmann, Ueber das Wachstum des Strumacarcinoms {Centralblatt /. 
aUgemeine Pathologie, 1896). 



CANCERS thyroïdiens. 



35 



vagues travées myxoïdes, encei'claiit rà et là des capillaires embryon- 
naires, sans sécrétion colloïde visible : c'est la disposition réalisée 
dans la figure 98, qui correspond à la tumeur extirpée chez la jeune 
malade de la figure 90. Mais souvent, dans la même tumeur, en dehors 
de toute zone de dégénérescence, on rencontre soit des amas de 
cellules épithéliales embryonnaires, infdtrées comme ci-dessus en 




Fig. 99. — Carcinome thyroïJien, ayant évolué clinir|uement comme une maladie 
de Basedow suliaiguë. Larges flaques colloïdes {//), limitées par des traînées de cel- 
lules embryonnaires. (Gross. : 100 diam. Pièce du Laboratoire d'anatomie patho- 
logique de la Faculté de Lyon.) 



amas et en i rainées denses, dans un stroma myxoïde à peine visible ; 
soit, au contraire, de petits ilôts d'éléments plus adultes, qui dessinent, 
par places, des ébauches de vésicules avec une goutte de substance 
colloïde au centre; ces îlots sont perdus dans un stroma pauvre en 
éléments figurés, qui tend à évoluer vers le tissu fibreux adulte. 
Tel est Taspect des figures 99 et 100, qui correspondent à deux points 
voisins de la tumeur, déjà représentée en coupe microscopique 
figure 95. Cliniquement, celte tumeur avait évolué avec des signes 
très accentués de basedowisme, et, dans la figure 99, on constate, à 
côté des traînées cancéreuses denses embryonnaires, de larges zones 
claires à contours plus ou moins circulaires, bordées par places de 



356 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

cellules épithéliales, et qui ne sont autre chose que des lacs de 
substance colloïde, alimentés par ces cellules. 
~ Ainsi que dans le goitre bénin, les hémonmgies qui se produisent si 
fréquemnientdansles cancers contribuent i\ on remanier les éléments 




Fig. 100. — Carcinome thyroïdien. Même tumeur que dans la figure 99. Portion 
pauvre en éléments épilhéliaux, avec un stroma myxoïde évoluant vers le tissu 
fibreux. (Gross : 100 diam.) 

Elles peuvent les détruire sur place par nécrobiose, ce qui est plus 
rare que dans le goitre bénin, bien que la bouillie de raîlK'ronie 
malin, que Ion rencontre au sein des cancers infiltr('S[)ar des caillots 
récents, ne reconnaisse pas d'autre origine. Mais c'est surtout le 
stroma, comme dans le goitre, qui est remanié par les hémorragies : 
à leur voisinage, le tissu conjonctif s'infiltre d'œdème, prend Vaspect 
myxoïde déjà signalé dans les cancers à marche aiguë. Plus tard, 
apparaît du tissu fibreux de plus en plus dense, qui lend à circon- 
scrire les géodes cancéreuses, dans lesquelles le sang s'est épanché. 
Et il n'est pas rare d'observer, au terme de cette évolution, une infil- 
tration calcaire avec un aspect chondroïde et osieoïde de ces tissus, 
sans que jamais cependant l'examen histologique nous ait révélé dans 
ces conditions de cellules cartilagineuses ou osseuses. 



CANCERS THYROÏDIENS. 357 

Parfois, comme dans le sein, la prolifération épilhéliale est minime 
par rapport au développement et à la maturation du tissu conjonctif- 
Très rapidement, celui-ci se condense en faisceaux serrés, qui n'ad- 
mettent entre eux que de rares éléments cellulaires : c'est le cancer 
ligneux, ou squirr/ie de la Ihifroïde, qui méritera une description 
clinique spéciale. 

Quant aux formes dites lélangiectasiques, elles peuvent se ren- 
contrer dans des circonstances trop diverses et avec des caractères 
cellulaires trop variables pour qu'elles méritent d'être classées à 

part. 

Généralisations, métastases. — L'insuffisance des classifica- 
tions histologiques devient surtout évidente, lorsqu'on veut distinguer 

les généralisations cancéreuses et les goitres métastatiques, d après 
les seuls caractères cellulaires des noyaux secondaires. Si, dans 
quelques cas, les noyaux cancéreux se présentent sans ordonnance 
tissulaire, souvent au contraire comme les noyaux métastatiques du 
goitre bénin, ils s'orientent en lobules et vésicules contenant de la 
substance colloïde. 

Dès que le cancer thyroïdien a inlillré sa capsule et souvent plus 
tôt, des colonies essaiment à distance. Les métastases peuvent même 
se révéler arant que la tumeur thyroïdienne se manifeste par aucune 
augmentation de volume de la glande, par aucun trouble fonctionnel : 
c'est la forme médicale de Bard et (iruié (l). Les noyaux de généra- 
lisation sont ordinairement constitués par des cellules fo/s//i^s(/« lijpe 
thyroïdien adulte, môme si le cancer primitif est du type embryon- 
naire. Par ordre de fréquence décroissante, les organes envahis 
secondairement sont pour Hinterstoïsser, .Jaeger, Von Straalen, 
Carrel ;2) : 

Dans 60 p. 100 des cas, les ganglions (du cou d'abord, puis du médiastin) ; 

Dans 58 — — les poumons; 

Dans 30 — — le squelette; 

j)ans 8 — — les centres nerveux ; 

Dans 5 — — le foie ou le rein. 

Les métastases osseuses sont particulièrement à retenir (3) : d'après 
Poucet et Jaboulay, toute fracture spontanée chez un individu in- 
demne de syphilis ou d'autre cancer, toute tumeur osseuse télangiec- 
tasique observée dans un pays goitrigène chez un adulte ou chez 
un vieillard doit faire songer à la généralisation d'un cancer 
thyroïdien et impose l'examen minutieux de la glande. Nous avons 

(1) Gruié, Formes médicales du cancer thyroïdien, Thèse de Lyon, 1899. 

(2) Hinterstoïsser, Beitrag zur Lehre vom Schilddrusenkrebs (Centralbl /. 
C/ii>., 1893). — Jaeger, Ueber Strumametastasen, Thèse de Zurich, 1897. —Van 
Stra'vten, Drei Falle von Carcinom der Schilddruse, Thèse de Fribourg, 1898. 

(3) Von Eiselsberg, Ueber Knochenmetastasen des Schilddrusenkrebses {Arck. 
/. klin. Chir., Bd. XLVI, Heft 2). — Feurer, Paradox. Strumametastase (Centrabl. 
/. Chir., 1890). 



358 LÉON BËRARD. — CORPS THYROÏDE. 

personnellement observé, chez 7 malades svu" an total de 30, des 
localisations curieuses dans la voûte du crâne (huit noyaux dans un 
cas), dans le rocher, dansVomoploie, dans les côles, dans le }>as- 
sin et le fémur, dans le calcanéwn. Certainement, si Ton pratiquait, 
de parti pris, des examens méthodiques de la thyroïde, on arriverait 
à une proportion de ^généralisations osseuses encore beaucoup plus 
élevée. 

Cette tendance spéciale aux métastases trouve son explication déjà 
dans l'intensité des remaniements cellulaires au niveau de la thyroïde 
normale, dont les capillaires sanj^uins et lymphatiques encerclent de 
toutes paris les vésicules. Mais surtout elle est due aux efTractious 
constantes des vaisseaux embryonnaires de ces tumeurs, par les cel- 
lules en voie de prolifération. 

B. Cancers conjonctifs : sarcomes, endothéliomes. —Beau- 
coup plus rares ({ue les cancers épithéliaux, à peine dans la pro- 
portion de 1 p. 10 environ, les tumeurs conjonctives malignes de 
la thyroïde ne s'observent pas toujours, comme on a riiabitude de 
le répéter, chez les jeunes sujets. Les observations citées par Wolfler 
et provenant de Chiari, Billroth, English, etc., se rapportent à des 
individusagés detrenleà cinquante-cinq ans. Nous-même avons puen 
recueillir deux cas : Tun chez unejeune fille, Tautre chez une vieille 
femme. 

Tantôt la tumeur se développe aux dépens des cellules fixes du 
stroma conjonctif, pour réaliser un sarcome; tantôt, exceptionnel- 
lement, elle provient de Tendothélium des vaisseaux sanguins et 
lymphatiques : c'est un endothéliomc: les cas de Langhans et Lima- 
cher sont aujourd'hui encore à peu près les seuls indiscutés de 
cette dernière espèce. 

Sarcomes (1 1. — \\'()lfler dislingue des sarcomes à cellules rondes 
ou embryonnaires, ou globo-cellulaires,dcs sarcomes à cellules allon- 
gées ou fuso-cellulaires, des sarcomes à cellules multinuclées ou 
giganto-cellulaires. Suivant la disposition du stroma et l'abondance 
des vaisseaux, les sarcomes sont : alvéolaires, angio-caverneux, 
fibreux. Wôlfler admettait, en outre, des fibro-sarcomes avec stroma 
infiltré de fibres musculaires striées; et il expliquait celte particula- 
rité par la persistance dans la glande thyroïde normale de quelques 
éléments musculaires lisses et.striés; en réalité, dans ces tumeurs où 
Wôlfier avait signalé également une prolifération atypique des élé- 
ments épithéliaux, il faut voir probablement des néoformations à 
tissus multiples, provenant de bourgeons branchiaux, inclus dans la 
glande, et qui méritent une description à part. 

(1) Bœckel, Sarcome du corps thyroïde (Gaz. des hôp., 1884). — Mackenzie, id. 
{Médical Times and Gaz., vol. II). — Mathieu, Sarcome du corps thyroïde et des 
ganglions cervicaux (Progrès mrd., 1882). — Thorburn, Sarcnnia of the thyroïd 
gland (The Lancet, 1898). 



CANCERS THYROÏDIENS. 359 

Le sarcome mélaniqiie n'est connu f|ue par de rares observalions, 
telles que celles de Frankel, de Chiari; encore, pour cette dernière, 
s'agissait-il d'un noyau secondaire provenant d'une tumeur du bulbe. 
On sait, au reste, que la plupart des tumeurs dites sarcomes méla- 
niques sont en réalité des épithéliomes. Et même, pour les autres 
types de sarcomes, il est probable qu'une revision attentive des faits 
montrerait pour la thyroïde, comme il est arrivé pour le testicule, 
qu'on a étiqueté sarcomes, nombre d'épithéliomes à petites 
cellules i\). 

Les déformations de la glande par les sarcomes n'cjnt rien de ca- 
ractéristique. D'ordinaire cependant, on se trouve en présence de 
tumeurs globuleuses, infiltrées dans un lobe, de contours arrondis 
et de consistance assez molle. A la coupe, on voitune masse charnue 
blanchâtre rosé, ou brun rouge, lorsque les vaisseaux sont très déve- 
loppés. Les contours peuvent en être nets, lorsque le parenchyme a 
été tassé à la périphérie en une sorte de capsule : celte disposition 
est propre surtout au sarcome fuso-cellulaire. Mais parfois aussi la 
masse pousse d'emblée des prolongements jusqu'à la capsule de la 
glande, qu'elle refoule plus ou moins avant de la perforer. Les 
sarcomes kgslù/ues creusés de géodes à contenu colloïde ou séro-san- 
guin s'observent exceptionnellement ; d'ailleurs, comme il existe dans 
ces cas une prolifération épithéliale qui hérisse de végétations la 
paroi interne des kystes, il est difficile de préciser si la multiplication 
des cellules conjonctives répond au processus primitif et essentiel, 
où s'il ne s'agit pas d'une tumeur épithéliale avec irritation réaction- 
nelle du stroma. Pour ces faits embarrassants, on a adopté l'appellation 
commode, mais toute conventionnelle, de sarco-épilhcliomcs "Ik 

Au microscope, l'aspect habituel du sarcome globo-cellulaire est le 
suivant : des nappes denses de petites cellules rondes constituent le 
fond de la préparation, (,'à et là, au milieu d'elles, apparaissent quel- 
ques vésicules, ou un lobule tout entier, dont les éléments cellulaires 
sont tassés les uns contre les autres et refoulés concenlriquement. 
Des lacunes, avec ou sans revêlement endothélial, sont creusées dans 
ces nappes ; d'autres plus larges existent à leur périphérie ; et, dans 
nombre d'entre elles, on voit un damier serré, dont les éléments juxta- 
posés ne sont autre chose que des globules rouges. 

Dans le sarcome fuso-cellulaire, l'aspect général est le même ; 
mais les éléments allongés sont vaguement orientés en faisceaux 
tourbillonnants autour des lacunes sanguines (fig. 101). 

Eiidothéliouics. — Dans ces tumeurs, les éléments néoplasiques 
proviennent de lendothélium vasculaire. Ils se disposent en cou- 
ronnes pluristratifîées de cellules cubiques, doublées parfois de 
cellules musculaires lisses ou conjonctives et de fibres rudimentaires, 

(1) Confronter sur ce point notre figure 98 et la figure 63 du livre de Wolfler. 

(2) Voy. le chapitre des tumeurs à tissus multiples, page 378. 



360 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

qui rappellent vaguement la structure des artérioles ou des veinules. 
Dans ces espaces se voient des globules rouges, plaqués directement 
contre les cellules de bordure (1). Par places, les cellules cubiques 
semblent rompre celle barrière, pour s'infiltrer dans le stroma, qui 







F'g-lOl. — Sarcome fuso-cellulaire de la thyroïde (d'après Wôlfler). — a, a, lacunes 
sanguines remplies de globules rouges. 

est constitué de petits éléments ronds ou allongés. Là encore, la dis- 
tinction avec certains adénomes fœtaux très vasculaires et certains 
sarcomes télangiectasiques peut être des plus délicates. 

SYMPTOMES i'ï). — Le tableau clinique des cancers thyroïdiens peut 
être si \ariable pour un même type histologique, et il y a par contre 
tant de points communs dans l'évolution des tumeurs épithéliales ou 
conjonctives, qu'il faut en pi'ésenter d'abord une description d'en- 
semble schématique, dont les éléments pourront se modifier avec 
chaque cas particulier. Nous esquisserons ensuite les types cliniques 
les plus communs. 

(1) LiMACHER, Ueber Blutgefassendotheliom, mit einem Anhang tiber Knochen- 
metastasen bei Struma maligna (Virchow's, Archiv /. path. Anal., 1897). 

(2) DuiiŒ, Évolution clinirue du goitre malin, Thèse de Cordeaux, 1897. 



CANCERS THYROÏDIENS. 361 

Début. — D'ordinaire, latumeurappaiaîLchezunsujelde^«oran/eà 
cinquanle ans, plus particulièrement chez une femme à l'époque de 
la ménopause. Porteur d'un goitre qui a pu être bien toléré pendant 
de longues années, le malade a vu depuis quelques semaines son cou 
grossir, en même temps qu'apparaissaient de la dyspnée d'effort, des 
crises de suffocation dans le décubitus, des troubles vocaux, un peu 
de dysphagie, et dans beaucoup de cas des douleurs névralgiques 
irradiées au loin, dans le domaine des plexus cervicaux et brachiaux. 
Ces signes du début peuvent s'aggraver rapidement; souvent, en 
quelfjues semaines, on arrive à la période d'état. 

Période d'état. — A ce moment, presque toujours la tumeur 
frappe le regard par une saillie latérale plutôt que médiane : les lobes 
latéraux sont en effet plus souvent envahis que l'isthme. Refoulant 
les téguments et les veines qu'elle distend, rien d'abord ne la dis- 
tingue d'un goitre banal. Elle a dévié le larynx et la trachée, dont elle 
suit les mouvements; elle a rejeté le paquet vasculo-nerveux en dehors 
d'elle, sans l'englober dans ses contours. On en délimite les bords, 
à travers la peau qui glisse sur elle. 

Bientôt la masse semble noyée dans une sorte d' œdème diffus, où 
ses contours se perdent. Elle adhère à la face profonde du sterno- 
mastoïdien, sur lequel il devient difficile de plisser la peau. Le tissu 
cellulaire sous-cutané s'infiltre à son tour, en même temps que les 
téguments se congestionnent, rougissent, s'épaississent et apparais- 
sent sillonnés par des veines de plus en plus distendues. Il est excep- 
tionnel cependant qu'ils.se laissent envahir et ulcérer, car la tumeur 
a un chemin plus libre et plus facile vers les organes profonds. 

Au palper, on perçoit tantôt un ou plusieurs noyaux très durs, 
encore distincts à l'intérieur d'un lobe, tantôt plus souvent une masse 
de contours indistincts, qui adhère d'abord au paquet vasculo-nerveux 
et qui, plus ou moins rapidement, semble l'absorber en même temps 
qu'elle entrave les mouvements du conduit laryngo-trachéal. Cette 
disparition des vaisseaux et de la trachée au sein de la tumeur est un 
signe fréquent et très important du cancer thyroïdien : on peut le 
rencontrer longtemps avant que la tumeur soit elle-même fixée sur les 
plans profonds. 

Les troubles fonctionnels s'accentuent rapidement, surtout d'abord 
les troubles respiratoires par compression de la trachée, des récur- 
rents et des veines profondes. La voix devient enrouée, bitonale. Les 
mouvements du larynx, dans les grandes inspirations ou dans les 
déglutitions, sont douloureux; ils déterminent des quintes de toux 
sèche et caverneuse Uoux de compression). 

La dyspnée, d'abord discontinue et ramenée seulement par certains 
efforts ou certaines attitudes, s'installe bientôt à demeure, avec des 
crises paroxystiques qui éclatent à la moindre cause. Le spectacle 
en est souvent alors effravant : le cou turi;ide, enserré d'un lacis vei- 



362 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

neux saillant, la face violacée et horrifiée par l'angoisse, les malades 
cherchent à se libérer du carcan qui les étrangle ; la respiration courte, 
sifffante, est interrompue parfois par des pauses asphyxiques ou par 
une toux éteinte, qui accroît encore les transes de ces malheureux. 
Parfois, quand la crise est causée par une poussée congestive 
dans la muqueuse des voies aériennes, elle cède brusquement à 
l'application d'un révulsif ou d'une éponge chaude sur le cou. Mais, 
beaucoup plus souvent, elle résiste à tous les petits moyens qu'on 
emploie contre elle ; et la trachéotomie elle-même est impuissante, 
(l'est qu'il s'agit alors souvent d'une compression basse, s'exerçani 
directement sur les grosses bronches, sur les vaisseaux et les nerfs 
médiastinaux, par la tumeur elle-même, ou par l'intermédiaire des 
ganglions. 

L'œsophage est envahi tardivement. Par contre, sa compression 
est très précoce. Souvent la di/sphagie constitue un des premiers 
signes du cancer thyroïdien; elle peut s'accompagner de spasmes qui 
rendent la déglutition des liquides, notamment des liquides froids, 
aussi laborieuse que celle des aliments solides. Pendant longtemps 
cependant, dans ces cas le cathétérisme est possible avec les olives 
les plus grosses. Quand l'œsophage a été perforé en même temps 
que la paroi postérieure de la trachée, la moindre déglutition d'un 
liquide provoque des quintes de toux immédiates et des accès de 
suflocation. 

Uenglobemenl des raisseaiix parla tumeur se manifeste d'abord par 
une turgescence des veines du cou et de la face et par un œdème livide 
des téguments, qui peut gagner exceptionnellement le membre supé- 
rieur correspondant. Quand les grosses veines sont définitivement 
aplaties ou Ihrombosées, on voit sur la face antérieure du thorax une 
circulation complémentaire, avec de Toedème en pèlerine, quand la 
veine cave elle-même vient i\ être oblitérée. Si laftlux du sang arté- 
riel dans la tumeur reste néanmoins possible, celle-ci se tend de plus 
en plus et semble animée tout entière de battements : le cancer dit 
télangiectasique se trouve alors réalisé, quel que soit le type histolo- 
gique du début. Quand les artères sont à leur tour comprimées, il est 
rare que la tumeur s'affaisse ; car souvent alors toutes ses veines sont 
injectées par des caillots de thrombose; mais le pouls s'affaiblit ou 
devient imperceptible dans les branches de la carotide. Ces troubles 
circulatoires s'étendent parfois jusqu'aux cavités de la face : on a 
signalé dans ces conditions de l'oedème de l'épiglotte et de la base de 
la langue, de l'enchifrènementdu nez, de la congestion de la conjonc- 
tive et de la papille optique. 

Du côté des nerfs, en dehors des troubles récurrenticls fréquents et 
précoces, ce sont les troubles sgmpatinqucs que l'on observe le plus 
souvent. Tandis que \o jineumogas/rique, longtemps protégé par la 
gaine du pacpiet vasculo-nerveux, ne réagit (pie tardivenuMit, pour 



CANCERS THYROÏDIENS. 363 

provoquer de rarvlhmie cardiaque et respiratoire ou exceptionnelle- 
ment des pneumonies du vague Billroth) : le grand sympathique, au 
contraire, est rapidement coincé par la tumeur contre la hase des 
apophvses Iransverses cervicales. Son irritation provoque le syn- 
drome dun hasedo^vismeph^s ou moins fruste, quaccentue encore 
parfois la résorption des produits sécrétés en surabondance parle 
cancer lui-même : exophtalmie, tachycardie, tremblements, troubles 




Fie 102 - Cancer thyroïdien du lobe droit. Compression du pneumogastrique et du 
grand" sympathique' droits ; rétrécissement de la fente palpébrale, enophtalmie 
à droite. 

psvchiques, rien ne mancpie au tableau. Nous avons même observé 
dans deux cas une véritable fièvre néoplasiqiie thyroïdienne, s'élevant a 
38° 5 et 39". Et plus tard, quand la paralysie du sympathique se traduit 
par de Tenophtalmie, du myosis et du rétrécissement de la fente pal- 
pébrale, les troubles d'hypersécrétion peuvent néanmoins subsister, 
réalisant ainsi un svndrome paradoxal. 

C'est également aux compressions nerveuses des plexus cervicaux 
et brachiaux qu'il faut rapporter les névralgies parfois violentes que 
les malades accusent à c/is/a/zce de la région envahie, jusque dans 
la peau du crâne et à lextrémilé des doigts. Par le même processus 



364 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

doit s'expliquer Valrophie du moignon de Tépaule et des muscles du 
bras, que nous avons observée dans un cas. 

Telles sont les données que fournissent Texamen de la tumeur elle- 
même et celui des organes adjacents. Il faut en outre rechercher quel 
a été son retentissement sur les ganglions et sur les différents viscèi^es: 
ceux-ci peuvent être simplement altérés dans leurs fonctions ou 
envahis par des noyaux secondaires. 

Les ganglinns sont pris dans 58 p. 100 des cas : d'abord petits, 
indur.'s, distincts les uus des autres et éc!ielonn'''s le long du paquet 
vasculo-nerveux, ils grossissenl plus ou moins rapidement en mèuie 
temps qu'ils gagnent la région sus-claviculaire et souvent le côté 
opposé du cou. Tel cancer aigu peut tuer parasphyxie, avant l'enva- 
hissement d'aucun ganglion ; IdU; grosse tumeur peut ac(piérir au 
bout d'un et deux ans un volume énorme et se terminer par delà 
cachexie, après avoir <loniié de nombreuses métastases, sanspourlanl 
({ue Ton trouve à son voisinage aucune adénite. Tri petit néoplasme 
au contraire peut rester inclus dans un lobe à peine déformé, autour 
duquel un chapelet de gros ganglions représente les seuls éléments 
derenvahissement nvoph\i^\([uc (forme gang lionnaire \ Nous avons dit 
déjà avec quelle facilité les veines liiroml)osées pouvaient être prises 
pour dos gang'ions cancéreux. 

h'e.van^en lai'ijngo-tr ichému-opiiiuc et œsophagoscopiqiie ne doit 
jamais être négligé, lorsque la dyspnée continue ou 'es ci'ises d'as- 
phyxie (pi'il provoque ne le rendentpas impossible. Xousnous sommes 
longuement étendu sur ce sujet à propos de la sémiologie du goitre. 
Donlinaire, la paralysie d'une corde ou même de deux cordes vocales 
se traduit par leur imnioliililé, puis par leur fixation en position 
cadavérique (Rivière, Norris, \\'olfenden, Garel). Parfois on a pu 
apercevoir un bourgeon cancéreux faisant saillie dans la trachée, ou 
dans l'œsophage. Les compressions et les déviations de ces organes 
sont toujours perceptibles ainsi. On peut en outre les enregistrer par 
la radioscopie et par la radiographie (fig. 103). 

X^ixpercussionei Vaascfdtation du thorax sont également nécessaires 
pour déceler les prolongements rétro-sternaux de la tumeur, que 
traduit la matité en hausse-col (Potain). Elles révèlent aussi les 
adénopathies du médiastin, qui donnent une matité analogue, avec un 
silence respiratoire plus ou moins complet, lorsqu'une grosse bronche 
est fortement comprimée. Exceptionnellement, les métastases pulmo- 
naires atteignent un nombre et un volume assez considérables pour 
se traduire par des signes nets à l'auscultation; quand elles sont 
confluentes, elles peuvent en imposer pour un foyer de bronchopneu- 
monie. Mais on les dépistera alors par les hémoptgsies de crachats 
gelée de groseille qu'elles provoquent et par la coexistence de 
noyaux pleuraux, qui donnent un épanchement scro-hématique. 
Comme les goitreux simples, les cancéreux présentent souvent de la 



CANCERS THYROÏDIENS. 365 

congestion pulmonaire chronique et de la myocardite, avec ou sans 
dilatation du cœur droit (1). 

Les métastases seront recherchées minutieusement dans tous les 
organes, car tous peuvent être envahis. Le squelette surtout sera 
exploré avec soin : tout épaississement douloureux, à plus forte raison 
toute fracture spontanée, devront être rapportés à la tumeur, si on 
ne peut leur reconnaître une autre origine. Bard, Pic, ont trouvé 




Fig. 103. — Radiographie de la malade ligure 1U2. — f«,.s)liiouette du lobe cancéreux ; 
t, trachée déviée, se projetant en clair sur la colonne vertébrale. 

des noyaux secondaires perdus dans les muscles du tronc, ou semés 
dans la peau. Ces noyaux sécrètent pour leur propre compte des 
produits assez actifs pour entraîner de Thyperthyroïdation : dans un 
cas d'Eiselsberg, une thyroïdectomie totale pratiquée pour cancer 
avait été suivie d'un myxœdème postopératoire grave; ce myxœdème 
rétrocéda spontanément au bout de quelques semaines, en même 
temps que se développait un noyau secondaire dans le sternum ; il se 
reproduisit dès que le noyau eut été extirpé (2). 

La cachexie du cancer thyroïdien offre quelques caractères parti- 
culiers : elle peut ne se traduire que par un amaigrissement rapide 
dans les cancers aigus : elle peut faire défaut complètement, 
quand la tumeur amène la mort en quelques semaines par asphyxie, 
ou au contraire quand elle reste enfouie profondément sous la 
capside; dans quelques cas, le malade accuse une asthénie absolue. 



(1) LÉON Bernard et A. Cawadias, Le cœur des goitreux. Voy. Historique et 
Bibliographie (Presse méd. 13 novembre 1907). 

(2) VoN EiSELSBERG, Ucber physiol. Funktion einer um Strunia zur Entwickel. 
gekommenen krebsigenSchilddriisenmetastase (,-lre/(. /. klin. Chir., 18'J'i). 



366 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

avant m.Miic que Ir iiruplasiiie soil [XM-ccitlililc à ICxamon. l'iiitùl 
que la teinte jaune-paille des léi^unients, c'est une anémie blafarde 
que Ton observe, parfois avec une infiltration myxœdémaleuse de 
la peau, ou au contraire avec les sueurs et les troubles vasomoteurs 
des basc'dowiens. L'appétit peut être conservé longtemps, même 
pour la viande, s'il n'y a pas de gêne de la déglutition. Certains 
malades éliminent des quantités (\'urée supérieures à la normale : 
dans un cas opéré dans le service du professeur Poncet, nous avions 
trouvé, avant l'opération, M) grammes d'urée et "iR^oO de sucre 
par jour dans l'urine; une semaine après l'intervention, il n'y avait 
plus de sucre, et la quantité d'ui'ée s'était al)aissée à 10 grammes. 
Cette finraclil'ilé des chdumges esl sous la déj)endance de rhi/j.ersé- 
ci-élion Ihi/roïdienne: la (/li/cosiirie et Vallniininiirie, intermittentes 
ou délinitives, que l'on a également, signalées reconnaissent la même 
cause. 

L\'.V(inien du sang peut révéler de la lympliocytose mononu- 
cléaire, comme dans tout cancer (Hayem) (1). 

Ti:iiMiNMsoNs. — La moii, aboutissant fatal du goitre malin, sur- 
vient de trois mois à deux ans après le début, exceptionnellement 
plus tard, en moyenne de huit à treize mois. Elle est due beaucoup 
plus à Vasphyxie qu'aux progrès de la cachexie. D'ordinaire, ces 
malades succombent soit brusquement dans une syncope, ou dans 
un spasme de la glotte, soit en qutdques heures, au milieu d'une 
crise d'asphyxie progressive, pai'fois avec de Tredème aigu du 
poumon. 

Quand r<eso])hage a été perforé en même temps que la trachée, 
le malade peut s'étrangler en buvant, ou mourir de schluck-pneu- 
monie. 

Rarement on a signalé des hémorragies foudroyantes par l'ulcé- 
ration des gros vaisseaux (Lebertj;par contre, certaines syncopes 
terminales sont sous la dépendance de la thrombose cave supé- 
rieure (Ivanoff). 

Forinos clînique.s. — La description sémiologique qui vient 
d'être faite répond à la forme habituelle, subaiguë, du cancer thyroï- 
dien. Ou peut observer également des cancers aigus et des cancers 
latents. 

a. Cancer aigu (Poncet, Rollet) (-2). — Ce cancer apparaît brus- 
quement sur la glande saine ou déjà hypertrophiée par un petit 
goitre. Observé dans 10 p. 100 de la totalité des cas environ, il 
frappe surtout les Jeunes siiiels : dans l'espace de trois ou quatre 
semaines, ainsi que nous l'avons observé chez une jeune fdle de 

(1) Hayem, Leucémie thyroïdienne {So". m'-J. fZ.'.s hop., décembre 1887 et juillet 
1888). 

(2) V. Bertrand, Cancer aigu et cancer latent de la glande thyroïde, Thèse de Lyon, 
1894. — UsiGLio, Sui Tumori délia tiroïde (Trieste, 1895). 



CANCERS thyroïdiens. 367 

dix-neuf ans, il peut adhérer aux vaisseaux, à la trachée, aux 
muscles et aboutir à TaspliNxie. Son allure rapide, rœdème dilTus 
des téouments en avant de lui en imposent lacilement pour une 
thyroïdite, pour une poussée congestive ou pour une hémorragie 
survenue dans un goitre : la tumeur « appelle le bistouri », et 
Billroth incisa ainsi un cancer thyroïdien aigu, croyant à un abcès 
intralobaire. 

Quand il y a en même temps une forle dilatation des vaisseaux du 
cou et de la tumeur, les souflles, les battements, l'expansion dont la 
région est le siège peuvent faire croire à un anévrysme : c'est à ces 
formes, d'ailleurs, que revient lépilhèle de cancer anévri/smatiqae 
ou lëlangieclasùjue. 

b. Cancer latent. — Parfois la glande elle-même semble peu 
modifiée ; ses contours ne changent pus: elle n'adhère ni à la trachée 
ni aux vaisseaux ; et cependant la cachexie s'installe, en même 
temps que des métastases plus ou moins nombreuses apparaissent à 
distance dans les poumons, les os, la peau, etc. La sécrétion de ces 
noyaux secondaires peut être assez abondante pour entraîner de 
l'hyperlhermie et de la suractivité des échanges : dans un cas de 
Carrel, l'élimination quotidienne d'urée s'éleva à 50 grammes, pen- 
dant plusieurs jours de suite. Cetle forme médicale du cancer thyro'i- 
dien, dont les manifestations varient beaucoup avec les organes 
envahis par les métastases, a été particulièrement étudiée par 
Bard : on en trouvera un bon exposé dans la thèse de Gruié (1). — 
Les malades qui en sont porteurs présentent à l'examen uniquement 
des troubles viscéraux, tels (jue de l'albuminurie, de la glycosurie, 
de la bronchopneumonie chronique, de l'ascite, de la myocardite : ce 
n'est qu'à l'aulopsie qu'on trouve un ou plusieurs organes farcis de 
métastases, dont l'origine thyroïdienne n'est souvent pas recon- 
naissable avant l'examen de la glande elle-même, ou même avant le 
contrôle microscopique. 

Pour nombre de chirurgiens encore aujourd'hui, c'est à ces petits 
cancers latents avec métastases nombreuses que correspondent en 
réalité les tumeurs appelées goitres métastatiques, même quand les 
métastases ont une structure adénomateuse aduUe, une marche lente, 
et quelles ne tendent pas à se reproduire après leur extirpation 
isolée ; nous nous sommes expliqué sur ce point. 

Un autre tijpe de cancer latent est le suivant : le malade est por- 
teur d'un goitre assez volumineux depuis plusieurs années; ce goitre 
a subi déjà plusieurs fois des alternatives d'accroissement et de 
rétrocession, quand il commence à augmenter lentement, mais 
progressivement de volume, par \a pr-oli fera lion discrète de quelques 
végétations cellulaires à l'intérieur d un kijste. D'abord il n'en résulte 

(1) Gruié, Formes médicales du cancer thyroïdien, Thèse de Lyon, 18'Jîi. 



368 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

qu'un peu de gène et de dyspnée; puis brusquement, après six mois, 
un an, ou même deux ou trois ans de ces accidents prémonitoires 
légers, les ganglions se prennent, des métastases se montrent. En 
même temps la tumeur grossit très rapidement et englobe en quelques 
semaines tous les organes cervicaux. 

Le cancer ligneux, véritable squirrhe de la thyroïde (I), quand il 
évolue suivant la forme alrojjhùjue, i-entrc également dans cette 
catégorie. Le lobe envahi durcit progressivement, en même temps 
qu'il se rétracte de plus en plus; la dyspnée s'installe d'ordinaire 
avec de la dysphagie; bientôt le récurrent du côté correspondant est 
paralysé. Et pourtant, plus ces signes s'accentuent, moins la tumeur 
est perceptible ; il faut parfois engager profondément le doigt en 
dedans du paquet vasculo-nerveux, entre la trachée et la colonne, pour 
arriver sur un noyau pierreux, de contours mal limilcs, plaqué contre 
le conduit aérien, dont il gêne les mouvements, et que l'on perçoit un 
peu mieux en faisant exécuter quelques mouvements de déglutition. 
Cette forme aurait une évolution assez lente, car elle donne peu de 
métastases, si dordinaire elle n'aboutissait brus(juement à la mort 
par asphyxie. 

c. Cancers aberrants. — Les cancers développés aux dépens des 
thyroïdes accessoires ne sauraient prêter à une description métho- 
dique, car leurs symptômes sont essentiellement contingents : ils 
varient avec les multiples situations que ces tumeurs peuvent 
occuper, entre la base du crâne et la crosse de l'aorte (2). 

Quant aux cancers des glandnles parathi/roïdes, de même que les 
tumeurs bénignes de ces organes, ils n'ont pas encore été suffi- 
samment dilïérenciés des cancers de la glande principale pour qu'on 
les envisage à part : les épithéliomas intitulés paralhyroïdiens 
par Trêves, Kopp (3), semblent être plutôt des cancers aberrants ou 
des branchiomes malins. 

d. Cancers conjonctifs. — Nous avons réservé pour ce para- 
graphe terminal les sarcomes et les endothéliomes, bien qu'il soit à 
peu près illusoire de vouloir les décrire à part des cancers épithéliaux, 
dont ils ont tous les signes et toutes les variétés d'évolution. Pour- 
tant on leur reconnaît d'ordinaire quelques caractères spéciaux : Age 
moins avancé des malades (?), contours plus arrondis et vasculari- 
sation plus abondante de la tumeur, envahissement de proche en 
proche des organes voisins sans ganglions perceptibles, apparence 
phlegmoneuse de la régiôil et bônsistance mollasse du néoplasme, 
comme s'il était enflammé; métastases sanguines à distance, sans 

(1) Maisonneuve, Du cancer ligneux de la glande thyroïde, Thèar dr Li/on, 
1902. 

(2) Berger, Cancer thyroïdien aberrant {Congrès français de chir., 1897). 

(3) Kopp, Remarques sur 200 cas d'opérations de goitres (i?ff. dr niâd. de la Suisse 
Romande, 20 septembre 1897, p. fiOO). 



CANCERS thyroïdiens. 369 

propagation lymphatique de voisinage (Billroth, Wolller, Pick, 
Bœckel). 

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic est facile, quand on se trouve en pré- 
sence d'un vieux goitreux, dont la tumeur a grossi depuis peu de 
temps, en même temps qu'apparaissaient des ganglions avec des 
signes de compression du côté des conduits traciiéo-œsophagiens, 
des nerfs et des vaisseaux. Mais, outre qu'il ne faut pas attendre 
lapparition de tous ces symptômes, si l'on veut tirer de l'examen 
quelque indication thérapeutique utile, la variété des formes cliniques 
que nous n'avons fait qu'esquisser fait prévoir à combien d'erreurs 
de diagnostic on peut être exposé. 

1° Etd'abord/a lunieiir Ihi/roïdienne peut faire défaut, quil s'agisse 
d'un cancer aberrant très latéral ou endothoracique, ou d'un cancer 
ligneux atrophique, profondément caché dans la loge cervicale 
moyenne. Pour les cancers aberrants, le diagnostic n'a été fait jusqu'ici 
qu'au moment de l'ablation de la tumeur, d'après l'aspect gommeux 
et la consistance poisseuse de la substance colloïde, ou même après 
l'examen histologique seulement. Avant l'intervention, on s'arrête 
presque toujours à l'idée d\\n ganglion bacillaire ou Igmphadénique, 
d'un branchiome malin, d'une adénopalhie symptomatique d'un 
cancer pharyngé ou œsophagien. Les cancers ligneux et endothora- 
ciques sont pris pour des adénopalies trachéo-bronchiques, pour des 
tumeurs de l'œsophage, ou, quand il y a des battements et des para- 
lysies récurrentielles gauches, pour des anérrgsmes de la crosse aor- 
tique. 

2" D'ordinaire la tumeur thyroïdienne existe : ce peut être un goitre 
encore bénin d'apparence, mais qui depuis quelque temps a augmenté 
de volume, en devenant plus gênant ; les mouvements et les efforts 
sont plus pénibles, le sommeil est troublé par des cauchemars et des 
crises de dyspnée. Sans doute un goitre banal peut réaliser tous ces 
malaises; mais, s'il s'agit d'un homme approchant de la cinquantaine 
ou d'une femme à la période de la ménopause, il faut se rappeler 
l'aphorisme si souvent répété par Kocher et Poucet : ■■ Tout goitre 
qui, chez un malade âgé, augmente de volume et pi'end une consis- 
tance plus solide, après une longue phase de repos, doit être suspecté 
de malignité, alors même qu'il ne s'accompagne encore d'aucun 
trouble fonctionnel ». 

La même règle est applicable aux tumeurs dures, lisses. Iiosselëes, qui 
subissent de temps à autre des poussées, avec un peu dcdyspnée, avec 
quelques crises de douleurs névralgiques au voisinage ou à distance : 
leurs contours restent nets; elles n'englobent ni les vaisseaux, ni la 
trachée : on ne trouve ni ganglions, ni métastases. Ici, il pourrait 
s'agir tout aussi bien d'une strumite chronique, d'un goitre fibrokgs- 
tique dans lequel se sont faites des hémorragies, dun goitre sgphi- 
Chirurgie. XX. 24 



370 LÉON BÊRARD. — COUPS THYROÏDE. 

inique ou liiberculeux, ou d'une aclinoniijcosc Ihi/roïdienne massive. 

Mais, sauriastrumile chronique, comme ioules les autres alTeclions 
à meltre en parallèle avec le cancer sont infiniment plus rares, c'est au 
cancer qu'il faut songer, et c'est à lui au besoin qu'il faut faire al- 
lusion auprès du malade pour le décider à une intervention rapide, 
si l'ablation est reconnue encore facile : le bénéfice du doute, dans ces 
cas, doit être en faveur de lintervention et non de l'expectalion. 

D'ailleurs, il est bien souvenl illusoire, à moins qu'on ait affaire à 
de jeunes sujets, de lenler un diagnoslic différenliel. La slrumile 
chronique, ligneuse ou cancéri forme, peut réaliser au complet le syn- 
drome du cancer : tumeur dure, mal limitée, adhérente aux organes 
profonds et aux téguments empâtés, compressions de la trachée et 
des nerfs, prolongements thoraciques, aucun signe ne fait défaut, 
sauf cependant l'adénopathie, qui est rare, et les généralisations, qui 
manquent naturellement toujours (1). 

La slrumileaiguë, sujtpuree, pculèlvG simulée par certains sarcomes 
à marche rapide : nous avons vu que Billroth avait commis celte 
erreur et ne l'avait reconnue qu'après l'incision de la tumeur. En 
général, les antécédents du malade, la notion d'une maladie infec- 
tieuse récente (grippe, pneumonie), l'évolution fébrile des accidents 
permettront d'éviter la confusion. Cependant il ne faut pas oublier 
que certains cancers thyroïdiens ont pu apparaître à la suite d'une 
infection (Gatti) (2), qu'il y a même des cancers suppures, et enfin 
que des cancers non infectés peuvent évoluer avec des élévations de 
température atteignant 38", 5 et 30". 

Le goitre sijj)hililique, encore mal connu malgré les travaux récents 
de Mendel, i\Mizold, est peut-être i)lus fréquent qu'on ne le 
supposait jusqu'ici ; il peut simuler soit le cancer banal, soit surtout 
le cancer ligneux. La forme scléreuse est au moins aussi fréquente 
que la forme scléro-gommeuse. En tout cas, la syphilis thyroïdienne 
tertiaire ne donne pour ainsi dire Jamais d'anénopathie. Cette 
restriction faite, le tableau clinique peut êlie identique dans la 
syphilis et dans le cancer. On en jugera d'ailleurs par l'exemple 
suivant : en mars 1907, j'ai examiné un homme de quarante-six ans, 
ancien spécifique, (jui présentait depuis longtemps un petit goitre du 
lobe gauche et qui s'était aperçu, trois mois auparavant, d'une gène 
croissante de la déglutition ; il ne souffrait pas de dyspnée, mais sa 
voix sétait peu à peu éteinte, et il avait de temps à autre une quinte 
de toux de compression. La palpalion profonde du cou décelait péni- 
blement une petite masse extrêmement dure, qui était plaquée sur la 

(1) Jaboulay, Chirurgie du grand sympathique et du corps thyroïde (Libr. Storck, 
Lyon, 1900), ch. vu, p. 271. Observation d'une strumite cancériforme prise d'abord 
pour un cancer, et qui avait rétrocédé après la simple dénudation de sa capsule. 

(2) Gatti, Rapide développement d'un sarcome de la thyroïde à la suite d'une 
infection par le streptocoque pyogène (Rev. de chir., 1896, p. 618). 



CANCERS thyroïdiens. 371 

trachée et qui semblait plonger dans le thorax. L'examen laryngo- 
scopique révélait une paralysie totale de la corde vocale gauche et 
une compression assez accentuée de la trachée, de gauche à droite. 
Le cathétérisme œsophagien était facile, quoique un pei|i douloureux. 
Le malade avait maigri, perdu ses forces : il avait le teint pâle un 
peu terreux. Bien qu'on lui eût administré déjà .sans succès le traite- 
ment spécifique et que ma conviction intime lut qu'il était atteint 
d'un cancer thyroïdien ligneux, du type atrophique, comme il se 
refusait à une inlervention immédiate, je lui prescrivis à nouveau 
pour un mois des injections d'un sel de mercure. En août, j'apprenais 
que la dysphagie avait rétrocédé, que la voix était revenue et que le 
médecin ne trouvait plus à la base du cou la masse indurée sus- 
pecte. 

Toutefois, en cas de doute entre le cancer et la syphilis, il ne faut 
pas oublier que .seul le traitement mercnriel doit être utilisé connue 
pierre de touche, car l'iodure peut par lui-même déterminer des 
poussées congestives sur des goitres bénins et donner lui coup de 
fouet au caui-er. 

3" La tumeur thyroulienne reconnue, et son voisinage exj)loir, une 
dernière question peut se poser. Est-ce bien cette tumeur ([ui déter- 
mine les troubles fonctionnels observés, ou bien ne s"agit-il (jue d'un 
goitre bénin, satellite d'un cancer profond, notamment d'un cancer 
de l'œsophage ? A. Pollosson, Jaboulayont rapporté des faits intéres- 
sants de cancers œsophagiens réagissant sur un petit goitre voisin et 
déterminant une augmentation de volume. De tels cas sont particu- 
lièrement embarrassants. Ce sontdes difficultés qu'il devient particu- 
lièrement délicat de résoudre lorsqu'on se trouve en présence de deux 
lobes thyroïdiens volumineux, avec une adénopathie cervicale bila- 
térale, et des signes de conqiression paraissant relever d'une cause 
endothoracique. Pour ces faits, parfois impossibles à débrouiller, la 
radioscopie clla radiographie peuvent èlre d'un grand secours, en en- 
registrant la présence d'une tumeur profonde, qui fût restée inacces- 
sible à toute autre méthode d'examen. 

TRAITEMENT. — Longtemps le cancer thyroïdien fut considère 
comme au-dessus des ressources de l'art. Et môme, lorsque les opé- 
rations dirigées contre le goitre furent définitivement réglées, leur 
application au cancer n'aboutit qu'à des désastres. C'est que ces opé- 
rations étaient entreprises trop tard, alors que le diagnostic s'appuyait 
sur des signes certains de malignité. A ce moment, les résultats 
immédiats eux-mêmes étaient nuls, sinon mortels. 

Il y a déjà quinze ou vingt ans, cependant, des chirurgiens plus 
heureux avaient publié des guérisons durables.au moyen d'opérations 
même partielles, telles que des strumectomies ou des résections lo- 
baires, ils croyaient être intervenus pour des goitres bénins : 



372 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

et l'examen histologique seul avait révéh' la présence, dans des 
himeurs encore encapsulées, de portions dégénérées telles que 
des végéla'ions intrakystiques prolil'érentes ou des thromboses néo- 
plasiques de fietites veinules. A propos de Tanatomie pathologique 
des goitres, nous avons vu combien sont fréquentes de telles éventua- 
lités et combien il peut être difficile, à l'examen, de se prononcer 
en faveur d'une tumeur bénigne plutôt que d'un cancer (Voy. p. 173). 

Comme ces tumeurs suspectes sont d'ordinaire reconnaissables, ou 
peuvent tout au moins être soupçonnées avant lintervention par leur 
augmentation de volume récente, par une recrudescence marquée et 
rapide des troubles fonctionnels, il en résulte Y indication absolue de 
toujours opérer dans ces conditions et de le faire aussi largement que 
possilyle, en sacrifiant tout le lobe suspect avec la capsule, dans 
laquelle si rapidement sintiltrent les éléments néoplasiques (1). 

Donc, pour le cancer au défaut nettement confirmé et pour les 
goitres suspects des vieillards, qui sont presque toujours des cancers, 
la thijro'idectomie s'impose aussi précoce et aussi large que possible. 
Si, au cours de l'opération, on trouve les deux lobes dégénérés, il 
ne faut même pas reculer devant des Ihyroïdeclomies totales, qui, entre 
les mains d'Eiselsberg, Carie, Kocher ont donné des survies de 
plusieurs années. On en sera quitte pour instituer immédiatement le 
traitement thyroïdien, de façon à prévenir le myxœdème, qui, 
d'ailleurs, dans ces conditions, n'apparaît pas plus souvent qu'une 
fois sur deux ou sur trois, ainsi que nous l'avons vu à propos des 
goitres. 

Malheureusement, ces cas favorables de tumeurs encore encapsu- 
lées, sans adhérences larges et sans ganglions envahis, constituent 
de rares exceptions. Presque toujours aujourd'hui encore, le 
chirurgien n'est appelé à se prononcer que lorsque la tumeur a 
franchi la capsule, lorsqu'elle enserre le conduit trachéo-œsophagien 
et quelle adhère aux vaisseaux, avec une adénopathie nettement 
perceptible. Que faut-il faire alors ? 

Plusieurs cas sont à distinguer. Si les contours de la tumeur peu- 
vent être facilement délimités, si elle conserve quelque mobilité 
dans la profondeur, avec une adénopathie discrète, cantonnée 
aux ganglions carotidiens du côté correspondant, sans que des 
métastases aient pu être décelées par un examen minutieux, si les 
troubles cardio-pulmonaires ne s'opposent pas à une intervention de 
quelque durée, la t/ujroïdectomie peut et doit encore être tentée. 
L)an< ces conditions, relativement favorables pourtant, elle a donné 
jusqu'à ces dernière années une mortalité immédiate de 25 à 
:Wp. 100, soit par collapsus au cours même de l'intervention, soit 
par des complications précoces, au premier rang desquelles se plaçait 

(1) Bagary, Fréquence et pronostic du cancer thyroïdien, Thèse de Lyon, 1903. 



CANCERS Thyroïdiens. 373 

la broncho-pneumonie. Depuis qu'on nendort plus ces malades et 
qu'on les opère dans la position élevée, en se contentant d'une simplf» 
anesilu'sie locale pour l'incision du tégument, les résultats se sont 
beaucoup améliorés. Au Congrès de la Société allemande de chirur- 
gie, en 1900, Kocher put présenter une série de :i() opiMalions |)our 




Fig. 104. — Malade de la figure loJ, photographiée trois mois après ropération, qui 
a consisté dans : ablation du lobe droit et du lobe médian cancéreux ; résection 
de la jugulaire interne thrombosée ; résection du pneumogastrique, du grand 
sympathique et du phrénique droit, englobés dans la tumeur. La paralysie 
du sympathique droit existait déjà avant l'intervention et se traduisait par de 
l'enophtalmie. Il s'y est ajouté du myosis et un œdème léger de la moitié corres- 
pondante de la face. La voix est peu altérée, bien que le larj-ngoscope décèle une 
paralysie totale de la corde vocale droite. 



cancers, pratiquées dans ces conditions, avec 3 morts seulement. La 
résection de la Jugulaire interne et des gros troncs nerveux du cou 
n'aggrave pas très notablement le pronostic : trois fois depuis un an. 
nous avons dû personnellement extirper la jugulaire fusionnée avecla 
capsule, une fois en liant la carotide externe, uneautre foisen sacrifiant 
le pneumogastrique et le grand sympathique, et ces trois malades sont 
encore vivants ifig. 104). C'est là, d'ailleurs, une moyenne favorable 
de survie : sur 10 cancers thyroïdiens que nous avons opérés depuis 
cinq ans par thyroïdeclomie ou strumectomie, si nous n'avons eu 



374 LÉON BÉRARD. — CORPS THYROÏDE. 

qu'une seule mort opératoire, du moins un seul opéré survécut deux 
ans, les autres succombèrent entre six et quinze mois. C'est aussi la 
moijennc de survie qui résulte des statistiques récentes de Carrel, 
Delore, Villar, Berg;er, Marchand. 

Sur 8 thyroïdectomies totales pour cancers pratiquées par 
Carie (1) ou réunies par lui, 2 fois seulement la cachexie slvumiprive 
était survenue. Cette faible proportion trouve son explication non 
seulement dans la présence possible de thyroïdes accessoires chez 
les sujets restés indemnes ; elle est due parfois aussi à la présence de 
nnijaiix secondaires déjà existants, mais restés ignorés : Tobservalion 
d'Eiselsbero-. rappelée plus haut, constitue un bel exemple de ces faits. 

Voilà pour les cas moyens. Mais, dès (/ue la tumeur a franchi sa 
capsule, dès qu'on est amené au cours de l'intervention à des dissec- 
tions minulieuses de la trachée et de l'œsophage adhérents ou 
envahis, à la ligature de la carotide primitive, à l'ablation systéma- 
tique des ganglions poursuivie jusque dans le creux rétro-sternal, la 
morlalilé opératoire s'élève à 40 ou nO p. 1 00 : récidive dans la 
plaie avant même sa cicatrisation, sphacèle et perforation secon- 
daires des conduits aériens et digestifs, comme dans un cas de 
Kocher, où néanmoins la muqueuse et l'œsophage avaient (Hé laissés 
intacts, complications pulmonaires, collapsus cardiaque, tel est le 
bilan de ces interventions, qui ne donnentd'autre part qu'iuie survie 
de quelques semaines à quatre ou cinq mois (2). 

D'après ces données, on conçoit que les statisli<jues globales i\e^ 
interventions pour cancers thyroïdiens, sans distinction de périodes, 
soient grevées d'une mortalité etï'rayanle. Vers 1900, pour Braun et 
Rotter, la mortalité totale oscillait entre 72 et 85 p. 100. A la même 
époque, Madelung rassemblait en Allemagne 110 observations de 
cancers tiiyroïdiens opérés : 5U fois la mort survint dans le premier 
mois ; 39 fois la récidive avait été constatée avant six mois ; 12 fois 
seulement la guérison s'était maintenue après deux ans (dans un cas, 
après cinq ans). 

Des 15 opérés de Poucet et .laboulayrévmis dans la thèse de Carrel, 
im seul était encore vivant, guéri en apparence, après trois ans. 

La conclusion à tirer de cet exposé, c'est que le traitement chi- 
rur(jical du cancer thi/roïdien doit être surtout préventif ol consister 
dans l'ablation, par la thyroïdectomie, de tout goitre suspect. 
Dans le cancer au début, les opérations seront larges et précoces. 

Traîtomeut palliatif. — Dans la majorité des cas, le chirur- 

(1) Cakle, Contributo alla chirurgia délia tiroïde (Turino, 1«99). 

(2) PÉAN, Thyroïdectomie sui